cetoacidosis

1. CETOACIDOSIS DIABETICA
Dra. María del pilar Gutiérrez Moreno
Residente de segundo año de pediatría
Asesores Dra. Zindya Compean Morales
Dr. Arturo Ayala Estrada

2. DEFINICIÓN
Estado de descompensación metabólica,
disminución de la insulina por sobreproducción de
cuerpos cetónicos que se introducen a la
circulación produciendo acidosis metabólica.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic
ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state

3. DIAGNOSTICO
Ph: < 7.3 o
Bicarbonato
menor
<15mmol/L
Cetonemia:(BHB
serico >3mmol/L) o
cetonuria.
Glucosa
serica
(mayor a
200 mg/dl)

4. CLASIFICACIÓN
•pH <7.3
•Bicarbonato <15 mmol/L
Leve:
•pH <7.2
•Bicarbonato <10 mmol/L
Moderada
•pH <7.1
•Bicarbonato <5 mmol/L
Severa:

5. FISIOPATOLOGÍA

6. FORMACION DE CUERPOS CETONICOS
 Oxidación de ácidos grasos  Acetil-CoA
 Ciclo del ácido tricarboxílico  síntesis de cuerpos cetónicos

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Deshidratación
 Taquicardia
 Taquipnea
 Respiración profunda Kussmaul
 Aliento cetónico.
 Nauseas y/o vómito
 Somnolencia
 Alteracion del estado de conciencia

8. ANTECEDENTES

9. FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO CONOCIDO
 Omisión en la aplicación de insulina (21-49%)
 Mal control metabólico
 Gastroenteritis con vomito persistente
 Niños con desordenes psiquiátricos, incluidos
desordenes de la alimentación.
 Prepuberales y adolescentes (niñas)

10. FACTORES DE RIESGO NUEVO DIAGNOSTICO
 Temprana edad
 Retraso en el diagnostico
 Estatus socioeconómico bajo+
 Infecciones (20-30%)

11. ¿QUÉ LABORATORIOS SOLICITAR?
 Gasometría venosa
 Urolabstix
 Dxtx
 Electrocardiograma ??????????
 Química sanguínea
 Electrolitos séricos
 Bh
 Albumina
 Examen general de orina
 Cultivos
 Hb A1c
 Osmolaridad sérica
 Sodio corregido

12. MANEJO
EVALUACIÓN CLÍNICA COMPLETA
Determinar estado de
hidratación
Deshidratación moderada a
severa
Deshidratación moderada a
severa
(5-10%)
Administrar NaCl
10ml/kg/hra
Paciente en choque
20mlkgbolo
Continuar con manejo
según guía pals
Iniciar manejo
con líquidos

13. INICIAR MANEJO CON LÍQUIDOS
EXPANSIÓN
 Carga con Nacl 10mlkg en 60 minutos
 Máximo 30mlkg
 Mas de 40mlkg. Riesgo de edema cerebral

14. MANEJO INICIAL
REEMPLAZO DE LÍQUIDOS
Lactantes
Niños mayores
3-5% 6-10% 9-15%
Deshidratación Leve Moderada Grave
Turgencia de la piel Normal Tensa Ausente
Piel al tacto Normal Seca Fría
Mucosa oral/labios Secos Secos Agrietados
Ojos Normales Profundos Hundidos
Lagrimas Presentes Reducidas Ausentes
Fontanelas Planas Blandas Hundidas
SNC Consolable Irritable Letárgico/obnubilado
Frecuencia cardiaca Normal Levemente aumentada aumentada
Calidad de pulso Normal 2 segundos >3 segundos
Llenado capilar Normal =2 segundos Mayor de 3 segundos
Uresis Normal (1-2,3mlkghra) Oliguria(<1mlkghra) Anuria (<0.5mlkhra)

15. DÉFICIT DE DESHIDRATACIÓN
Formula
(__%) x __ kg x 1000 / 100 = ____ ml
Ejemplo:
Peso: 20 kg
Porcentaje de deshidratación: 7%

16. DÉFICIT DE DESHIDRATACIÓN
Formula
(__%) x __ kg x 1000 / 100 = ____ ml
Ejemplo:
Peso: 20 kg
Déficit de deshidratación: 7%
7% x 20 x1000/100 = 1400ml

17. LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO
Holliday Segar
Holliday Segar REQUERIMIENTO EN 24 HRS
<10 kg 10 ML/KG
11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg de 11 a 20
> de 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg mayor de 20
x
Para 48 hrs

18. EJEMPLO
 Glucosa 350 mg/dl
 PH 7.11
 HCO3 12.5
 Cetonas ++
 Peso 20 kg
 Déficit de deshidratación 7%
Cargas 1 : 10 mlkgdosis para pasar en 1 hora =
Déficit de deshidratación =
Líquidos de mantenimiento =
Volumen total =
Velocidad de infusión =
200 ml
1400 ml
3000 ml
4400 ml
91.6 ml/hra

19. ISPAD 2018
 Peso 20 kg
1.- líquidos previos: 1 carga 10mlk
200ml
2.-requerimientos ISPAD:
3.-deficit 5%:
4.-volumen total:
5.-flujo de infusión:
1230 ml(24 hrs )
1000 ml(24 hrs )
2230 ml(24 hrs )
93 ml/hora(24 hrs
)

20. POR SUPERFICIE CORPORAL
 Peso 20 kg ( sc: 0.79m2)
 Deshidratación 7%
1.- líquidos previos: 1 carga 300ml/m2sc :
2.-requerimientos : 3000ml/m2sc/24 hrs 2370 x2 :
3.-volumen total:
4.-restar cargas:
5.-flujo de infusión:
237 ml
4740 ml en 48 hrs
4740 ml
4503 ml
93.8 ml/hora

21. SISTEMA DE DOBLE BOLSA
 El sistema de doble bolsas incluye un mejor control
de la puntualidad de los cambios en las soluciones,
la corrección de la glucosa en menor tiempo
disminuyendo el riesgo de hipoglucemia.
-Nacl 0.9%
1000ml
-Kcl 20 mEq
-Kpo4 20
mEq
BOLSA
A
-SG 50%
200 ml
-Nacl 800 ml
-Kcl 20 mEq
-Kpo4 20
mEq
BOLSA
B

22. ¿COMO SE ADMINISTRA?
 La velocidad de infusión de cada bolsa depende
del nivel de glucemia, con el objetivo de mantener
la glucosa entre 200-250 mg/dl
Glucemia
Bolsa A
Bolsa B Dextros
a %
Nacl %
Fase 1 >300 100% 0% 0 NS
Fase 2 299-250 75% 25% 2.5 1/8
Fase 3 249-200 50% 50% 5 3 /4
Fase 4 199-150 25% 75% 7.5 2 / 3
Fase 5 149-100 0 100% 10 1 /2
<100 Cambia a D 12.5% con ½ Nacl + K y
mantener bomba de insulina mismo goteo
por 30 min hasta glicemias >150

23. NO DISMINUIR LA GLUCOSA >90
MG/HRA

24. 255

26. REEMPLAZO DE ELECTROLITOS
 Potasio
K <3
Corrección en
agudo
0.5mEq/kg/hra
Máximo 20 mEq
K < 3.5
Aumentar aporte
20 - 40 mEq/L
K 3.5-5.5
Aporte estándar
de bolsas
K >5.5
Disminuir aporte

27. REEMPLAZO DE ELECTROLITOS
 Sodio
hiponatremia dilusional
Na incrementa con la reanimación hídrica 0.5 mmol
/L por cada 1 mmol /L que disminuye la glucosa
Na corregido: Na +(glucosa-100) x 1.6
100
Si el sodio disminuye >
2mEq / hora valorar datos
de edema cerebral

28. REEMPLAZO DE ELECTROLITOS
 Fosforo
Los niveles de fosfato de plasma caen Después de
iniciar el tratamiento y esto se ve agravado por la
insulina ya que promueve la entrada a la célula
 Bicarbonato
NO UTILIZAR!!!!!!!!

29. AUN QUE LA REHIDRATACIÓN PROVOCA CIERTA
DISMINUCIÓN EN LA CONCENTRACIÓN DE LA
GLUCOSA SÉRICA, LA TERAPIA CON INSULINA ES
ESENCIA PARA NORMALIZAR TODO EL PROCESO
FISIOPATOLÓGICO

30. INSULINA
Infusión: aforar 50 UI de insulina de acción rápida en 50
ml de solución salina 0.9% (1ml=1UI)
 Inicia 1-2 horas posterior a la reposición con líquidos
 Dosis 0.05-0.1 UI/kg/hora
EJEMPLO:
Peso: 20 kg
0.05 UI/kg/hra = 1 ml/hra
0.1 UI/kg/hora = 2ml/hra

31. MONITORIZACION
 Signos vitales por hora
 Vigilancia neurológica por hora
 Glucosa capilar por hora
 Electrolitos séricos, química sanguínea, gasometría
venosa cada 2-4 hrs
 BHB cada 2-4 hrs

32. MONITORIZACIÓN

33. RESOLUCIÓN DE LA CETOACIDOSIS
 Glucosa >200 mg/dl
 PH >7.30
 Hco3 >15
 BHB <1 mmol /l