Clinica quirugica Pregrado

1. Noelia Ponce
Htal. Petrona V. Cordero - 2015
PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA TIROIDEA

2. ANATOMÍA: CONCEPTOS BÁSICOS
 Cara anterior cuello
 Anterior a tráquea
 6 - 7 x 2 - 4 cm
 25 – 30 gr
 Constituida por 2 lóbulos
unidos por un istmo
transversal en forma de H y
un lóbulo piramidal
(Pirámide de Laloutte) en
45% pacientes
 C5 a T1

3. La tiroides esta constituida por esferas
huecas de paredes celulares que extraen
yodo de la sangre, y se combina con un
aminoacido para formar las hormonas
tiroxina y la calcitonina encargada de
disminuir la concentración de calcio en la
sangre y aumentarla en los huesos.

4. IRRIGACION E INERVACION
Irrigación:
- Arteria tiroidea Superior e Inferior
- Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las
venas tiroideas superior, media e inferior que
desembocan en la venas yugulares internas.
La inervación es de dos tipos:
 Simpática. Proviene del simpático cervical.
 Parasimpática. Proviene de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente, ambos procedentes
del nervio vago

6. RELACIONES ANATÓMICAS: PARATIROIDES

7. RELACIONES ANATOMICAS: N. LARINGEO RECURRENTE

8. RELACIONES ANATOMICAS

9. EXAMEN FÍSICO: TIROIDES

10. EXAMEN FÍSICO
 Inspección
 Palpación
 Auscultación

11. INSPECCIÓN
 Cuello en posición normal e hiperextendido
 Tráquea central o desviada
 Bocio morfología y tamaño
 Masas
 Tragar
 Maniobra de Pemberton

12. INSPECCIÓN

13. INSPECCIÓN

14. MANIOBRA PEMBERTON

15. PALPACIÓN
 Paciente de pie o sentado
 Explorador posterior al paciente
 Ambas manos
 Ubicar escotadura esternal
 Palpación hacia lateral
 Cadenas ganglionares

16. PALPACIÓN
 Morfología
 Tamaño
 Consistencia
 Nódulos
 Único o varios
 Ubicación
 Tamaño
 Consistencia

17. PALPACIÓN

18. PALPACIÓN ANTERIOR

19. PATOLOGIA BENIGNA
 Anomalias del
desarrollo
- Tejido tiroideo
ectopico
- Quiste tirogloso
 Bocio
- Nodular Eutiroideo
- Multinodular
- Difuso
 Tiroiditis
- Aguda Supurada
- Subaguda
- Hashimoto
- Riedel

20. PATOLOGIA MALIGNA
 Carcinoma diferenciados
a. Papilar
b. Folicular
c. Células de Hürthle
 Carcinoma medular
 Carcinoma indiferenciado
 Linfoma

21. ANOMALIAS DEL DESARROLLO
 Tejido tiroideo ectópico
- Puede ubicarse en cualquier punto en el
trayecto de descenso de la glándula. Mas fte:
Base de la lengua.
- Masa submucosa, indoloro y asintomatica,
crecimiento progresivo -> Dolor, disfagia,
disfonia.
- USG, Centellograma (131I- 99TC)->ausencia tej.
Eutopico en 70%. PAFF
- Tratamiento: Quirurgico

22. ANOMALIAS DEL DESARROLLO
 Quiste tirogloso
- Resabio embriologico
- Adyacente al hueso hiodes
- Movilidad vertical con la deglucion.
Consistencia renitente.
- Tratamiento: Exceresis completa del quiste
junto con la porción central del hueso
hioides.
- Recidiva si Tto no es completo.

23. BOCIO
Aumento de tamaño de la glándula tiroides,
peso mayor de 30 gr. No es sinónimo de
Cáncer.

24. BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
 Sin. Adenomatoso no tóxico
 Benigno. Aumento de tej. En forma de uno o
varios nodulos, SIN EXCESO DE
SECRECION HORMONAL.
 Mujeres.
 Etiopatogenia: Estimulo prolongado de TSH-
> hiperplasia de ep. Folicular- >Quistes de
contenido coloide no encapsulados

25. BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
 Diagnostico
- Clinica: Masa indolora, molestias esteticas o
sintomas compresivos. Crecimiento lento.
- Laboratorio: Eutiroideo.
- USG: No patron especifico. Beneficio:
Nodulos palpables; Medición; Tipo de lesión;
Pte cuello corto- obeso; PAAF
- Centellograma: Calientes- Tibios- Frios. No
permite diferenciar claramente tipo de lesion.

26. BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
 Diagnostico
- PAAF: Nodulos dominants, de reciente
aparicion o de rapido crecimiento.
CITOLOGIA
- Alta Sensibilidad y especificidad.

27. PAAF

28. BOCIO NODULAR EUTIROIDEO
 La indicacion terapeutica se fundamenta en
la necesidad de descartar un carcinoma,
aliviar sintomas compresivos o razones
esteticas.
- Bocio nodular: Lobectomia tiroidea
- Bocio multinodular: tiroidectomia
subtotal/total.
POP: Hormonoterapia.

29. BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
 Bocio MULTINODULAR de larga data.
Nodulos hiperfuncionantes->hipertiroidismo
 Mujeres, > 50 años
 No se conoce la causa, probable
estimulacion prolongada de TSH, que lleva a
la autonomia
 Adenoma tóxico: el foco hiperfuncionante es
uno solo. Nodulo caliente, de crecimiento
lento.

30. BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
 Diagnostico
- Clínica: Bocio, hipertiroidismo. Predominan
los cardiovasculares (Taquicardia, HTA).
- Laboratorio: Elevación hormonas tiroideas y
disminución TSH
- Centellograma; Varios focos de captación,
sin inhibición del resto del parénquima.

31. BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO (ENF.DE PLUMMER)
 Tratamiento
- Metilmercaptomidazol (metimazol) hasta
alcazar el eutiroidismo.
- De ser posible, quirurgico (T. Total), en caso
de existir CI por enfermedades asociadas, se
indica el tto actinico con I

32. BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
 Bocio DIFUSO+ hipertiroidismo+
exoftalmia/mixedema tibial
 Mujeres (7:1). 30-40 años
 Tendencia familiar. AUTOINMUNE
Defecto
Linfocitos T
Supresores
Linfocitos B:
Producción
de Ac (IgG)
vs receptor de
TSH
Activación de
la
adenilciclasa,
que estimula
la secreción
de T3 T4

33. BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
 Diagnostico
- Clínica: Nerviosismo, irritabilidad, temblor,
intolerancia al calor, perdida de peso con
aumento del apetito, sudoración, palpitaciones,
debilidad muscular. Bocio.
- Laboratorio: elevacion T3T4, valores Bajos TSH
- Centellograma: Gl. Aumentada de tamaño,
gralmente sin nódulos, la curva de captación
presenta valores elevados, sin rta a la prueba
de inhibición con T3.

34. BOCIO DIFUSO HIPERTIROIDEO (ENF. DE GRAVES)
 Metimazol/propiltiouracilo (Eutiroidismo),
mateniendose por 1-2 años, posterior reduccion
de dosis para comprobar si existio remision
espontanea.
 Tto definitivo
- Quirurgico: Tiroidectomia subtotal
- 131 I : Obliga a un control medico periodico
estricto
- => Pte. Joven (<30 años), bajo riesgo quirugico y
bocio de gran tamaño: Cirugia

35. TIROIDITIS AGUDA SUPURADA
 Se asocia a otros procesos infecciosos
 Flogosis local, con dolor exquisito a la
palpacion, signos generales de infección
 No alteraciones en laboratorio
 USG: Zonas abscedadas o necorsadas.
PAFF: Cocos G+
 Tto: ATB, si no rta -> Exploracion y drenaje
quirurgico

36. TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN
 Igual frecuencia en hombres y mujeres
 Gralmente asociada a cuadro previo de una
afección respiratoria
 Clinica: dolor, leve aumento de tamaño y
signos leves de hipertiroidismo
 Laboratorio: Aumento de T4
 Tto: Aines, si intenso corticoides.

37. TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (HASHIMOTO)
 Autoinmune-> titulos elevados de Ac
antitiroglobulina y antifraccion microsomal->
Bocio
 Mujer. Edad media.
 Clinica: De inicio, hiperfuncion glandular, dolor y
adenopatias; luego bocio indoloro, bilateral
simetrico.
 Laboratorio: Dismunuye T4/T3, aumento TSH, y
Ac antitiroideos.
 Tto. Hormonoterapia supresiva

38. TIROIDITIS DE RIEDEL
 Poco fte.
 Aumento de tamaño y consistencia de la
tiroides-> duro petreo.
 Causa desconocida.
 La fibrosis puede esxtenderse a planos
musculares
 Tto. Hormonoterapia, corticoides. Si
sintomatica. Tto quirurgico

40. CÁNCER DE TIROIDES
 Representa el 90% de los canceres
endocrinos, pero solo 0,2 % de las muertes
por cancer.
 > frecuencia en la mujer => NÓDULO
TIROIDEO UNICO EN UN HOMBRE TIENE
EL TRIPLE DE POSIBILIDAD DE SER
MALIGNO.

41. CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
 Carcinoma diferenciados
a. Papilar
b. Folicular
c. Células de Hürthle
 Carcinoma medular
 Carcinoma indiferenciado
 Linfoma

42. CARCINOMA PAPILAR
 60-70% de los carcinomas.
 El de menor agresividad.
 Tercera- cuarta década de la vida.
 Todo tumor papilar debe ser considerado como
un carcinoma.
 Diseminación Linfatica
 Hombre >40 a o mujer >50 a.->tendencia
mucho mayor a la recidiva local y mts a
distancia.

43. CARCINOMA FOLICULAR
 15-20 % de los carcinomas
 Edad avanzada (5ta decada)
 Malignidad: invasion capsular y/o vascular -
>es el mas dificil de diagnosticar x PAAF
 Diseminacion hematica
(pulmon,hueso,hígado)

44. CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTLE
 3-4 % de los carcinomas
 Mujeres. 5ta-7ma década.
 Malignidad: invasión vascular o capsular.
 Diseminación linfatica- hematica

45. CARCINOMA MEDULAR
 Celulas “C”
 5- 10% de los carcinomas de tiroides
 Sin predileccion de sexo
 Esporadicos o vinculados a los síndromes
MEN
 Diseminacion linfatica y hematica.

46. CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLÁSICO
 10-15% de los carcinomas
 >60 años
 Comportamiento muy agresivo, con invasión
precoz a los tejidos circundantes, mts
ganglionar y a distancia

47. RESUMIENDO…
 El mas frecuente?
PAPILAR
 El menos frecuente?
HÜRTLE / LINFOMA
 El mas agresivo?
ANAPLASICO
 El menos agresivo?
PAPILAR

48. DIAGNOSTICO CLINICO
 Diferenciado: Bocio nodular eutiroideo,
duro,de crecimiento lento. Puede existir
disfonia,adenopatias cervicales.
 Medular: misma clinica, mayor frecuencia de
mts ganglionares.
 Indiferenciado : bocio de crecimiento rápido,
duropetreo, invasión precoz-> sintomas
compresivos: tos, disnea, disfagia, disfonia,
dolor

49. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Tiroglobulina: Recidiva o mts de ca.
Diferenciado en pacientes con tiroidectomia
total.
 Calcitonina: elevada en ca. Medular o
hiperplasia de células C
 Ecografía, TC, PAAF

50. TRATAMIENTO
 Ca. Diferenciado
- Grupo de bajo riesgo: < 45 años sin mts o
mayor edad con ca papilar o folicular sin
invasión capsular-> HEMITIROIDECTOMIA
- Grupo de alto riesgo: mts a distancia, > 45
años, con invasion capsular-> TIROIDECTOMIA
TOTAL.
- Si gg cervicales: Bx por congelacion, si +:
vaciamiento cervical modificado
- Dosaje periódico de tiroglobulina POP

51. TRATAMIENTO
 Ca Celulas de Hürtle
TIROIDECTOMIA TOTAL + VAC. SI GG
POSITIVOS
No útil la tiroglobulina para el seguimiento
POP

52. TRATAMIENTO
 Ca. Medular
- TIROIDECTOMIA TOTAL: Por lo agresivo y
la posibilidad de bilateralidad.
- Si feocromocitoma, primero trato el
feocromocitoma
- Dosaje de Calcitonina POP

53. TRATAMIENTO
 Ca. Indiferenciado
. Por su alta agresividad, no deben ser
operados con intencion curativa.
. Gralmente, dado lo avanzado, medidas
paliativas
 Linfoma: Bx incisional y tto de su patologia

54. PRONOSTICO
 Depende del tipo histologico, extension, y
factores individuales.
. Ca. Diferenciado: Sv > al 90% a 5 años
. Ca Medular: Sv 65% a 5 años (disminuye si
factores de mal pronostico, como masculino
>40 años, enfermedad palpable y mts gg)
. Ca. Hürtle: Sv 80% a 5 años
. Ca. Anaplasico: Sv 10% AL AÑO

55. COMPLICACIONES
 Hemorragia-> HEMATOMA SOFOCANTE!!!
 Lesión nerviosa (laringoscopia previa!)
- Recurrencial
. Unilateral: disfonia. Si paralisis transitoria, se
recupera entre los 3-6 meses, si definitiva,
compensa CV contralateral.
. Bilateral: Obstruccion respiratoria.
- Laringeo superior: Fonastenia
 Hipoparatiroidismo->hipocalcemia->
parestesias, signos Chvostek y Trousseau