Chẩn đoán và điều trị NMCT

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí
nhồi máu cơ tim
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.HCM
Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR

2. Nội dung
 Định nghĩa
 Sinh bệnh học
 Biểu hiện của nhồi máu cơ tim
 Chẩn đoán
 Điều trị

3. Định nghĩa nhồi máu cơ tim
Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT:
 Về mặt bệnh học: sự chết tế bào cơ tim không hồi phục do
thiếu máu cục bộ.
 Về mặt lâm sàng: là một hội chứng được nhận diện bởi
 Một loạt triệu chứng, trong đó đau ngực là triệu chứng nổi
bật,
 Thay đổi sinh hóa, ECG hay xét nghiệm hình ảnh chứng tỏ
có tổn thương và hoại tử cơ tim.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

4. Định nghĩa nhồi máu cơ tim

5. Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim
Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian
Bọt bào Vệt mỡ
Tổn thương
trung gian
Xơ vữa Mảng sợi
Tổn thương
biến chứng
Phát triển chủ yếu bởi tích tụ lipid Cơ trơn và
collagen
Huyết khối,
tụ máu
Rối loạn chức năng nội mạc
Stary HC, et al. Circulation 1995;92:1355-1374

6. Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim
Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong hội chứng
mạch vành cấp
Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Lòng mạch
Nội mạc
Tiểu cầu
Lõi giàu lipid
Tế bào viêm
Bao xơ mỏngBao xơ dày
Ổn định Không ổn định

7. Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp
 Huyết khối gây tắc không hoàn toàn hoặc hoàn toàn
 Tắc nghẽn động học
 Viêm hay nhiễm trùng động mạch vành
 Tắc nghẽn cơ học
Filippo Crea, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(1):1-11

9. Mảng xơ vữa và huyết khối ĐM vành
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922
Sang thương thủ phạm
Nhiều mảng xơ vữa
Nhiều mảng xơ vữa

10. Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.
Lối sống
• Thuốc lá
• Chế độ ăn
• Ít vận động
Di truyền
• Giống
• PlA2
Rối loạn toàn thân
• Tuổi
• Béo phì
Tình trạng toàn thân
• THA
• Rối loạn lipid máu
• ĐTĐ
• Tăng đông
• Tăng homocystein
máu
Biểu hiện của xơ vữa
huyết khối
(NMCT, đột quỵ, tử vong
do mạch máu)
Viêm
• Tăng CRP
• CD40 Ligand, IL-6
• Prothrombotic factors (F I and II)
• Fibrinogen
Yếu tố tại chỗ
• Lưu lượng máu tại chỗ
• Lực xé
• Kích thước mm
• Cấu trúc thành mạch
• Mức độ hẹp

11. Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Nghiên cứu INTERHEART: 52 nước, gồm Châu Phi, Châu Á, Úc, Châu
Âu, Trung Đông, Và Nam Và Bắc Mỹ
9 yếu tố nguy cơ:
1. Hút thuốc
2. THA
3. Rối loạn lipid máu
4. ĐTĐ
5. Béo phì
6. Chế độ ăn
7. Hoạt động thể lực
8. Rượu
9. Tâm lý
 Chiếm 90% nguy cơ NMCT cấp
 Yếu tố có thể điều chỉnh
 Tương tự trong hầu hết chủng
tộc, giới trên thế giới

12. Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp
Huyết khối xơ vữa: quá trình bệnh lý toàn thân và tiến triển
Huyết khối
Đau thắt ngực ổn định
Hội chứng mạch
vành cấp:
Đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim
cấp
Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.

13. Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp
Adapted from Michael Davies
Nhồi máu cơ tim
cấp ST chênh lên
Đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim cấp
ST không chênh lên

14. Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim
Rogers WJ, et al. Am Heart J. 2008 Dec. 156(6):102634.[Medline].
Heart Disease and Stroke Statistics – 2014 Update. Circulation 2014;129:e28-e29
Thống kê tại Hoa Kỳ:
 Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu : 500.000-700.000 tử
vong mỗi năm (1/3 tử vong ở dân số > 35 tuổi).
 1,5 triệu trường hợp NMCT mỗi năm: 600 trường hợp/100.000 người.
NMCT ST chênh
lên, 22%
NMCT ST không
chênh lên, 50%
ĐTN không ổn
định, 28%

15. Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim
Nauta ST et al. PLoS One 2011;6:e26917
Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of STEMI and NSTEMI patients
NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction
Overall log-rank: P<0.001
100
60
0
70
80
90
1 2 3
Năm
TỷlệsốngcòntrênBNSTEMI(%)
87%
75%
73%
Overall log-rank: P<0.001
100
60
0
70
80
90
1 2 3
Năm
TỷlệsốngcòntrênBNNSTE-ACS(%)
88%
86%
85%
1985–1990 1990–2000 2000–2008

16. Triệu chứng cơ năng NMCT cấp
 Cơn đau thắt ngực điển hình: thường kéo dài > 20 phút, và
diễn tiễn theo đỉnh.
 Một số trường hợp không hoặc ít đau: sau mổ, người già, đái
tháo đường, tăng huyết áp.
 Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống
ngực, nôn hoặc buồn nôn, lý lẩn,.. Các triệu chứng rối loạn tiêu
hóa hay gặp trong NMCT sau dưới.
 Đột tử cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp.

17. Triệu chứng cơ năng NMCT cấp
Levin‘s sign
Hướng lan điển hình Các vị trí đau ngực
New York Heart Associates, nyheart.net

18. Triệu chứng thực thể NMCT cấp
 Nói chung ít giá trị để chẩn đoán xác định nhưng quan trọng
giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát hiện biến
chứng, tiên lượng bệnh, theo dõi bệnh.
 Triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiến tim mờ, tiến ngựa
phi, huyết áp tăng hay tụt, tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp,
ran ẩm ở phổi, dấu hiệu suy tim , phù phổi cấp
 Sau vài ngày có thể nghe tiếng cọ màng ngoài tim (hội chứng
Dressler).

19. Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
 ST chênh lên ≥ 1mm (0,10mv) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển
đạo D2, D3, và aVF; V1 đến V6 (V2 và V3 ST phải chênh lên ≥ 2mm với
nam, và 1,5mm với nữ); D1 và aVL, hoặc
 Sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên cùa ST (rộng ≥ 30ms và sâu ≥
0,02mv) ở ≥ 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.
 ST chênh xuống đi ngang hay đi xuống ≥ 0,5mm (0,05mV) ở ≥ 2 trong
số các miền chuyển đạo; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở ≥ 2
trong số các miền chuyển đạo với sóng R chiếm ưu thế hay R/S > 1.
Senter S, et al. Cleve Clin J Med.2009 Mar;76(3):159-66

20. Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
 Bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện. Trường hợp không có ĐTĐ
cũ hay là bloc cũ nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ≥ 1mm đồng
hướng với QRS, hoặc ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2, V3 hoặc ST
chênh lên ≥ 5mm và ngược hướng với QRS.
 Trường hợp kèm bloc nhánh phải hoàn toàn: chẩn đoán trên ĐTĐ khó
khăn. Nếu NMCT trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng
hướng với QRS ở V1-V4.
 NMCT do tác động mạch mũ: không thấy biến đổi ST ở chuyển đạo
thường quy. Cần làm thêm V7,V8,V9.
 NMCT thất phải làm thêm V3R đến V6R.

21. Điện tâm đồ
Định khu NMCT cấp trên ĐTĐ:
 Thành dưới: II, III, aVF
 Thành bên: I, aVL, V4-V6
 Trước vách: V1 – V3
 Trước bên: V1 – V6
 Thất phải: RV4, RV5
 Thành sau: R/S > 1 ở V1 và V2, và thay đổi sóng T ở V1, V8, và V9

22. Điện tâm đồ

23. Điện tâm đồ

24. Dấu ấn sinh học trong huyết thanh
Lịch sử dấu ấn sinh học tim
SGOT
(AST)
LDH
CPK
CPK isoforms by
electrophoresis
CK-MB by
immunoinhibition
Myoglobin
Troponin T
CK-MB Mass
immunoinhibition
Troponin I
1954 1955 1960 1972 1975 1985 1989 1992

25. Dấu ấn sinh học trong huyết thanh
Biến động dấu ấn sinh học tim
Giới hạn tham khảo trên*
Ngày sau khởi phát NMCT cấp
Sốlầncủagiờihạntrênthamkhảo
Men tim trong NMCT cấp ST chênh lên
0
1
2
5
10
20
50
100
1 2 3 4 5 6 7 80
Troponin tim – không tái tưới máu
Troponin tim – tái tưới máu
CK-MB – tái tưới máu
CK-MB – không tái tưới máu
*99th bách phân vị của nhóm chứng tham khảo

26. Các xét nghiệm khác
 Siêu âm tim: có giá trị
 Rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí vùng NMCT
 Đánh giá chức năng thất trái
 Phát hiện và đánh giá biến chứng cơ học
 Tràn dịch màng tim
 Huyết khối buồng tim.
 Các xét nghiêm cơ bản thường quy:
 Đánh giá tình trạng bệnh, yếu tố nguy cơ, biến chứng và theo dõi
điều trị.
 Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: có ích ở giai đoạn sau để đánh
giá mức độ tưới máu cơ tim và sự sống còn cơ tim.

27. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Theo WHO 1971, chẩn đoán NMCT cấp đòi
hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1. Biểu hiện lâm sàng của đau ngực kiểu thiếu
máu cục bộ.
2. Biến đổi động học trên ĐTĐ kiểu NMCT.
3. Biến đổi động học của men tim.

28. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)
Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất dấu ấn sinh hóa của hoại tử tế bào cơ
tim với ít nhất một giá trị trên 99 bách phân vị giới hạn trên và kèm ít nhất 1
trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ.
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
c. Thay đổi trên ECG cho thấy thiếu máu cục bộ điển hình (ST chênh lên hay
chênh xuống).
d. Có bằng chứng hình ảnh của mất tế bào cơ tim còn sống mới hay rối loạn vận
động vùng mới.
e. Có bằng chúng huyết khối trong lòng mạch vành qua chụp mạch vành hay
giải phẫu tử thi.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

29. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)
 Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối tắc hoàn
toàn mạch vành.
 Type 2: NMCT do các nguyên nhân bên ngoài gây tình trạng mất cân đối giữa cung
và cầu của cơ tim, co thắt mạch vành,bệnh hô hấp,…
 Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước khi có mẫu máu xét nghiệm.
 Type 4a: NMCT sau can thiệp mạch vành. Troponin tăng ít nhất 5 lần mức trên của
99% bách phân vị hoặc tăng > 20% so với ban đầu nếu giá trị này tăng.
 Type 4b: NMCT liên quan huyết khối trong stent khi chụp mạch vành hay mổ tử thi.
 Type 5: NMCT sau phẫu thuật cầu nối ĐMV. Troponin tăng ít nhất 10 lần mức trên
của 99% bách phân vị.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

30. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Nhập viện Đau ngực
Tiếp cận
chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp
ECG
Men tim
Chẩn đoán
ST chệnh lên
kéo dài
Bất thường
ST/T
ECG bt/không
xác định
Troponin
tăng/giảm
Troponin bình
thường
NMCTCấp
ST ↑
NMCT cấp
ST không ↑
ĐTN không ổn
định

31. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
không ST chênh lên
Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10. 1093/eurheartj/ehv320
Thuật toán 0h/3h Đau ngực cấp
Troponin-hs > giới hạn trên bình thườngTroponin-hs < giới hạn trên bình thường
Troponin-hs lần 2: sau 3 giờ
Đau >6 giờ Đau <6 giờ
Không thay đổi Tn-hs
Không đau, GRACE<140,
loại trừ chẩn đoán phân biệt khác
Xuất viện/test gắng sức
Thay đổi Tn-hs
(>giới hạn trên bình thường)
Điều trị xâm lấn
Không thay đổi Tn-hs
Làm chẩn đoán
phân biệt
Tn-hscaobấtthường
+biểuhiệnlâmsàng

32. Khoảng phát hiện của các thế hệ xét
nghiệm Troponin khác nhau
Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594
Bách phân vị thứ 99
2 giờ - 6 giờ
sau sự cố
>8 giờ -12 giờ
sau sự cố
Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao
Xét nghiệm Troponin hiện tại
Xét nghiệm Troponin trước đây
Hoại tửThiếu máu
hoặc hoại tử
nhỏ
Nồng độ
bình thường
NồngđộTroponin
Bắt đầu nhồi máu cơ tim

33. Cho ngưỡng chẩn đoán Troponin tim riêng
biệt ở nam và nữ
Apple, F,S, et al, Clin Chem, 2012; 58(11): 1574-1581,
Giá trị phân vị thứ 99 trong dân số khỏe mạnh được xác định qua các xét nghiệm độ nhạy cao, độ
nhạy tức thời, cTnI và cTnT.
Nhà sản xuất/Máy/Xét nghiệm
LoD
ng/L
Giá trị có thể xác
định
>LoD, %
Giá trị phân vị thứ 99
của tất cả đối tượng
tham gia nghiên cứu
(90% CI), ng/L
Giá trị phân
vị thứ 99
nam
ng/L
Giá trị phân
vị thứ 99 nữ
ng/L
Độ nhạy cao
Abbott • ARCHITECT i2000SR STAT • hs-cTnla 1.9 96 26 (16-63) 34 16
Beckman • Access 2 • hsTnl* 2.5 80 32 (22-69) 52 23
Roche • Cobas e601 • hs-cTnTa 5 25 15 (13-28) 20 13
Siemens • Dimension Vista • hsTnI* 0.5 86 58 (34-125) 81 42
Singulex • Erenna • hsTnl** 0.09 100 40 (25-215) 36 30
Độ nhạy hiện tại
Abbott • ARCHITECT i2000SR STAT• cTnl 9 2 13 (<9-23) 20 <9
Abbott AxSYM ADV Troponin-I 20 3 34 (22-39) 38 29
Beckman • Access 2 • modified-sensitive cTnl 2.5 35 56 (27-100) 48 85
OCD • Vitros 3600 • cTnl ES 12 2 19 (12-22) 21 15
Roche • Cobas e 601 • cTnl 160 1 184 (<160-706) 300 60
Siemens • Centaur • Tnl Ultra 6 6 12 (10-16) 14 11
Siemens • Dimension EXL 200 • cTnl 17 2 34 (17-44) 39 22
Siemens • Dimension Vista • cTnl 15 1 21 (<15-39) 30 <15
Siemens • lmmulite 2000 XPi • cTnl 100 5 392 (190-520) 394 451
a Có sẵn sử dụng trên toàn cầu nhưng không được xác nhận bởi Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ
* Đang phát triển

34. Chẩn đoán phân biệt
 Đau thắt ngực không ổn định
 Nhồi máu mạch phổi
 Tách thành động mạch chủ
 Viêm cơ tim cấp
 Viêm màng ngoài tim
 Bệnh cấp cứu bụng: thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm túi
mật cấp, viêm tụy cấp,….

35. Yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày
Lee KL, et al. Circulation. 1995 ;91 (6):1659-68.
 Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu
 HA tâm thu tụt < 90 mmHg
 Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng
tăng
 Nhịp tim nhanh > 100 /phút
 Vị trí của NMCT
OR

36. Phân tầng nguy cơ: Độ Killip
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ gặp
(%)
Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng
suy tim trái
85 5,1
II Ran ẩm < ½ phổi, TM cổ
nổi, có thể có T3 ngựa
phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
Lee KL, et al. Circulation. 1995 ;91 (6):1659-68.

37. Phân tầng nguy cơ: Vị trí NMCT
Vị trí NMCT Thay đổi trên ĐTĐ Tử vong
trong 30
ngày (%)
Tỷ lệ tử
vong trong
năm đầu
(%)
Đoạn gần LAD (NMCT
trước rộng)
ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL,
hoặc kèm bloc nhánh trái
19,6 25,6
Đoạn giữa LAD ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL, 9,2 12,5
Đoạn xa LAD
ST chênh lên ở V1-4, hoặc D1,
aVL và V5-6
6,8 10,2
NMCT sau dưới rộng
(đoạn gần RCA hay LcX
ST chênh lên ở D2,D3, aVF và
kèm theo một trong các chuyển
đạo sau
6,4 8,4
NMCT sau dưới nhỏ
(đoạn xa RCA hay LcX
- V1, V3R, V4R
- V5-6
- R>S ở V1, V2 hay ST chênh
lên chỉ ở D2, D3 và aVF
4,5 6,7
Lee KL, et al. Circulation. 1995 ;91 (6):1659-68.

38. Thang điểm nguy cơ đối với bệnh MV cấp
(TIMI Risk Score)
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835-42
 Tuổi > 65
 Có > 3 yếu tố nguy cơ tim mạch
 Có hẹp ĐMV > 50%
 Có thay đổi ST
 Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
 Dùng ASA trong vòng 7 ngày
 Có tăng dấu ấn sinh học tim
0-2: Nguy cơ thấp
3-4: Nguy cơ trung bình
>4 : Nguy cơ cao
TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction

39. TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố
Điểm TIMI Tỷ lệ biến cố: tử vong, NMCT mới hay tái phát,
tái tưới máu mạch vành qua 14 ngày sau phân
ngẫu nhiên, %
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835-42. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

40. Thang điểm GRACE
Thông số Điểm
Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi
Độ Killip 2,0 cho mỗi độ
HA tâm thu 1,4 cho mổi 20 mmHg tăng
Thay đổi ST 2,4
Có ngừng tuần hoàn 4,3
Mức creatinin 1,2 cho mỗi 1 mg/dL tăng
Men tim tăng 1,6
Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30 nhịp/ph tăng
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727-33. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
GRACE: global registry of acute coronary events

41. Thang điểm GRACE
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727-33. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157
GRACE: global registry of acute coronary events

42. Cách tính thang điểm
Risk Score Apps

43. Dùng thang điểm nào ?
Độ chính xác dự báo của các thang điểm
C-statistic (30 days) C-statistic (1 year)
GRACE 0.672(0.627-0.714) 0.715(0.672-0.756)
TIMI 0.551(0.504-0.597) 0.585(0.539-0.631)
PURSUIT 0.615(0.569-0.660) 0.630(0.584-0.674)
De Araujo Goncalves et al. Eur Heart J. 2005;26:865-72

44. Điều trị NMCT cấp
 Đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển tới cơ
sơ có thể điều trị tái tưới máu
 Đánh giá biến chứng nguy hiểm
 Vận chuyển bằng xe cứu thương có nhân viên y tế
đi cùng
 Thực hiện biện pháp điều trị ban đầu

45. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Bệnh nhân phải được bất động
 Thở oxy: 2-4 lít/phút qua đường mũi
 Giảm đau đầy đủ:
 Morphin Sulphat: 2-4 mg TM, lập lại sau 5-10 phút nếu còn đau.
Theo dõi nhịp thở và nhịp tim. Nếu nhịp chậm cho Atropin 0,5mg
TM
 Nitroglycerin: 0,4mg NDL, lập lại sau mỗi 5 phút. Cần theo dõi HA.
Tiếp sau đó thiết lập đường truyền TM và truyền nitroglycerin với
tốc độ 10 mcg/ph. Không cho nitrate nếu NMCT thất phải, có
dùng sildenafil trước đó 24 giờ.

46. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Cho ngay 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
 Aspirin: cho ngay bằng đường uống dạng hấp thu nhanh
(nhai hay tán bột) hay bằng đường TM
 Liều nạp: 300-325 mg
 Liều duy trì hàng ngày: 75-150 mg
 Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:
 Clopidogrel: liều nạp 300-600 mg, sau đó duy trì 75 mg
mỗi ngày, hoặc
 Ticagrelor: liều nạo 180 mg, sau đó duy trì 90 mg ngày
2 lần

47. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Thuốc chống đông:
 Heparin không phân đoạn: tiêm TM 65-70 đv/kg, sau đó
duy trì 15-18 đv/kg.giờ. Chỉnh liều theo aPTT sao cho gấp
1,5 lần chứng (50-76 giây)
 Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1 mg/kg
TDD 2 lần/ngày
 Fondaparinux: 2,5 mg TDD ngày một lần (liều đầu tiêm TM)

48. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Thuốc chẹn beta giao cảm: có thể cho sớm trong vòng 24 giờ
của NMCT cấp nếu không có CCĐ. Nên chọn nhóm chọn lọc tim
(metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol). Chú ý nên khởi đầu
liều thấp.
 Thuốc UCMC: cho trong 24 giờ đầu đường uống nếu HA không
thấp và không có CCĐ. Captopril, lisinopril, enalapril,…
 Statin cường độ mạnh: atorvastatin 40-80 mg; rosuvastatin 20-
40 mg mỗi ngày.
 Khống chế tốt ĐTĐ: insuline truyền TM trong trường hợp đướng
máu tăng nhiều có lợi giảm tử vong.
 Thuốc chống loạn nhịp: không sử dụng một cách hệ thống
phòng ngừa
 Thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine, noradrenaline): dùng
khi có sốc tim.

49. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Liên hệ chuyển bệnh nhân sớm đến cơ sở có khả năng điều trị
tái thông mạch vành
 Nếu cơ sở có can thiệp mạch vành: cần thông báo khởi
động hệ thống can thiệp mạch vành thì đầu
 Nếu cơ sở không có đơn vị can thiệp: thực hiện biện pháp
điều trị ban đầu, đồng thời liên hệ chuyển tới cơ sở có khả
năng thông tim.
 Nếu vận chuyển mất thời gian > 120 phút: cân nhắc thuốc
tiêu sợi huyết và sau đó chuyển cơ sở có thông tim can
thiệp.

50. Điều trị tái tưới máu NMCT cấp
 Mục tiêu: tái tưới máu càng sớm càng tốt.
 3 biện pháp điều trị tái tưới máu:
 Thuốc tiêu sợi huyết
 Can thiệp đặt stent mạch
vành
 Phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
 Can thiệp đặt stent mạch
vành
 Phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
NMCT ST chênh lên NMCT ST không chênh lên

51. Thời điểm tái tưới máu NMCT cấp
 Chỉ định tái thông mạch vành trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt
đầu triệu chứng cho mọi bệnh NMCT cấp ST chênh lên.
 Từ sau 12 giờ đến 24 giờ: tái thông nếu bệnh nhân vẫn còn
triệu chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển trên lâm sàng hay
trên ĐTĐ.
 Sau 24 giờ: không tái thông thường quy. Tái thông khi có biến
chứng, ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp, sốc tim, phù
phổi,…nhóm bệnh nhân này chỉ định tái thông bất kể thời gian.

52. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào ?
Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV thì đầu:
 Nếu cơ sở có TMCT: can thiệp mạch vành thì đầu.
 Nếu cơ sở không có can thiệp thì đầu:
 Vận chuyển đến nơi có can thiệp không quá xa (tốt nhất
không quá 120 phút).
 Nếu quá xa trung tâm can thiệp: dùng thuốc tiêu huyết
khối, nếu không có CCĐ.

53. Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết* trong
NMCT ST chênh lên
Tình huống Nhóm
khuyến
cáo
Mức
chứng
cứ
Triệu chứng TMCB <12g I B
Bằng chứng còn thiếu máu trong 2-24g sau
khởi phát và vùng NMCT rộng có nguy cơ bất
ổn huyết động
IIa C
ST chênh xuống III, nguy
hiểm
B
*Khi thời gian FMC-PCI > 120 phút
 Hiệu quả tái thông mạch máu: 60-85%, tùy loại thuốc
 Nguy cơ xuất huyết nội sọ: 1%
O’Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:00-00

54. Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết
O’Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:00-00
1. Có bất kì XH nội sọ nào trước đây.
2. Sang thương MM hay cấu trúc nội sọ
(như dị dạng động tĩnh mạch,
phình MM,…)
3. Khối u ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc
thứ phát).
4. Đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3
tháng ngoại trừ đột quỵ thiếu máu cấp
trong vòng 3 giờ.
5. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.
6. Xuất huyết đang tiến triển hoặc cơ địa dễ
chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt).
7. Chấn thương vùng đầu-mặt nghiêm
trọng trong vòng 3 tháng gần đây.
8. Phẫu thuật nội sọ hay tủy sống trong 2
tháng gần đây
Chống chỉ định tuyệt đối
1. Tiền sử tăng huyết áp mạn, nặng và kiểm soát kém.
2. Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
(huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp tâm
trương >110 mmHg).
3. Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút
trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ
định tuyệt đối.
4. Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10
phút).
5. Phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần qua.
6. Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần).
7. Thủng mạch máu mà chưa cầm được.
8. Phụ nữ mang thai.
9. Loét dạ dày đang tiến triển.
10.Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ
cao bị chảy máu.
11.Đối với streptokinase/anistreplase: đã dùng trước
đây (cách khoảng hơn 5 ngày), hoặc có phản ứng dị
ứng với các thuốc này.
Chống chỉ định tương đối

55. Các loại thuốc tiêu sợi huyết
O’Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:00-00
Các thuốc đặc hiệu với fibrin
 Alteplase (rt-PA): tiêm thẳng TM 15 mg, sau đó truyền TM 0,75 mg/kg
(cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg)
truyền TM trong 60 phút tiếp. Liều tối đa 100 mg trong 90 phút.
 Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2 phút, sau đó 30 phút
tiêm liều như vậy.
 Tececteplase (TNK): khá đặc hiệu với fibrin, ít XH nội sọ hơn. Liều từ
30 – 50 mg tiêm thẳng TM.
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
 Streptokinase (SK): 1,5 triệu đv truyền TM trong vòng 60 phút.
 Anistreplase (APSAC): 30 đv tiêm thẳng TM trong 2 phút.
 Urokinase (UK): 3 triệu đv truyền TM trong vòng 60 phút.
Thuốc tiêu huyết khối loại đặc hiệu: bắt buộc cho heparin trước và sau thuốc THK
4 giờ với liều 1000 đv/giờ trong 48-72 giờ.

56. Chỉ định can thiệp mạch vành cấp cứu
NMCT ST chênh lên
O’Gara PT, et al. Circulation. 2013;127:00-00
Tình huống Nhóm
khuyến
cáo
Mức
chứng
cứ
Triệu chứng TMCB <12g I B
Triệu chứng TMCB <12g và chống chỉ định
thuốc TSH
I B
Sốc tim hay suy tim cấp nặng bất kể thời gian
khởi phát NMCT
I B
Bằng chứng còn thiếu máu trong 12-24g sau
khởi phát
IIa B

57. BV có khả năng
can thiệp MV
Chuyển phòng thông
tim can thiệp cấp cứu
Thời gian FMC-dụng
cụ ≤90ph
(IA)
Chụp MV chẩn đoán
Chỉ điều trị
nội khoa
PT bắc cầuCan thiệp
qua da
BV không có
can thiệp MV
Chuyển tới BV
can thiêp cấp cứu
Thời gian FMC-
dụng cụ sớm nhất
có thề và ≤120ph
(IB)
TSH trong 30 ph sau
khi tới viện nếu thời
gian FMC-dụng cụ
sớm nhất có thề và
>120ph
(IB)
Chuyển khẩn
để can thiệp
nêu thất bại tái
tưới máu hay
tái tắc
(IIaB)
Chuyển
chụp mạch
vành và tái
tưới máu
trong 3-24
giờ
(IIaB)
DIDO ≤ 30 phút
STEMI có chỉ định
tái tưới máu
DIDO = door-in-door-out; FMC = first medical contact
Tái tưới máu mạch vành trong NMCT cấp
ST chênh lên
O’ Gara PT et al. JACC 2013; 61: 485-510

58. Tái tưới máu mạch vành trong NMCT cấp
không ST chênh lên
Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10. 1093/eurheartj/ehv320
Khởi phát triệu chứng
FMC chẩn đoán NSTE-ACS
Trung tâm PCI Trung tâm không PCI
Rất cao Rất cao
Can thiệp
ngay
(<2h)
Chuyển ngay tới trung tâm PCI
Cao Cao
Can thiệp
sớm
(<24h)
Can thiệp
(<72h)
Trung bình Trung bình
Chuyển trong ngày
Chuyển
ThấpThấp
Test
không
xâm lấn
Xam xét
chuyển
Chiếnlược
điềutrị
Phântầngnguycơ
Tiêu chuẩn rất nặng
Sốc tim hay rối loạn huyết động
Đau ngực tái phát hay kháng điều trị nội
Ngưng tim hay loạn nhịp đe dọa tính mạng
Biến chứng cơ học
Suy tim cấp
Thay đổi động học ST-T (ST chênh lên từng lúc)
Tiêu chuẩn nặng
Troponin tang giảm phù hợp NMCT
Thay đội động học ST-T (triệu chứng hay yên lặng)
GRACE > 140
Tiêu chuẩn trung gian
Đái tháo đường
Suy thận (eGFR < 60 ml/min/1,73m2)
EF < 40% hay suy tim sung huyết
Đau ngực sớm sau NMCT
Tiền sử can thiệp MV
Tiền sử phẫu thuật mạch vành
GRACE <140 và >109
Tiêu chuẩn thấp
Không có tiêu chuẩn trên

59. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào ?
Phẫu thuật cầu nối chủ vành cấp cứu:
 Kháng trị hoặc choáng tim mà giải phẩu học của mạch vành
không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất
bại.
 Có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất,
vỡ tim, phình vách thất.
 Không nên chỉ định phẫu thuật cho NMCT thất phải vì ảnh
hưởng tới quá trình chạy tim phổi nhân tạo.

60. Điều trị tiếp theo
Các biện pháp chung:
 Chế độ vận động: trong giai đoạn cấp hay chưa ổn định cần
bất động tại giường. BN tái tưới máu tốt không còn đau ngực
sau 12 giờ cho cử động nhẹ tại giường. Sau 24 giờ vận động
nhẹ nhàng, sau 48 giờ đi bộ trong phòng.
 Chế độ dinh dưỡng: trong giai đoạn cỏn đau nhiều có thể cho
ăn qua đường TM. Chế độ an đủ năng lượng, ít cholesterol và
muối. Tránh táo bón và nên cho thêm thuốc nhuận tràng.
 An thần: hạn chế thăm hỏi. Lo lắng quá cho thuốc an thần.

61. Điều trị tiếp theo
Các thuốc:
 Kháng tiểu cầu kép: kéo dài ít nhất 12 tháng
 Aspirin 75-150 mg/ngày và dùng lâu dài.
 Thuốc kháng thụ thể P2Y12: clopidogrel 75 mg; ticagrelor
90 mg 2 lần; prasugrel 10 mg mỗi ngày.
 Kháng vitamin K uống: khi có rung nhĩ hay huyết khối buồng
tim
 Nitrates: khi còn đau ngực
 Chên beta giao cảm: tiếp tụ.c kéo dài sau NMCT. BN suy chức
năng thất trái là bắt buộc; BN chức năng thất trái bảo tồn có
thể dừng sau 3 năm.
 UCMC: cho sớm trong 24 giờ đầu, khởi đầu liều thấp.
 Điều trị tích cực yếu tố nguy cơ tim mạch.

62. Phục hồi chức năng sau NMCT
Giai đoạn ở bệnh viện:
 BN ổn định cần sớm phục hồi chức năng. N3 có thể đi lại nhẹ
nhàng trong phòng. Giáo dục BN chế độ luyện tập, loại bỏ yếu
tố nguy cơ, chế độ ăn uống, thuốc men hàng ngày.
Giai đoạn ở nhà:
 Đi bộ sớm tối thiểu 2-3 lần mỗi ngày, lần 20-30 phút và duy trì
nhịp tim tăng không quá 20 nhịp so với lúc nghỉ.
 Làm nghiệm pháp gắng sức.
 Giáo dục BN về chế độ sinh hoạt và thuốc men.

63. Xin cám ơn quí đồng nghiệp đã
lắng nghe