Plan Integral de Cuidados de Andalucía (Pi-Cuida)

1. “PRÁCTICAS Y
COMPETENCIAS
ENFERMERAS AVANZADA EN
LA ATENCIÓN AL PACIENTE
CRÓNICO”

2. ¿Por qué surge?
CIUDADANÍA
PROFESIONALES
SISTEMA
SANITARIO
• Cambios socio-demográficos y
epidemiológicos (envejecimiento-
cronicidad-dependencia)
• Mayores expectativas (accesibilidad,
personalización….)
• Mayor cualificación (grado, máster,
doctorado).
• Necesidad de autonomía y
reconocimiento profesional.
• Necesidad de reorientar los
servicios hacia la eficiencia.
• Evidencia de EPA Internacional.
Crisis y recursos limitados

3. Práctica Avanzada
Enfermera de
Práctica
Avanzada
Competencias
Avanzadas

4. "Una enfermera de práctica avanzada es una
enfermera registrada que ha adquirido
conocimiento experto, las habilidades para la
toma de decisiones complejas y las
competencias clínicas para extender su
práctica, cuyas características están
determinadas por el contexto y/o país en el que
está acreditada para ejercer. "(CIE 2008).
“A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a
registered nurse who has acquired the expert
knowledge base, complex decision-making skills
and clinical competencies for expanded practice, the
characteristics of which are shaped by the context
and/or country in which s/he is credentialed to
practice. A Master’s degree is recommended for
entry level” (ICN, 2008).

5. CONCEPTO DE COMPETENCIA
AVANZADA
Competencia Específica para la Práctica Avanzada
“Competencia basada en una formación específica, que se
añade al mapa de competencias básico del profesional y que
posibilita el desempeño de funciones profesionales de un
mayor nivel de complejidad o especialización derivada de
contextos laborales definidos.” (ACSA)
P. Colaborativa ACO
P. Colaborativa Diabetes
P. Colaborativa RV
P. Colaborativa Sedación P

6. Práctica Avanzadas
para la Atención al paciente
crónico
Prescripción Enfermera
EPA GESTIÓN DE CASOS
EPS / Educación Terapéurica

7. Competencias Avanzadas
para el seguimieto paciente
crónico
Prescripción Enfermera
Independiente
Colaborativa
Educación Terapéurica
Promoción de Salud
Educación terapéutica en
pacientes crónicos:
ICC
EPOC
Diabetes

8. Actuación de la Enfermera/o en la prestación
farmacéutica en el S.S.P.A
 Prescripción Independiente o autónoma
 Uso e indicación de medicamentos que no
Necesitan receta médica
 Prescripción de productos sanitarios
 Prescripción Colaborativa para el seguimiento
individualizado de tratamientos farmacológicos,
vinculados a procesos asistenciales

9. COMPETENCIA
AVANZADA:
PROMOCIÓN DE
SALUD y
EDUCACIÓN
TERAPÉUTICA

10. Análisis inicial
Elevada frecuentación (8.800
TIS/1000) que implica que los usuarios
acuden con demasiada frecuencia a la
consulta, consecuencia de poco tiempo
por usuario.
-Elevada rotación en Consulta de
Enfermería (10 consultas/año), cuando
todas las guías de seguimiento
recomiendan 4‐5 consultas si se adapta
el contenido.
-Sensación subjetiva de baja
eficiencia, “hago cosas que no sirven
para nada”, “actos repetitivos”.
-Flujos de pacientes rígidos,
SEGUIMIENTO PACIENTE CRÓNICO
RESULTADOS PACIENTE CRÓNICO

11. Estrategia
 Análisis: Encuesta: Dejar de hacer / Hacer en base
a la evidencia
 Actividades de Formación en Promoción de Salud y
Educación terapéutica
Proyecto implantación: Impulsar las intervenciones
avanzadas de las enfermeras en Promoción de la
Salud y Educación terapéutica con referentes
enfermero/as en Distritos Sanitarios (1-2 referentes/
Distrito AGS)
Objetivos CP y Acuerdos de Gestión (Resultados en
Salud)
Proyecto Investigación: Efectividad de las
Intervenciones en educación terapéutica (Pilotajes
Sevilla-Cádiz)

12. Perfiles de Prácticas Avanzados en
Atención al paciente crónico en el
SSPA
EPA
Gestión
de Casos
EPA en
centros
residenciales
EPA
Enfermedad
Renal
Crónica
EPA
Oncológica
EPA
Heridas
Crónicas

13. El SERVICIO DE GESTIÓN DE CASOS EN EL
SSPA
Año 2002
Necesidad de reorientar los
cuidados enfermeros prestados
a personas en programas de
Atención Domiciliaria
Modelo de Práctica
Avanzada
Decreto 137/ 2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas:
Capitulo VII, que se promoverán una serie de medidas a
favor de los mayores y las personas con discapacidad
entre las que se encuentran potenciar y mejorar
los cuidados a domicilio.
Profesionales en Total: 396
EGCHospital: 65
EGC en A Primaria: 331

14. SITUACIÓN ACTUAL
Envejecimiento
poblacional
Cronicidad
compleja
Incremento
de la
dependencia
Disminución
red apoyo
Utilización
inadecuada
de servicios
Reorientación en la atención al paciente
crónico:
• Visión integradora
• Valoración de capacidades y habilidades
de adaptación
• Actuaciones preventivas

15. Marco competencial
Práctica avanzada de enfermería clínica
Coordinación de cuidados complejos
 Gestión proactiva de problemas crónicos de salud
Cuidados transicionales
Apoyo al autocuidado, la autogestión y la
independencia
Práctica profesional y liderazgo
Identificación de personas de alto riesgo, promoción
de la salud y prevención de la enfermedad
Gestión de cuidados en el final de la vida
Trabajo interinstitucional y en asociaciones

16. RESULTADOS /
Evidencias

17. Conclusiones para el
avance
La Gestión de Casos se presenta como un complemento de
eficiencia y necesario para la atención a los pacientes
crónicos complejos
Las Enfermeras Gestoras de Casos están adquiriendo
nuevas competencias avanzadas para adaptarse a estos
nuevos requerimientos de la población y a las demandas del
sistema.
La necesidad de medir el impacto de nuestras actuaciones
dentro del SSPA, es el gran reto al que nos estamos
enfrentando en estos momentos.

18. • Necesidad de coordinación eficiente entre
el SSPA y los profesionales de las
Residencias.
• Facilitar el acceso a los Servicios de Salud.
• Potenciar el consumo eficiente de recursos
• Favorecer la mejor calidad de cuidados
Práctica Avanzada Enfermera
en las Unidades de
Residencia

19. EJES FUNDAMENTALES DE LA PRACTICA
AVANZADA ENFERMERA EN UNIDADES
DE RESIDENCIAS:
.
• Guidance por enfermeras del SSPA con funciones de gestión de
casos y práctica avanzada: Implementación de Guías de Práctica,
asesoramiento, formación…
• Centralización de la Gestión de recursos.
• Provisión farmacéutica y de efectos y accesorios centralizados.
• Sistemas de información de farmacia: coste/cama y cualitativa
(adecuación a GUMA y fármacos de mayor impacto en coste) para
la gestión de farmacia por enfermeras.
• Capacidad para la gestión de material ortoprotésico.
• Desarrollo de TICs para mejorar la coordinación socio-sanitaria
en el ámbito de las residencias de mayores.
• Capacidad de las enfermeras para derivación a especialistas en
coordinación con el médico de la Unidad y de los profesionales
sanitarios de las instituciones de mayores.
• Seguimiento Protocolizado Farmacológico: ACO, Diabetes, R.
Vascular, Sedación Paliativa

20. EPA en Heridas Crónicas
Mixto
AP-AH
At.
Hospital.
At.
Primaria

21. EPA Cuidados Oncológicos:
Intervenciones
Provisión de
Información
Toma decisión -
Proceso
Capacitación en
autogestion
eficaz salud
Coordinación
plan terapéutico
Acompañamiento
persona y familia
itininerario
En la
prevención
En el Dx
En el
tratamiento
En la
rehabiltación
ITINERARIO DEL PROCESO
EPA: Modelo G Casos
Atención personalizada y a la detección de
necesidades específicas de pacientes y familia

22. ENFERMERA
REFERENTE PARA
PERSONAS CON
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
AVANZADA (ERCA)

23. PRÁCTICA AVANZADA EN EL SSPA
• -Gran potencialidad y oportunidad
profesional.
• -Mejora de la calidad de la atención
sanitaria y continuidad de los cuidados,
accesibilidad y satisfacción general
• -Demostrada coste-efectividad
- Mayor necesidad de incorporar nuevos
roles de EPA en el SSPA