Slide điều trị suy tim

1. PGS TS Châu Ngọc Hoa
Bộ môn Nội- ĐHYD Tp HCM
ĐIỀU TRỊ SUY TIM

2. Heart failure has been likened to a global epidemic
Ponikowski P, et al. 2014 WHFA White Paper. European Society of Cardiology
North America
Canada
USA
1.5%
1.9%
Latin America
No population-based
estimates
Africa
No population-based
estimates
Middle East
Oman 0.5%
Australasia
Australia 1.3%
Asia
China
Japan
1.3%
~1%
Malaysia
Singapore
6.7%
4.5%
Europe ~1–2%
France
UK
2.2%
1.3%

3. 64.3 m 2-4% >50%
Assoc Prof Hoa Ngoc Chau, MD, PhD- 4.2021 HCMC VN Lancet 2018

4. Phân Loại ESC 2016

5. 5
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1. Giảm tử vong
2. Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng
khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
3. Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu
trúc cơ tim

6. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY ĐỢT SUY TIM
• Không tuân thủ tiết thực và thuốc điều trị
• Hội chứng mạch vành cấp
• THA không kiểm soát
• Loạn nhịp tim
• Nhồi máu phổi
• Thuốc (steroids, NSAIDs)
• Nghiện rượu và ma túy
• Rối loạn nội tiết (suy giáp, cường giáp ĐTĐ)
• Nhiễm trùng, hen/COPD, thiếu máu, suy thận
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 6/2013
VNM/CONCO/0617/0028d

7. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
1. Hạn chế muối: trung bình 6 – 10 g natri clorua (2,4 g sodium )/ngày
A. Chế độ ăn giảm ½ lượng muối
i. Không thêm muối, nước chấm khi ăn
ii. Không dùng thức ăn nấu sẵn
iii. Không dùng thực phẩm đóng hộp
B. Chế độ ăn giảm 1/4 lượng muối
i. Thực tế rất khó áp dụng
ii. Như trên+ Không thêm muối vào thức ăn khi nấu
2. Hạn chế nước :
A. Suy tim nhẹ- TB: 1500 – 2000 ml
B. Suy tim nặng: 500 – 1000 ml

8. Behind every statistic is a
personal journey…

9. Chế độ sinh hoạt
1. Hạn chế vận động thể lực tuỳ theo mức suy tim
• Khuyến khích tham gia hoạt động xã hội
2. Nghỉ ngơi tại giường: Suy tim nặng
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
-

10. Basic science: exercise and heart failure.
Progression of ET
Start low and go slow
“Gradual progression of exercise time,
frequency and intensity is
recommended for best adherence
and least injury risk.” (ACSM)

11. 1. Ngưng thuốc lá
2. Giảm cân (nếu thừa cân)
3. Tập thể dục- Rèn luyện thể lực
4. Ngừa thai
5. Hạn chế rượu
6. Chủng ngừa cúm
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

12. Suy giảm chức năng tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa
3 hệ thống thần kinh-hormone quan trọng
Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;
Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371;
Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85
Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor;
HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic
peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone
system
Sympathetic
nervous system
Renin angiotensin
aldosterone system
Vasoconstriction
Blood pressure
Sympathetic tone
Aldosterone
Hypertrophy
Fibrosis
Ang II AT1R
HFSYMPTOMS&
PROGRESSION
Natriuretic peptide
system
Vasodilation
Blood pressure
Sympathetic tone
Natriuresis/diuresi
Vasopressin
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
NPRs NPs
Epinephrine
Norepinephrine
α1, β1, β2
receptors
Vasoconstriction
RAAS activity
Vasopressin
Heart rate
Contractility

14. 1750
1800
1850
1900
1950
2000
Digitalis
(William Withering, 1785)
Discovery of diuretic
Aldosterone. Sylvia and James Tait 1954
1985ACE inhibitors
1995 B –blockers
1999 Angiotension receptor
(AT-I) antagonists
2000 Aldosterone
antagonists
2007 Ức chế reninế kênh If
2012 ARNI
Rice diet (Walter Kempner, 1939)
Chỉ tác động đến
triệu chứng
Tác động đến
tiên lượng
LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SUY TIM

15. /
Therapy of Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF)

16. Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016
Therapy of Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF)

17. - Tăng thải muối nước à giảm tiền tải
- Chỉ định: Suy tim có triệu chứng ứ đọng
- Tuỳ theo mức độ ứ đọng và chức năng than chọn các
thuốc lợi tiểu quai, lợi tiểu Thiazide, lợi tiểu tiết kiệm
Kali.
THUỐC LỢI TIỂU

19. /
Therapy of Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF)

20. 20
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
• Tất cả bệnh nhân có PSTM ≤ 40%
• Giảm triệu chứng, tỷ lệ tử vong và nhập viện
Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L
• Liều từ thấp đến mức bệnh nhân dung nạp được.
• Thử Creatinine sau 2 tuần

21. LỢI ÍCH CỦA THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂ
ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SUY TIM TÂM THU MẠN

22. CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ LỢI ÍCH CỦA
ỨC CHẾ THỤ THỂ TRONG SUY TIM TÂM THU MẠN
TNLS ĐỐI TƯỢNG SO SÁNH KẾT QUẢ
Val-HeFT 5010 BN ≥ 18 tuổi,
EF < 40%,
NYHA II-IV
Valsartan vs
placebo
Valsartan giảm 13.2% (p =
0,009) các biến cố lâm
sàng
ELITE II 3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi,
EF ≤ 40%, NYHA II-IV
Losartan vs
captopril
Losartan giảm tử vong
tương đương Captopril
CHARM
Alternative
2028 bệnh nhân không
dung nạp UCMC, EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giảm 30% (p
< 0,0001) chết do NN tim
mạch/ NV vì suy tim
CHARM
Added
2548 bệnh nhân đang dung
UCMC, EF ≤ 40%
Candesartan
vs placebo
Candesartan giảm 15% (p
= 0,011) chết do NN tim
mạch / NV vì suy tim

23. EVIDENCE-BASED DOSES OF ACEi & ARBS
IN HF with REDUCED EF
INDIVIDUALIZE

24. 1. Ức chế hoạt hoá thụ thể b adrenergic
2. Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và triệu chứng
3. Chỉ định: Bệnh nhân suy tim II-IV ổn định
(Thường được dùng chung Lợi tiểu và UCMC)
THUỐC CHẸN BETA

25. Carvedilol
Placebo
Survival %
0 50 100 150 200 250 300 350 400 days
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction=65%
p<0.001
0 200 400 600 800 days
1.
0
0.
8
0.
6
Bisoprolol
Placebo
p<0.0001
Survival %
Risk reduction=34%
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21 months
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction=34%
US Carvedilol Program
LIỆU PHÁP CHẸN BETA TRONG SUY TIM: TỬ VONG DO MỌI NN
CIBIS-II MERIT-HF
.
100
90
80
60
70
50
24
0 20
16
12
8
4 28 months
Placebo
Carvedilol
Survival %
p=0.00014
COPERNICUS
Risk reduction=35%
N=1094
N=2647 N=3991
N=2289

26. Double dose every 2 weeks, if tolerated
watch heart rate, INDIVIDUALIZE
/
EVIDENCE-BASED DOSES of BETA BLOCKERS
IN HF with REDUCED EF

27. /
Therapy of Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF)

28. Probability
of
Survival
Cardiovascular Division
Spironolactone
Placebo
Months
RR = 0.70
P < 0.001
0.40
0.50
0.80
0.70
0.60
1.00
0.90
0 12 24 36
Epleronone
Placebo
RR = 0.85
P < 0.008
0.40
0.50
0.80
0.70
0.60
1.00
0.90
0 12 24 36
Months
RR = 0.78
P = 0.014
0 12 24 36
0.50
0.40
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
Epleronone
Placebo
Reviews of Mechanisms : Pitt Heart Fail Rev 2012. Kamalov, JCV Pharm 2013.
RALES
(Severe HFrEF)
Pitt NEJM 1999
30% Risk Reduction
EPHESUS
(Post-MI)
Pitt NEJM 2003
15% Risk Reduction
EMPHASIS
(Mild HFrEF)
Zannad NEJM 2011
22% Risk Reduction
Months
Mineralocorticoid Receptor
Antagonists in HF

29. Increase dose in 2 weeks, if tolerated
INDIVIDUALIZE
Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016
EVIDENCE-BASED DOSES OF MRA
IN HF with REDUCED EF

31. Blocks If channel
Slows heart rate
Few if any other CV effects
SHIFT Trial
> 6500 HF patients (NYHA II-IV)
LVEF < 35%
Resting HR > 70 BPM
Primary endpoint: composite of CV death/HF hospitalization
On maximally tolerated beta-blocker
IVABRADINE

32. If current inhibition with ivabradine

34. Heart Failure Guidelines EHJ / EJHF 2016
Therapy of Heart Failure with
reduced Ejection Fraction (HFrEF)

35. Suy giảm chức năng tâm thu thất trái dẫn đến hoạt hóa
3 hệ thống thần kinh-hormone quan trọng
Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;
Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–371;
Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85
Ang=angiotensin; AT1R=angiotensin II type 1 receptor;
HF=heart failure; NPs=natriuretic peptides; NPRs=natriuretic
peptide receptors; RAAS=renin-angiotensin-aldosterone
system
Sympathetic
nervous system
Renin angiotensin
aldosterone system
Vasoconstriction
Blood pressure
Sympathetic tone
Aldosterone
Hypertrophy
Fibrosis
Ang II AT1R
HFSYMPTOMS&
PROGRESSION
Natriuretic peptide
system
Vasodilation
Blood pressure
Sympathetic tone
Natriuresis/diuresi
Vasopressin
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
NPRs NPs
Epinephrine
Norepinephrine
α1, β1, β2
receptors
Vasoconstriction
RAAS activity
Vasopressin
Heart rate
Contractility

36. Cumulative
Proportion
of
Patients
with
Primary
End
Point
(%)
At risk
Enalapril:
Sacubitril/valsartan:
4212
4187
3883
3922
3579
3663
2922
3018
2123
2257
1488
1544
853
896
236
249
Days after Randomization
30
20
10
0
40
0 180 360 540 720 900 1080 1260
HR: 0.80 (0.73, 0.87)
p = 0.0000004
Enalapril
(n=4212) RAS blocker +β-blocker +MRA
RAS blocker +β-blocker +MRA
+neprilysin inhibitor
Sacubitril/valsartan
(n=4187)
PARADIGM-HF: Primary outcome
8399 patients, NYHA class II-IV, elevated NT-proBNP and LVEF ≤40%. NYHA class II 70%. Mean
LVEF 29.5%. β-blocker 93%, MRA 55%. Followed for a median of 27 months
McMurray et al. N Engl J Med 2014; 371(11):993-1004

38. RALES
EMPHASIS-HF
MRA
CONSENSUS
SOLVD-T
CHARM-Alt.
ACEi/ARB
CIBIS-2
MERIT-HF
COPERNICUS
Beta-blocker
+ +
Pharmacological therapy: The basics
“Foundational therapy”
+
NEP inhibitor
PARADIGM-HF

39. ?

41. The five pillars of HFrEF therapy 2020
The “five alive”

42. - Vai trò phẫu thuật: van tim, bệnh mạch vành
- Máy tạo nhịp
- Cấy máy phá rung
- Dụng cụ hỗ trợ thất
- Ghép tim
ĐIỀU TRỊ KHÁC