Dokumen ini adalah surat akuan sumpah yang ditandatangani oleh seseorang yang menyatakan bahawa dia tidak mempunyai rekod jenayah, tidak pernah dipecat kerja, bukan penagih dadah, dan tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam. Surat ini menyatakan identiti individu, tempat dan tarikh lahir serta ditandatangani di hadapan seorang pesuruhjaya sumpah.

1. SURAT AKUAN SUMPAH
Saya...…………………………………………………………………………………beralamat……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………. berumur………………………. tahun dan No. Kad Pengenalan …………………………… dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(i)
tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;
(ii)
tidak pernah dibuang kerja;
(iii)
bukannya penagih dadah;
(iv)
tidak memiliki kewarganegaraan asing;
(v)
bukan seorang yang bankrap;
(vi)
tidak dibersarakan atas sebab kesihatan; dan
(vii)
tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam.
2. Saya dilahirkan pada ……..… hari bulan………… dalam tahun …………dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui
oleh yang tersebut di atas iaitu:
Nama: …………………………………………
…………………………………………
Di alamat : ……………………………
…………………………………………
Di Negeri :…………………………….
Pada …..Hari bulan.…...Tahun…….
…………………………………………
di hadapan saya
…………………………………………
*Pesuruhjaya Sumpah/ Majistret/ Hakim Mahkamah Sesyen
(potong mana yang tidak berkenaan)
Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran 2012
SPP/BG/014