PRECIES! Dus het probleem begint al bij de huisarts!

1. 576 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
37 Burgers JS, Van Everdingen JJ. Evidence-based richtlijnontwikke-
ling in Nederland: het EBRO platform. Ned Tijdschr Geneeskd
2004;148:2057-9.
38 Donaldson LJ, Hayes JH, Barton AG, Howel D, Hawthorne M. Impact
of clinical practice guidelines on clinicians’ behaviour: Tonsillectomy
in children. J Otolaryngol 1999;28:24-30.
39 O’Connor PJ, Amundson G, Christianson J. Performance failure of an
evidence-based upper respiratory infection clinical guideline. J Fam
Pract 1999;48:690-7.
40 Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and
innovations in general practice: Which interventions are effective? Br
J Gen Pract 1998;48:991-7.
41 Bruijnzeels MA.. Het kind bij de huisarts. Rotterdam: Erasmus
Universiteit, 2003.
Inleiding
Niet-aangeboren hersenletsel is hersenletsel dat niet vóór, tij-
dens of direct na de geboorte is ontstaan en dat leidt tot een
onomkeerbare breuk in de levenslijn. Het hersenletsel kan een
traumatische of een niet-traumatische oorzaak hebben; in het
eerstgenoemde geval spreekt men van traumatisch hersenletsel
(THL). De meerderheid van de THL-patiënten wordt, na het verla-
ten van het ziekenhuis, niet nabehandeld of wordt alleen gezien
door de huisarts. Een deel van de THL-patiënten houdt echter
zodanige restverschijnselen dat zij maatschappelijk vastlopen;
velen van hen hebben langdurig met klachten rondgelopen voor-
dat deze herkend worden als gevolgen van het hersenletsel. De
huisarts heeft een belangrijke rol in het signaleren van de rest-
verschijnselen en maatschappelijke problemen die het gevolg
kunnen zijn van THL. In deze klinische les staan we stil bij de
mogelijke gevolgen van THL en geven de huisarts handvatten
die kunnen bijdragen aan de diagnosestelling van de late gevol-
gen van THL. Daarbij geven we aan wat de indicaties zijn om de
patiënt voor diagnostiek en/of behandeling te verwijzen naar een
revalidatiecentrum.
Casus
De 20-jarige Sonja Kopnagel komt op het spreekuur van de huis-
arts vanwege angst om, met name in het donker, alleen te blijven.
Ze woont nog thuis. Zij is bekend met tal van lichamelijke klach-
ten zoals snelle vermoeidheid, diffuse thoracale pijnklachten, pijn
in schouders, nek en hoofd en obstipatie. Als gevolg van de klach-
ten neemt zij steeds meer rust. Daardoor heeft zij, inmiddels voor
de tweede keer, een middelbare beroepsopleiding moeten staken.
Haar voorheen drukke sociale leven heeft zij tot een minimum
beperkt. Sonja voelt zich hulpeloos en heeft geen idee hoe het
leven te ordenen.
De voorgeschiedenis meldt vier jaar eerder een contusio cerebri.
Sonja lag na een onduidelijk ongeluk bewusteloos naast haar fiets.
De comaduur was maximaal een paar uur, de posttraumatische
amnesie duurde ongeveer twee weken en er was sprake van een
amnesie voor het ongeval. Een CT-scan toonde een hypodensiteit
temporaal links; een vier weken later gemaakte scan toonde geen
Klinische les
De gevolgen van traumatisch hersenletsel,
een onderschat probleem in de huisartsen-
praktijk?
MCJ Vugts, GJ Geurtsen, JD Martina, VF Voerman, MP Rulkens, AY Kuiper
Samenvatting
Vugts MCJ, Geurtsen GJ, Martina JD, Voerman VF, Rulkens MP,
Kuiper AY. De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een
onderschat probleem in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet
2005;48(11):576-80.
Na een schedeltrauma komen frequent lichamelijke, cogni-
tieve of psychische klachten voor. Door tijdig patiënten met
mogelijk hersenletsel te herkennen en te begeleiden kan de
huisarts voorkomen dat posttraumatische klachten chronisch
worden. Desondanks zal de maatschappelijke reïntegratie
bij een deel van de patiënten met traumatisch hersenletsel
mislukken. Dergelijke patiënten komen in aanmerking voor
behandeling en begeleiding door een revalidatieteam dat
gespecialiseerd is in de late gevolgen van niet-aangeboren
hersenletsel.
Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal, Postbus 9044, 6800 GG Arnhem:
M.C.J. Vugts, revalidatiearts i.o., G.J. Geurtsen, neuropsycholoog/GZ-psy-
choloog, dr. J.D. Martina, dr. V.F. Voerman, M.P. Rulkens, revalidatieartsen;
A.Y. Kuiper, huisarts.
Correspondentie: m.vugts@grootklimmendaal.nl
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

2. 577H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 48(11) oktober 2005
afwijkingen meer. Tijdens de revalidatiebehandeling was er sprake
van discrete coördinatiestoornissen en milde cognitieve stoornis-
sen. Met kortdurende studiebegeleiding kon patiënte geleidelijk
haar opleiding hervatten; zij en haar ouders zagen geen noodzaak
voor langdurige studiebegeleiding.
Nu maakt Sonja een nerveuze en hulpeloze indruk; vitaal-depres-
sieve symptomen ontbreken. Bij navraag ervaart zij lichte geheu-
genproblemen. De huisarts verwijst haar naar een maatschappe-
lijk werker om weer grip op het leven te leren krijgen. Ondanks de
contacten met de maatschappelijk werker verslechteren de licha-
melijke en psychische klachten zodanig dat het gezin zich geheel
moet aanpassen aan de beperkte belastbaarheid van Sonja. Zij
ligt vaak in bed vanwege de lichamelijke klachten, waarbij altijd
een van de ouders thuis moet blijven om te voorkomen dat zij
in paniek raakt. Omdat zowel Sonja als de ouders dreigen vast
te lopen, verwijst de huisarts haar naar een revalidatiearts met
de vraagstelling of er een indicatie is voor een multidisciplinaire
behandeling. Deze herkent het klachtenpatroon als de late gevol-
gen van traumatisch hersenletsel en verwijst patiënte voor een
klinische revalidatiebehandeling.
Voorkomen en impact
In de gemiddelde huisartsenpraktijk ziet een huisarts jaarlijks
minimaal één patiënt met een contusio cerebri en drie patiën-
ten met een commotio cerebri.1,2 Na een contusio cerebri heeft
67% van de patiënten, 3 tot 7 jaar na het trauma, nog klach-
ten. Bij ten minste 41% van de contusiopatiënten vormen deze
klachten een belemmering voor het sociaal-maatschappelijk
functioneren. Na een commotio cerebri houdt circa 15% van de
patiënten langdurig last van een scala aan klachten en wordt
het sociaal-maatschappelijk functioneren frequent nadelig
beïnvloed.3
Klinisch beeld en diagnostiek
Indeling van schedelhersenletsel
Traumatisch hersenletsel wordt met behulp van de duur van de
posttraumatische amnesie (PTA) en de duur van de bewuste-
loosheid ingedeeld in ernstig, middelzwaar en mild hersenletsel
(tabel 1).
Vroege restverschijnselen na traumatisch hersenletsel
Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen lichamelijke,
cognitieve en psychische restverschijnselen voorkomen. Naast
hoofdpijnklachten, die veelal centraal staan in het klachtenpa-
troon, komen nek/schouderpijn, rugpijn en pijn in een extremi-
teit voor.4 Andere lichamelijke restverschijnselen zijn: snelle ver-
moeidheid, zintuiglijke stoornissen, spasticiteit, krachtverlies en
coördinatiestoornissen. Seksuele stoornissen komen vaak voor
en kunnen variëren van libidoverlies en erectiele stoornissen tot
seksuele ontremdheid.5 Cognitieve stoornissen bestaan veelal
uit een vertraagd tempo van informatieverwerking, aandacht- en
concentratiezwakte, verminderd probleemoplossend en plan-
ningsvermogen, geheugenproblemen en initiatiefverlies. Het
ziekte-inzicht kan beperkt zijn. Stemmingswisselingen, onrust en
agitatie, ongerichte motorische en verbale agressie, en emotio-
nele vervlakking komen voor.
Late gevolgen van hersenletsel
De restverschijnselen, met name de cognitieve en stemmings-
problemen, veroorzaken frequent problemen op het gebied van
wonen, dagbesteding en het sociaal-emotioneel functioneren.
Een deel van de THL-patiënten blijkt zonder revalidatiebehande-
ling niet meer in staat om zelfstandig te wonen of terug te keren
in het arbeidsproces. Indien THL-patiënten terugkeren in hun
oude baan kost het hen vaak meer tijd en energie om het pre-
morbide prestatieniveau te halen en vervolgens te behouden. In
de vrijetijdsbesteding worden THL-patiënten beperkt door onder
andere verlies aan vaardigheden
en initiatiefarmoede. De hob-
by’s zijn vaak passieve activitei-
ten zoals televisiekijken en naar
muziek luisteren. Het aangaan
en onderhouden van sociale con-
tacten wordt bemoeilijkt door-
dat cognitieve stoornissen en
gedragsproblemen interfereren
met algemeen sociaal aanvaard
gedrag.6 Vereenzaming is dan ook
vaak een laat gevolg van hersen-
letsel. De gevoelens van afwijzing
door het verlies aan sociale steun
De kern
ᮣ Traumatisch hersenletsel kan leiden tot chronische posttrau-
matische klachten.
ᮣ Chronische posttraumatische klachten kunnen sterk invalide-
rend zijn.
ᮣ Goede voorlichting en begeleiding kan sociaal-maatschappelijk
disfunctioneren voorkomen.
ᮣ De huisarts speelt een belangrijke rol in het opsporen en bege-
leiden van patiënten met traumatisch hersenletsel.
ᮣ Bij een (dreigend) sociaal-maatschappelijk disfunctioneren is
verwijzing naar een revalidatiearts geïndiceerd.
Tabel 1 Indeling van schedelhersenletsel
Indeling EMV†-score Subcategorieën Criteria subcategorieën
ernstig* EMV ≤ 8
middelzwaar* EMV = 9-12
mild EMV = 13-15 categorie 1, trauma capitis EMV=15
− geen bewusteloosheid of PTA
− geen risicofactoren‡
categorie 2, commotio cerebri EMV=15
− bewusteloosheid <15 min.
− PTA < 60 min.
− geen risicofactoren
categorie 3*, contusio cerebri EMV=15 met risicofactoren of
EMV=13-14
* Contusio cerebri: ernstig, middelzwaar én mild categorie 3 schedelhersenletsel.
† EMV: Glasgow Coma Scale: eye, motor, verbal.
‡ Risicofactoren: hoogenergetisch trauma, focale uitval, verwardheid, vroeg insult (< 1 week), klinische tekenen van schedel- of
impressiefractuur, persisterend braken, progressieve hoofdpijn en stollingsstoornissen.

3. 578 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding dragen bij aan
de lage zelfwaarde van THL-patiënten. Secundaire depressieve
klachten, al dan niet gepaard met angsten, komen zowel bij THL-
patiënten als in hun directe omgeving veelvuldig voor.7
Presentatie bij de huisarts
Omdat de teruggang in het functioneren bij Sonja Kopnagel is
ontstaan na een contusio cerebri, is de link met het hersenletsel
vrij makkelijk te maken. Niet van alle patiënten is de voorgeschie-
denis zo uitgebreid bekend als bij Sonja. Tal van patiënten die
een hoofdtrauma in de voorgeschiedenis hebben, melden zich
met chronische klachten die kunnen passen bij de gevolgen van
THL. Aangezien de therapeutische interventie verschilt, is het van
belang om te differentiëren tussen een THL-patiënt met persis-
terende traumatische klachten en een patiënt met lichamelijk
onverklaarbare (pijn)klachten waarbij de relatie met het vroegere
hoofdtrauma onaannemelijk is.8 Door de cognitieve stoornissen
en gedragsveranderingen kunnen THL-patiënten nieuwe coping-
strategieën moeilijker of zelfs niet leren. Omdat een deel van de
THL-patiënten blijvend begeleiding nodig heeft om sociaal-maat-
schappelijk goed te functioneren is het noodzakelijk THL-patiën-
ten tijdig te herkennen. Hoewel het moeilijk is, en ook zal blijven,
om uit de grote groep traumapatiënten degenen met mogelijk
hersenletsel te selecteren, zijn er echter toch een aantal handvat-
ten te geven.
De rol van de huisarts
Differentiële diagnostiek
Anamnese
Het ontbreken van hoofdletsel maakt hersenletsel onwaarschijn-
lijk. Indien er geen sprake is van bewustzijnsverlies of verande-
ringen, en andere symptomatologie ontbreekt, is er geen sprake
van THL.9 Retrospectieve schattingen van de duur van de bewus-
teloosheid en de PTA door de patiënt zelf zijn onbetrouwbaar.
Ongevalskenmerken zoals een hoogenergetisch trauma of zij-
delingse en rotatoire hoofdbewegingen tijdens het trauma vor-
men een aanwijzing voor THL.10,11 De aanwezigheid van een
schedel(basis)fractuur, posttraumatische insulten, persisterend
braken en/of progressieve hoofdpijnklachten in de acute fase doet
THL vermoeden.9-11 Focale uitvalsverschijnselen en uitval van
hersenzenuwen in de acute fase zijn eveneens belangrijke aan-
wijzingen voor het bestaan van THL. Afwijkingen bij aanvullend
onderzoek (CT- en MRI-cerebrum) bevestigen de aanwezigheid
van THL. Het ontbreken van laesies op een CT-cerebrum sluit
cerebrale pathologie echter niet uit, zeker niet als de scan na de
acute fase wordt gemaakt.9 Bij Sonja toonde een CT-cerebrum vier
weken na het trauma geen afwijkingen meer.
De aanwezigheid van THL is aannemelijker als de klachten al
direct na het trauma aanwezig zijn en als deze gepaard gaan met
neuropsychologische functiestoornissen – anosmie kan duiden op
ernstig hersenletsel. Men kan THL-patiënten onderscheiden van
patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten doordat laatst-
genoemde patiënten direct na het trauma geen klachten hebben;
bij hen ontwikkelt zich pas later een beeld van toenemende klach-
ten en ontbreekt veelal de amnesie voor het ongeluk. Een nadere
analyse van het klachtenpatroon kan een verdere bijdrage leve-
ren aan de differentiatie. Met betrekking tot somatische klachten
melden THL-patienten vaker klachten van overgevoeligheid voor
licht en/of geluid. Zij melden ook vaker cognitieve problemen, ter-
wijl patiënten met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten vaker
emotionele problemen ervaren (somberheid, traumatische her-
inneringen, suïcidale gedachten/ideeën)3,8,12 Cognitieve proble-
men en gedragsveranderingen worden niet alleen gemeld na een
schedel(hersen)trauma, maar ook bij stemmings- en angststoor-
nissen; de arts moet hier dan ook gericht naar vragen en erop
verdacht zijn dat dergelijke stoornissen, net als bij Sonja, secun-
dair aan hersenletsel kunnen ontstaan. Bij patiënten die naast
cognitieve klachten veel emotionele klachten hebben en die een
voorgeschiedenis hebben van multiple life events, stemmingsstoor-
nissen, angststoornissen en/of sociale problemen, zal men in het
algemeen allereerst moeten denken aan psychosociale en/of soci-
aal-maatschappelijke problematiek indien in die voorgeschiede-
nis geen evidente aanwijzingen voor THL te vinden zijn.
Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek kan behulpzaam zijn bij het differentië-
ren tussen patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en
THL-patiënten. Bij THL-patiënten kunnen motorische symptomen
aanwezig zijn die passen bij een laesie van het centrale motori-
sche neuron. Evidente uitvalsverschijnselen zijn echter niet altijd
aanwezig. Manuele spierkrachttests kunnen een discrete parese
vaak niet aantonen. Functionele tests, zoals de proef van Barré
of het hielheffen (normaal is 25 keer), zijn in dergelijke situaties
mogelijk informatiever.13 Een verhoogde spiertonus (meestal in
de elleboog en enkel), afwijkende peesreflexen of een pathologi-
sche voetzoolreflex (Babinski) wijst op de mogelijkheid van her-
senletsel. De snelheid waarmee een handeling wordt uitgevoerd
(vingertopneusproef, kniehakproef) lijkt een betrouwbaarder cri-
terium te zijn dan de kwaliteit van de beweging (hypermetrie en/
of tremor).14,15 Snelle repeterende bewegingen van bijvoorbeeld
pols, hand of vingers (diadochokinese) dienen dan ook standaard
in het onderzoek te worden opgenomen. Sensibiliteitstoornissen
kunnen aanwezig zijn. Hersenzenuwuitval is soms aantoonbaar.
De n. olfactorius, n. facialis en n. statoacusticus zijn het vaakst
beschadigd, gevolgd door de n. opticus en de drie oogspier-
zenuwen.16
Aanvullend onderzoek
Van de Mini Mental State Examination, een screeningsinstrument
voor dementie bij ouderen, zijn geen referentiewaarden bekend
voor patiënten met een mogelijk THL, het instrument is voor dit
doel derhalve niet geschikt. Een neuropsychologisch onderzoek,
bij voorkeur door een neuropsycholoog die ervaring heeft met
traumatisch hersenletsel, is alleen zinvol als er duidelijke aanwij-
zingen zijn voor THL. Dit onderzoek kan de cognitieve stoornissen
in kaart brengen die het dagelijks leven beïnvloeden.

4. 579H u i s a r t s & W e t e n s c h a p 48(11) oktober 2005
Behandeling
Na het trauma ervaart 80-100% van de patiënten met mild her-
senletsel persisterende klachten. Na één maand zijn vrijwel alle
klachten verdwenen bij de helft van de patiënten en na drie maan-
den bij tweederde van de patiënten.17 Na één jaar heeft 2-5% van
de patiënten nog klachten. Indien er complicerende factoren aan-
wezig zijn (schedelfractuur, sub- of epiduraal hematoom, contu-
siehaard), of als er sprake is van middelzwaar en ernstig hersen-
letsel, is de kans op persisterende klachten groter. Als er sprake
is van een mild hersenletsel kunnen uitleg over de aard van de
klachten en geruststelling over het voorbijgaande karakter ervan
voorkomen dat de verschijnselen chronisch worden. Dit lijkt het
meest effectief te zijn als het kort na het trauma plaatsvindt.18
Stemmings- en angststoornissen dienen tijdig behandeld te wor-
den omdat zij een belangrijke rol lijken te spelen in het chronisch
worden van de klachten. Vanwege het bijwerkingenprofiel en de
mogelijk verminderde reactie van THL-patiënten op tricyclische
antidepressiva, zoals amitriptyline en clomipramine, geeft men
veelal de voorkeur aan een niet-tricyclisch antidepressivum zoals
paroxetine of aan mirtazapine bij de behandeling van stemmings-
en angststoornissen.
Men kan de patiënt het best adviseren om, vanwege de beperkte
fysieke en cognitieve belastbaarheid, geleidelijk terug te keren
in het arbeidsproces. Hoofdpijnklachten en prikkelbaarheid zijn
vaak signalen dat deze belastbaarheid wordt overschreden. Mis-
lukkingen tijdens het reïntegratieproces kunnen bijdragen aan
secundaire angst- en stemmingsstoornissen; een goede afstem-
ming met de bedrijfsarts is dan ook van belang. Factoren die vaker
tot reïntegratieproblemen leiden, zijn ernstiger hersenletsel, lage
opleiding, premorbide drug- of alcoholgebruik, premorbide psy-
chiatrische stoornissen, ernstige (cognitieve) beperkingen ten
tijde van het ziekenhuisontslag.19,20 Bij deze patiënten is een
intensievere begeleiding wenselijk. De maatschappelijk werker
of psycholoog kan stressreducerende technieken aanreiken of de
patiënt leren omgaan met de cognitieve problemen; de fysiothe-
rapeut kan door middel van oefentherapie, en zo nodig ontspan-
ningsoefeningen, de belastbaarheid van de patiënt verhogen.
Verwijzing naar de revalidatiearts
Voor THL-patiënten bij wie maatschappelijke reïntegratie mislukt
of dreigt te mislukken, zijn in diverse revalidatiecentra behandel-
programma’s ontwikkeld.21,22 Wanneer er aanwijzingen zijn voor
THL (tabel 2) kan de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek
en behandeling doorverwijzen naar een revalidatiecentrum. Bij
sommige patiënten is een neuropsychologisch onderzoek uit-
gevoerd, soms op eigen initiatief of door een reïntegratiebedrijf.
Persisterende posttraumatische klachten die alleen gepaard
gaan met afwijkende neuropsychologische tests zijn geen indi-
catie voor verwijzing als verdere aanwijzingen voor THL ontbre-
ken. Verwijzing naar een revalidatiearts vindt bij voorkeur plaats
na evaluatie door een neuroloog, hetgeen bij veel patiënten al
is uitgevoerd. Indien de revalidatiearts de diagnose THL stelt,
kan de behandeling bestaan uit: inzicht geven en leren omgaan
met cognitieve en gedragsmatige stoornissen, behandeling van
fysieke restverschijnselen, onderzoek naar scholings- en arbeids-
mogelijkheden, sociale vaardigheidstraining, woontraining en
verkeers- en openbaarvervoertraining. Behandeling kan klinisch
of poliklinisch plaatsvinden, de gemiddelde behandelduur is circa
zes maanden.
Conclusie
Indien patiënten een schedelhersentrauma in de voorgeschiedenis
hebben en persisterende (>1 jaar) niet te duiden (pijn)klachten,
dient de huisarts rekening te houden met de mogelijkheid dat
het gaat om restverschijnselen van dit letsel. Een gestructureerde
inventarisatie van persisterende posttraumatische klachten kan
bijdragen aan de differentiatie tussen lichamelijk onverklaarbare
klachten en genoemde restverschijnselen. De huisarts kan verwij-
zen naar een revalidatiearts die gespecialiseerd is in de gevolgen
van niet-aangeboren hersenletsel indien er aanwijzingen bestaan
die duiden op traumatisch hersenletsel én als daarbij sprake is
van een (dreigend) maatschappelijk disfunctioneren.
Dankbetuiging
Wij bedanken de heer H.S. Beeker, revalidatiearts, voor het kritisch
doorlezen van het manuscript en zijn commentaar.
Literatuur
1 Van Balen HGG, Mulder Th, Keyser A. Towards a disability-oriented
epidemiology of traumatic brain injury. Disabil Rehabil 1996;18:181-
90.
2 Sosin DM, Sniezek JE, Thurman DJ. Incidence of mild and moderate
brain injury in the United States, 1991. Brain Inj 1996;10:47-54.
3 Stapert S. De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuro-
praxis 2004;8:3-7.
4 Lahz S, Bryant RA. Incidence of chronic pain following traumatic
brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:889-91
5 Elliott ML, Biever LS. Head injury and sexual dysfunction. Brain Inj
Tabel 2 Indicatoren voor mogelijk THL3,12
Voorgeschiedenis hoofdtrauma
- bewustzijnsverlies (EMV)/bewustzijnsveranderingen
- amnesie (PTA)
- neurologische (focale) uitvalsverschijnselen
- hoogenergetisch trauma
- schedel(basis)fractuur
- posttraumatische insulten
Anamnese
- direct na trauma ontstaan
- veelal cognitief gekleurd (concentratie, geheugen)
- frequent overgevoeligheid voor licht en/of geluid
- veranderingen in reukvermogen (anosmie)
- veranderingen in arbeids- of schoolprestaties*
- toename van verkeersovertredingen of ongelukken*
- toename van sociaal ongepast gedrag (fysiek, verbaal, seksueel)*
Lichamelijk onderzoek
- uitval van hersenzenuwen
- parese (discreet)
- afwijkende peesreflexen (links-rechtsverschil)
- pathologische reflexen (Babinski)
- coördinatieverlies (snelheid)
- sensibele afwijkingen
Aanvullend onderzoek
- afwijkend CT/MRI-cerebrum
- afwijkend neuropsychologisch onderzoek
* Late gevolgen

5. 580 48(11) oktober 2005 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
1996;10:703-17.
6 Wood RL, Yurdakul LK. Change in relationship status following trau-
matic brain injury. Brain Inj 1997;11:491-501.
7 Kreutzer JS, Seel RT, Gourley E. The prevalence and symptom rates of
depression after traumatic brain injury: A comprehensive examina-
tion. Brain Inj 2001;15:563-76.
8 Andary MT, Crewe N, Ganzel SK, Haines-Pepi C, Kulkarni MR, Stanton
DF, et al. Traumatic brain injury/chronic pain syndrome: A case com-
parative study. Clin J Pain 1997;13:244-50.
9 Rees PM. Contemporary issues in mild traumatic brain injury. Arch
Phys Rehabil 2003;84:1885-94.
10 Hanlon RE, Demery JA, Martinovich Z, Kelly JP. Effects of acute injury
characteristics on neurophysical status and vocational outcome fol-
lowing mild traumatic brain injury. Brain Inj 1999;13:873-87.
11 Masters SJ, McClean PM, Arcaresse JS, Brown RF, Campbell JA, Freed
HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma: Recommonda-
tions by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med
1987;316:84-91.
12 Weight DG. Minor head trauma. Psychiatr Clin North Am 1998;21:609-
23.
13 Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar
flexion: Criterion for normal. Phys Ther 1995;75:694-8.
14 Masanic CA, Bayley MT. Interrater reliability of neurological soft
signs in an acquired brain injury population. Arch Phys Med Rehabil
1998;79:811-5.
15 Swaine BR, Sullivan SJ. Reliability of the scores for the finger-to-nose
test in adults with traumatic brain injury. Physical therapy 1992;73:
71-8.
16 Keane JR, Baloh RW. Posttraumatic cranial neuropathies. Neurol Clin
1992;10:849-67.
17 McAllister TW, Arciniegas, D. Evaluation and treatment of postcon-
cussive symptoms. NeuroRehabilitation 2002;17:265-83.
18 Wade DT, King NS, Wenden FJ, Crawford S, Caldwell FE. Routine
follow up after head injury: A second randomised controlled trial.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:177-83.
19 Wagner AK, Hammond FM, Sasser HC, Wiercisiewski D. Return to
productive activity after traumatic brain injury: Relationship with
measures of disability, handicap, and community integration. Arch
Phys Med Rehabil 2002;83:107-14.
20 Sherer M, Bergloff P, High W Jr, Nick TG. Contribution of functional
ratings to prediction of longterm employment outcome after trauma-
tic brain injury. Brain Inj 1999;13:973-81.
21 Van Balen E, Jorritsma T, Groet E, Vink M. A cognitive rehabilitation
approach to long-term consequences following brain injury: Dutch
practice. In: Brouwer W, Van Zomeren E, Berg I, Bouma A, De Haan
E, editors. Cognitive rehabilitation: A clinical neuropsychological
approach. Amsterdam: Boom Publishers; 2002. p. 71-105.
22 Geurtsen GJ, Vugts MCJ, Martina JD, Voerman VF. Brain Integration:
Holistische secundaire revalidatie bij mensen met een niet-aangebo-
ren hersenletsel. Neuropraxis 2004;8:82-9.
Inleiding
Misselijkheid en braken komen ongeveer bij 80% van de vrouwen
tijdens de zwangerschap voor.1 De meeste vrouwen kunnen goed
zelf met de klachten omgaan. In een minderheid van de gevallen
consulteert een vrouw de huisarts vanwege misselijkheid en/of
overgeven gedurende het eerste trimester.
Achtergrond
Definitie
Het betreft de symptomen van misselijkheid en braken waarvoor
geen andere oorzaak dan de zwangerschap aannemelijk is. De
klachten ontstaan vaak vóór de negende week van de zwanger-
schap en verdwijnen doorgaans in de derde of vierde maand. De
klachten variëren van lichte ochtendmisselijkheid tot hevige mis-
selijkheid gedurende de hele dag (>6 uur). Ongeveer 13% van de
zwangeren heeft na 20 weken zwangerschap nog klachten.2
Men spreekt van hyperemesis gravidarum wanneer het braken
leidt tot uitdroging, ketonurie of gewichtsverlies (meer dan 5%
van het lichaamsgewicht).3,4 Dit komt slechts bij 0,5-2% van alle
zwangerschappen voor.5
Etiologie
Misselijkheid en braken ontstaan door stimulatie van het braak-
centrum in de hersenstam.6,7 Hierbij spelen de neurotransmitters
dopamine, serotonine, histamine en acetylcholine een rol. Anti-
emetica grijpen in op deze neurotransmitters.
Het is niet bekend hoe het braakcentrum bij zwangerschapsmis-
selijkheid en braken gestimuleerd raakt. Vroeger bestond het idee
dat de misselijkheid te verklaren is door psychologische factoren
of doordat de vrouw niet met stress kan omgaan, maar daar is
geen onderbouwing voor.8 Mogelijk speelt een stoornis van de
motiliteit van de maag bij zwangeren een rol onder invloed van
progesteron.6 Men vindt vaker H. pylori in de maag bij zwangeren
met klachten dan bij zwangeren zonder deze klachten (60 versus
Kleine kwalen
Zwangerschapsmisselijkheid en braken
in het eerste trimester
IM Scheek, JAH Eekhof, A Knuistingh Neven
Adresgegevens
Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, LUMC,
Postbus 2088, 2301 CB Leiden: I.M. Scheek, destijds huisarts-in-opleiding;
dr. A. Knuistingh Neven, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemiologen.
Correspondentie: j.a.h.eekhof@lumc.nl
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.