pdl FTS_10 infermiere di famiglia

1. Consiglio Regionale - Gruppo Consiliare M5S
Al Signor Presidente
del Consiglio regionale dell'Abruzzo
SEDE
Oggetto: Progetto di Legge Regionale recante “Istituzione dell’Infermiere di Famiglia e di
Comunità”.
Egregio Presidente, con la presente inviamo il progetto di Legge indicato in oggetto.
Cordiali saluti.
I Consiglieri
Francesco Taglieri (Primo firmatario) ________________________________________________
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2. Progetto di legge
“Istituzione dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità”.
RELAZIONE
L'Infermiere di Famiglia e di Comunita (di seguito IFC) è una figura la cui previsione era
contemplata gia dall'OMS Europa nel documento Health 21 (La salute per tutti nel XXI
Secolo), Obiettivo 15, nel quale si evidenziava che: “In molti Stati Membri è necessaria
una maggiore integrazione del settore sanitario, con un'attenzione particolare
all'assistenza sanitaria di primo livello. Al centro dovrebbe collocarsi un infermiere di
famiglia adeguatamente formato, in grado di offrire consigli sugli stili di vita, sostegno alla
famiglia e servizi di assistenza domiciliare per un numero limitato di famiglie. Servizi più
specializzati dovrebbero essere offerti da un medico di famiglia che, insieme all'infermiere,
dovrebbe interagire con le strutture della comunità locale sui problemi di salute. Dovrebbe
essere prerogativa di ciascun cittadino la libertà di scelta di queste due figure, che
dovrebbero occuparsi anche del sostegno attivo all'autocura. Politiche e programmi
sanitari di comunità dovrebbero assicurare il coinvolgimento sistematico delle istituzioni
locali e delle Organizzazioni Non Governative nel promuovere stili di vita sani, un
ambiente più sano nonché un sistema sanitario e sociale efficiente a livello locale. Tale
approccio svilupperebbe significativamente la prevenzione delle malattie e delle lesioni e
assicurerebbe il trattamento precoce ed efficace di tutti quei pazienti che non necessitano
di assistenza ospedaliera. Le strutture per anziani e le altre strutture di lungodegenza
dovrebbero avere una maggiore ‘atmosfera casalinga’ ed essere affidate alla
responsabilità della comunità locale”.
Osservando le esperienze internazionali, l'infermieristica di famiglia e di comunità risulta
già integrata nel sistema di cure primarie, (es. Canada, Australia, Stati Uniti, per citare
alcuni esempi), mentre in Italia negli anni sono state diverse le sperimentazioni e modelli
introdotti in alcune regioni come ad esempio in Regione Toscana, che ha adottato la
delibera n. 597 del 4/6/2018.
Nel complesso dalla ricognizione delle esperienze nazionali e internazionali le aree di
intervento (per l'infermieristica di famiglia e di comunità) che emergono sono riconducibili
essezialmente a tre:
1) l'assistenza infermieristica domiciliare rivolta al paziente post-acuto o cronico con
elevati bisogni assistenziali e al nucleo familiare;
2) le attività di ricerca, promosse attraverso indagini epidemiologiche di comunità;
3) la promozione di azioni educative e preventive, nonché assistenziali e ambulatoriali
("presa in carico leggera"), rivolte al paziente cronico in buona salute e
potenzialmente estensibile a tutta la popolazione.

3. Il Patto per la Salute 2019/2021, sottoscritto a dicembre 2019 tra il Ministero della Salute e
la Conferenza Stato-Regioni, evidenzia l'importanza della multidisciplinarità e integrazione
tra professionisti nella rete dell'assistenza territoriale e individua nell'infermiere di comunità
la figura idonea a "garantire la completa presa in carico integrata delle persona, finalizzata
alla copertura dell'incremento dei bisogni di continuità dell'assistenza, di aderenza
terapeutica, in particolare per i soggetti piu fragili, affetti da multi-morbilità",
L'emergenza COVID-19, poi, ha messo a dura prova la sanità e reso evidente come sia
necessario fornire orientamenti organizzativi e formativi adattabili alle diverse realtà
regionali nel solco di Linee Guida Nazionali.
Il decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34 (cd. Decreto Rilancio), all'articolo 1, comma 5, ha
introdotto nell'ordinamento la figura dell'infermiere di famiglia o di comunità per rafforzare i
servizi infermieristici e per potenziare la presa in carico sul territorio dei soggetti infettati da
SARS-CoV-2 identificati come affetti da COVID-19, anche coadiuvando le Unità speciali di
continuità assistenziale e i servizi offerti dalle cure primarie, nonché di tutti i soggetti di cui
al comma 4. Il comma 4 del medesimo articolo 1, colloca tale misura in un contesto non
solamente emergenziale, ma di ben più ampio respiro, prevedendo che: "Le regioni e le
province autonome, per garantire il massimo livello di assistenza compatibile con le
esigenze di sanità pubblica e di sicurezza delle cure in favore dei soggetti contagiati
identificati attraverso le attività di monitoraggio del rischio sanitario, nonché di tutte le
persone fragili la cui condizione risulta aggravata dall'emergenza in corso, qualora non
lo abbiano già fatto, incrementano e indirizzano le azioni terapeutiche e assistenziali
a livello domiciliare, sia con l'obiettivo di assicurare le accresciute attività di monitoraggio
e assistenza connesse all'emergenza epidemiologica, sia per rafforzare i servizi di
assistenza domiciliare integrata per i pazienti in isolamento domiciliare o sottoposti a
quarantena nonché per i soggetti affetti da malattie croniche, disabili, con disturbi mentali,
con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia
del dolore, e in generale per le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del Capo IV del
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 "Definizione e
aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale, Serie Generale,
n. 65 del 18.03.2017 - S.O. n. 15. A tal fine, nel rispetto dell'autonomia regionale in
materia di organizzazione dei servizi domiciliari, le regioni e le province autonome sono
autorizzate ad incrementare la spesa del personale nei limiti indicati al comma 10".
Il Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025, adottato il 6 agosto 2020 con Intesa in
Conferenza Stato-Regioni, ha previsto che: "per la realizzazione di processi appropriati di
prevenzione e promozione della salute e necessario attuare interventi multiprofessionali
anche con il coinvolgimento di figure di prossimità, come ad esempio l'in!ermiere di
!amiglia e di comunità, ovvero professionisti che abbiano come setting privilegiati gli

4. ambienti di vita della persona e che agiscano in modo proattivo, in rete con tutti i servizi
socio sanitari e gli attori sociali del territorio per l'utenza portatrice di bisogni sanitari e
sociali inscindibilmente legati tra loro".
Nella Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), inoltre, viene
attribuito un ruolo di primo piano all'infermiere di famiglia/comunità, sia negli ambiti delle
Case della Comunità sia nello sviluppo del sistema dell'assistenza domiciliare.
Ne discende la necessità di istituire anche in Regione Abruzzo e con una specifica
previsione di legge, la figura dell'Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFC), quale
professionista responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito familiare.
L'Infermiere di Famiglia ha l'obiettivo di promuovere l'empowerment della persona
assistita, della sua famiglia e della comunità con interventi di Health Coaching,
monitorando i bisogni sociali e sanitari, pianificando e gestendo interventi assistenziali a
domicilio e/o ambulatoriali in risposta ai problemi prioritari di salute evidenziati, di concerto
con le attività dei medici di base e pediatri di libera scelta, con il distretto e con i
dipartimenti territoriali. Gli interventi assistenziali possono essere di natura tecnica,
curativa, preventiva e riabilitativa.
Ogni IFC opera nel territorio e nella popolazione di riferimento, identificabile di norma
nell'ambito delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) della medicina generale,
interagendo con i medici di medicina generale (MMG), i pediatri di libera scelta (PDL), i
medici di comunità le altre figure professionali, come risorse di salute fornendo consigli
sugli stili di vita e sui fattori comportamentali a rischio e rappresenta un promotore della
salute nella comunità oltre a svolgere la funzione di collegamento tra individui, famiglie,
volontari, professionisti sanitari e sociali, altri attori lavorando in team.
L'IFC rappresenta l'evoluzione di funzioni professionali già svolte per la salute della
collettività, e che il mutamento dei bisogni socio-sanitari dei cittadini rende necessaria per
la qualità delle cure. Nel dettaglio l'IFC intercetta e riconosce in modo precoce i bisogni
latenti della popolazione di riferimento, conosce la rete dei servizi prestati in quello
specifico territorio ed è, quindi, in grado di orientare e facilitare l'accesso appropriato e
tempestivo dell'utente a tutti i servizi della rete. L'IFC agisce come guida in quello che può
essere definito un delicato processo di empowerment sfruttando la propria competenza e
professionalità in ambito educativo, preventivo e curativo per ottimizzare l'utilizzo di risorse
e strumenti presistenti nella famiglia.
Gli ambiti di esercizio professionale dell'IFC sono il domicilio, l'ambulatorio, le strutture
intermedie e residenziali e l'intera comunità.
Le competenze dell'IFC, che opera secondo una logica multiprofessionale, sono ampie (le
cd. competenze estese) che superano il tradizionale sistema delle competenze per "silos"

5. ossia per aree assistenziali delimitate; il tutto in una logica che punta ad un modello
orientato alle persone e alla globalità dei loro bisogni.
Una figura, quindi, che necessita di una adeguata formazione per rispondere ai bisogni su
citati. Ne discende che la Conferenza Stato-Regioni ha definito delle "LINEE DI
INDIRIZZO INFERMIERE DI FAMIGLIA/COMUNITA' ex L. 17 Luglio 2020 n. 77" aventi
l'obiettivo di delineare orientamenti organizzativi e formativi adattabili alle diverse realtà
regionali in merito all'introduzione dell'IFC a sensi delle previsioni di cui al Decreto legge n.
34/2020 (convertito in legge 17 luglio 2020, n.77), citato articolo 1, comma 5.
Nelle citate Linee Guida le competenze e la formazione richieste sono così declinate:
"Competenze e Formazione: Le competenze richieste all’IFC sono di natura clinico
assistenziale e di tipo comunicativo-relazionale. L'IFC deve possedere capacità di lettura
dei dati epidemiologici e del sistema-contesto, deve avere un elevato grado di conoscenza
del sistema della Rete dei Servizi sanitari e sociali per creare connessioni ed attivare
azioni di integrazione orizzontale e verticale tra servizi e professionisti a favore di una
risposta sinergica ed efficace al bisogno dei cittadini della comunità. I requisiti formativi
previsti sono da definire con un ordine temporale differenziato. Se da un lato si riconosce
la necessità di considerare rilevante prevedere un percorso di formazione specifica con
l'acquisizione di titoli accademici (ad es master in Infermieristica di famiglia e e comunità)
dall'altro occorre considerare fondamentale avviare tempestivamente l'organizzazione
dell'assistenza territoriale come indicato dalla L.77/2020.
Si ritiene quindi necessario individuare infermieri per i quali sia possibile valorizzare
l'esperienza acquisita, la motivazione e l'interesse all'ambito territoriale dell'assistenza. A
titolo di esempio avere un'esperienza (almeno due anni) in ambito Distrettuale/territoriale,
domiciliare o con esperienza di percorsi clinico-assistenziali (PDTA), di integrazione
ospedale-territorio, di presa in carico di soggetti fragili.
Altresì si ritiene necessario avviare iniziative di formazione aziendale, sulla base di
indicazioni regionali, che permettano di formare, in tempi brevi, anche con modalità
blended e formazione sul campo, infermieri per questa nuova forma di attività
assistenziale territoriale. Tale formazione potrà essere riconosciuta e considerata anche ai
fini dell'eventuale accesso successivo a percorsi accademici".
Nell’articolo 1 si specificano le finalità che la Regione Abruzzo intende perseguire, tra cui:
il potenziamento della continuità assistenziale domiciliare a livello territoriale, la gestione
integrata delle condizioni di cronicità, fragilità e non autosufficienza, garantire l’autonomia
nei fabbisogni primari e secondari dell’utenza nelle patologie croniche, collegati al
progressivo invecchiamento della popolazione..

6. L’articolo 2 indica gli obiettivi, tra i quali la ottimizzazione delle strutture e risorse nella
gestione della cronicità e lungodegenza, e la riduzione degli accessi al pronto soccorso,
delle degenze e delle riammissioni potenzialmente evitabili.
L’articolo 3 definisce la figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità, specificandone le
mansioni.
L’articolo 4 definisce il modello organizzativo nel cui contesto l’Infermiere di Famiglia e
Comunità si trova ad operare.
L’articolo 5 introduce una clausola valutativa della attuazione ed efficacia della legge.
L’articolo 6 specifica la norma finanziaria specificando che non vengono introdotti maggiori
oneri a carico del bilancio regionale.
L’articolo 7 disciplina l’entrata in vigore della legge.
Il Consigliere Regionale
Francesco Taglieri

7. CONSIGLIO REGIONALE D’ABRUZZO
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Gruppo Consiliare Movimento 5 Stelle
GRUPPO CONSILIARE MOVIMENTO 5 STELLE, VIA M.IACOBUCCI 4 67100 L’AQUILA
Proposta di Legge Regionale recante “Istituzione dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità”.
Art. 1
(Finalità)
1. La presente legge regionale riconosce e istituisce la figura dell'Infermiere di Famiglia,
secondo le indicazioni della legge 10 agosto 2000, n. 251 (Disciplina delle professioni
sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della
professione ostetrica). L'istituzione della figura dell'Infermiere di Famiglia nel Servizio
Sanitario Regionale trova riscontro nel fatto che essa rappresenta un anello importante e
fondamentale nella politica di sviluppo dei servizi sanitari territoriali, in particolare nel
passaggio del paziente dall'ospedale al territorio e, quindi, nei servizi di cura domiciliari.
2. La finalità della presente legge, nel riconoscimento del pieno principio di sussidiarietà, è di:
a) potenziare e migliorare la continuità assistenziale domiciliare a livello territoriale;
b) promuovere e gestire in modo integrato le condizioni di cronicità, fragilità e non
autosufficienza, in collaborazione con i Medici di Medicina Generale e gli altri
professionisti;
c) gestire gli strumenti di telemedicina, ed educare l’utenza ad un utilizzo corretto dei
dispositivi;
d) sviluppare l'educazione terapeutica per l'autogestione della malattia;
e) favorire il riconoscimento precoce degli stati di fragilità prima che insorgano stati
irreversibili di disabilità;
f) promuovere, favorire e potenziare la gestione territoriale delle cronicità, dei problemi
legati alle disabilità, ed altre situazioni di fragilità;
g) garantire l’autonomia nei fabbisogni primari e secondari dell’utenza nelle patologie
croniche, collegati al progressivo invecchiamento della popolazione.
Art. 2
(Obiettivi)
1. La presente legge, nel prevedere l'introduzione della figura dell'Infermiere di famiglia in
questa fase di riorganizzazione del Servizio sanitario regionale (SSR), persegue i seguenti
obiettivi tesi a:
a) ottimizzare le strutture e le risorse riportando al loro ruolo fondamentale i presidi
ospedalieri e, contestualmente, procedere alla riorganizzazione e rimodulazione dei servizi
di continuità delle cure tra ospedale e territorio, potenziando questi ultimi al fine di
garantire la migliore gestione delle situazioni di cronicità e lungo assistenza;
b) diminuire gli accessi al Pronto Soccorso, le degenze ospedaliere, nonché le riammissioni
potenzialmente evitabili, garantendo la continuità della assistenza ai malati cronici, che
non richiedono cure intensive o praticabili esclusivamente in ospedale, e per i quali è
possibile incentivare percorsi di cura presso il proprio domicilio;
c) orientare il modello organizzativo di assistenza e continuità delle cure territoriali
domiciliari, privilegiando la tempestività dell'intervento, l'appropriatezza delle prestazioni
rispetto alle necessità clinico-assistenziali, e la comunicazione con gli utenti;

8. CONSIGLIO REGIONALE D’ABRUZZO
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Gruppo Consiliare Movimento 5 Stelle
GRUPPO CONSILIARE MOVIMENTO 5 STELLE, VIA M.IACOBUCCI 4 67100 L’AQUILA
d) consentire una corretta gestione di funzioni ed attività proprie della professione sanitaria,
massimizzando il rapporto tra costi ed efficacia e migliorando lo standard qualitativo
dell'assistenza erogata.
Art. 3
(Infermiere di Famiglia e Comunità)
1. Per le finalità di cui all'articolo 1 è istituito l'Infermiere di Famiglia e di Comunità.
2. L'Infermiere di Famiglia è un infermiere dedicato alle cure primarie degli utenti residenti in un
determinato Distretto della Salute e assegnato presso un ambulatorio assistenziale territoriale,
con l'obiettivo di promuovere l'autoconsapevolezza e la autoorganizzazione della persona
assistita, della sua famiglia, e della comunità, con interventi di affiancamento e supporto alla
salute, monitorando i bisogni sociali e sanitari, pianificando e gestendo interventi assistenziali a
domicilio o ambulatoriali, in risposta ai problemi prioritari di salute evidenziati, di concerto con
le attività dei medici di base e pediatri di libera scelta, con il distretto e con i dipartimenti
territoriali. Gli interventi assistenziali possono essere di natura preventiva, curativa, palliativa e
riabilitativa e di natura tecnica, relazionale ed educativa.
3. In particolare, l'infermiere di Famiglia:
a) educa gli utenti e i familiari all'autosomministrazione ed all'autogestione della malattia
cronica e del presidio medico-chirurgico in uso, comprese le gastrostomie e le colon-
ileostomie, le tracheotomie, il diabete e le sue complicanze;
b) educa alla prevenzione delle ulcere diabetiche, vascolari e traumatiche; somministra i
farmaci in uso per la cura del dolore cronico e per le malattie acute e croniche anche
infondendo infusioni endovenose e fleboclisi;
c) valuta i parametri vitali e i segni clinici prodromici della malattia acuta e della malattia
cronica, al fine di monitorarne il decorso e prevenirne l'aggravamento;
d) si interfaccia con le risorse sanitarie territoriali per la cura di patologie specifiche e per
garantire la continuità assistenziale;
e) collabora strettamente e si concerta con il medico di famiglia per pianificare una strategia
condivisa diretta alla tutela della salute pubblica;
f) valuta il renserimento presso il domicilio dell'utente per meglio assisterlo nel proprio
ambiente di vita;
Art. 4
(Modello organizzativo)
1. Il contesto di riferimento dell’Infermiere di Famiglia è il Presidio Territoriale di Assistenza, le
Case della Salute, o appositi ambulatori presso i presidi sanitari.
2. L’Infermiere di Famiglia è inserito nel distretto sanitario e opera in un sistema di connessione
e integrazione con i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta, e tutte le
articolazioni distrettuali e sociali, nonché con il livello ospedaliero, e tale attività è coordinata
dal responsabile infermieristico distrettuale. I responsabili infermieristici del Distretto sono a
loro volta coordinati dal dirigente del servizio infermieristico territoriale del Dipartimento

9. CONSIGLIO REGIONALE D’ABRUZZO
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Gruppo Consiliare Movimento 5 Stelle
GRUPPO CONSILIARE MOVIMENTO 5 STELLE, VIA M.IACOBUCCI 4 67100 L’AQUILA
delle cure Primarie, o comunque secondo l’articolazione organizzativa adottata dalle singole
Aziende Sanitarie
Art. 5
(Clausola valutativa)
1. Il Consiglio Regionale esercita il controllo sull'attuazione della presente legge e ne valuta i
risultati ottenuti in termini di sviluppo dell'assistenza territoriale e domiciliare.
2. A tal fine la Giunta Regionale, trascorsi due anni dalla data di entrata in vigore della presente
legge e con successiva periodicità biennale, presenta alla commissione consiliare competente
una relazione sullo stato di attuazione e sull'efficacia della legge. In particolare, la relazione
dovrà contenere da e informazioni su:
a) gli interventi attuati e i risultati della loro implementazione, indicando strumenti e
modalità applicative, tempi dei procedimenti, risorse stanziate e utilizzate, eventuali
criticità incontrate nell'attuazione degli interventi;
b) lo sviluppo e il funzionamento dell'assistenza territoriale e domiciliare.
Art. 6
(Norma finanziaria)
1. La presente legge non comporta maggiori oneri a carico del bilancio regionale. Per le finalità
di cui all’articolo 1 si fa fronte con le risorse del Fondo Sanitario assegnate annualmente alle
Aziende Sanitarie Regionali e stanziate nella Missione 13, Programma 1 del bilancio
regionale.
Articolo 7
(Entrata in vigore)
1. La presente legge entra in vigore il giorno successivo alla data di pubblicazione della stessa sul
Bollettino Ufficiale della Regione Abruzzo in versione Telematica (BURAT).