Slide

1. VIÊM RUỘT THỪA
Ở TRẺ EM

2. DỊCH TỄ HỌC
• VRT Là một cấp cứu ngoại khoa
• Tần suất mắc:
- Nguy cơ mắc nam > nữ
- Địa lý
• 1/3 BN VRT < 18 tuổi (nhiều nhất: 11-12 tuổi)
• Không thường gặp ở tuổi nhũ nhi

3. GIẢI PHẪU
• RT là một phần thoái hóa của manh tràng, liên tục xuống dưới và tịt lại
• Ruột thừa ở trẻ hình chóp (đáng thoái hóa)
• Vì thế RT lỗ RT lớn hơn người lớn.
• Thường nằm trong HC (P)
• RT là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc manh tràng
• RT dài 4-10 cm, đường kính ~6mm
• 60% RT nằm ở tiểu khung.

4. GIẢI PHẪU
• RT Xoay vào trong và ra sau > dậy thì:
Mặt sau trong manh tràng, dưới van Hồi - Manh tràng ~ 2cm.
• Điểm McBurney
• Nằm lạc vị trí:
- Từ góc lách đến HC (P)
- Đảo ngược phủ tạng
• ĐM ruột thừa bắt nguồn từ nháy hồi manh đại tràng,
một nhánh của ĐM mạc treo tràng trên.
• Các thể khác nhau: phụ thuộc vào đầu RT

5. BỆNH SINH
Cơ chế: Sự tắc nghẽn trong lòng RT. Đa số chữa rõ nguyên nhân:
- Sỏi phân (20%- VRT cấp; 30-40% VRT vỡ)
- Quá sản tổ chức lympho, KST, dị vật, u,...
Viêm ruột thừa sung huyết
Ruột thừa ứ đọng chất nhầy > RT căng phồng.
Tăng sinh VK, cản trở lưu thông TM, BH
Căng PM tạng:
Triệu chứng đau quanh rốn, buồn nôn, nôn.
Các vết loét niêm mạc

6. Viêm ruột thừa mủ
BỆNH SINH
- Tắc nghẽn mao mạch, thiếu máu ruột thừa.
- VK lan đến thanh mạc, tiếp xúc với phúc
mạc.
- Triệu chứng Đau ở HC (P), sốt.
Viêm ruột thừa họa tử
Hình thành huyết khối ĐM, TM
-> hoại tử và vỡ RT.

7. Biến chứng:
Đám quánh ruột thừa, ổ áp xe ruột thừa,
viêm phúc mạc toàn thế.
BỆNH SINH
Ruột thừa viêm cấp tính
vỡ mủ sau 24-36 giờ từ khi khởi phát đau
Hình thành áp xe sau 2-3 ngày.
Tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ:
- Trẻ <5 tuổi: 82%
- Trẻ < 1 tuổi gần 100%.

8. PHÂN LOẠI
a. Viêm ruột thừa đơn thuần
b. Viêm ruột thừa có biến chứng
VRT chưa vỡ.
Nhìn chung tiên lượng, điều trị như nhau.
VRT đã diễn tiến vỡ.
> Khu trú lại trong áp xe
> Viêm phúc mạc toàn thể.

9. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
• TC tiêu hóa: thèm ăn, chán ăn, khó tiêu, tiêu chảy.
• Đau bụng âm ỉ thượng vị hoặc quanh rốn, kèm buồn nôn, nôn nhẹ sau vài giờ.
• Đau khu trú dần xuống Hố chậu phải.
• TC khác:
Đái rắt, đái buốt hay đau tinh hoàn (do vị trí RT dưới tiểu khung).
• Sốt nhẹ: <38.5 độ, hiếm khi trên 39,5 độ (có biến chứng).
a. Cơ năng

10. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
b. thực thể
• Vẻ mặt nhiễm trùng (trương hợp biến chứng)
• Đau, PƯTB (+) ở HCP
• Điểm McBurney đau
• Có thể có dấu hiệu Blumberg và Rovsing dương tính (tương đương với viêm phúc mạc).
• Vị trí đau có thể thay đổi theo vị trí RT bất thường.

11. TRIỆU CHỨNG
2. Cận lâm sàng
• Công thức máu: WBC, NEUT tăng
Tăng ~ 12000-18000, tăng cao trong VRT có biến chứng.
5% VRT số lượng bạch cầu bình thường.
• CRP: Tăng.
(bộ 3 WBC, NEUT, CRP)
Viêm ruột thừa đơn thuần

12. X- quang bụng không chuẩn bị:
TRIỆU CHỨNG
2. Cận lâm sàng
• Hình ảnh sỏi phân (10-20%).
• Mức nước hơi ở HCP
• Quai ruột giãn
• Hình mờ đường viền phúc mạc bên phải,
hình mờ có dịch trong ổ bụng
• Không dùng để chẩn đoán VRT

13. • Công cụ CLS đầu tay hỗ trợ chẩn đoán.
• Rẻ tiền, không có biến chứng.
Dấu hiệu:
TRIỆU CHỨNG
2. Cận lâm sàng
Siêu âm bụng:
(độ nhạy trên 85%, độ đặc hiệu >90%)
• Đường kính ruột thừa >6mm.
• Tụ dịch quanh RT, manh tràng,
thâm nhiễm mỡ xung quanh
• Đè không xẹp, Sỏi phân trong R. T

14. 2. Cận lâm sàng
TRIỆU CHỨNG
• Công cụ CLS đầu tay hỗ trợ chẩn đoán.
• Rẻ tiền, không có biến chứng.
Dấu hiệu:
Siêu âm bụng:
(độ nhạy trên 85%, độ đặc hiệu >90%)
• Đường kính ruột thừa >6mm.
• Tụ dịch quanh RT, manh tràng,
thâm nhiễm mỡ xung quanh
• Đè không xẹp, Sỏi phân trong R. T

15. 2. Cận lâm sàng
TRIỆU CHỨNG
• Khi SA không thể loại trừ hay xác định VRT.
• Không phải là tiêu chuẩn vàng
Dấu hiệu:
• Đường kính ruột thừa >6mm.
• Thành RT >1mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
• Ruột tăng bắt thuốc.
Cắt lớp vi tính
(độ nhạy ,độ đặc hiệu khoảng 95%)
Hình ảnh áp xe sau manh tràng và thâm nhiễm mỡHình ảnh giãn ruột thừa, sỏi phân, thâm nhiễm mỡ
quanh ruột thừa

16. • Đau bụng (1): âm ỉ sau đó khu trú ở HCP
• Nôn: xuất hiện sau đau vài giờ, đôi khi không có nôn.
• Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt (2), vẻ mặt nhiễm trùng.
• Ấn đau ở HC(P): Mac Burney (+).
• Sau nhiều giờ, có PƯTB ở HC(P) (3)
• Bạch cầu tăng (4) : > 10.000/mm3 (đa nhân trung tính)
• Siêu âm (5) : hình ảnh viêm ruột thừa.
• TH theo dõi: TD triệu chứng đau, điểm đau, PƯTB để quyết định chẩn đoán và mổ CC.
Viêm ruột thừa chưa có biến chứng:
CHẨN ĐOÁN Chủ yếu dựa vào khám và theo dõi lâm sàng

17. Áp xe ruột thừa:
• Là thể viêm phúc mạc khu trú.
• Khám sẽ sờ thấy một mảng to ở hố chậu phải, có phản ứng thành bụng khi sờ vào.
• Siêu âm bụng: hình ảnh VRT + ổ áp xe.
• 1. thể sát thành bụng( có thể tiếp cận đẫn lưu) (cấy mủ) Điều trị kháng sinh, sau 9 tuần quay lại mổ RT.
• 2. thể sau các quai ruột/che lấp(mổ bỏ ổ áp xe, cắt RT)
Viêm phúc mạc toàn thể:
• Đau lan tỏa khắp bụng hay vùng bụng dưới rốn. Bụng chướng.
• Dấu hiệu nhiễm trùng rất rõ nét trên lâm sàng cũng như xét nghiệm máu. Trường hợp đến muộn, toàn
trạng sẽ rất nặng nề vì nhiễm trùng huyết, suy thận cấp…
• Siêu âm: hình ảnh VRT + dịch ổ bụng
• Mổ cấp cứu.
Viêm ruột thừa có biến chứng:
CHẨN ĐOÁN Chủ yếu dựa vào khám và theo dõi lâm sàng

18. Viêm ruột thừa có biến chứng:
CHẨN ĐOÁN
Đám quánh ruột thừa
• RT giai đoạn viêm chưa vỡ, dịch tiết kích thích tổ chức xung quanh bao bọc lại
• Khám thấy dấu hiệu nhiễm trùng, PƯTB HC(P).
• Sờ thấy đám chắc ranh giới không rõ.
• Chỉ định kháng sinh, theo dõi ~2 tuần sau đó chờ mổ cắt RT. Nếu tiến triển thành áp xe
hoặc viêm phúc mạc thì xử lý như trên.

19. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Tắc ruột, lồng ruột cấp, táo bón,...
• Viêm ruột, viêm túi thừa Meckel, viêm hạch mạc treo, viêm cơ thắt lưng.
• Viêm đường tiêu hóa do siêu vi: đau bụng xuất hiện sau hay cùng lúc với nôn, thường có tiêu
chảy đi kèm nhưng đau bụng không rõ ràng và không có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải.
• Viêm loét DD_TT, viêm túi mật cấp.
• Viêm phần phụ, ung nang buồng trứng,
• Nhiễm trùng tiểu, sỏi tiết niệu
• Viêm thùy dưới phổi phải: tiền sử viêm đường hô hấp trên, khám nghe phổi và X-quang phổi

20. ĐIỀU TRỊ VRT
• Điều trị phẫu thuật sớm
• Kết hợp kháng sinh.
(Điều trị các bệnh kèm theo)
Nguyên tắc điều trị

21. Điều trị trước mổ
Phẫu thuật được đặt ra càng sớm càng tốt.
Trong trường hợp không rõ chẩn đoán, sau
theo dõi 24 giờ vẫn không loại trừ ruột
thừa: Nội soi ổ bụng cần được đặt ra.
- Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều trị
phổ rộng 1 liều trước khi rạch da 30 phút:
Cefotaxim.
• Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều
trị phổ rộng, đường toàn thân cho cả gram
âm và yếm khí: phối hợp Cefotaxim,
Gentamycin và Metronidazol.
• Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm
toan. Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm
trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng
huyết…
• Thông dạ dày, thông tiểu.
• Phẫu thuật cần sớm được đặt ra, riêng
viêm phúc mạc toàn thể thì thời gian điều trị
trước mổ không nên kéo dài quá 4 giờ.
VRT chưa có biến chứng VRT có biến chứng
ĐIỀU TRỊ VRT

22. Phẫu thuật
ĐIỀU TRỊ VRT
• Khuyễn cáo: Phẫu thuật trong vòng 8 giờ khi có triệu chứng (mổ cấp cứu).
• Viêm ruột thừa chưa có biến chứng: cắt ruột thừa không vùi.
• Viêm phúc mạc khu trú: cắt ruột thừa, lau hoặc rửa bụng, dẫn lưu hay không dẫn lưu tùy
thuộc vào đánh giá tình trạng của xoang phúc mạc lúc mổ.
• Viêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, rửa và dẫn lưu ổ bụng.
• Áp xe ruột thừa: dẫn lưu ổ áp xe. Có thể cắt ruột thừa nếu tìm thấy. Đậy ruột thừa có thể
khâu lại hoặc dẫn lưu ra ngoài.
• Phẫu thuật nội soi: có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp VRT.

23. Phẫu thuật cắt ruột thừa
ĐIỀU TRỊ VRT
• Phẫu thuật kinh điển trước đây, hiện nay ít/k dùng
• Rạch da theo đường ngang hoặc đường chéo
hoặc nếp da tự nhiên qua điểm McBurney.
• Tách cơ thành bụng.
• Xách định Manh tràng, tìm ruột thừa> đưa RT
ra
• Cắt mạc treo RT trước khi cột cắt gốc RT.
• Rửa ổ phúc mạc và đóng bụng từng lớp.
• Gửi dịch ổ phúc mạc, mủ đi nhuộm Gram và
cấy vi khuẩn.

24. ĐIỀU TRỊ VRT
Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
• Ít biến chứng: Nguy cơ tắc ruột, nhiễm trùng thấp.
• Hồi phục nhanh, giảm đau sau mổ.
• Thời gian PT ngắn, chỉ một vết mổ,...
• Ưa chuộng ở trẻ người béo phì, quan tâm đến thẩm mỹ.
• Hiệu quả với cả bệnh nhân VFM ruột thừa.
• Áp dụng với tất cả các loại VRT.
Chống chỉ định(CCĐ của gây mê): BN không đặt được nội khí
quản
(>gây tê Tủy Sống); CCĐ của tăng áp lục ổ bụng (Phình ĐM chủ
bụng)

25. ĐIỀU TRỊ VRT
Điều trị sau mổ
• Viêm ruột thừa sung huyết: không cần kháng sinh sau mổ.
• Viêm ruột thừa nung mủ: cho một liều kháng sinh sau mổ, tối đa 3 – 5 ngày.
• Viêm ruột thừa có biến chứng: kháng sinh 5 - 7 ngày.
• Ăn uống lại sau 6 giờ đối với viêm ruột thừa chưa biến chứng. 12 - 24 giờ đối với viêm phúc
mạc khu trú hay áp xe ruột thừa.
• Riêng viêm phúc mạc toàn thể, ăn uống trở lại sau khi rút thông dạ dày và có nhu động ruột
(thường sau 24 - 48 giờ).
• Dẫn lưu cần được rút sớm sau 48 giờ, không nên lưu quá 5 ngày.

26. BIẾN CHỨNG
Nhiễm trùng viết mổ
• Là biến chứng hay gặp nhất.
• Nhờ PT nội soi ruột thừa: giảm dưới 5% (cho cả VRT có biến
chứng
Áp xe tồn lưu/tụ dịch nhiễm trùng
• Tỷ lệ dưới 2%, thường trên BN VRT có biến chứng.
• Đa số đáp ứng kháng sinh TM kèm chọc dò dẫn lưu mủ (HD Siêu âm)
• Nếu không đáp ứng: Phẫu thuật lại để dẫn lưu ổ nhiễm trùng.
Tắc ruột non
• VRT chung: Tỷ lệ dưới 1% (~0,2 % với PT nội soi, 1,5% với mổ
mở).
• VRT có biến chứng: Tỷ lệ ~0,5 % với PT nội soi, 3.1% với mổ mở.
• Phẫu thuật lại gỡ dính.