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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
VASOESPASMO E ISQUEMIA
CEREBRAL TARDIA
CURSO DE CIRUGÍA VASCULAR CEREBRAL
Dr. Nilia Abad
Intensi...
DEFINICIONES CLAVE
CONCEPTOS CLAVE
DCI (Isquemia Cerebral Tardía)
 Nuevo déficit neurológico focal
y/o deterioro del nivel de
conciencia, >1...
DIND (Delayed Ischemic
Neurological Deficits)
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
 Vasoespasmo angiográfico: 70%, de éstos
 50% (20 -30%) sintomáticos, de éstos
 20% desarrollan infartos
 Valor predic...
 TOMOGRAFIA: Fisher/ Hijdra Score
 TABAQUISMO
 EDAD
 DOPPLER… ETC
PREDICTORES DE VASOESPASMO
 Hunt and Hess
 Escala de Fisher / Fisher M** III
 Tabaquismo
 Hipertensión
 Cocaína
 Edad: 40 a 59 años
 Increment...
 Volumen, persistencia y densidad del trombo
subaracnoideo
 EBI
 Factores que disminuyen el aporte de glucosa y
oxígeno...
 Cuadro clínico
 Angiografía Cerebral: Gold Estándar
 Angiotomografía
 Doppler transcraneal
 Tomografía de Perfusión
...
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
Vasoespasmo
3 – 14 DÍAS post HSA
ECO DOPPLER TRANSCRANEAL
ACM
 Sensibilidad: 67%
 Especificidad: 99%
 VPP: 97% VPN: 78%
 VMF: >120cm/seg, IL>3
 ↑ 50% ...
TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
Sensibilidad: 74% Especificidad: 93%
TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
ANGIOTOMOGRAFÍA
 Sensibilidad:80%, Especificidad: 93%
Infarto adyacente al coágulo:
“clot”, etiología desconocida
 Bloqueadores de los canales de calcio: NIMODIPINO
VO
 Estatinas
 Fasudil
 Clazosentan
 Tirilazad
 Magnesio
PREVENCI...
 Clazosentan
 Disminuye el vasoespasmo angiográfico (65%) y
sintomático
 No hay claro beneficio en el pronóstico
 Alta...
 Beneficios potenciales:
 Aumenta el FSC
 Antiinflamatorio
 Incrementa la vía eNOS endotelial
 Mejora la función endo...
 Simvastatina 40 mg dentro de las 96 h del ictus por 21 días
vs Placebo
 Grupo Simvastatina: 391 pacientes
 Grupo Place...
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 HSA aneurismática diagnosticada
por Angiotem, PAC o AngioRM
 18 a 65 años
 Menos de 96h del ict...
Mortalidad a 6 meses:
 10% grupo Simvastatina
 9% grupo placebo
 P=0.592
DRENAJE LUMBAR
 Opción para remover la sangre de las cisternas
basales
 Estudios prospectivos no soportan esta práctica
 Estudios retr...
EARLYDRAIN
 Estudio prospectivo
randomizado fase III,
multicéntrico, multinacional
 Todos los grados
 Seguridad: Gradie...
 Terapia Hipertensiva: “H”
 Terapia endovascular: farmacológica y/o mecánica
(Primeras 2 horas)
 Terapia endovenosa
 T...
 Vasoespasmo sintomático refractario a la terapia
médica
 Infusión intrarterial
 Papaverina
 Nicardipina
 Verapamilo
...
TERAPIA ENDOVASCULAR
TERAPIA ENDOVASCULAR
Varón 53 años, HSA desarrolló hemiparesia derecha, trastorno de conciencia.
Vasoespasmo: TX nicardipi...
 Angioplastía con balón
TERAPIA ENDOVASCULAR
TERAPIA ENDOVASCULAR
 Dos principales efectos de la HSA: Injuria Cerebral
temprana (EBI) y la isquemia cerebral tardía (DCI)
 DCI: vasoespasm...
 Nimodipino VO: única droga que ha demostrado mejorar
el pronóstico y disminuir DCI. Poco efecto en el
vasoespasmo angiog...
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia
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Hemorragia subaranoidea, vasoespasmo, cerebral, isquemia cerebral tardía, aneurismas, DCI, HSA

Publicada em: Saúde e medicina
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia

  1. 1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: VASOESPASMO E ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA CURSO DE CIRUGÍA VASCULAR CEREBRAL Dr. Nilia Abad Intensivista – UCI 13B Neurocirugía Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ABRIL 2015
  2. 2. DEFINICIONES CLAVE
  3. 3. CONCEPTOS CLAVE DCI (Isquemia Cerebral Tardía)  Nuevo déficit neurológico focal y/o deterioro del nivel de conciencia, >1h, no explicable por otras causas.  Nuevos infartos en la TC o RMN DIAGNÓSTICO Y MONITOREO  Dx. Es difícil en HSA “Poor grade”  Empieza: 3er día, pico: 5 – 14 días y se resuelve al día 21.  Angiografía cerebral  TCD  Microdiálisis/ PtiO2 Future Neurology. 2013;8(2):205-224
  4. 4. DIND (Delayed Ischemic Neurological Deficits)
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA
  7. 7.  Vasoespasmo angiográfico: 70%, de éstos  50% (20 -30%) sintomáticos, de éstos  20% desarrollan infartos  Valor predicitivo del vasoespasmo para DCI: 67%  25% de los infartos tardíos no se encuentran en el territorio del vaso espástico  DCI sin vasoespasmo angiográfico VASOESPASMO ANGIOGRÁFICO Y DCI
  8. 8.  TOMOGRAFIA: Fisher/ Hijdra Score  TABAQUISMO  EDAD  DOPPLER… ETC PREDICTORES DE VASOESPASMO
  9. 9.  Hunt and Hess  Escala de Fisher / Fisher M** III  Tabaquismo  Hipertensión  Cocaína  Edad: 40 a 59 años  Incremento en la VMF TCD PREDICTORES DE VASOESPASMO
  10. 10.  Volumen, persistencia y densidad del trombo subaracnoideo  EBI  Factores que disminuyen el aporte de glucosa y oxígeno cerebral  HTA preexistente DCI: Factores de riesgo
  11. 11.  Cuadro clínico  Angiografía Cerebral: Gold Estándar  Angiotomografía  Doppler transcraneal  Tomografía de Perfusión  Angio/RMN  EEG DIAGNOSTICO DE VASOESPASMO - DCI
  12. 12. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL Vasoespasmo 3 – 14 DÍAS post HSA
  13. 13. ECO DOPPLER TRANSCRANEAL ACM  Sensibilidad: 67%  Especificidad: 99%  VPP: 97% VPN: 78%  VMF: >120cm/seg, IL>3  ↑ 50% VMF
  14. 14. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
  15. 15. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN Sensibilidad: 74% Especificidad: 93%
  16. 16. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
  17. 17. ANGIOTOMOGRAFÍA  Sensibilidad:80%, Especificidad: 93%
  18. 18. Infarto adyacente al coágulo: “clot”, etiología desconocida
  19. 19.  Bloqueadores de los canales de calcio: NIMODIPINO VO  Estatinas  Fasudil  Clazosentan  Tirilazad  Magnesio PREVENCIÓN DE VASOESPASMO/DCI
  20. 20.  Clazosentan  Disminuye el vasoespasmo angiográfico (65%) y sintomático  No hay claro beneficio en el pronóstico  Alta tasa de complicaciones pulmonares, anemia e hipotensión PREVENCIÓN DE VASOESPASMO/DCI
  21. 21.  Beneficios potenciales:  Aumenta el FSC  Antiinflamatorio  Incrementa la vía eNOS endotelial  Mejora la función endotelial vasomotora  Incrementa la actividad fibrinolítica endotelial  Reduce el potencial trombogénico  Inhibe la activación paquetaria  Disminuye la respuesta a citokinas en el contexto de isquemia ESTATINAS
  22. 22.  Simvastatina 40 mg dentro de las 96 h del ictus por 21 días vs Placebo  Grupo Simvastatina: 391 pacientes  Grupo Placebo: 412 pacientes  Enero 2007 a Febrero del 2013
  23. 23. CRITERIOS DE INCLUSIÓN  HSA aneurismática diagnosticada por Angiotem, PAC o AngioRM  18 a 65 años  Menos de 96h del ictus CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Uso previo de Simvastatina  Embarazo  Dependiente previo al ictus  Abuso de drogas o alcohol  Disfunción renal o hepática previos  No expectativa de supervivencia  Drogas: amiodarona, verapamilo, amlodipino
  24. 24. Mortalidad a 6 meses:  10% grupo Simvastatina  9% grupo placebo  P=0.592
  25. 25. DRENAJE LUMBAR
  26. 26.  Opción para remover la sangre de las cisternas basales  Estudios prospectivos no soportan esta práctica  Estudios retrospectivos: resultados favorables  Poor Grade: podrían beneficiarse
  27. 27. EARLYDRAIN  Estudio prospectivo randomizado fase III, multicéntrico, multinacional  Todos los grados  Seguridad: Gradiente < 5mmHg y PIC < 20 mmhg
  28. 28.  Terapia Hipertensiva: “H”  Terapia endovascular: farmacológica y/o mecánica (Primeras 2 horas)  Terapia endovenosa  Terapia intraventricular/intratecal : Nicardipino TRATAMIENTO
  29. 29.  Vasoespasmo sintomático refractario a la terapia médica  Infusión intrarterial  Papaverina  Nicardipina  Verapamilo  Nimodipino  Milrinona TERAPIA ENDOVASCULAR
  30. 30. TERAPIA ENDOVASCULAR
  31. 31. TERAPIA ENDOVASCULAR Varón 53 años, HSA desarrolló hemiparesia derecha, trastorno de conciencia. Vasoespasmo: TX nicardipina 15mg, luego Milrinona 5mg. Intervent Neurol 2013;2:30–51
  32. 32.  Angioplastía con balón TERAPIA ENDOVASCULAR
  33. 33. TERAPIA ENDOVASCULAR
  34. 34.  Dos principales efectos de la HSA: Injuria Cerebral temprana (EBI) y la isquemia cerebral tardía (DCI)  DCI: vasoespasmo angiográfico, CSD, microtrombosis y vasoconstricción de la microcirculación.  No todos los pacientes con Vasoespasmo angiográfico desarrollan DCI  No todos los pacientes con DCI desarrollan vasoespasmo angiográfico. Conclusiones
  35. 35.  Nimodipino VO: única droga que ha demostrado mejorar el pronóstico y disminuir DCI. Poco efecto en el vasoespasmo angiográfico.  Terapia endovascular para casos refrectarios al tratamiento médico.  Neuromonitoreo Multimodal para diagnosticar y guiar la terapia. Conclusiones

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