El documento describe los aspectos normales que deben evaluarse en una radiografía convencional del abdomen, incluyendo el patrón de los gases, la ausencia de aire extra luminal, calcificaciones y masas. Explica las características normales del estómago, intestino delgado e intestino grueso, como la localización del gas y los niveles hidroaéreos. También describe cómo diferenciar el intestino grueso del delgado y resume la distribución normal del gas y el líquido en el abdomen.

1. Capítulo 13
Identificación del abdomen normal:
radiografías convencionales
■ Aunque en la actualidad la mayor parte de los estudios de
imagen del abdomen se llevan a cabo mediante la tomografía
computarizada (TC), la ecografía o la resonancia magnética
(RM), en muchos pacientes todavía se realiza un «estudio
radiológico simple» del abdomen como primer paso antes de
efectuar otros estudios, o bien como método de seguimiento
de las alteraciones detectadas con otras modalidades.
• Como viene siendo habitual, los fundamentos que guían la
interpretación de las radiografías convencionales también se
aplican a la TC, la RM y la ecografía.
■ Para reconocer los hallazgos anómalos en las radiografías con­
vencionales del abdomen, en primer lugar tenemos que estar
familiarizados con las características normales.
ASPECTOS QUE HAY QUE VALORAR
O
En primer lugar, debe estudiarse el patrón general de
los gases (cuadro 13-1).
• Con la evaluación del patrón general de los gases no ten­
dremos que dedicar demasiado tiempo a identificar cada
una de las burbujas de gas intestinal que pueda haber.
• En segundo lugar, descartar la posibilidad de aire extra-
luminal (v. cap. 15).
• En tercer lugar, descartar la existencia de calcificaciones
abdominales anómalas.
• En cuarto lugar, descartar la posible presencia de masas
con densidad de tejidos blandos.
PATRÓN NORMAL DE LOS GASES
INTESTINALES
■ La práctica totalidad del gas existente en el intestino procede
del aire deglutido. Solamente una pequeña proporción procede
de la fermentación de los alimentos por parte de las bacterias.
■ En el abdomen, los términos gas y aire se utilizan de manera
indistinta para denominar el contenido intestinal.
■ Las asas intestinales que contienen una cantidad suficiente de
aire como para estar completamente llenas están distendidas.
La distensión del intestino es normal.
■ Las asas intestinales llenas con una cantidad de aire que hace
que su tamaño sea superior al normal están dilatadas. La
dilatación del intestino es patológica.
■ Estómago
• Casi siempre hay aire en el estómago, a menos que:
• El paciente haya vomitado recientemente, o bien
• Haya una sonda nasogástrica colocada en el estómago y
conectada al dispositivo de succión.
■ Intestino delgado
• Generalmente se observa una cantidad pequeña de aire en
aproximadamente dos o tres asas del intestino delgado
no dilatado (fig. 13-1).
• El diámetro normal del intestino delgado es inferior
a 2,5 cm.
■ Intestino grueso
• Casi siempre hay aire en el recto y en el colon sigmoide.
También puede haber cantidades variables de gas en el
resto del colon (fig. 13-2).
• Puede aplicarse la regla siguiente para determinar si el
intestino grueso está dilatado o no:
El intestino grueso puede estar distendido normal­
mente hasta un tamaño igual al que alcanza en el es­
tudio con enema de bario. Para hacemos una idea de este
tamaño, podemos evaluar la figura 13-3.
• Las heces pueden reconocerse por las múltiples burbu­
jas de gas existentes en el interior de una masa de aspecto
semisólido. La identificación de las heces sirve para loca­
lizar el intestino grueso (fig. 13-4).
Las personas que degluten grandes cantidades de aire
pueden desarrollar aerofagia, que se caracteriza por nume­
rosas asas intestinales de configuración poligonal y que contienen
aire, aunque ninguna de ellas está dilatada (fig. 13-5).
NIVELES LÍQUIDOS NORMALES
■ Estómago
• Casi siempre se observa líquido en el estómago, de
manera que en casi todos los casos puede demostrarse
un nivel hidroaéreo (aire-líquido) en el estómago en
las radiografías abdominal o torácica obtenidas en posi­
ción erecta, y también si el paciente está en decúbito
lateral.
• Para visualizar un nivel hidroaéreo, el haz de rayos X
debe estar dirigido horizontalmente, paralelo al suelo
(v. cap. 1).
■ Intestino delgado
• En las proyecciones abdominales en posición erecta o en
decúbito lateral pueden observarse normalmente dos o tres
niveles hidroaéreos en el intestino delgado.
■ Intestino grueso
• Una de las funciones del intestino grueso es la eliminación
de líquido, de manera que en el colon son escasos o inexis­
tentes los niveles hidroaéreos (fig. 13-6).
En el colon pueden observarse muchos niveles hidroaé-
V */ reos en caso de que al paciente le hayan administrado
recientemente un enema o bien si está tomando algún medi­
camento con efectos anticolinérgicos y antiperistálticos inten­
sos.
■ La distribución normal del gas y del líquido intestinal se
resume en la tabla 13-1.
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2. 128 | Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales
Cuadro 13- Identificación del abdomen normal:
aspectos que hay que evaluar
Patrón del gas
Aire extraluminal
Calcificaciones
Masas de tejidos blandos
Figura 13-2 Abdomen normal en decúbito prono. En la posición de decúbito
prono, las partes más altas del intestino grueso son los segmentos ascendente
y descendente del colon, y el segmento rectosigmoide (todos ellos estructuras
posteriores), por lo que es más probable que contengan aire. Se observa aire
en el segmento rectosigmoide con forma de «S» (flecha negra continua) y
también en el resto del colon (flechasblancas continuas).
Figura 13-1 Abdomen normal en decúbito supino. Ésta es la radio­
grafía de prospección (o scout) del abdomen ya que ofrece una ¡dea
general acerca del patrón del gas intestinal y también permite detectar
la presencia de cálculos radiopacos y de visceromegalia. Generalmente
se observa una cantidad pequeña de aire en dos o tres asas del intestino
delgado no dilatado (flecha negra continua). Casi siempre hay también
aire en el estómago (flecha negra discontinua) y en el segmento recto­
sigmoide (flecha blanca continua). En función de la cantidad de grasa
que rodea a los órganos viscerales, en las radiografías convencionales
pueden visualizarse parcialmente sus bordes. Los músculos psoas están
rodeados por grasa (flechas blancas discontinuas) y, por ello, son visibles
en esta imagen.
DIFERENCIACIÓN ENTRE EL INTESTINO
GRUESO Y EL INTESTINO DELGADO
■ Identificación del intestino grueso
• El intestino grueso se localiza periféricamente alrededor del
perímetro de la cavidad abdominal excepto en el hipocondrio
derecho, que está ocupado por el hígado (fig. 13-7).
• Las marcas haustrales generalmente no se extienden de
manera completa en el intestino grueso desde una pared
hasta la otra. Cuando conectan una pared con la otra, las
marcas haustrales están más espaciadas que las válvulas
conniventes del intestino delgado (fig. 13-8).
■ Identificación del intestino delgado
• El intestino delgado se localiza centralmente en el abdomen.
Las marcas valvulares se extienden típicamente a través de
la luz del intestino delgado, desde una pared hasta la otra. Las
válvulas conniventes están mucho más próximas entre sí
que las haustras del intestino grueso (fig. 13-9).
Figura 13-3 Distensión colónica normal. El colon puede estar distendido
normalmente hasta alcanzar el diámetro que puede observarse en un
enema con bario (flechas blancas continuas). A partir de este tamaño
podemos considerar que el colon está dilatado. En el paciente de la imagen
se realizó un estudio de enema con doble contraste de bario, en el que se
introducen tanto aire como bario como agentes de contraste. La combi­
nación de ambos medios de contraste facilita una visualización excelente
de la superficie mucosa del colon.
El intestino delgado puede alcanzar un diámetro máximo
de aproximadamente 5 cm, incluso cuando está dilatado.
El diámetro del intestino grueso puede llegar a ser
incluso mucho mayor.
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Figura 13-4 Aspecto de las heces. Las heces pueden identificarse por las
múltiples burbujas pequeñas de gas que existen en el interior de una
densidad de tejidos blandos y con aspecto semisólido (círculo blanco). Las
heces indican la localización del intestino grueso y pueden facilitar la
identificación de las asas intestinales individuales en las radiografías con­
vencionales. El paciente de la imagen presentaba una dilatación intensa
del colon sigmoide debido a estreñimiento crónico.
Figura 13-6 Abdomen normal en posición erecta. Hay dos aspectos que
hay que evaluar en una proyección abdominal en posición erecta: los
niveles hidroaéreos y el aire libre intraperitoneal. Normalmente, en el
estómago se observa un nivel hidroaéreo (flecha negra continua). Puede
haber niveles hidroaéreos pequeños en unas pocas asas del intestino
delgado no dilatadas {círculo negro). En el colon son generalmente muy
escasos o inexistentes los niveles hidroaéreos. Cuando existe, el aire libre
puede observarse inmediatamente por debajo del hemidiafragma {flecha
negra discontinua) e identificarse con mayor facilidad en el lado derecho
que en el izquierdo.
TABLA 13-1 DISTRIBUCION NORMAL DEL GAS
Y EL LÍQUIDO EN EL ABDOMEN
Figura 13-5 Aerofagia. La práctica totalidad del gas intestinal corresponde
a aire deglutido. La deglución de grandes cantidades de aire puede origi­
nar un cuadro denominado aerofagia, que se caracteriza por la aparición
de numerosas asas intestinales con configuración poligonal y aire en su
interior, ninguna de las cuales está dilatada (óvalo blanco).
Normalmente
Normalmente contiene niveles
Órgano contiene gas hidroaéreos
Estómago
Intestino delgado
Intestino grueso
Sí
Sí, 2-3 asas
Sí, especialmente el
segmento
rectosigmoide
SERIE RADIOLÓGICA DEL ABDOMEN AGUDO:
PROYECCIONES Y ASPECTOS QUE HAY QUE
VALORAR
■ En casi todos los departamentos de radiología existe un pro­
tocolo o serie de imágenes radiológicas que se aplica de manera
sistemática en los pacientes con dolor abdominal agudo.
• Estas series radiológicas se denominan en ocasiones «serie
de la obstrucción», «serie abdominal completa», «serie del
abdomen agudo» o con otros términos similares. Para el
objetivo de este libro, las vamos a denominar «serie radio­
lógica del abdomen agudo».
■ Serie radiológica del abdomen agudo: su contenido
• Proyección en decúbito supino del abdomen. Esta proyec­
ción se obtiene en casi todos los casos.
• Proyección del recto en decúbito prono o en decúbito
lateral. La obtención de estas proyecciones es más variable
en las series de abdomen agudo que se aplican en los dife­
rentes hospitales.
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4. 130 | Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales
Figura 13-7 Localización del intestino grueso. El intestino grueso ocupa
generalmente la periferia del abdomen. El intestino delgado tiene una
localización más central. En la imagen, el intestino grueso (flechas negras
continuas) contiene una cantidad normal de aire. El hígado ocupa el hipo­
condrio derecho y normalmente desplaza todo el intestino existente en
esa zona.
Figura 13-8 Marcas haustrales normales del intestino grueso. La mayor
parte de las marcas haustrales del colon no atraviesan toda la luz ni se
extienden desde una pared hasta la pared opuesta {flechas blancas conti­
nuas). Es el aspecto opuesto al que presentan las válvulas conniventes en
el intestino delgado. Las marcas haustrales también están más separadas
entre sí que las válvulas conniventes del intestino delgado (v. fig. 13-9).
Figura 13-9 Válvulas conniventes normales del intestino delgado. Las
marcas que corresponden a las válvulas conniventes se extienden caracterís­
ticamente a través de toda la luz del intestino delgado, desde una pared hasta
la contraria. Por otra parte, estas válvulas están mucho más próximas entre sí
que las marcas haustrales del intestino grueso, incluso en las situaciones en
lasque el intestino delgado estádilatado, lasflechasnegrascontinuas señalan
dos válvulas que atraviesan toda la luz en esta imagen de detalle del intestino
delgado dilatado en un paciente que presentaba obstrucción del mismo.
• Proyecciónenposiciónerecta oendecúbito lateralizquierdo.
Casi siempre se incluyen una o ambas proyecciones.
• Proyección torácica en posición erecta o en decúbito
supino. La inclusión de una radiografía torácica depende
de la sistemática aplicada en cada hospital.
■ La tabla 13-2 resume los aspectos que deben valorarse en cada
una de las proyecciones de la serie radiológica del abdomen
agudo.
Serie radiológica del abdomen agudo: proyección en
decúbito supino («radiografía de prospección [scout]»)
■ Esta proyección es adecuada para:
• Evaluar el patrón general del gas
• El aspecto general del patrón del gas intestinal, inclu­
yendo la cantidad de aire y de líquido y su localización
más probable; la valoración de este patrón general es más
importante que la identificación de cada pequeña burbuja
de aire existente en la radiografía.
• La identificación de la presencia o ausencia de calcifica­
ciones.
• La identificación de la presencia de masas con densidad
de tejidos blandos (v. fig. 13-1).
■ Cómo se obtiene
• El paciente se coloca sobre su espalda en la mesa de rayos
X o en la camilla, y el haz de rayos X se dirige verticalmente
en dirección inferior (fig. 13-10).
■ Proyección alternativa
• Realmente no hay ninguna otra proyección que permita
sustituir la del abdomen en decúbito supino. Con indepen­
dencia de la enfermedad que puedan presentar, la práctica
totalidad de los pacientes son capaces de tolerar esta parte
de la evaluación radiológica.
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TABLA 13-2 SERIERADIOLÓGICA DEL ABDOMEN AGUDO:
PROYECCIONESY ASPECTOS QUE HAY QUE EVALUAR
Proyección Aspectos que hay que evaluar
Abdominal en decúbito
supino
Abdominal en decúbito prono
Abdominal en posición erecta
Torácica en posición erecta
Patrón del gas intestinal, calcificaciones,
masas
Gas en el segmento rectosigmoide
Aire libre, niveles hidroaéreos en el
intestino
Aire libre, neumonía, derrames pleurales
feO
I 1
.Q
J
Figura 13-10 Colocación del paciente para la proyección abdominal en
decúbito supino. Al paciente se le coloca sobre su espalda en la mesa de
rayos X o la camilla, y el haz de rayos X se dirige verticalmente en dirección
inferior. El icono de la cámara representa el tubo de rayos X, que realmente
está colocado a una distancia de aproximadamente 1 m por encima del
chasis, representado por la banda gruesa.
Figura 13-11 Colocación del paciente para la proyección abdominal en
decúbito prono. Al paciente se le coloca sobre su abdomen en la mesa de
rayos X o en la camilla, y el haz de rayos X se dirige verticalmente en
dirección inferior. El ¡cono de la cámara representa el tubo de rayos X, que
realmente está colocado a una distancia de aproximadamente 1 m por
encima del chasis, representado por la banda gruesa.
Serie radiológica del abdomen agudo: proyección
en decúbito prono
■ Esta proyección es adecuada para:
• Identificar la presencia de gas en el recto, en el colon
sigmoide o en ambos
• Dado que el recto y el colon sigmoide son los puntos
más altos del intestino grueso cuando el paciente se
coloca en decúbito prono sobre la mesa de rayos X, el
aire se desplaza hacia la zona rectosigmoidea.
• Por cierto, en el transcurso de una exploración rectal
rutinaria (tacto rectal) casi no se introduce aire en la zona
rectosigmoidea.
(gO
jJQ )
□
Figura 13-12 Colocación del paciente para la proyección del recto en decú­
bito lateral. Los pacientes que no pueden permanecer en decúbito prono se
les puede colocar en decúbito lateral izquierdo con obtención de una proyec­
ción lateral del recto expuesta con un haz vertical, como proyección alterna­
tiva de la radiografía en decúbito prono. El ¡cono de la cámara representa el
tubo de rayos X, que realmente está colocado a una distancia de aproxima­
damente 1 m por encima del chasis, representado por la banda gruesa.
• Identificación del gas en el colon ascendente y el colon
descendente
• Dado que estos dos segmentos del intestino grueso tienen
también una localización posterior, junto con la zona
rectosigmoidea, el aire se acumula en ellos cuando al
paciente se le coloca en decúbito prono (v. fig. 13-2).
■ Cómo se obtiene
• Al paciente se le coloca con su abdomen sobre la tabla de
rayos X o sobre la camilla, y el haz de rayos X se dirige
verticalmente en dirección inferior (fig. 13-11).
■ Proyección alternativa
• A menudo los pacientes son incapaces de colocarse en decú­
bito prono debido a la enfermedad o la situación clínica que
padecen (p. ej., cirugía reciente, dolor abdominal intenso).
• En estos casos puede colocarse al paciente en decúbito lateral
izquierdo para obtener una proyección lateral del recto
expuesta con un haz vertical, que sirve como proyección
alternativa de la radiografía en decúbito prono (fig. 13-12).
• Generalmente, en la proyección lateral del recto se
demuestra la presencia o ausencia de aire en el recto y
en el colon sigmoide (fig. 13-13).
Serie radiológica del abdomen agudo: proyección
del abdomen en posición erecta
■ Esta proyección es adecuada para:
• Visualizar el aire libre en la cavidad peritoneal (es decir,
el aire extraluminal).
• Visualizar los niveles hidroaéreos existentes en la luz
intestinal (v. fig. 13-6).
■ Cómo se obtiene
• El paciente permanece en pie o sentado y la exposición se
realiza con el haz de rayos X dirigido horizontalmente,
paralelo al plano del suelo (fig. 13-14).
■ Proyección alternativa
• A menudo los pacientes con signos y síntomas de abdomen
agudo no pueden tolerar la bipedestación, ni tampoco estar
sentados en posición erguida, para poder obtener una pro­
yección del abdomen en posición erecta.
• En estos casos, la radiografía en posición erecta puede sus­
tituirse por una proyección en decúbito lateral izquierdo
del abdomen. En este caso, al paciente se le coloca sobre
el lado izquierdo de su cuerpo en la mesa de rayos X. De
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6. 132 | Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales
Figura 13-13 Proyección lateral normal del recto. A menudo los pacien­
tes no pueden colocarse en decúbito prono debido a la enfermedad o la
situación clínica que presentan (p. ej., cirugía reciente, dolor abdominal
intenso). A estos pacientes se les puede colocar en decúbito lateral
izquierdo para la obtención de una proyección lateral del recto con expo­
sición mediante un haz de rayos X vertical, como proyección alternativa
de la radiografía en decúbito prono. La proyección lateral del recto permite
demostrar habitualmente la presencia o ausencia de aire en el recto y en
el colon sigmoide (flecha negra continua).
Figura 13-14 Colocación del paciente para la proyección abdominal en
posición erecta. El paciente permanece en bipedestación o sentado, y el
haz de rayos X se dirige horizontalmente, paralelo al plano del suelo. El
icono de la cámara representa el tubo de rayos X, que realmente está
colocado a una distancia de aproximadamente 1 m por encima del chasis,
representado por la banda gruesa.
Figura 13-15 Colocación del paciente para la proyección abdominal en
decúbito lateral izquierdo. En los pacientes en los que no es posible una
proyección abdominal en posición erecta puede realizarse una proyección
alternativa en decúbito lateral izquierdo. Al paciente se le coloca sobre su lado
izquierdo en la mesa de evaluación radiológica, el tubo de rayos X se sitúa
generalmente en la parte anterior (icono de la cámara) y el chasis (banda
gruesa) se sitúa en la espalda del paciente. El haz de rayos X se dirige horizon­
talmente, paralelo al suelo y a una distancia aproximada de 1 m del paciente.
Figura 13-16 Proyección abdominal normalen decúbito lateral izquierdo.
Para la proyección en decúbito lateral izquierdo, al paciente se le coloca
sobre el lado izquierdo de su cuerpo en la mesa de evaluación radiológica
y se lleva a cabo una exposición con el haz de rayos X horizontal (paralelo
al suelo). De esta manera, el «aire libre» se distribuye hacia la parte superior
de la cavidad abdominal, que en este caso es el lado derecho del paciente.
Cuando existe, el aire libre puede visualizarse fácilmente en forma de una
semiluna negra sobre el borde externo del hígado [flechas blancas conti­
nuas), una localización en la que normalmente no hay gas intestinal.
esa manera, el «aire libre» que puede existir se desplaza
hasta la parte más alta de la cavidad abdominal, que en
este caso es el lado derecho del paciente (fig. 13-15).
• El aire libre puede visualizarse fácilmente sobre el
borde externo del hígado, en donde normalmente no
hay nada de gas (fig. 13-16).
• Si se obtiene una proyección en decúbito lateral derecho, el
airelibre que puede existirse desplazahasta elladoizquierdo
del abdomen. El lado izquierdo del abdomen es la localiza­
ción normal de la burbuja gástrica y también del gas exis­
tente en el ángulo esplénico del colon, de manera que ambas
localizaciones pueden confundirse con aire libre.
• Con objeto de visualizar el aire libre, es preciso dirigir el
haz de rayos X horizontalmente, paralelo al suelo, cuando
se obtiene una proyección en decúbito.
O
En el cuadro 13-2 se resume todo lo necesario para visua­
lizar los niveles hidroaéreos en el abdomen.
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Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales | 133
Serie radiológica del abdomen agudo: proyección
torácica en posición erecta
■ Esta proyección es adecuada para:
• Visualizar el aire libre bajo el diafragma.
• Detectar una neumonía en las bases pulmonares, que
podría imitar la sintomatología de un abdomen agudo.
• Detectar derrames pleurales, que podrían ser secundarios
a un proceso patológico intraabdominal.
• Por ejemplo, la pancreatitis puede asociarse a un
derrame pleural izquierdo.
• Algunos tumores oválicos pueden asociarse ocasionalmente
a un derrame pleural en el lado derecho o bilateral.
• Un absceso localizado bajo el hemidiafragma derecho
(absceso subfrénico) puede asociarse a un derrame
pleural derecho.
• En el capítulo 6 hay más información acerca de la late-
ralidad de los derrames pleurales.
■ Cómo se obtiene
• El paciente permanece en bipedestación o sentado y se
lleva a cabo la proyección torácica con un haz de rayos X
horizontal (fig. 13-17).
Figura 13-17 Colocación del paciente para la radiografía torácica en
posición erecta. El paciente se sienta en posición erecta o permanece en
pie, con la parte anterior de la pared torácica cercana al chasis. El icono de
la cámara representa el tubo de rayos X, que está situado a aproximada­
mente 180 cm del chasis, representado por la banda gruesa.
■ Proyección alternativa
• A menudo los pacientes con signos y síntomas de abdomen
agudo no pueden tolerar la bipedestación ni tampoco la
posición erecta para la realización de la radiografía torácica.
En estos casos puede obtenerse una proyección en decú­
bito supino del tórax mientras el paciente permanece sobre
la camilla o en la mesa de rayos X.
• Para la proyección en decúbito supino, el haz de rayos X se
dirige verticalmente y en dirección inferior; puede que
no se visualice el aire libre, especialmente cuando está
presente en cantidades pequeñas.
CALCIFICACIONES
Las calcificaciones abdominales se exponen en el capítulo
• 16. Existen dos tipos de calcificaciones abdominales que
no hay que confundir con calcificaciones patológicas.
■ Los flebolitos son calcificaciones pequeñas y redondeadas que
corresponden a trombos venosos calcificados y que se observan
asociados al envejecimiento, fundamentalmente en las venas
pélvicas de las mujeres. Clásicamente, muestran un centro trans­
parente, lo que permite diferenciarlos de los cálculos ureterales,
con los que pueden llegar a confundirse (fig. 13-18).
■ La calcificación de los cartílagos costales tiene lugar con el
envejecimiento y, a pesar de que no es una calcificación abdo­
minal verdadera, en ocasiones puede confundirse con cálculos
renales o biliares cuando se superponen al riñón o a la zona
de la vesícula biliar. El cartílago calcificado tiende a presentar
un aspecto amorfo y moteado, y la calcificación aparece en
un arco que se corresponde con el cartílago costal anterior en
su trayecto hacia el esternón (fig. 13-19).
VISCEROMEGALIA
■ La evaluación radiológica convencional de las estructuras
con densidad de tejidos blandos abdominales (p. ej., hígado,
Figura 13-18 Flebolitos. Los flebolitos son calcificaciones redondeadas y
pequeñas que corresponden a trombos venosos calcificados que aparecen
en relación con el envejecimiento, con mayor frecuencia en las venas
pélvicas de las mujeres. Presentan clásicamente un centro transparente
{flecha blanca continua). En las venas pélvicas, los flebolitos se consideran
calcificaciones incidentales y no patológicas, pero es posible llegar a con­
fundirlos con cálculos ureterales.
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8. 134 Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales
Figura 13-19 Cartílagos costales calcificados. La calcificación de los car­
tílagos costales (círculo blanco) se asocia al envejecimiento y, a pesar de
que no es una calcificación abdominal verdadera, en ocasiones puede
confundirse con cálculos cuando aparece superpuesta al riñón o en la
región de la vesícula biliar. El cartílago calcificado tiende a presentar un
aspecto amorfo y moteado. Los cartílagos costales calcificados muestran
una configuración en arco correspondiente a la curvatura de las costillas
anteriores cuando giran hacia el esternón.
bazo, riñones, vesícula biliar, vejiga o masas de tejidos blandos
como los tumores y los abscesos) está limitada debido a que
estas estructuras son densidades de tejidos blandos y a que
están rodeadas por otras estructuras con densidades simi­
lares de tejidos blandos o de líquido.
• En las radiografías convencionales, solamente una diferen­
cia de densidad entre dos estructuras adyacentes permite
visualizar sus bordes.
■ N o obstante, las radiografías convencionales se realizan de
forma sencilla y a menudo constituyen el primer estudio que
se lleva a cabo en un paciente con sintomatología abdominal.
Hay dos métodos fundamentales para reconocer las
masas y los órganos con densidad de tejidos blandos,
y para determinar su tamaño, en las radiografías convenciona­
les del abdomen:
• El primero es la visualización directa de los bordes de la
estructura, que se consigue únicamente cuando está
rodeada por algo que tiene una densidad distinta a la de los
tejidos blandos, como, por ejemplo, grasa o aire libre.
• El segundo es la identificación de la evidencia indirecta de
la masa o del órgano aumentado de tamaño mediante el
reconocimiento del desplazamiento patológico de las
asas intestinales llenas de aire.
Hígado
■ Normal
• El hígado desplaza normalmente todo el gas intestinal exis­
tente en el hipocondrio derecho.
• En ocasiones, una proyección de configuración lingual
del lóbulo derecho hepático se extiende hasta la cresta
ilíaca, especialmente en las mujeres. Es lo que se deno­
mina lóbulo de Riedel y es normal (fig. 13-20).
Figura 13-20 Lóbulo de Riedel hepático. En ocasiones, una proyección
con configuración lingual del lóbulo derecho hepático puede extenderse
hasta la cresta ilíaca, especialmente en las mujeres. Es lo que se denomina
lóbulo de Riedel y es normal (flechas negras continuas). Las radiografías
convencionales son notoriamente insuficientes para determinar el tamaño
del hígado; éste puede definirse con mayor precisión mediante la TC, la
RM o la ecografía.
■ Hepatomegalia
• Se puede sugerir una hepatomegalia a partir de las radio­
grafías convencionales cuando se observa un desplazamiento
de todo el intestino desde el hipocondrio derecho en direc­
ción inferior hasta la cresta ilíaca y a través de la línea
media (fig. 13-21).
• Las radiografías convencionales son notoriamente inade­
cuadas para determinar el tamaño del hígado. La evalua­
ción del tamaño del hígado mediante pruebas de imagen
debe llevarse a cabo con una TC, una RM o una ecografía.
Bazo
■ Normal
• El bazo normal del adulto tiene una longitud aproximada
de 12 cm y generalmente no se proyecta por debajo de
la 12.a costilla posterior. Como norma general, el bazo
tiene un tamaño aproximadamente igual al del riñón
izquierdo.
• La cámara gástrica (es decir, el aire existente en el fundus
gástrico) suele localizarse por debajo de la parte más alta
del hemidiafragma izquierdo, aproximadamente a mitad de
camino entre la pared abdominal y la columna vertebral.
■ Esplenomegalia
• Si el bazo se proyecta bastante más abajo de la 12.a costilla
posterior, o bien desplaza la cámara gástrica hacia la línea
media o más allá, es posible que el bazo esté aumentado de
tamaño (fig. 13-22).
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Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales | 135
Figura 13-21 Hepatomegalia. En ocasiones, el hígado puede alcanzar un
tamaño tal que incluso se aprecia en las radiografías convencionales. La
hepatomegalia puede sugerirse en las radiografías convencionales cuando
se observa el desplazamiento de todas las asas intestinales desde el hipo­
condrio derecho hasta la cresta ilíaca en dirección inferior y al otro lado de
la línea media (flechas negras continuas), tal como ocurre en el paciente
de la imagen, que presentaba cirrosis.
Riñones
■ Normales
• En las radiografías convencionales pueden observarse partes
del borde del riñón cuando existe una cantidad adecuada
de grasa perirrenal.
• La longitud del riñón es aproximadamente igual a la
altura de cuatro cuerpos de las vértebras lumbares, es
decir, unos 10-14 cm de longitud en el adulto.
• El hígado desplaza al riñón derecho en dirección inferior, de
manera que el riñón derecho suele presentar en el abdomen
una posición más baja que el izquierdo (fig. 13-23).
• El riñón izquierdo tiene una longitud aproximadamente
igual a la del bazo.
■ Nefromegalia
• Sólo cuando los riñones muestran un aumento de tamaño
extremo o existen masas renales de gran tamaño es posible
reconocer la nefromegalia en las radiografías convencionales
a través del desplazamiento del gas intestinal (fig. 13-24).
Vejiga
■ Normal
• La vejiga a menudo está rodeada por una cantidad de grasa
extravesical suficiente como para que al menos pueda
apreciarse su cúpula en la mayoría de las personas, en
forma de una estructura oval con su eje paralelo a las caderas
y con la base de la vejiga inmediatamente por encima de
la parte superior de la sínfisis del pubis.
• La vejiga tiene un tamaño aproximadamente igual al de un
melón pequeño cuando está distendida y aproximadamente
igual al de un limón cuando está contraída (fig. 13-25).
■ Aumento de tamaño de la vejiga
• El aumento de tamaño de la vejiga suele reconocerse por el
desplazamiento de las asas intestinales hacia el exterior de la
Figura 13-22 Esplenomegalia. El bazo tiene una longitud aproximada de
12 cm y generalmente no se proyecta más abajo de la 12.a costilla poste­
rior. Cuando el bazo (flechas blancas continuas) se proyecta mucho más
abajo de la 12.a costilla posterior (flecha negra continua) o desplaza la
cámara gástrica hacia la línea media o más allá, posiblemente existe una
esplenomegalia, tal como ocurría en el paciente de la imagen, afectado de
leucemia.
Figura 13-23 Posición de los riñones. La imagen corresponde a una uro-
grafía intravenosa (pielografía intravenosa [PIV]), en la que el paciente
recibe una inyección intravenosa de contraste yodado excretado por los
riñones. Pueden observarse los bordes de los riñones (flechas blancas
continuas), los uréteres (flechas negras continuas) y la vejiga (iflecha negra
discontinua). A menudo se obtienen otras imágenes de los riñones, inclu­
yendo las proyecciones oblicuas, para visualizar todo el contorno renal. La
TC y la urografía con TC han sustituido casi por completo a la PIV. Normal­
mente, el hígado (flecha blanca discontinua) hace que el riñón derecho
tenga una posición más inferior que el riñón izquierdo.
pelvis debido a una masa con densidad de tejidos blandos. La
obstrucción del tracto de salida vesical es mucho más común
en los hombres debido al aumento de tamaño de la próstata,
de manera que cuando se observa una masa de tejidos blandos
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10. 136 | Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales
Figura 13-24 Nefromegalia. Las masas de tejidos blandos y la visceromegalia pueden diagnosticarse en una radiografía convencional mediante la
visualización del borde de la masa cuando está rodeada por grasa o aire, o cuando produce el desplazamiento de las asas intestinales. A, En la radiografía
convencional se observa una masa con densidad de tejidos blandos en el hipocondrio izquierdo (flechas blancas continuas), con desplazamiento del
intestino hacia la derecha (flecha negra continua). B, En la imagen de TC de reconstrucción coronal correspondiente al mismo paciente se demuestra la
presencia de un quiste renal de gran tamaño (flechas blancas continuas) que se origina en el riñón izquierdo (flecha negra continua), con desplazamiento
de este riñón y del intestino adyacente. El quiste comprime el bazo (B).
existente entre la parte superior de la vejiga y la parte
inferior del útero. El útero normal tiene unas dimensiones
aproximadas de 8 X 4 X 6 cm.
■ Útero aumentado de tamaño
• La ecografía es la mejor herramienta para evaluar el ta­
maño del útero y de los ovarios.
• En ocasiones, cuando este aumento es muy acentuado,
puede visualizarse en las radiografías convencionales.
• El elemento clave para diferenciar el útero aumentado de
tamaño y la vejiga distendida es la identificación de la zona
transparente que existe entre la vejiga y el útero; cuando
el útero está aumentado de tamaño, se observa el plano de
grasa; pero cuando la vejiga está dilatada, desaparece dicho
plano (v. fig. 13-26).
Figura 13-25 Vejiga normal. La imagen en detalle de la pelvis demuestra
que existe una cantidad suficiente de grasa perivesical como para hacer
visible el borde de la vejiga (flechas blancas continuas). En los hombres, el
colon sigmoide suele ocupar el espacio que queda inmediatamente por
encima de la vejiga (flecha negra continua); en las mujeres, el tejido blando
que queda por encima de la vejiga puede corresponder al útero o al colon
sigmoide.
en la pelvis es más frecuente que corresponda a la vejiga
dilatada en los hombres que en las mujeres (fig. 13-26).
Útero
■ Normal
• El útero suele localizarse por encima de la cúpula vesical.
Hay una zona transparente que a menudo se debe a la grasa
Músculos psoas
■ Es posible observar uno o ambos músculos psoas cuando están
rodeados por una cantidad suficiente de grasa extraperitoneal. La
imposibilidad de visualizar uno o ambos músculos psoas no es
un indicador fiable de enfermedad retroperitoneal (v. fig. 13-1).
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tulo.
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Identificación del abdomen normal: radiografías convencionales | 137
Figura 13-26 Vejiga distendida y útero aumentado de tamaño. A, La vejiga distendida (V) es una masa con densidad de tejidos blandos que asciende
desde la pelvis hasta la parte inferior del abdomen, con desplazamiento del intestino hacia la parte media del abdomen (flechas negras continuas). El
paciente de la imagen era un hombre de 72 años de edad con obstrucción del tracto de salida vesical debido a una hipertrofia prostética benigna. B, El
útero (U) está ligeramente aumentado de tamaño. Es posible diferenciarlo de la vejiga debido a la existencia de un plano de grasa (flechas blancas con­
tinuas) entre el útero y la vejiga (V), localizada inmediatamente por debajo del útero.
PUNTOS CLAVE
Identificación del abdomen normal:
radiografías convencionales
La evaluación del abdomen hay que centrarla en cuatro
aspectos principales: el patrón del gas, el aire libre, las masas
con densidad de tejidos blandos o la visceromegalia, y las
calcificaciones anómalas.
Existe aire normalmente en el estómago y el colon, en espe­
cial en el segmento rectosigmoide, al tiempo que en el intes­
tino delgado normal también puede observarse una pequeña
cantidad de aire (en dos o tres asas).
En el estómago suele observarse un nivel hidroaéreo; en el
intestino delgado no dilatado pueden detectarse dos o tres
niveles hidroaéreos, pero en general en el colon no se visua­
liza líquido.
La serie radiológica del abdomen agudo está constituida por
las proyecciones siguientes: abdominal en decúbito supino,
abdominal en decúbito prono (o su alternativa, una proyec­
ción lateral del recto), abdominal en posición erecta (o su
alternativa, una proyección en decúbito lateral izquierdo) y
torácica en posición erecta (o su alternativa, una radiografía
torácica en decúbito supino).
La proyección abdominal en decúbito supino es la proyec­
ción prospectiva general en lo que se refiere a la evaluación
del patrón del gas intestinal, y es útil para visualizar las
calcificaciones y detectar la visceromegalia o las masas con
densidad de tejidos blandos.
La proyección en decúbito prono permite la visualización
de aire — cuando existe— en el segmento rectosigmoide, un
aspecto importante en la evaluación de la obstrucción intes­
tinal mecánica.
La proyección abdominal en posición erecta puede demos­
trar la presencia de niveles hidroaéreos en el intestino, así
como también el aire intraperitoneal libre.
La radiografía torácica en posición erecta puede demostrar
la presencia de aire libre bajo el diafragma, derrame pleural
(que puede ofrecer información acerca de la presencia y las
características de los cuadros patológicos intraabdominales)
y neumonía (que puede simular clínicamente un abdomen
agudo).
La TC, la ecografía y la RM han sustituido básicamente a la
radiografía convencional en la evaluación de la viscerome­
galia y de las masas con densidad de tejidos blandos.
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