xemsomenh.com-Vòng Thái Tuế và Ý Nghĩa Các Sao Tại Cung Mệnh.pdf
Dieu tri copd gd on dinh thuong vu 2016
1. Điều trị
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD)
TS BS Lê Thượng Vũ
Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy
Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM
Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM
2. Triệu chứng
Ho mạn tính
Khó thở
Phơi nhiễm với các
Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá
Nghề nghiệp
Ô nhiễm trong và
ngoài nhà
Đo chức năng phổi: Cần thiết để
khẳng định chẩn đoán
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý
và dự phòng BPTNMT
Chẩn đoán BPTNMT
Có đờm
3. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ
Cách 1 Multivariate
*Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6)
*Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4)
*Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9)
Kết hợp cả 3: +LR 59.0
Bn không có cả 3: -LR 0.3
Cách 2
Hút trên 55 gói.năm
Khò khè trong bệnh sử
Khò khè khi khám
Kết hợp cả 3: +LR 156.0
Bn không có cả 3: -LR 0.02
5. Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban
đầu Canada 2012
FEV1/FVC trước
dãn phế quản
<0.7 hoặc <
LLN
FEV1/FVC sau dản
phế quản < 0,7
hoặc LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%
Dựa vào bệnh
sử giúp phân
biệt hen/COPD
FEV1/FVC sau
dản phế quản >
0,7 và LLN; FEV1
tăng 200ml và >
12%
Hen
FEV1/FVC sau
dản phế quản <
0,7 hoặc LLN;
FEV1 không
tăng
COPD
Bình thường >
0.7 và > LLN
FVC > 80%;
FEV1 tăng
200ml và >
12% sau dản
phế quản
Hen
FVC giảm <
80%; FEV1
giảm
Hội chứng hạn
chế
6. Tiến triển GOLD:
đánh giá ngày càng chi tiết hơn
GOLD 2001: FEV1
GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi,
bệnh đồng mắc
GOLD 2011:
sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng
nguy cơ tương lai:
FEV1
ít hay nhiều các đợt cấp
các bệnh đồng mắc
7. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
đánh giá bn COPD
Nguycơtươnglai
(GOLD3-4hoặc
đợtcấp/năm>2)
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Triệu chứng
(điểm mMRC hoặc CAT))
8. Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại
để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên
đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay
quần áo
4
Bảng điểm đánh giá khó thở MRC
10. Nhóm
bệnh
nhân
Đặc trưng Phân loại đo
chức năng phổi
Số đợt cấp
trong năm
mMRC CAT
A
Nguy cơ thấp
Ít triệu chứng
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Nguy cơ thấp
Nhiều triệu chứng
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
Nguy cơ cao
Ít triệu chứng
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
Nguy cơ cao
Nhiều triệu chứng
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và
dự phòng BPTNMT
Kết hợp các đánh giá
11. Giảm triệu chứng
Tăng cường khả năng gắng sức
Cải thiện tình trạng sức khỏe
Ngăn ngừa sự phát triển bệnh
Ngừa/điều trị các đợt cấp
Giảm tỷ lệ tử vong
Giảm các
triệu chứng
Giám yếu
tố nguy cơ
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục
tiêu điều trị
12. Điều trị COPD
Cần cá thể hóa
Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011
Theo các bệnh đồng mắc
Các phương tiện điều trị COPD
Không dùng thuốc
Dùng thuốc
13. Điều trị COPD
Giáo dục sức khỏe gồm
nhận diện và xử trí đợt cấp
thông tin về bản chất của bệnh
cai thuốc lá
các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời
các chiến lựơc làm giảm khó thở
sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men
Giáo dục sức khỏe
rất quan trọng (chứng cứ A)
ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:
tăng hiệu quả cai thuốc lá
cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật
cải thiện sức khỏe
Chỉ định: mọi bn COPD
14.
15. Lợi ích của viêc giáo dục bệnh
nhân COPD : tự quản lý
Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591.
Nhập viện vì đợt
cấp
Nhập viện vì
những lý do khác
Khám Cấp cứu Khám BS không
định trước
**
** *
***
* P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003
N=191
16. Giảm yếu tố nguy cơ
Giám các yếu tố nguy cơ
Tránh khói thuốc lá
Tránh khói bụi nghề nghiệp
Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ
giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển
bệnh
Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm,
trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ
em
17. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Cai thuốc lá
Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả,
kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự
nhiên của bệnh - bằng chứng A
CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân
bỏ hút thuốc
Chỉ định: mọi bn hút thuốc
19. Tác động của ngưng thuốc lá trên
tử suất
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
Tỷlệcònsống
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm)
Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá
Nhóm không can thiệp
Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm
từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS)
Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted.
N=5887
Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion
Khác: khói,
hóa chất
nghề nghiệp;
khói nấu sưởi
trong nhà
20. Anti-Smoking Legislation Is Associated
With Decreased COPD Mortality
PercentChangeinCOPD
Mortality1990-2005
* *
*P<0.05 versus US except
California and six
Southern states based
on 95% CI’s
-21%
-3%
-22%
0%3%
23%
6%
36%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
California All Except
California
New Jersey,
New York
Six Southern
States
35-64
≥65
Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.
21. Lợi ích của phục hồi chức
năng trong COPD
Chứng cớ bậc B :
Tăng khả năng vận động
Giảm độ khó thở/mệt mỏi
Tăng chất lượng cuộc sống
Giảm số lần và số ngày nằm viện
Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD
> Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh
dưỡng GOLD trang 28
22. Pulmonary Rehabilitation
Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central.
Overall (47/46)
Risk ratio (95% CI)
0.17 (0.04 to 0.69)
0.40 (0.09 to 1.70)
1.5
Risk of unplanned
hospital admission
.5 1.25
Favors usual careFavors rehabilitation
.75
Study
(in rehabilitation/
usual care group)
Man (20/21)
Murphy (13/13)
Length of
follow-up
3 months
6 months
Weight in %
44%
19%
0.29 (0.10 to 0.82)Behnke (14/12) 18 months 37%
0.26 (0.12 to 0.54)
Chi-Squared 0.70, p=0.71
22
23. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc
Nhóm
bệnh
nhân
Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn
của địa phương
A
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu
B, C, D
Ngừng hút thuốc lá (Có
thể bao gồm điều trị
bằng thuốc)
Phục hồi chức năng
phổi
Hoạt động thể chất
Tiêm vaccine cúm
Tiêm vaccine phế
cầu
24. Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD
Watz và cs. ERJ 2009;33:262
6MWD(m)
600
500
400
300
200
100
0
CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
Stepsperday
12,000
10,000
8000
6000
4000
2000
0
CB I II III IV
Giai đoạn GOLD
CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance
25. Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện
Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772
Đường cong Kaplan-
Meier theo mức độ
vận động thể lực
đều đặn trong thời
gian theo dõi
n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
0 5 10 15 20
Years
p<0.0001
p<0.0001
0 5 10 15 20
Years
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
High
Moderate
Low
Very low
High
Moderate
Low
Very low
Thời gian đến tử vong
(tử vong do tất cả các
nguyên nhân)
A
B
Thời gian đến lần
nhập viện đầu tiên
26. Điều trị COPD
Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn;
ngừa cúm nặng và tử vong.
Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến
cáo cho
Bn COPD từ 65 tuổi trở lên
Bn COPD < 65 tuổi
Có FEV1 < 40% dự đóan
Có bệnh tim mạch kèm theo
27. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT
Beta2-agonists
Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)
Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)
Kháng Cholinergic
Tác dụng ngắn (SAMA)
Tác dụng kéo dài (LAMA)
Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít
Methylxanthines
Corticosteroids dạng hít (ICS)
Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít
Corticosteroid toàn thân
Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)
28. Điều trị bằng thuốc giúp
giảm triệu chứng
giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp
cải thiện sức khỏe
khả năng gắng sức.
Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm
chức năng phổi tiến triển.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Hiệu quả điều trị
29. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định
31. Các thuốc dãn phế quản (DPQ)
Đồng vận giao cảm
Tác dụng ngắn
Salbutamol/Albuterol
Terbutalin
Fenoterol
Tác dụng dài
Salmeterol
Formoterol
Indacaterol
Kháng đối giao cảm
Tác dụng ngắn
Ipratropium
Tác dụng dài
Tiotropium
32. Tác dụng phụ các thuốc dãn
phế quản
Đồng vận giao cảm
Tim nhanh
Loạn nhịp thất (hiếm)
Run tay
Giảm kali máu
Giảm nhẹ PaO2
Kháng đối giao cảm
Khô miệng
Làm nặng tăng nhãn áp
Thỉnh thoảng gây triệu
chứng tiểu khó
Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác
dụng phụ
33. Thuốc dãn phế quản
UỐNG
Thời gian tác dụng chậm
hơn
Dễ bị tác dụng phụ hơn
Dễ sử dụng hơn
HÍT
Thời gian tác dụng
nhanh hơn
Ít bị tác dụng phụ hơn
Khó sử dụng hơn
34. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
and/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA
36. Effects of Long-acting Bronchodilators
on Lung Function
Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4
FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20
FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22
RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 -
TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 -
RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 -
*Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment
**Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks
***Change from baseline after 60 minutes
****Difference versus placebo after 3 weeks
1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted
from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-
37. Tiotropium Improves Exercise
Tolerance
Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.
EnduranceTime(minutes)
8
24
22
20
18
16
14
12
10
Weeks on Treatment
Rehabilitation
Tiotropium + Rehabilitation
* *
* P<0.05
100 2 4 6 8 12 2018 22 2414 16
N=91
43. Bronchodilator Effects of Indacaterol
and Formoterol in Patients With COPD
Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format
Journal via Copyright Clearance Center.
Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001).
Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003).
Time Post-dose (hours)
FEV1(L)
1.6
1.5
1.4
1.3
1.2
1.1
0 1 2 4 6 8 12 23 24
Indacaterol
Formoterol
Placebo
2nd dose of
formoterol
44. Effects of Indacaterol, Tiotropium, and
Placebo on FEV1
Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society.
Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and
indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours
and 10 minutes (P<0.05).
Indacaterol 150 μg q.d. (n=82)
Indacaterol 300 μg q.d. (n=90)
Time Post-dose (hours)
FEV1(L)
1.4
0
Treatment
1.5
1.6
1.3
1.2
1.1
1.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24
Tiotropium (n=90)
Placebo (n=69)
45. Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm
46. Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của
bn và tác dụng phụ.
Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng
hữu hiệu hơn tác dụng ngắn
Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện
triệu chứng và tình trạng sức khỏe.
Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu
quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc.
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản
47. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
48. Long-acting β-agonists Reduce Mortality
in Severe and Very Severe COPD
Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62.
PercentSurvival
Months
100
0 24 72 96 120
50
0
48
Logrank test
P=0.016
Long acting
beta agonist (+)
Long acting
beta agonist (‒)
49. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít
tác dụng dài
Theophylline
có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
cải thiện triệu chứng
không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm
khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
50. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
51. Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng
bn BPTNMT.
Không chỉ định corticoid hít một mình. Không
corticoid uống
Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng
cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD
3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập
viện/năm)
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Dãn phế quản và kháng viêm
52. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
53. Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài
cải thiện chức năng phổi
Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222.
11
127
43
86
38
234
86
0
50
100
150
200
250
Daytime FEV Nighttime FEV
ChangefromBaseline(mL)
Tiotropium
Formoterol
Combination
54. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng
BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline
Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít
tác dụng dài
Theophylline
có tác dụng dãn phế quãn nhẹ
cải thiện triệu chứng
không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản
Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm
khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
55. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
56. Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng
cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 <
60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở
một số bn.
Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành
phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và
giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.
Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và
đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi
Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic
(tiotropium) làm tăng hiệu quả
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự
phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
57. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A
SABA or SAMA
prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
58. Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc
nặng trong 3 năm
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP
Số đợt cấp trung bình/năm
1.13
0.97*
0.93*
0.85*†‡
Giảm 25%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Giả dược SALM FP SFC
Điều trị
Calverley et al. NEJM 2007
59. Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD
Tác giả N
Thời
hạn
CĐ
FEV1
% tiên
đoán
Kết cuc
chính
Kết quả vs. giả
dược
Mahler 691 24 tuần
SFC BD 500/50
vs FP, S
41
FEV1
TDI
159 ml pre, 231
ml post BD FEV1
Hanania 723 24 tuần
SFC 250/50 BD
vs FP, S, Pl
42
FEV1,
Ss,QoL
165ml pre, 281ml
post BD FEV1
Szafranski 812 12 tháng
Sy 400/12
BD vs B, F, Pl
36
Đợt kịch
phát,
FEV1
24% đợt kịch
phát
Calverley
TRISTAN
1465 12 tháng
SFC 500/50 BD
vs S, F, Pl
44 FEV1
133 ml pre, 76 ml
post BD FEV1
Calverley 1022
12
tháng
Sy 400/12 BD vs
F, B, Pl after 2
wks OCS
36
FEV1,
SGRQ, đợt
kịch phát
210ml, 4.5 units,
28.5% đợt kịch
phát
60. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
And/or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?
62. Roflumilast
Bn COPD (GOLD 3 và 4
có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn
giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options:
Phosphodiesterase-4 Inhibitors
63. Bệnh
nhân
Lựa chọn đầu
tiên
Lựa chọn thay thế
đầu tiên
Các lựa chọn thay
thế khác
A SABA or SAMA prn
SABA + SAMA
LABA or LAMA
Theophylline
B LABA or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA or SAMA
SABA + SAMA
C
LABA + ICS
or LAMA LABA + LAMA
Theophylline
SABA +/or SAMA
Consider PDE4-inh.
LAMA and ICS
D
LABA + ICS
or LAMA
LABA + ICS + LAMA
ICS+LABA + PDE4-
inh.
LAMA + PDE4-inh.
Theophylline
SABA +/or SAMA
LAMA + ICS
Carbocysteine
Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4
64. Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài
Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ
Các thuốc khác: không khuyến cáo
Kháng leukotrien
Dãn mạch
Thuốc nam/bắc
…
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Therapeutic Options: Systemic
Corticosteroids
65. Azithromycin dự phòng làm
giảm đợt cấp
Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J
Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.
67. Các biện pháp khác
Oxy liệu pháp
Thở máy không xâm lần
Thủ thuật - Stent
Phẫu thuật
Cắt các kén khí
Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi
Ghép phổi
68. Các biện pháp khác
Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong
trên bn có suy hô hấp mạn:
SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg
SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có
tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý
tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit
>55%)
72. Các biện pháp khác
Phẫu thuật
Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống
mong đợi của bn
Đắt tiền, có biến chứng tử vong
Cắt kén khí
Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở,
cải thiện chức năng phổi trên
Tử vong 2,3-12,5%
Bn
FEV1>40% dự đóan và > 500ml
Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế
mãn
75. Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi
qua nội soi
Bn
tắc nghẽn nặng với FEV1 từ
15-45%
ứ khí với TLC trên 100%, thể
tích khí cặn RV trên 150%
khí phế thủng không đồng
nhất trên CT
Hiệu quả >< Nguy cơ
Giúp cải thiện chức năng
phổi, cải thiện triệu chứng,
khả năng gắng sức một chút
Tăng ho ra máu, viêm phổi
và nhập viện do đợt cấp
76. Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD
Patients
(N)
Period
Analysed
α1-antitrypsin
deficiency
excluded
Follow-up
(years)
1-year
survival
(%)
Main Result
843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit
395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days
122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year
86 1990-2003 No 4 74 No benefit
5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50%
Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8.
BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp
phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng
nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.
77. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT
Bệnh đồng mắc ở BPTNMT
Phổ biến, quan trọng,
thường bị bỏ sót
Điều trị BPTNMT lẫn
bệnh đồng mắc
thường không khác
biệt
Bệnh thuyên tắc
huyết khối: dự phòng
khi vào đợt cấp trang
43
tim mạch
trầm cảm và loãng
xương
ung thư
đái tháo đường, hội
chứng chuyển hóa
nhiễm trùng
dãn phế quản
78. COPD và bệnh đồng mắc
From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355
79. Nguy cơ tử vong liên quan số
bệnh đi kèm
Mannino et al. ERJ 2008
1
10
100
Nguycơtửvongtrong5năm
(hazardratio)
GOLD
0
GOLD
II
GOLD
III/IV
Hạn
chế
GOLD
I
0 bệnh đồng mắc
1 bệnh đồng mắc
2 bệnh đồng mắc
3 bệnh đồng mắc
Bình
thường
80. Bệnh tim mạch trên bn COPD
Bệnh tim mạch trên bn COPD
COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch
Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng
đầu COPD
Thuốc COPD-Bệnh tim mạch
Thuốc tim mạch-COPD
81. COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh
tim mạch
Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD)
Loạn nhịp 1,76
Đau thắt ngực 1,61
Nhồi máu cơ tim 1,61
Suy tim sung huyết 3,84
Đột quỵ 1,11
Thuyên tắc phổi 5,46
82. Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải
thiện với điều trị đợt cấp
Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0%
Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2%
LN thaát 88,9%
LN treân thaát 100,0
Holter baát thöôøng* 60,0%
* Holter baát thöôøng so vôùi tieâu
chuaån bình thöôøng theo tuoåi; #
Wenckebach 1/45 Lê Thượng Vũ Y học TP HCM
2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.
83. BTTMCB: một trong những nguyên nhân
hàng đầu tử vong COPD
Nguyên nhân tử vong Số tử vong
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337
Ung thư (ung thư phổi) 306 (31)
Đột quỵ 140
Hô hấp 55
Nguyên nhân khác 202
Mọi nguyên nhân 1040
Lung Health Study
84. Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp
Donaldson et al Chest in press
0
1
2
3
4
5
Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49
Days post exacerbation
P=0.029
2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5
86. Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554
Các thuốc điều trị Tim mạch
/ COPD
87. Các thuốc điều trị COPD
Tăng tử vong tim trên COPD
Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn
Tử suất RR
Theophyline 2,7 (1,2-6,1)
Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4)
Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7)
Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598
88. Bệnh tim mạch trên bn COPD
Phổ biến ở bn COPD
Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn
COPD
Một trong những nguyên nhân tử vong
hàng đầu ở bn COPD
Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD
89. Ung thư phổi và COPD
40-70% bn K phổi có COPD
bn COPD có nguy cơ K phổi tăng
gấp 5 lần
1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng
năm
90. Ung thư phổi và COPD
Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều
thấp?
Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm
Bn COPD?
Young
Sekine
92. Kết luận
Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện
tại và nguy cơ tương lai.
Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến
triển bệnh
Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải
thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu
quả và giảm tác dụng phụ
Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì
cải thiện tử vong
95. Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65
Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ
Gắng sức
Hạn chế, ngay cả
ngoài cơn
Rất hạn chế Rất hạn chế
Hút thuốc lá
Không hoặc <5
gói.năm
> 10 gói.năm > 10 gói.năm
Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không
Viêm mũi
xoang
Có Có Không
Khác
Béo phì, lệ thuộc
corticoid
Đợt cấp thường xuyên
hơn BPTNMT
Lệ thuộc oxy
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
97. Tần suất và tác động
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
Pleasants, COPD 2013
98. Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán
Yếu tố nguy cơ
Cơ địa dị ứng
Hút thuốc lá
Hen nặng kéo dài thời thơ ấu
Triệu chứng
Ho, đàm, khò khè
Khó thở, giảm gắng sức
Giảm hoạt động thường ngày
Sử dụng cắt cơn thường
xuyên
Đợt cấp thường xuyên dù
điều trị chuẩn
Tiêu chuẩn chính
Chẩn đoán BS hen và
BPTNMT trên cùng bn
> 40 tuổi
Cơ địa dị ứng
Hút thuốc > 10 gói.năm
FEV1/FVC sau thuốc
<70% và FEV1 <80%
Tiêu chuẩn phụ
Tăng FEV1 > 15% hoặc
>12% và > 200ml sau
albuterol
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
99. Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ?
Hen nặng Hen-COPD BPTNMT
Thuốc
ICS
ICS/LABA
ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA
Không thuốc
Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
Phục hồi chức năng
Cai thuốc lá
Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS
Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013