Thuoc tuong phan o tre em

1. LÊ TRỌNG KHOAN
Bộ môn CĐHA Trường ĐHYD Huế
1

2. 2
Mục đích
Nhận biết
1. Phân loại thuốc đối quang
2. Các đặc điểm liên quan sử dụng an toàn TĐQ trẻ em
3. Các chống chỉ định dùng TĐQ ở trẻ em
4. Tai biến TĐQ ở trẻ em

3. 1. Mở đầu
 Thuốc đối quang (TĐQ) là chất làm tăng độ tương phản hình ảnh
các cấu trúc giải phẫu, đánh giá tình trạng ngấm TĐQ
 Đường vào: đường tĩnh mạch, động mạch; đường uống, trực tràng;
đường niệu đạo, âm đạo; bơm vào khớp, đường rò.
 Sử dụng an toàn TĐQ
là yêu cầu với mọi người liên quan
sử dụng TĐQ một cách chính xác, phù hợp
hạn chế tối thiểu các tai biến
 Chưa có guidelines. Nghiên cứu về sử dụng TĐQ cho trẻ em chưa
nhiều.
3

4. 4
2. Phân loại thuốc đối quang
2.1. Thuốc đối quang dùng trong chụp X quang, chiếu
tăng sáng truyền hình, cắt lớp vi tính
TĐQ iốt tan trong nước
Loại dương tính TĐQ barýt không tan trong nước
TĐQ iốt tan trong dầu
Loại trung tính Nước
Loại âm tính Khí
2.2. Thuốc đối quang dùng trong Cộng hưởng từ
cận từ (paramagnetic)
siêu cận từ (superparamagnetic iron oxide) SPIO, USPIO
2.3. Thuốc đối quang dùng trong siêu âm
dung dịch vi bọt khí

5. 3. Các đặc điểm liên quan sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em 1
(TĐQ iode, Baryte, Gado, vi bọt khí)
3.1. Thuốc đối quang iốt tan trong nước
Các đặc điểm về Độ thẩm thấu/ Độ nhớt/ Liều dùng
3.1.1. Độ thẩm thấu TĐQ (Osmolality= mOsmol/kg H--2--0)
 Tai biến xẩy ra TĐQ ĐTT cao cùng bản chất với loại TĐQ ĐTT
 Độ thẩm thấu liên quan physiologic side effects, fluid shifts và
các biến chứng do thoát mạch.
 allergic-like reactions không liên quan ĐTT, hàm lượng iode
 Sự cân bằng dịch ở cơ thể trẻ rất nhạy → sử dụng TĐQ độ thẩm
thấu thấp và đồng thẩm thấu
 Sơ sinh và trẻ nhỏ. Dịch chuyển từ mô vào mạch máu làm tăng
thể tích máu, → suy tim và phù phổi.
 Nếu trẻ bị suy tim → TĐQ đồng thẩm thấu 5

6. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 2
3.1.2. Độ nhớt (Viscosity) (cP = centipoise hoặc psi = Pa- S)
 TĐQ có độ nhớt cao, áp lực đẩy bơm tiêm sẽ cao
 Áp lực bơm càng tăng với kim nhỏ trong các mạch máu nhỏ. →
Khó khăn → chất lượng không đạt hoặc thương tổn thành mạch
 Độ nhớt khác nhau tùy loại TĐQ → chọn TĐQ
 Độ nhớt TĐQ liên quan đến hàm lượng iốt, nhiệt độ
Ultravist 300 4,6 cP (37 C) và 8,7 cP (20 C)
Ultravist 370 9,5 cP (37 C) và 20,1 cP (20 C)
 TĐQ được làm ấm sẽ giảm bớt tỷ lệ tai biến
6

7. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 3
3.1.3. Liều dùng
o Chất lượng tương phản liên quan - tốc độ tiêm, hàm lượng iốt
và tổng liều. Thay đỗi tùy bệnh lý.
o Liều tính ml TĐQ hoặc gram iốt; trẻ em xấp xỉ 1/3 người lớn.
o Trẻ còn nhỏ tuổi (cơ thể nhỏ) liều càng cao
o Liều TĐQ tùy thuộc hàm lượng iốt, phổ biến 300mgI/ml
- Niệu đồ tĩnh mạch (UIV: urographie intraveineuse)
Sơ sinh 3ml/kg Trẻ nhỏ 2,5ml/kg Trẻ lớn 1-2ml/kg
- Chụp CLVT
CLVT sọ não 2ml/kg; tốc độ tiêm 1,5-3ml/giây
CLVT lồng ngực, bụng, chậu 2ml/kg; 1,5-3ml/giây
7

8. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 4
• Tốc độ tiêm tùy chỉ định lâm sàng
• Liên quan cở kim tiêm, mạch máu, tuổi
• Nên tiêm bằng tay đối với trẻ nhỏ, ↓ nguy cơ vỡ tĩnh mạch.
• Tiêm thử nước muối sinh lý
• Không cần phải tiền mê
• Khuyến cáo về tốc độ tiêm TĐQ
Dưới 1 tuổi kim 24G-0,5ml/giây 1-5 tuổi 22G-1ml/giây
6-10 tuổi 20G-1,5ml/giây Trên 10 tuổi 18G-2-ml/giây
• Tốc độ tiêm TĐQ IV tối đa
5 ml/giây kim 16-18 G, 4 ml/giây kim 20 G
2.5 ml/giây kim 22 G 1 ml/giây kim 24 G
• Tiêm chậm kéo dài thời gian hiện diện TĐQ trong mạch máu
8

9. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 5
TĐQ ống tiêu hóa CLVT ổ bụng:
+ Nước
+ TĐQ iốt/ áp xe phúc mạc, nghi thủng, rò ống tiêu hóa.
- TĐQ iốt uống, độ thẩm thấu thấp, pha 1/25,
dưới 1 tuổi dùng 50-100ml, 1-5 tuổi dùng 200-300ml,
trên 5 tuổi 300-500ml.
Theo dõi TĐQ trên tăng sáng truyền hình.
- TĐQ iốt qua trực tràng, độ thẩm thấu thấp, pha 1/25
dưới 1 tuổi dùng 100-200ml, 1-5 tuổi dùng 200-400ml,
trên 5 tuổi 500ml.
Theo dõi TĐQ trên tăng sáng truyền hình.
Chụp Bàng quang niệu đạo
TĐQ iốt độ thẩm thấu thấp; hàm lượng iốt 120mgI/ml
Liều dùng 40-200ml 9

10. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 6
3.2. Thuốc đối quang barýt
TĐQ barýt đưa vào cơ thể trẻ với liều lượng phù hợp với tuổi.
Liều barýt uống hoặc qua xông dạ dày
dưới 1 tuổi 50-100 ml
1-5 tuổi 200-300ml
trên 5 tuổi 300-500 ml
Liều barýt đưa vào trực tràng
dưới 1 tuổi 100-200 ml
1-5 tuổi 200-400ml
trên 5 tuổi 500 ml
Theo dõi TĐQ trên tăng sáng truyền hình
10

11. 11

12. 3. Các đặc điểm sử dụng TĐQ an toàn cho trẻ em (tiếp theo) 8
3.4. Thuốc đối quang siêu âm (chưa sử dụng ở VN)
 TĐQ siêu âm là dung dịch vi bọt khí, tiêm tĩnh mạch
 TĐQ siêu âm làm tăng độ nhạy hình ảnh các dòng máu, đồng
thời có thể ứng dụng trong điều trị (tăng tính thấm tế bào, tăng
nhiệt năng tại chỗ)
 Liều bằng khoảng ¼ liều dùng cho người lớn (0,6ml)
 Tiêm đuổi nhanh nước muối sinh lý.
 Có thể dùng ở trẻ em, thay cho kỹ thuật chụp Bàng quang niệu
đạo ngược dòng (khảo sát trào ngược bàng quang niệu quản).
12

13. 4. Chống chỉ định dùng thuốc đối quang ở trẻ em 1
(TĐQ iode, baryte, gado, vi bọt khí)
4.1. CCĐ Thuốc đối quang iốt
Chống chỉ định
+ Tiền sử có phản ứng với TĐQ iốt
+ Cường giáp cấp tính
Tìm hiểu: tiền sử dị ứng với TĐQ iốt, tiền sử dị ứng nặng với các
chất khác, suy thận hay đang dùng thuốc Metformine
Thận trọng
+ Hen + Tăng IgM + Phù não
+ Suy thận, gan nặng + Tăng hoặc hạ huyết áp
4.2. CCĐ Thuốc đối quang barýt
Chống chỉ định
+ Quá mẫn cảm với barýt + Thủng ống tiêu hóa
+ Tình trạng lâm sàng bất ổn + Viêm túi thừa + Tắc ruột
+ Phình đại tràng bẩm sinh nhiểm độc (toxic mega colon) 13

14. 4. Chống chỉ định dùng thuốc đối quang ở trẻ em (tiếp theo) 2
4.3. CCĐ Thuốc đối quang cộng hưởng từ
Chống chỉ định
Tiền sử có phản ứng với TĐQ
Thận trọng
+ Suy thận nặng
+ Thiếu máu nặng
o Bà mẹ mang thai dùng TĐQ iốt an toàn
gadolinium thì chống chỉ định, trừ khi rất cần thiết
o Bà mẹ cho con bú thì dùng cả hai loại TĐQ.
Loại bỏ sữa mẹ 24 giờ sau tiêm gado
o CLVT có liên quan tỷ lệ ung thư → CLVT hay CHT thời kỳ
mang thai, tiêm TĐQ, hết sức cân nhắc
14

15. 4. Chống chỉ định dùng thuốc đối quang ở trẻ em (tiếp theo) 3
4.4. CCĐ Thuốc đối quang siêu âm
Chống chỉ định
+ Tiền sử có phản ứng với TĐQ đường mạch máu
+ Bệnh mạch vành mới xẩy ra (thiếu máu, nhồi máu cơ tim)
+ Loạn nhịp nặng
+ Luồn thông phải-trái
+ Tăng áp phổi nặng
+ Tăng áp không kiểm soát
+ Suy van động mạch phổi nặng
Thận trọng
+ Mang thái
+ Đang cho con bú
15

16. 5. Các tai biến 1( Do TĐQ iode, Baryte, gado, vi bọt khí)
- TĐQ là một trong số các dược phẩm ít tai biến nhất
- Các phản ứng tương tự nhau có thể sau tiêm TĐQ iốt,
Gadolinium và TĐQ siêu âm.
- Tỉ lệ cao nhất là TĐQ iốt và thấp nhất là TĐQ siêu âm.
- Tỷ lệ tai biến xẩy ra ở trẻ em thấp hơn ở người lớn.
- Đa số các tai biến nhẹ hoặc nặng vẫn xẩy ra ở những người
không có các yếu tố nguy cơ
- Các tai biến từ nhẹ đến nặng, kể cả tử vong thường xẩy ra trong
vòng 20 phút đầu kể từ khi bắt đầu tiêm TĐQ (75%)

17. 5. Các tai biến (tiếp theo) 2
- Tại các phòng sử dụng TĐQ: thuốc cấp cứu, dịch chuyền, bình
oxy, máy hút đàm giải, ống nội khí quản…đang hoạt động tốt
- BS chỉ định, kíp thực hiện kỹ thuật phải hiểu rõ chỉ định TĐQ,
các tai biến có thể có, cách điều trị các tai biến
- Y tá hoặc kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh có thể tiêm
TĐQ nhưng BS CĐHA phải giám sát, can thiệp.
- Có thể liên quan đến thuốc giảm đau → đặc biệt là trẻ nhỏ phải
do bác sĩ gây mê hoặc bác sĩ nhi khoa chỉ định
17

18. 5. Các tai biến (tiếp theo) 3
5.1. Tai biến do Thuốc đối quang iốt:
 Các tai biến có thể xẩy ra cấp tính, chậm hoặc rất chậm;
có thể không thuộc về thận hoặc liên quan thận
 Tai biến sớm xẩy ra trong vòng 1 giờ sau tiêm TĐQ, tai biến
chậm xẩy ra sau 1 giờ cho đến 1 tuần.
 Tai biến chậm thường nhẹ, phản ứng da.
 TĐQ độ thẩm thấu cao thoát mạch → da hoại tử, bong vảy
 Các yếu tố nguy cơ ở trẻ em gồm:
 hen, quá mẫn với các thuốc khác hay các dị nguyên,
 bệnh tim có hoặc không có tím, suy tim sung huyết
 creatinine máu hơn 1,5mg/dl,
 chức năng thận chưa phát triển,
 tình trạng mất nước.
18

19. 5. Các tai biến (tiếp theo) 4 cấp tính
chậm
5.1.1. Các tai biến cấp tính
3 mức độ
a) Tai biến nhẹ, tai biến không tiến triển thêm: mề đay, nghẹt
mũi, ngứa, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tái nhợt.
b) Tai biến vừa, cần điều trị và theo dõi diễn tiến: nhịp tim nhanh,
nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hạ huyết áp, khó thở, co thắt phế
quản, phù nhẹ thanh quản.
c) Tai biến nặng, cần điều trị tại bệnh viện: phù thanh quản nặng,
co giật, tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp nặng, không còn phản
ứng.
19

20. 20
5. Các tai biến (tiếp theo) 5
5.1.1. Các tai biến cấp tính (tiếp theo)
• Tai biến TĐQ iốt tan trong nước thường xẩy ra (75%) trong
15-20 phút đầu sau tiêm.
• Khoảng 94-100% tai biến nặng, kể cả tử vong xẩy ra trong
20 phút đầu, → lưu kim, theo dõi, phương tiện và thuốc để
cấp cứu và có đường dây gọi ngay đội bác sĩ hồi sức
• Thuốc hồi sức cho trẻ em, cần có hộp đựng riêng và ghi chú
• Tai biến thoát mạch TĐQ nếu mức độ quan trọng, sẽ nâng
chi cao và chườm túi nước đá

21. Ôxy
Adrenaline 1:1,000
Kháng Histamine H1 - tiêm
Atropine
β2-Agonist ống hít định liều
I.V. Dịch truyền - nước muối sinh lý hoặc dung dịch
Ringer
Thuốc chống-co giật (Diazepam)
Máy đo huyết áp
Máy thở đường miệng một chiều
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Bộ y tế
Thuốc và phương tiện tại phòng xét nghiệm dùng TĐQ 6
21

22. 22
5. Các tai biến (tiếp theo) 7
5.1.2. Các tai biến chậm
 Xẩy ra 1 giờ tới 1 tuần. (Chưa thấy xảy ra sau tiêm TĐQ
Gadolinium và TĐQ siêu âm)
 Phát ban, ngứa, sốt, đau đầu, nôn, uể oải, đau khớp, thiểu niệu,
hạ huyết áp.
 Bệnh nhiểm độc thận do TĐQ (CIN) phòng ngừa như người lớn
Nhiều triệu chứng của tai biến khó hoặc không được nhận biết ở
trẻ, nhất là trẻ nhỏ: đau đầu, buồn nôn, chóng mặt…Cháu thường
chỉ biểu hiện lo lắng bất an, khóc nhè.
Đối với trẻ nhỏ cần theo dõi cẩn thận

23. 23
5. Các tai biến (tiếp theo) 8
5.2. Tai biến do Thuốc đối quang barýt
• Barýt vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc, tạo thành u hạt, dính, trường
hợp nhiểm độc nặng có thể tử vong.
• TĐQ iode: nghi ngờ thủng ống tiêu hóa. Loại độ thẩm thấu cao →
nước từ ruột vào lòng ruột, hấp thu vào máu → nước từ mô vào máu.
• Trẻ sơ sinh, trẻ suy thận, suy tim sẽ nhạy cảm với sự di chuyển dịch, →
TĐQ độ thẩm thấu thấp hoặc đồng thẩm thấu;
• Trẻ có nguy cơ bị sặc, → di chuyển nước từ thành phế bào, gây viêm
phổi do tác nhân hóa học, phù phổi.
• Sặc lượng lớn barýt hay TĐQ iốt gây tử vong là rất hiếm

24. 5. Các tai biến (tiếp theo) 9
5.3. Tai biến do Thuốc đối quang cộng hưởng từ 1
 Tai biến ở người lớn và trẻ em đều thấp, phần lớn là mức
độ nhẹ, không có tử vong
 Tai biến chung 0,07% người lớn và 0,04% ở trẻ em
 Gặp nhiều gồm đau đầu, buồn nôn, phản ứng tại nơi tiêm.
 Phản ứng nặng như kiểu phản vệ, hen trầm trọng, các
phản ứng đe dọa tử vong chiếm khoảng 1/2.500.000
 Khoảng 50% bệnh nhân bị tai biến, có một vài yếu tố
nguy cơ phản ứng với các TĐQ
 Bệnh nhân suy thận, bài tiết TĐQ chậm nhưng không gây
tăng tỷ lệ các phản ứng.

25. 25
5. Các tai biến (tiếp theo) 10
5.3. Tai biến do Thuốc đối quang cộng hưởng từ (tt) 2
 Độ thẩm thấu và độ nhớt của TĐQ gado ít quan trọng hơn so
với TĐQ iốt;
 Sử dụng thể tích thuốc đối quang Gadolinium ít và tốc độ tiêm
chậm cũng là yếu tố liên quan tỷ lệ tai biến thấp
 TĐQ cộng hưởng từ được phép dùng cho trẻ dưới 2 tuổi ở đa
số các quốc gia Âu châu, ở Mỹ thì chưa
 90% CHT ở trẻ nhỏ dưới hai tuổi có tiêm gadolinium không
tăng hiệu quả chẩn đoán, → rất cân nhắc lợi ích lâm sàng, chủ
yếu u, nhiểm khuẩn.

26. 26
5. Các tai biến (tiếp theo) 11
5.3. Tai biến do Thuốc đối quang cộng hưởng từ (tt) 3
 TĐQ iốt được xem là an toàn khi dùng cho phụ nữ mang thai
Test chức năng giáp tuần đầu sơ sinh
 TĐQ gadolinium chống chỉ định phụ nữ mang thai, → tuyệt đối
cần thiết.
 CHT thai nhi là chống chỉ định → hội chẩn đa khoa
 Nếu tiêm gadolinium → hội chẩn
 Đối với phụ nữ đang cho con bú, cần loại bỏ sữa mẹ trong vòng
24 giờ sau khi mẹ được tiêm gadolinium
 Chưa có ghi nhận về tai biến xơ hóa toàn thân do thận (NSF) ở
trẻ nhỏ và trẻ có mẹ sử dụng gadolinium lúc mang thai

27. 27
5. Các tai biến (tiếp theo) 12
5.3. Tai biến do Thuốc đối quang cộng hưởng từ (tt) 4
 Dưới 10 trẻ bị NSF (2011), chưa thấy dưới 6 tuổi;
 Tuy nhiên chưa chứng minh tai biến này (NSF) cũng như tai
biến nhiểm độc thận do TĐQ (CIN), thấp hơn người lớn: →
Guideline ở người lớn
 Ở trẻ thiếu tháng hoặc trẻ sơ sinh, lọc cầu thận có thể dưới
30ml/phút/1,73 m2 (thận chưa phát triển) → rất thận trọng gado.
 Hiện tại, Bedside Schwartz Equation được xem là chính xác
nhất để đánh giá chức năng lọc cầu thận:
Tốc độ lọc cầu thận (ml/min/1.73 m2)
= (0.41 x chiều cao cm)/creatinine máu mg/dl

28. 28
5. Các tai biến (tiếp theo) 13
5.4. Tai biến do Thuốc đối quang siêu âm
+ Thuốc cản âm tiêm tĩnh mạch có thể gây các phản ứng nhẹ:
nhức đầu (2,3%),
dị cảm nơi tiêm (1,7%)
và các phản ứng khác: chóng mặt, nhìn mờ, buồn nôn,
tăng đường máu, mất ngũ, ngứa…
+ Các phản ứng nặng rất hiếm gồm:
đỏ da, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, sốc phản vệ.
+ Tiêm thuốc cản âm vào bàng quang không thấy gây phản ứng

29. 6 Tóm tắt và kết luận 1
1) Cần sử dụng lượng TĐQ phù hợp cân nặng của trẻ.
2) Dùng TĐQ đồng thẩm thấu hoặc độ thẩm thấu thấp.
3) Không tiến hành nhiều kỹ thuật hình ảnh dùng TĐQ trong
quảng thời gian ngắn.
4) Cân nhắc thay thế kỹ thuật hình ảnh khác không TĐQ.
5) Cân bằng đủ nước cho trẻ.
6) Ngưng sử dụng các thuốc gây độc cho thận (ví dụ
aminoglycoside), ít nhất 24 giờ trước khi tiêm TĐQ iốt.
29

30. 30
7) Hạn chế sử dụng thuốc tiền mê
8) Kiểm tra hoạt động các phương tiện xử trí tai biến tại chỗ. Trách
nhiệm BS lâm sàng, BS CĐHA, KTV
9) Bơm tay, tốc độ bơm chậm đối với kim nhỏ
10) Cho thuốc phòng ngừa tai biến đối với trẻ có tiền sử phản ứng
với TĐQ. Không chủ quan với trẻ không có nguy cơ
11) Các triệu chứng của tai biến khó nhận biết ở trẻ, cần theo dõi sát
12) Từ phản ứng nhẹ như buồn nôn có thể diển tiến đến các tai biến
nặng
*************** FIN *************
6 Tóm tắt và kết luận 2

31. 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1]. ACR, 2013, “Contrast media in children”, ACR Committee on Drugs and
Contrast Media, Manual on Contrast Media, Version 9
[2]. Anna Steere, 2014, “Guidelines for IV contrast media use, management in
pediatric patients” Society of Pediatric Radiology.
[3]. Brett Elicker et al, 2012, “Guidelines on the Administration of Intravenous
Iodinated Contrast Media”, UCSF university of Caliphornia San Francisco.
[4]. Chen, Morie M., 2008, “Guidelines for Computed Tomography and Magnetic
Resonance Imaging Use During Pregnancy and Lactation”, Obstetrics -Gynecology
August Vol. 112 - Issue 2, Part 1: pp 333-340
[5]. Cirtaci, (Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de
Contraste en Imagerie), 2009, Thyroïde et produits de contraste iodés- Fiche de
recommandation pour la pratique clinique, Société Francaise de Radiologie,
Version 1 -
[6]. ESUR, 2013, www.esur.org, version 8
[7]. Troger Jochen, Seidensticker Peter, 2008, “Pediatric imaging manual”, Spinger

32. 32