enermedd tejido conectivo

2. TIENE MI PACIENTE UNA ENFERMEDAD DEL
TEJIDO CONECTIVO ?
Andy Abril MD
Professor of Medicine
Rheumatology Fellowship Director
Division of Rheumatology
Mayo Clinic
Jacksonville, Florida

3. AGENDA
1- Casos clínicos
2- Revisión de conceptos generales en Lupus y otras
enfermedades reumatológicas

5. Caso clínico #1
• Mujer de 40 años
• Artralgias y mialgias por 12 meses
• Debilidad y fatiga
• Rigidez matinal 1 hora
• Rash Malar intermitente, exacerbación con exposición
al calor
• Palidez de las uñas con exposición al frio
• Ulceras orales ocasionales por 20 años

6. Caso clinico #1
• Examen físico
• Peso 110 kg y aumentando
• 162 cm
• Hipertensión
• Eritema malar
• Dolor a la palpación
generalizado, sin sinovitis
evidente
• Ulcera oral solitaria
• Exámenes de laboratorio
• ANA 1:80
• PCR 2.0 (NL<0.8)
• Hiperlipidemia

7. Diagnostico:
Lupus ?

8. Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
• Desorden autoinmune sistémico
• Manifestaciones clinicas diversas
• Biett reporta el primer caso de lupus eritematoso en 1833
• Kaposi describe despues la forma sistémica en 1872

9. LES: Criterios de Clasificacion ACR 1982
Al menos 4 de los siguientes 11 criterios
• Rash Malar
• Ulceras Orales
• Lupus Discoide
• Proteinuria >0.5/24h o
>3+ or cilindros
celulares
• Fotosensibilidad
• Arthritis no-erosiva
• Convulsiones o psicosis
• Pleuritis o pericarditis
• Anemia hemolítica o leucopenia or
linfopenia o trombocitopenia
• Anticuerpo anti-nDNA o Sm o VDRL
falso-positivo o anticuerpo
anticardiolipina IgG or IgM o
anticoagulante lúpico
• ANA positivo

10. LES:
Manifestaciones Dermatológicas
• El rash malar se extiende a las mejillas sobre el puente nasal
• No compromete los pliegues nasolabiales.
• Usualmente es no-cicatricial, eritematoso, y macular
• Muchas de las lesiones agudas del LES estan relacionadas con
fotosensibilidad

12. Manifestaciones Dermatológicas:
Lupus Discoide
• Compromete:
• Cara
• Cuero cabelludo
• Extremidades
• Tapones foliculares con atrofia
• lesiones cicatriciales

14. LES: Manifestaciones Clínicas
• Fiebre
• Causada por la misma enfermedad
• Descartar infecciones.
• Otros Síntomas Generales
• Fatiga
• Malestar general
• Pérdida de peso

15. Diagnostico:
Lupus Seronegativo ?

16. Anticuerpos Antinucleares
• Que son los ANA ?
• Anticuerpos contra componentes del núcleo celular
(DNA, RNA, proteinas, acidos nucléicos)
• No hay asociación clara con patogénesis
• 5-10% de la población general.

17. Anticuerpos Antinucleares

18. Existe el LES sero-negativo ?
• Múltiples reportes en los 70’s y 80’s de LES seronegativo
• Incidencia de 5 – 9% o mas

19. Existe el LES sero-negativo ?
• Reportes de LES ANA-negativo SLE han disminuido marcadamente
en años recientes.
• Anteriormente diversos substratos se usaban para el ANA:
• Higado murino
• Esplenocitos humanos
• Células prostáticas humanas
• Granulocitos humanos

20. Existe el LES sero-negativo ?
• La introducción de células Hep-2 (linea epitelial humana
de rapida division)
• Test bien estandarizado
• Marcado aumento de la sensibilidad

21. ANA y LES
• Un ANA negativo hace poco probable la presencia de LES (negative LR
= 0.11)
• Un ANA positivo tiene un valor de predicción positivo de solo el 11%
(positive LR = 2.2).
Solomon et al: Arthritis and Rheum 2002;47:434-444

22. 2
Table 1
Southern Medical Journal. 98(2):185-191, February 2005.
Solomon et al: Arthritis and Rheum 2002;47:434-444
Performance characteristics of antinuclear antibodies
in connective tissue diseases

23. Autoanticuerpos en LES
Perlas Clinicas
• Todos los pacientes con lupus deberian tener ANA
positivo.
• Un resultado positivo no es especifico de lupus
• 5-10% in patients without CTD
• Other non rheumatologic autoimmune disorders

24. Autoanticuerpos en LES
Perlas Clinicas
• Niveles de Anti-DNA fluctuan con la actividad de la
enfermedad
• Otros autoanticuerpos (RNP, Sm, ANA) no tienen
relación con actividad de la enfermedad.

25. Patrón difuso Patrón moteado
Patrón nucleolar Patrón periférico
Patrón Centromérico

26. © 2009 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

27. © 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
Nurse Practitioner. 30(9):24-30, 35; quiz 36-7, 2005
Sep.

29. Raynaud:
Cambios sugestivos de ETC
• Comienzo tardío (> 40 años)
• Sexo masculino
• Episodios de dolor severo y signos de isquemia (úlceras)
• Episodios asimétricos
• Presencia de otros signos y síntomas de ETC
• Serologias o marcadores inflamatorios anormales
• Signos de isquemia proximales a los dedos de las manos o pies

30. Diagnostico Caso #1:
• 1- Fibromialgia
• 2- Rosacea
• 3- ANA falso positivo

31. CASO # 2
• Mujer de 35 años, que presenta:
• 3 semanas de dolor articular en manos y muñecas con
hinchazón y 2 horas de rigidez matinal
• Rash eritematoso en cara y brazos
• Dolor torácico punzante al inspirar y toser
• Pérdida de peso de 4 kg desde el comienzo de los
síntomas, fatiga y debilidad generalizada
• Sequedad de membranas mucosas

32. CASO # 2
• Hb:10.5 VCM: 95 Plq: 98k Leuc: 3.0
• Dif: 80 PN;10 mono.;4 Eos;6 Linf.
• UA: 3+ proteina; 4 Eritrocitos
• Cr: 1.9 ; CPK:350; AST:55

33. CASO # 2
• ANA 1:2560, Mixto homog./moteado
• ENA Positivo
• SSA: 120u; SSB:85u; Sm: 89u
• FR: 278u
• Anti DsDNA Elevado

34. Autoanticuerpos en Enfermedades Reumáticas
Anticuerpo Enfermedad Asociada
Anti-ssDNA • LES-100%
• Presente en otras ETC,
infecciones, muy poco
especifico
Anti-dsDNA • LES – 50-60%
Anti-Sm (Smith) • LES – 30%
Anti-RNP
(ribonuclear
protein)
• EMTC – 100% high titer
• LES – 30% titer
• Escleroderma-Freceuncia y
titulos bajos

35. Autoanticuerpos en Enfermedades Reumáticas
Anticuerpo Enfermedad Asociada
Anti-SS-A • Sjögren’s – 70%
• LES – 35%
• Escleroderma + EMTC
Freceuncia y titulos bajos
Anti-SS-B • Sjögren’s – 60%
• LES – 15%

36. Caso #3
• Hombre de 55 años
• Fatiga progresiva
• Dificultades cognitivas y de concentración
• Dolor articular por 18 meses
• Tobillos, rodillas y region lumbar, exacerbados al
caminar y peor al final del dia
• Rigidez matinal por 30 minutos
• Historia clínica de hiperlipidemia, hipertensión y
diabetes tipo 2

37. Caso #3
• Examen fisico:
• Obeso
• Afebril
• Examen articular sin sinovitis obvia
• Dificil determinar por obesidad
• Edema leve/moderado de miembros inferiores

38. Caso #3
• Examen de laboratorio:
• VEG 50 mm/hr
• PCR 3.0 (NL 0.2 - 0.8)
• ANA 1:80
• Factor reumatoideo negativo
• Anti-CCP (peptido ciclico citrulinado) negativo
• Cr: 2.0, UA normal
• Colesterol: 250
• Glicemia: 220 mg/dl

39. Dilema: Enfermedad Inflamatoria ?
• Síntomas no específicos
• Fatiga
• Síntomas cognitivos
• Artralgias ( AR?)
• VSG y PCR elevadas
• ANA elevado

40. Dolor Articular
• Inflamatorio
• Rigidez matinal > 1 hora
• Sinovitis
• Mejora con actividad
• Empeora con inactividad
prolongada
• Mecánico
• Sin rigidez o por corto tiempo
• No hay sinovitis
• Dolor con actividad fisica
• Mejora con el descanso

41. Reactantes de Fase Aguda
• Proteinas cuyas concentraciones plasmáticas cambian
en un 25% durante estados inflamatorios
• Aumentan:
• ESR, PCR, ferritina, complemento, amiloide A,
fibrinogeno, haptoglobina, alfa1antitripsina
• Disminuyen:
• Albumina, transferrina, transtiretina

42. PCR; Inflamación siempre?
• Variantes genéticas influencian:
• Niveles basales
• Magnitud de la elevación en inflamación activa
• Marcadores inflamatorios elevados en niños obesos
desde los 3 años de edad
Lumeng and Saltiel.J Clin Invest. 2011;121(6):2111–2117
Rhodes, B. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 282–289 (2011)

43. Hansson, G. K. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
Citoquinas en Arterioesclerosis y Sindrome Metabólico

44. •Diabetes. 52(5):1256-1264, May 2003.

45. Velocidad de Sedimentación Globular (VEG)
• Influenciada por proteinas plasmáticas (Fibrinógeno)
• Considerada sensible para inflamación pero poco
específica
• Niveles disminuyen lentamente con cambios
abruptos en inflamacion
• 50% en 1 semana
•Colglazier et al. sou.med.journal, 2005

46. Velocidad de Sedimentacion: No siempre inflamación
• Cambios en la actividad o concentración de otras
proteinas plasmáticas (mieloma múltiple)
• Cambios en la morfología y concentración de los
eritrocitos
• Obesidad
• Edad
• Sexo femenino

47. Reactantes de Fase Aguda: Perlas Clínicas
• No siempre significan inflamación
• Entre mas elevados, mayor correlacion con procesos inflamatorios severos
• * VSG >100 mm/hr
• Infecciones 33%;
• Cancer y falla renal 17%
• Problemas inflamatorios 14%
• Considerar vasculitis sistémicas
• Mucho mas útiles para seguimiento que para diagnóstico
• Siempre considerar el cuadro clínico.
* Fincher et al. Arch Intern Med. 1986

48. Proceso Inflamatorio ?
• Mujer de 80 años
• Dolor temporal
• Claudicacion mandibular
• Rigidez matinal de
hombros y cadera
• VSG: 40; PCR: 5
• Dx: Arteritis Temporal
• Hombre de 65 años
• Diabético, hipertenso,
obeso
• Enfermedad coronaria
• Dolor de rodillas y
espalda
• VSG: 40; PCR: 5
• Dx: Sindrome metabólico
y OA

49. CONCLUSIONES
• El diagnóstico de las ETC se hace por clínica no por
laboratorio
• La interpretación de los examenes de laboratorio
debe llevar mucho juicio clínico y una pizca de
escepticismo
• Exámenes simples son frecuentemente mas útiles
que exámenes especializados

50. CONCLUSIONES
• Muy pocos exámenes reumatológicos son
verdaderamente diagnósticos
• Hay utilidad mayor si se ordenan de manera mas
específica
• Confianza excesiva en los examenes de laboratotio,
pueden llevar al diagnóstico incorrecto