J.M. Hovsepian TKA Soft Tissue Balancing in Total Knee Arthroplasty Genu Valgum Genu Varus Deformities, Balanceo de Partes Blandas RTR

Reemplazo Total de
Rodilla
Alineación y Balanceo de Partes Blandas en
la Artroplastia Total de Rodilla. Genu varo y
valgum
Residente de Traumatología y Ortopedia
Equipo #1 - HUC-UCV
Marzo 2015RESIDENTES:
Dr. Miguel Trujillo Puig R1
Dr. Jorge González R2
Dr. Jean Michel Hovsepian R3
ADJUNTOS:
Dr. Francisco Machado
Dr. Martín López
Dr. Juan Pablo Valecillos

Temario
Estabilizadores dinámicos
Estabilizadores estáticos
Compartimiento lateral
Compartimiento medial
Aparato extensor
Irrigación

•Estabilizadores dinámicos
Tendones de los músculos
•Estabilizadores estáticos
Ligamentos
Capsula

• Laterales
• Complejo del tendón poplíteo
• La banda iliotibial
• bíceps femoral
• Ligamento fabelofibular
• Vasto lateral
Músculos que intervienen en la estabilización dinámica
Medvecky MJ. Surgical Approaches to the Posteromedial and Posterolateral Aspects of
the Knee. JAAOS. 2005 March/April ; 13.

• Mediales
• Semimembranoso
• Semitendinoso
• Gracilis
• Sartorio
• Vasto medial
Músculos que intervienen en la estabilización dinámica
Medvecky MJ. Surgical Approaches to the Posteromedial and Posterolateral Aspects of
the Knee. JAAOS. 2005 March/April ; 13.

• Ligamento Colateral-lateral
• Ligamento popliteofibolar
• Capsula Postero-lateral
Estabilizadores Estaticos
Ranawat A, Baker C, Henry S, Haner C. Posterolateral Corner Injury of the Knee: Evaluation
and Management. Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 September;
16

• Ligamento colateral medial
• Ligamento patelofemoral-medial
• Ligamento oblicuo-posterior
Tibor LM, Marchant M, Taylor WH. Management of medial-sided knee
injuries, Part 2. The American Journal Of Sports Medicine. 2011
December; 39.

• Compartimiento extensor
• Cuádriceps femoral (vasto lateral,
medial y recto anterior)
• Musculo articular de la rodilla
Aparato extensor

Resumen
consideraciones
Estabilizadores dinámicos
Estabilizadores estáticos
Compartimiento lateral
Tracking
Irrigación
Ejes femorales y tibiales

Deformidad Varo - Valgo
● Deformidad angular en el plano coronal
● 2/3 de los pacientes que ameritan
artroplastia de rodilla presentan
deformidad en varo.
● 2 de cada 3 de estos pacientes amerita
intervencion de partes blandas

6°
3°
9°
VALGO FEMORAL = 9°
VARO TIBIAL = 3°
ÁNGULO
FEMORO-TIBIAL
6 GRADOS

En adultos esta deformidad esta asociada:
● Artritis inflamatoria
● Osteoartritis primaria
● Artritis post traumatica
● Osteotomia tibial alta por deformidades
previas

Un componente de
perdida de hueso con
remodelacion
metafisiaria
Una contractura de los
tejidos blandos
Estas deformidades constan de 2
componentes

Una deformidad coronal mínima puede
requerir algún grado de liberación de
tejidos blandos para el equilibrio .
Esa inestabilidad después de la ATR
primaria ha sido reportado como uno de
los principales factores para la revisión
temprana y los malos resultados es otra
razón por la cual los cirujanos necesitan
entender este tema .

Indicacion Quirurgica
● Osteoartritis
● Artritis Inflamatoria
● Artritis Reumatoide
● Osteocondromatosis
● Sinovitis Villonodular
● Artritis Metabolica
● Osteonecrosis
● Gota, pseudogota
● Artritis postraumatica
● Fracturas
Intrarticulares
● Anquilosis
● Fallo osteotomias
tibiales altas
Indicadores mayores de Artroplastia:
A.O. Erdogan, N.S. Gokay and A. Gokce Namik Kemal University School of Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology,
Tekirdag, Turkey. PreoperativePlanning of Total Knee Replacement licensee InTech. 2013

“La indicacion primaria para una
artroplastia de rodilla es el dolor y la
perdida de la funcionalidad que no
cede con tratamientos
convencionales”

Evaluacion Preoperatoria
● Optimizar Comorbilidades Médicas
● Procesos infecciosos (dental, urinario,
respiratorio)
● Rango de movilidad, condiciones de la
piel
● Examenes de laboratorio, EKG, Rx de
torax.
● Incluir tipo de procedimiento como riesgo

Evaluación Radiográfica
● Proyección Anteroposterior de las rodilla
en bipedestación.
● Proyección Lateral de la rodilla.
● Proyección axial de la rótula.
● Proyección anteroposterior de toda la
extremidad inferior, en bipedestación.
FERNANDOA. LOPREITE.Planificaciónmanual preoperatoria en el reemplazo total de rodilla primario. 2010

Deformidad ósea
extraarticular que
altere el eje
mecánico del
miembro inferior.
Medir el grado de
angulación de la
deformidad

Defectos óseos que
puedan requerir la
utilización de
suplementos
metálicos, vástagos
o injerto óseo.

Insall-Salvati Ratio (LP/P)
Ángulo de congruencia (Merchant)
Normal < 16°

El análisis de las radiografías
preoperorias del paciente nos
proporciona la oportunidad de
formular el plan intraoperatorio y
personalizar en la operación la
anatomía peculiar del paciente

Secuencia de Planificación
● Definir la anatomia del paciente
● Planificar reseccion femoral
● Planificar la reseccion tibial
● Seleccionar el componente
● Planificar la reseccion condilar
● Planificar el balance de partes blandas

Secuencia de Planificación

El valgo de rodilla a sido clasificado en 3 tipos
1) Tipo I: deformidad en valgo es minima y los tejidos
mediales elongados
2) Tipo II: deformidad en valgo fija a mas de 10°
3) Tipo III: deformidad osea severa posterior a una
osteotomia previa con unos tejidos blandos
mediales incompetentes.

● Planificar la resección
femoral
Marcar el eje diafisiario del femur
y el corte en valgo de 3 a 6°
● Planificar la resección
tibial
Marcar el eje diafisiario de la tibia
y el corte en 90°
No realizar una resección ósea
lateral mayor a 10mm

Tipos de Prótesis Total de Rodilla
No Constreñidas
●Conservación del Ligamento
cruzado posterior.
Semiconstreñidas
●Estabilizada posterior
(Sustitución LCP).
Constreñidas
●Bisagras
●Selecionar el Implante

● Planificar la Reseccion Condilar
Las resecciones distales del fémur afectan el balance ligamentario
en extensión, mientras qué las resecciones de la porción posterior
del fémur afecta el balance ligamentario en flexión.

● Planificar la Reseccion Condilar
Resecciones asimétricas del hueso altera el balance de los ligamentos.

● Planificar el balance de las partes
blandas
Métodos de Resección Ósea
●Técnica de equilibrio del lado convexo.
Extensión Flexión

● Las metas de reemplazo total de rodilla
son restaurar la alineación de la rodilla , la
línea de la articulación , la estabilidad de
la articulación, y los rangos de movimiento
● Una adecuada planificación preoperatoria
alerta de las variaciones anatómicas y
selección de material y técnica adecuada.
● Cada paciente presenta una anatomía
diferente

Reemplazo Total de
Rodilla
Alineación y Balanceo de Partes Blandas en
la Artroplastia Total de Rodilla. Genu varo y
valgum
Jean Michel Hovsepian
Residente de Traumatología y Ortopedia
Equipo #1 - HUC-UCV
Marzo 2015

objetivos
del RTR
RESTAURAR:
Alineación
Línea Articular
Estabilidad de la articulación
Rangos Articulares
Tracking Patelofemoral adecuado.

objetivos
del RTR
Sin importar la técnica usada
RESTAURAR EL EJE MECÁNICO
BALANCE LIGAMENTARIO SIMÉTRICO
La técnica quirúrgica que alcanza esto sigue siendo
controversial.

técnicas
• Balanceo del espacio –Gap Balancing–
MECÁNICO
• Resección medida –Measured Resection–
CINEMÁTICO

Gap Balancing
• Rectángulos simétricos en flexión y extensión,
creados con cortes óseos y balanceo
ligamentario realizado al comienzo de la
cirugía.
• Componente femoral rota
para crear un espacio en
flexión simétrico
indistintamente de las
marcas óseas

• Tensión simétrica de
ligamentos
colaterlaes
• Mejora el Tracking Patelar
• Minimiza el riesgo de
inestabilidad en flexión y
el Lift-off Condilar
• No restaura la línea articular
• Depende de cortes precisos
rectangulares en flexión y
correcta rotación femoral

Rotación del
componente
femoral
Método clásico / Balance

Genu varum
• Realizar Todos los cortes óseos
– Corte femoral con 5° de valgo

Resecar Todos los Osteofitos
RESECAR OSTEOFITOS EN LA MESETA
TIBIAL Y CÓNDILO FEMORAL MEDIAL
PUEDE PRODUCIR UN EFECTO EN
“MANGA” EN EL COMPARTIMIENTO
MEDIAL
Antes de comenzar el balanceo

BALANCEO
LIBERAR ESTABILIZADORES
DINÁMICOS: PES ANSERINUS
TENDÓN SEMIMEMBRANOSO
ESTÁTICOS: LCMs, LOP, CÁPSULA POSTERIOR

Anatomía
medial
Anatomía
medial
Balanceo de
partes blandas
flexión
extensión

Ligamento
Colateral Medial,
superficial
Iniciar justo anterior, posterior al pes
anserinus
Técnica subperióstica, 6 a 8 cm desde la línea
articular
FLEXIÓN EXTENSIÓN
Mihalko MW, Saleh KJ, Krackow KA, et al. Soft-tissue balancing during total knee arthroplasty in
the varus knee. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:766-774

Mihalko MW, Saleh KJ, Krackow KA, et al. Soft-tissue balancing during total knee arthroplasty in the varus knee. J Am Acad Orthop Surg.
2009;17:766-774

Parratte S. Pagmano M. Instability After Total Knee
Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery,
Volumen 90-A, number1. 2008

Ligamento
Oblicuo Posterior
45° hacia
posterior
PRIMERA ESTRUCTURA QUE SE LIBERA
CUANDO SOLO ESTÁ TENSA LA
RODILLA EN EXTENSIÓN

Semimembranoso
LA REGIÓN DONDE SE REPLIEGA EN EL
ASPECTO POSTEROMEDIAL DE LA TIBIA
Y LA CÁPSULA POSTERIOR ES EL
BLANCO PARA SU LIBERACIÓN
SE LIBERA EN VAROS SEVEROS, O VARO + CONTRACTURA EN FLEXIÓN
Técnica subperióstica, permite a
la rodilla rotar externamente y
facilita la región posteromedial
Extensión > Flexión
2009;17:766-774

pes anserinus
Se libera medial a la porción
anterior de la cresta tibial
No es la primera línea
de liberación. Solo en
VAROS SEVEROS
Extensión > Flexión

Resección ósea de la
meseta tibial medial
LATERALIZACION DEL COMPONENTE TIBIAL.
BALANCEO EN VARO SIN AFECTAR LAS INSERCIONES DEL LCM.
SE LIBERAN PARTES BLANDAS CONTRAÍDAS DEL ESTUCHE MEDIAL, SE MEDIALIZA EL
TUBÉRCULO TIBIAL.
MEJORA EL TRACKING PATELOFEMORAL
2009;17:766-774

Avance del Ligamento
Colateral Lateral
Se realiza únicamente cuando después de realizar
todas las liberaciones y balanceo NO SE RESUELVE
EL IMBALANCE DEL ESPACIO.
EL espacio medial persiste tenso debido al exceso
de tejido LAXO en la región lateral
Osteotomía y distalización de la cabeza
de la fíbula y tensar el LCL.
Avance proximal del Epicóndilo lateral,
tensando el ligamento y balanceando el
GAP.
Brace 6-8 semanas
2009;17:766-774

1.Liberar el Ligamento Colateral Medial
Superficial
2. Liberar Ligamento Oblicuo Posterior
3.Liberar el Semimembranoso
4. Revisar el Ligamento Cruzado Posterior
5. Liberar la cápsula posterior
6. Liberar el tendón Pes Anserinus
7. Si persiste tenso, considerar avance
del Ligamento Colateral Lateral
1. Liberar el Ligamento Colateral
Medial superficial.
2. Liberar completamente el Ligamento
Colateral superficial
3. En cada ítem revisar el Ligamento
Cruzado Posterior
1. Liberar el Ligamento Oblicuo
Posterior
2. Liberar el Ligamento Colateral Medial
superficial
3. Liberar el Semitendinoso/cápsulas
posterior
GAP en Flexión y Extensión Balanceado
EXTENSIÓN COMPLETA
F
L
E
X
I
Ó
N
Medial
tenso
Compartimiento Medial Tenso Compartimiento Medial Balanceado
Medial
Balanceado
2009;17:766-774

Genu varus
SI PERSISTE CONTRACTURA
EN FLEXIÓN POSTERIOR AL
BALANCEO
AUMENTAR EL CORTE
FEMORAL DISTAL
NUNCA MÁS DE 4mm, ya
que altera la línea articular.
Produciendo
INESTABILIDAD EN LA
FLEXIÓN MEDIA

IMBALANCE
PUEDE OCURRIR SOBRECORRECCIÓN
DE LAS ESTRUCTURAS MEDIALES.
SIEMPRE Y CUANDO ESTAS
PERMANEZCAN ESTABLES: SE PROCEDE
A LIBERAR LAS ESTRUCTURAS
LATERALES PARA BALANCEAR
LACERACIÓN IATROGÉNICA DEL LCM
REPARACIÓN CON UNA GRAPA
AUMENTACIÓN CON SEMITENDINOSO
Brace 6-8 semanas

Parratte S. Pagmano M. Instability After Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery, Volumen 90-A, number1. 2008

• 10% de las personas que ameritan Reemplazo Total de
Rodilla tienen un Genu Valgum
• Definición: VALGO ANATÓMICO DE >10°.
• Cuasas: Artritis Reumatoidea, Osteoartrosis
postraumática, Osteoartrosis y Patologías
Metabólicas.
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe
valgus deformity: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 1:271-284

genu valgum
La deformidad consiste en dos componentes
DÉFICIT ÓSEO
CONTRACTURA PARTES BLANDAS
óseo
Pérdida y remodelación ósea
metafisiaria del cóndilo femoral
y meseta tibial lateral .
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total
knee arthroplasty for severe valgus deformity: surgical technique. J Bone
Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 1:271-284

genu valgus
óseo
CONTRACTURA PARTES BLANDAS
LATERAL MEDIAL

Clasificación
1. Valgo mínimo, estiramiento de las
partes blandas mediales.
2. Deformidad en Valgo fijo, >10°
3. Deformidad ósea severa, >25°
HIPOPLASIA FEMORAL, EROSIÓN
CONDILAR POSTERIOR, ÁNGULO
CERVICO-DIAFISIARIO INUSUAL.
REMODELAMIENTO METAFISIARIO.
MALROTACIÓN O MALALINEACIÓN
DEL FÉMUR.
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus
deformity: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 1:271-284

CORTAR EL MENOR HUESO POSIBLE,
SIN DISMINUIR LA LÍNEA ARTICULAR NI
CREAR UN GAP EN EXTENSIÓN MUY
GRANDE.
GUÍA DE CORTE A 3°
DEL EJE ANATÓMICO
LÍEA DE CORTE PERPENDICULAR
AL EJE DIAFISIARIO, EN LA
MESETA ENFERMA

UTILIZAR PRÓTESIS CON ESTABILIZACIÓN POSTERIOR
ELECCIÓN DEL DISEÑO PROTÉSICO CORRECTO
ventajas
1. Es más estable que el diseño que retiene el LCP, por el efecto del
mecanismo de CAM posterior y la congrecuencia de la superficie
articular.
2. Mayor lateralización del componente femoral y tibial. Mejor
Tracking Patelofemoral. Minimiza liberación del Retináculo Lateral.
3. Disminuye las ventajas de retener el LCP.

Estabilización
posterior
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for
severe valgus deformity: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2005;87 Suppl 1:271-284

Corte Tibial
• Resección a 90° del eje longitudinal.
• El nivel de la resección depente de las
imágenes preoperatorioas, nivel de
deformidad y laxitud ligamentario
• Resecar menos hueso de lo usual, 6-
8mm medialmente.
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R,
Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus
deformity: surgical technique. J Bone Joint Surg Am.
2005;87 Suppl 1:271-284

Corte Femoral
• Se coloca la guía a través del canal
endomedular a 3° de valgo para
compenzar el remodelamiento
metafisio-diafisiario, para prevenir
sobrecorrección
• Se rota el bloque de corte hasta que
este sea paralelo a la superficio de la
tibia con la rodilla en 90°
• Se realizan los cortes anteriores y los
distales (sin resacar más de 10mm
medial y 1-2mm lateral)

Se realiza el corte posterior
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity: surgical technique. J Bone Joint
Surg Am. 2005;87 Suppl 1:271-284

ESTABILIDAD DE PARTES BLANDAS
GAP EN EXTENSIÓN
GAP EN FLEXIÓN

1.- Resecar Osteofitos Periféricos
2.- Utilizar un separador de lámina en
extensión y Flexión
3.- Irrigar y secar la Articulación
4.- Palpar los estabilizadores laterales y
posteriores:
Ligamento Cruzado Posterior
Ligamento Colateral Lateral
Tendón Poplíteo
Cápsula posteolateral
Banda Ileotibial
Balanceo de partes
blandas
5.- Eliminar cualquier remanente del LCP
6.- Liberar la cápsula posterolateral intraarticular
7.- Preservar el ligamento poplíteo, a menos que
este muy tenso.
8.- Alargar la Banda ileotibia. “Pie-Crusting”

Balaceo en
extensión
Se visualiza el Tendón Poplíteo, se
conserva para garantizar el equilibrio y
estabilidad del lado lateral, disminuye
el riesgo de luxación del poste del
estabilizador posterior
Se inicia liberando la cápsula
posterior desde el corte tibial
*

Balaceo en
extensión
Si persiste el desbalance se continúa liberando en forma de
Pie-Crusting la cápsula y la Banda ileotibial.

Contracturas severas en flexión, ameritan liberación
completa de la inserción capsular posterior en el fémur con
osteotomo

Si persiste contractura lateral se libera la Banda en la línea articular o en la base
en su inserción en el tubérculo de Gerdy
Produce estabilidad lateral con rodilla extendida
Las estructuras de la Cápsula
intrarticular posterolateral y la Banda
Ileotibial se resecan si persiste
contractura en extensión
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity: surgical technique. J Bone

Balaceo en flexión
El LCL brinda estabilidad en flexión y extensión
así como el Tendón Poplíteo (brinda estabilidad
rotacional externa)
Ambos se liberan para buscar compenzar
contracturas en flexión y extensión a la vez
También se liberan si solo existe compromiso
en flexión ya que son las únicas estructuras
que participan en esta función en la región
LATERAL
Ranawat AS, Ranawat CS, Elkus M, Rasquinha VJ, Rossi R, Babhulkar S. Total knee arthroplasty for severe valgus deformity: surgical technique. J Bone

Deformidad
avanzada en valgo
• OSTEOTOMÍA DEL EPICÓNDILO LATERAL CON LA INSERCIÓN DEL
TENDÓN POPLÍTEO Y EL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
• LIBERACIONES DEL GASTROCNEMIO LATERAL POSTERIOR.
Evitar liberar el bíceps femoral por la topografía neurológica
• Laxitud ligamentaria medial se realizan
osteotomías para tensar el nervio

constreñidas
CUANDO EL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL PIERDE SU FINCIÓN,
EXISTEN MOMENTOS EN LOS CUALES ES IMPOSIBLE ALARGAR LAS
ESTRUCTURAS LATERALES PARA CREAR UN GAP SIMÉTRICO, SIN ELEVAR
LA LÍNEA ARTICULAR
Si se conserva el Ligamento Colateral Lateral o el Tendón poplíteo la
inestabilidad es inusual. Si se liberan los dos, probablemente sea
necesario una prótesis constreñida
Si es necesario colocar insertos muy grandes para adaptar
el alargamiento conseguido, el nervio fibular puede sufrir
una lesión por tracción

J.M. Hovsepian TKA Soft Tissue Balancing in Total Knee Arthroplasty Genu Valgum Genu Varus Deformities, Balanceo de Partes Blandas RTR

J.M. Hovsepian TKA Soft Tissue Balancing in Total Knee Arthroplasty Genu Valgum Genu Varus Deformities, Balanceo de Partes Blandas RTR

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