q

1. BSCKII. NGUYỄN XUÂN TRANG

2.  VAI TRÒ NƯỚC ỐI
 NGUỒN GỐC TẠO THÀNH NƯỚC ỐI TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ
 NGUỒN GỐC TẠO THÀNH NƯỚC ỐI TRONG NỬA SAU THAI KỲ
 THỂ TÍCH ỐI BÌNH THƯỜNG THAY ĐỔI THEO TUỔI THAI
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ LƯỢNG ỐI - SO SÁNH

3.  Bảo vệ thai nhi chống lại những chấn thương cơ học
 Cung cấp một môi trường ấm áp, ổn định
 Cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của thai trong giai đoạn đầu
 Giúp ngăn ngừa nhiễm trùng
 Cho phép thai nhi hoạt động, co duỗi dễ dàng
 Cho phép hệ hô hấp, tiêu hóa, cơ xương phát triển 1 cách bình
thường

4. Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh
Vào đầu thai kỳ, nước ối có thành phần tương tự như dịch ngoại
bào mẹ
Trong nửa đầu của thai kỳ, quá trình vận chuyển nước và các phân
tử nhỏ khác diễn ra thông qua màng ối (transmembranous), qua
các mạch máu của thai nhi trên bề mặt nhau thai
(intramembranous) và qua da thai nhi.

6. - Thể tích ối bình thường trong nửa sau
thai kì là bằng chứng cho việc có ít nhất
1 thận của thai hoạt động.
- Nồng độ thẩm thấu của huyết tương mẹ
và thai nhi là khoảng 280 mOsm/ml,
trong khi của nước ối là khoảng 260
mOsm/ml => nguyên lý của cơ chế
intramembranous.

7. - Lung fluid là kết quả của quá trình
vận chuyển tích cực các ion clorua
xuyên qua lớp biểu mô đang phát
triển của phổi.
- Các phospholipid (lectine) hiện diện
trong nước ối được dùng làm xét
nghiệm trưởng thành phổi thai nhi
(lecithin/ sphingomyelin). Các
phospholipid này có nguồn gốc từ
phổi và không hiện diện trong nước
tiểu của thai nhi.

8. Như vậy, nước ối luôn được tái tạo
và làm mới.
Chu kì đổi mới của nước ối là mỗi 3
giờ vào cuối thai kỳ, tức là lưu
lượng nước ối tương đương 4-8l/
ngày.

10.  TRỰC TIẾP
- Nhuộm ối
- Đo lượng nước ối sau sanh
 GIÁN TIẾP
- Amniotic fluid index (AFI)
- Largest vertical pocket (maximum vertical pocket, single deepest
pocket, deepest vertical pocket)
- Two-diameter pocket
- Chủ quan
- Cắt ngang bụng/ đầu thai để chẩn đoán đa ối

11.  <5cm: thiểu ối
 5cm đến 24cm: bình thường
 >24cm: đa ối
 Cách đo: đầu dò siêu âm được giữ vuông góc với sàn
nhà và song song với trục dọc của thai phụ. Tử cung
được chia thành bốn góc phần tư bằng nhau — tương
ứng là góc phần tư phải và trái-trên và dưới. AFI là
tổng của hốc sâu nhất từ mỗi góc phần tư. Túi ối có
thể chứa các bộ phận của thai nhi hoặc các vòng dây
rốn, nhưng chúng không được bao gồm trong phép
đo.
 Doppler màu thường được sử dụng để xác minh rằng
không có dây rốn trong phép đo.

12.  <2cm: thiểu ối
 2cm đến 8cm: bình thường
 >8cm: đa ối
 Cách đo: Đầu dò siêu âm được giữ
vuông góc với sàn nhà và song song với
trục dài của thai phụ. Trong mặt phẳng
sagittal, túi chất lỏng thẳng đứng lớn
nhất được xác định. Túi dịch có thể chứa
các bộ phận của thai nhi hoặc các vòng
dây rốn, nhưng chúng không được bao
gồm trong phép đo.
 Khoang ối được đo phải có chiều rộng ít
nhất là 1cm.

13.  Phương pháp xác định lượng ối bằng thuốc nhuộm có sự tương đồng tốt so
với đo trực tiếp tại thời điểm sinh mổ và có thể được sử dụng để xác định
lượng ối thực tế.
 Diện tích 1 khoang ối được chứng minh rằng không đo lường chính xác hơn
AFI và không còn được sử dụng rộng rãi
 Đánh giá chủ quan (giải thích trực quan mà không cần đo lường) được so
sánh với lượng ối xác định bằng thuốc nhuộm hoặc đo trực tiếp, và đã cho
thấy không có sự khác biệt về độ chính xác của đánh giá chủ quan so với
đánh giá khách quan (giải thích bằng các phép đo) trong việc xác định
đúng AFV.
 AFI và DVP đều có thể xác định một cách đáng tin cậy các AFV bình
thường. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đã chứng minh độ tin cậy
kém đối với AFV ước tính bằng siêu âm để chẩn đoán đa ối hoặc
thiểu ối
(Nguồn: Collen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology)

14.  Năm 2008, một tổng quan của Cochrane đã so sánh việc sử dụng phép đo AFI với phép đo DVP như
một xét nghiệm sàng lọc cho dự đoán về kết cục thai nghén bất lợi. Trong tổng quan này, không có
sự khác biệt đáng kể nào được xác định trong kết cục tử vong trước sinh hoặc nhập NICU.
Tuy nhiên, có nhiều phụ nữ được chẩn đoán thiểu ối hơn, nhiều thúc đẩy chuyển dạ và
nhiều ca mổ lấy thai vì nhịp tim thai bất thường hơn khi sử dụng AFI.
 Nabhan và Abdelmoula (2008) đã xem xét 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gồm hơn 3200
trường hợp mang thai. Các thử nghiệm bao gồm cả thai kỳ nguy cơ cao và nguy cơ thấp. Không có
sự khác biệt về kết cục thai kỳ giữa sử dụng AFI và SDP chẳng hạn tỷ lệ sinh mổ, nhập viện
chăm sóc đặc biệt sơ sinh, pH động mạch rốn <7,1, hoặc điểm Apgar <7 lúc 5 phút. Tuy nhiên, sử
dụng tiêu chí AFI, số thai được chẩn đoán là thiểu ối cao gấp đôi, cùng với tỷ lệ khởi phát
chuyển dạ tăng gấp đôi và tỷ lệ mổ lấy thai do suy thai tăng 50%.
 Tương tự, một phân tích gộp ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện năm 2009, các thử nghiệm so
sánh AFI với DVP trong đánh giá thai nhi trước sinh kết luận rằng đo DVP là phương pháp được
lựa chọn để đánh giá AFV
Nguồn: Callen’s Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology-6th-edition)

15.  KHÁI NIỆM-CHẨN ĐOÁN
 NGUYÊN NHÂN
 PHÂN LOẠI
 QUẢN LÝ THAI KỲ ĐA ỐI
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
 QUẢN LÝ TRONG KHI CHUYỂN DẠ CHO SẢN PHỤ ĐA ỐI

16. - Là một tình trạng trong đó thể tích nước ối tăng bất
thường, chiếm 1-2% thai kỳ.
- Tăng tỉ lệ tử vong chu sinh lên gấp 2-5 lần so với
thai kỳ có lượng ối bình thường bất chấp nguyên nhân
đa ối
- Có thể nghi ngờ đa ối khi kích thước tử cung vượt
quá so với tuổi thai, tử cung có thể cảm thấy căng,
khó sờ thấy các bộ phận nhỏ của thai nhi hoặc nghe
tim thai khó.

17. • Chỉ số nước ối (AFI) ≥24 cm hoặc
• Khoang ối lớn nhất (SDP) ≥ 8 cm.
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG
SDP (cm) 8 – 11.9 12 – 15.9 ≥ 16
AFI (cm) 24 – 29.9 30 – 34.9 ≥ 35

18.  Thể tích nước ối phản ánh sự cân bằng giữa sản xuất và hấp thu
nước ối. Các cơ chế phổ biến của chứng đa ối là giảm khả năng
nuốt hay hít và tăng đi tiểu của bào thai.
 Các cơ chế cân bằng nội môi, chẳng hạn như hấp thụ trong màng ối
(chuyển nước ối qua amnion vào hệ tuần hoàn của thai nhi), có tác
dụng duy trì thể tích nước ối; những cơ chế này tỏ ra thành công
hơn trong việc ngăn ngừa chứng đa ối hơn là ngăn ngừa chứng
thiểu ối.

19.  Sự bất thường về cấu trúc của bào thai cản trở việc nuốt:
◦ Tắc nghẽn đường tiêu hóa nguyên phát (ví dụ, chứng teo thực quản hoặc tá
tràng).
◦ Tắc nghẽn đường tiêu hóa thứ phát (ví dụ, thoát vị hoành bẩm sinh, khối cổ tử
cung hoặc lồng ngực).
◦ Bất thường ở sọ (ví dụ: khe hở môi / vòm miệng, khối u trên khuôn mặt [ví dụ: u
quái vùng hầu họng], thiểu sản xương hàm dưới).
 Rối loạn thần kinh cơ của thai nhi làm cản trở việc nuốt (ví dụ: loạn
dưỡng cơ, thiếu não).
 Hội chứng di truyền:
◦ Trisomy 18 hoặc 21
◦ Prader-Willi
◦ Bartter
◦ Beckwith-Wiedemann
◦ Bệnh RAS (ví dụ: hội chứng Noonan, hội chứng da tim, hội chứng Costello, dị
dạng mao mạch-động mạch và bệnh u xơ thần kinh loại 1)

20.  Tình trạng cung lượng tim thai nhi cao:
◦ Nhịp tim nhanh trên thất
◦ Thiếu máu nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm siêu vi trùng, nhiễm virus
[Parvovirus B19, cytomegalovirus], bệnh huyết sắc tố)
◦ Thai hoặc bánh thai có thông nối động mạch (ví dụ, u quái túi cùng, u
màng đệm lớn)
 Hội chứng truyền máu song thai;
 Đái tháo đường thai kỳ;
 Thai to;
 Phù thai.

21. HÌNH ẢNH BÓNG ĐÔI
TRONG HẸP TÁ TRÀNG

22. HOLOPROSENCEPHALY THOÁT VỊ RỐN

23.  Nhìn chung, đa ối nặng có nhiều khả năng có nguyên nhân và để lại
nhiều hậu quả bất lợi cho thai kỳ hơn so với đa ối nhẹ - thường là
vô căn và lành tính.

24.  Suy giảm hô hấp của mẹ
 Vỡ ối non
 Chuyển dạ và sinh non
 Ngôi bất thường
 Thai to (có khả năng dẫn đến chứng loạn vận động ở vai)
 Sa dây rốn
 Nhau bong non khi vỡ ối
 Giai đoạn thứ hai dài hơn của quá trình chuyển dạ
 Đờ tử cung sau sinh

25. Tiên lượng thai nhi / trẻ sơ sinh
 Nguy cơ tử vong chung của thai nhi và tử vong ở trẻ sơ sinh dường như
tăng lên ở thai nhi có đa ối so với thai có nước ối bình thường, ngay cả
sau khi đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, chẳng hạn như dị tật bẩm
sinh và đái tháo đường ở mẹ .
 Nguy cơ tương đối dường như tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của đa
ối ngày càng tăng.
 Nguy cơ tử vong tuyệt đối phụ thuộc vào căn nguyên. Các di chứng bất
lợi ở trẻ bị đa ối nhưng nếu không bình thường khi siêu âm tử cung có
thể liên quan đến các căn nguyên tiềm ẩn, chẳng hạn như dị tật, hội
chứng di truyền và rối loạn thần kinh được xác định sau phẫu thuật.

26.  Đối với đa ối nhẹ đến trung bình: thực hiện trắc đồ
sinh vật lý (BPP) và nonstress (NST) khi chẩn đoán và
sau đó mỗi 1 đến 2 tuần cho đến 37 tuần, và sau đó
là mỗi tuần từ tuần thứ 37 đến khi sinh.
 Đối với đa ối nặng: thực hiện BPP (bao gồm cả NST)
mỗi tuần từ khi chẩn đoán cho đến khi sinh.

27.  Bệnh nhân bị đa ối nhẹ - trung bình không phải là đối
tượng để can thiệp vì họ thường không gặp các triệu
chứng nghiêm trọng liên quan đến đa ối, kết quả mang
thai có thể không bị ảnh hưởng xấu và không có biện
pháp can thiệp nào giúp cải thiện kết quả mang thai.
 Bệnh nhân bị đa ối nặng (chỉ số nước ối AFI ≥ 35 cm
hoặc SDP ≥ 16 cm) có thể khiến mẹ khó thở, khó chịu ở
bụng và co thắt tử cung. Quyết định can thiệp phụ thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng.

28.  Năm 1994, Kramer và cộng sự đã kết luận Indomethacin có ba tác
dụng trong điều trị đa ối: giảm tiết chế và tăng hấp thu dịch phổi,
giảm bài tiết nước tiểu và tăng tính thấm qua màng thai.
 Chỉ định: đa ối vô căn và tuổi thai chưa đủ trưởng thành.
 Tác dụng phụ đáng lo ngại nhất là đóng ống động mạch sớm. Khi sử
dụng Indomethacin trên 48 giờ phải siêu âm Dopple mỗi 2 ngày theo
dõi các dấu hiệu đóng ống động mạch. Tình trạng đóng sớm ống động
mạch sẽ cải thiện sau khi ngưng thuốc 24 giờ.
 Ngưng khi triệu chứng giảm kèm hoặc không kèm thể tích ối giảm;
hoặc khi tuổi thai đạt 32-34 tuần.

29.  Chỉ định: ảnh hưởng hô hấp của mẹ hoặc đau bụng / co thắt
dữ dội.
 Tốc độ giảm ối: 1000-1500ml trong 20-30 phút.
 Các biến chứng của giảm ối xảy ra trong 1-5% các trường
hợp, bao gồm nhiễm trùng ối, nhịp tim thai chậm, nhau bong
non, vỡ ối non.
 Thủ tục được lặp lại nếu các triệu chứng tái phát và tuổi thai
dưới 34 tuần và phụ thuộc vào tốc độ tái lập dịch ối.
 Mục tiêu giảm ối: AFI trở về ngưỡng bình thường.

30.  Sanh ngã âm đạo vẫn là ưu tiên.
 Đảm bảo thai nhi giữ nguyên ngôi đầu trong quá trình
chuyển dạ.
 Sẵn sàng xử trí các biến chứng và thay đổi đột ngột bao
gồm nhau bong non, thay đổi ngôi thai thành ngôi mông
hoặc ngôi ngang, sa dây rốn và băng huyết sau sanh.

31.  Đa ối nhẹ đến trung bình - Ở những bệnh nhân đa ối vô căn nhẹ
đến trung bình và BPP bình thường, khởi phát chuyển dạ ở tuổi thai
39 đến 40 vì nguy cơ thai chết lưu tăng đáng kể khi đủ tháng.
 Đa ối nặng - Ở những bệnh nhân bị đa ối nặng vô căn, khởi phát
chuyển dạ ở tuần thứ 37 để giảm thiểu nguy cơ sa - đứt dây rốn
trong trường hợp ối vỡ non tự phát. Cân nhắc khởi phát chuyển dạ
sớm hơn tùy từng trường hợp cho những bệnh nhân từ 34 đến 37
tuần có các triệu chứng không thể chấp nhận được và những người
không đáp ứng với các thủ thuật chọc dò ối.