Manejo de insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria

1. Manejo de
Insuficiencia
Cardíaca
Crónica en AP
Mercedes Calleja
Teresa Amorós
MIR 4 CS República Argentina

2. Manejo Insuficiencia cardíaca
• 1. Definición
• 2. Epidemiología
• 3. Causas
• 4. Diagnóstico
• 5. Descompensación
• 6. Tratamiento
– Tratamiento no farmacológico
– Tratamiento farmacológico
– Tratamiento IC con FE conservada
– Fármacos contraindicados
– Tratamiento comorbilidades

4. Definición
• Anomalía de la estructura o función cardiacas que hace que el
corazón no puede suministrar O2 a una frecuencia acorde con las
necesidades de los tejidos pese a presiones normales de llenado
(o a costa de presiones de llenado aumentadas)
– Se mantiene el gasto cardíaco
– Síntomas de congestión retrógrados
(congestión pulmonar:VI, y sistémica:VD)
– Síntomas anterógrados: bajo gasto cardíaco
Activación del sistema R-A-A y SNS
– Fase final, mortalidad por fallo de bomba o arritmias
Clínicamente va a dar un síndrome con:
síntomas + signos + anomalía estructural/funcional en reposo

5. Clasificación
• IC por disfunción sistólica (60%): ↓ contracción
• Causas: C.Isquémica, C.dilatada, valvulopatías, miocarditis
– Severa FE<25-30%
– Moderada FE <40%
– Ligera FE >40%
• IC por disfunción diastólica/FE conservada:
anomalía en la distensibilidad o relajación. Mejor pronóstico.
• Causas: HTA, DM, FA, M.Hipertrófica, M.restrictiva, enf.pericárdica

6. Epidemiología
• Afecta al 1-2% población adulta de países
desarrollados; >10% en mayores de 70 años
• 1ª causa de ingreso hospitalario en >65 años
• 3ª causa de mortalidad cardiovascular tras
cardiopatía isquémica y enf.cerebrovascular
• En España:
– >100.000 ingresos/años
– 3% del gasto sanitario nacional
– 20.000 fallecimientos/año. 45 personas/dia
– Un 5% de las muertes totales (en 2010 supuso el 3% en
hombres y el 10% en mujeres) y un 15% de las de
origen cardiovascular.

7. Causas
• Enfermedad coronaria
• Hipertensión (HVI+ FE conservada)
• Miocardiopatías (10%): Familiar, miocarditis, hipertrófica,
dilatada, restrictiva, arritmogénica del ventrículo derecho
• Valvulopatías (10%)
• Otras 10%:
– Arritmias
– Fármacos: BB, ACA, antiarrítmicos, agentes citotóxicos (QT)
– Enf. con alto gasto cardíaco: anemia, sepsis, tirotoxicosis, paget
– Toxinas: Alcohol, cocaína
– Endocrina: DM, hipotiroidismo e hipertiroidismo, sdme. Cushing,
insuficiencia adrenal, feocromocitoma
– Infiltrativa: Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del
tejido conectivo
– Otras: Enfermedad de Chagas, infección por el VIH, miocardiopatía
periparto, insuficiencia renal terminal
70%

8. Diagnóstico
• IC sistólica / FE deprimida
– Síntomas típicos de IC
– Signos típicos de IC
– FEVI baja
• IC diástolica / FE conservada
– Síntomas típicos de IC
– Signos típicos de IC
– FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado
– Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del
VI/agrandamiento AI) y/o disfunción diastólica
(parámetros ecocardiográficos )

9. Diagnóstico
VIzq
Vdcho
Bajo GC: oliguria, astenia,
confusión, síncope, shock…

10. Signos y síntomas +…
• Ecocardiografía transtorácica
– Medición FEVI y función diastólica (tº relajación…)
– Confirma el diagnóstico
• ECG: baja especificidad, alto VPN (98%):
– Orienta etiología: Cardiopatía isquémica (IAM, onda Q), HTA (HVI)
– Posibles desencadenantes: arritmias (FA…),bloqueo AV, BRIHH
• Bioquímica
(Na, K, Ca, urea/creatinina, FG, enz. hepáticas, Brb,H.tiroideas):
– Determinar si es apto para tto diuretico, anticoagulante
– Detectar causas reversibles (hipocalcemia, disfx tiroidea) y
comorbilidades
• Hemograma (Hb y ferrocinética)
• Péptidos natriuréticos
• Rx tórax: La ausencia de congestión no excluye el diagnóstico

11. Radiografía de tórax

12. Péptidos natriuréticos: NT pro-BNP
• Se producen en las células del miocardio en función de las
presiones intracavitarias de aurículas y ventrículos
• Utilidad:
– DD de signos y síntomas inespecíficos
– Ecocardiografía poco disponible
– NUNCA basará el diagnóstico
• “Valor pronóstico”, no monitorización
• Un valor normal en un paciente no tratado prácticamente excluye
una enf. cardíaca significativa y el ecocardio no sería necesario 
IC poco probable, pero no permite excluir el diagnóstico
– ICC muy improbable: <400 pg/ml
– ICC incierta: 400 – 2000 pg/ml
– ICC muy probable: >2000 pg/ml
• La sensibilidad y la especificidad es menor en pacientes no agudos
• Elevado en: >70 a, sexo femenino, hipoxemia, isquemia
miorcárdica, cirrosis, i.renal, sepsis. Bajo en obesos

13. Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia cardíaca crónica. Luis Manzano
Espinosa. SEMI

14. Descompensación
16%
22%
12%
29%

15. Tratamiento
• Un tratamiento adecuado puede prevenir la progresión de la
enfermedad, así como disminuir la mortalidad y morbilidad
– Tratamiento no farmacológico
• Educación del paciente
• Control diario de peso
• Ejercicio físico
• Manejo de diuréticos por el paciente
• Dieta
– Tratamiento farmacológico

16. Medidas no farmacológicas
• EDUCACIÓN AL PACIENTE. Explicar
– La causa de IC y porqué le ocurren los síntomas
– El pronóstico
– Indicaciones, dosificación y efectos de los fármacos, así como sus
efectos secundarios
– La importancia de la adherencia al tratamiento y medidas dietéticas
– Síntomas de alarma: conocimiento e identificación precoz
– Control de síntomas y uso flexible de diuréticos: involucrar al paciente
– Solo 20-60% cumplen el tratamiento. (Van der Wal, 2005)
– Las medidas educativas pueden reducir un 30% los reingresos (Rich MW,1995;

17. Medidas no farmacológicas
• Control diario de peso
– Sobre todo en paciente sintomático, con
descompensación reciente o frecuentes
episodios
– Si aumento de >2kg en 3 dias:
• Reposo
• Restricción hídrica
• Aumentar dosis de diurético
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
• Ejercicio físico:
– Pacientes estables con NYHA I-II-III  actividad física
regular y moderada (caminar 30 minutos/4-5v/s).
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
– Pacientes inestables o NYHA IV  Reposo

18. Medidas no farmacológicas
• Dieta hiposódica
– IC avanzada: restricción a 1.5-2gr Na/d
– IC moderada-leve: 3gr Na/d
• 1 gramo de Na = 2.5gr de sal
• QUITAR EL SALERO DE LA MESA
• COCINAR SIN SAL
• EVITAR COMIDAS CON ALTAS CANTIDADES DE SODIO:
embutidos y conservas, sopas en sobres o enlatadas, salsas, pepinillos en
vinagre, aceitunas, comida china, comidas congeladas, pre-cocinados,
queso (excp. sin sal) y queso de untar, mantequilla con sal, papas fritas y
galletas.
• Restricción hídrica
– Síntomas graves: restricción 1.5-2l/d
– Restricción de líquidos hipotónicos para evitar hiponatremia
– No indicada en pacientes con síntomas leves-moderados
Grado de recomendación IIb,
nivel de evidencia C
• Dieta hipocalórica: si obesidad

19. Medidas no farmacológicas
• Cese de hábito tabáquico
• Alcohol: efecto inotrópo negativo, aumento de TA y arritmias!!
– Abstinencia: miocardiopatía dilatada
– Resto se aplican las guías habituales: 2UBE/d y 1UBE/d (1UBE:♂ ♀
1copa de vino, ½ pinta cerveza, 1 medida licor)
• Vacunación antigripal y antineumocócica
• Actividad sexual
– No debe restringirse en términos generales
– Uso profiláctico de nitroglicerina sl para disnea y dolor torácico puede
ser útil
– Si disfunción eréctil: inhibidores de la fosfodiesterasa V (excepto si en
tto con nitratos). Efectos hemodinamicos favorables en pacientes con
IC con FE baja.

20. Tratamiento farmacológico
• Tratamiento de primera línea. Empezar lo antes posible:
(Grado de recomendación I, nivel de evidencia A)
• Mejoría de los síntomas y la capacidad de ejercicio
• Minimiza el riesgo de hospitalizaciones por IC
• Mejorar la supervivencia
- Disfunción ventricular FE <40% (independiente de los
síntomas)
*IECA/ARA II + BB: EN TODOS
+/- Antialdosterónico (espironolactona/eplerenona) si
persiste NYHA II-IV
Ivabradina: Si pese a dosis máximas de BB, IECA y AA
persiste NYHA II-IV y R.sinusal, FC>70lpm.
Diuréticos: dosis mínima para la congestión

22. Manejo de IECAs
• Indicaciones
– Todos con IC y FE < 40% independiente de los
síntomas (incluso asintomáticos con NYHA I)
– Tto de 1ª línea con BB y AA en pacientes con NYHA II-IV
• Precauciones con el K+!!!
– Suplementos de K+, diureticos ahorradores de K+, AA,
“sustitutos sal” (ClK), cotrimoxazol (Septrin)
– Contraindicaciones/consultar
– K+ > 5,5 mmol/l
– Creatinina > 3 mg/dl (2.5 relativa) o FGe < 30 ml/min
– TAS< 85-90 mmHg
– Estenosis bilateral de la arteria renal
– Embarazo/riesgo de embarazo

23. Manejo de IECAs
• Comprobar la función renal y los electrolitos
• Empezar con una dosis baja
• Doblar la dosis cada 2 semanas hasta alcanzar dosis diana y si
esta fracasa, la dosis tolerada mas alta
• Control de urea, creatinina y K+:
– 1-2 s tras inicio y 1-2 s tras ajuste de dosis final
– Después monitorización cada 4 meses

24. Resolución problemas IECAs
• Hipotensión sintomática (asintomática no tratar)
– Mareos/vértigos suelen ser frecuentes, tranquilizar al paciente
– Ver si fcos vasodilatadores (nitratos, ACA…), diuréticos sin congestión
• Tos:
– Habitual en los pacientes (EPOC..)
– Descartar empeoramiento IC (síntoma de edema pulmonar)
– Por IECAs si muy problemático, sustituir por ARA II
• Empeoramiento de la función renal y la hiperpotasemia:
– Normal cierto aumento de Urea/creatinina/K. Aceptable: ↑
creatinina hasta el 50% sobre valor basal y K <5.5mmol/l
– Si elevación: reducir a la mitad la dosis e interrumpir fármacos
nefrotóxicos (AINE), suplementos de K, fcos retenedores, si no hay
congestión ↓ diuréticos
– Interrumpir: Si K+ > 5,5 mmol/l o la creatinina > 3.5mg/dl

25. Manejo BB
• EN PACIENTES ESTABLES!!! + FE < 40%
• Antiisquémicos, reducción de muerte súbita
• Contraindicaciones
– Asma (la EPOC no es una contraindicación!!!!)
– BAV de 2º o 3º grado (en ausencia de un marcapasos permanente)
– Interacciones (riesgo de bradicardia/BAV):
• Verapamilo, diltiazem (se debe interrumpirlos)
• Digoxina, amiodarona, ivabradina
• Precauciones/consultar
– IC grave (NYHA IV)
– Signos de congestión, exacerbación de la IC reciente o en curso
(ingreso, si en el hospital): 1º aliviar la congestión y tras cierta
euvolemia iniciar BB
– Bloqueo cardiaco o FC < 60 lpm, hipotension (TAS<90)

26. Manejo BB
• Empiece con una dosis baja
• Doble dosis cada 2 semanas (algunos pacientes incluso mas lento)
• Busque siempre la dosis diana o, si esta fracasa, la dosis mas alta tolerada
• NEVIBOLOL de elección en ancianos, menor bradicardia
• Si lleva digoxina, se disminuye o interrumpe antes de empezar con el BB
• Monitorice FC, TA y estado clínico (síntomas congestivos)

27. Resolución problemas BB
• Empeoramiento de los síntomas
– Si congestión: aumentar diuréticos o reducir a la mitad los BB
• Baja frecuencia cardiaca
– FC< 50 lpm sintomática: reduzca la dosis de BB a la mitad. Si
empeoramiento grave, interrúmpalos.
– Ver otros fármacos ↓ FC (digoxina, amiodarona,
diltiazem/verapamilo)
– Descartar un posible bloqueo cardiaco!!
• Hipotensión sintomática (asintomática no tto)
– Ver si vasodilatadores (nitratos, ACA…)
– Si no congestión reducir diuréticos

28. Manejo AA (Espironolactona y
eplerenona)
• Indicaciones:
– NYHA II-IV + FE < 35% … +IECA/ARA-II+BB.
– IC post-IAM, independientemente de los síntomas si
FE<40%
• Precauciones con el K+!!!
– Suplementos de K+, diureticos ahorradores de K+,
IECA, “sustitutos sal” (ClK), cotrimoxazol (Septrin)
• Contraindicaciones
– Hiperpotasemia importante (K+ > 5.5-6,0 mmol/l)
– Disfunción renal (creatinina > 3-3,5 mg/dl o FGe < 20
ml)
– Eplerenona: inhibidores potentes CYP3A4 (ketoconazol,
itraconazol, nefazodona, telitromicina, claritromicina,
ritonavir y nelfinavir)

29. Manejo AA
• Compruebe la función renal y los electrolitos (en especial, K+)
• Empiece con una dosis baja
• Considere aumentar la dosis transcurridas 4-8 semanas
• Monitorizar creatinina y K: a los 4 días tras inicio/aumento de dosis  cada 2
semanas durante un mes cada mes durante 3 meses cada 3 m
• Si K+ > de 5,5 o creatinina 2,5 mg/dl o FG< 30 ml/min: reduzca la dosis a la mitad
• Si K+ > 6,0 o la creatinina 3,5 mg/dl o FG< 20 ml/min: interrumpir
• Evitar otros fármacos retenedores de K+ y agentes nefrotoxicos
• NUNCA TRIPLE TERAPIA (IECA+ARA-II+ARM): I.renal e hiperpotasemia
• Si malestar mamario o ginecomastia con espironolactona, cambiar a eplerenona

30. Manejo diuréticos
• Indicaciones
– Síntomas congestivos (independiente de FE)
– Si FE baja: Usar junto con un IECA/ARA-II + BB + ARM
– Usar la dosis minima necesaria para EUVOLEMIA

31. Manejo diuréticos
• Diuréticos del asa:
– En clases avanzadas
– Mayor eficacia: Diuresis más intensa y corta.
– Si asociado a IECA/ARAII y AA, no reponer K
– Torasemida acción más prolongada y diuresis menos intensa
– Evitar AINEs: anula su efecto diurético
• Diuréticos tiazídicos:
– En pacientes con HTA e IC, y NYHA II
– Diuresis más moderada y prolongada
– Menor eficacia si FG<30ml/min
• Diuréticos ahorradores de K:
– Potencian el efecto de los diuréticos del asa
– Compensan la pérdida de K
– HiperK grave si asociado a suplementos de K,
IECA (o ARA-II) y ARM

32. Manejo diuréticos
• Esquema secuencial intensivo de tto diurético, hasta
alcanzar la respuesta adecuada:
– 40mg/d de furosemida o 10mg/d torasemida
– 40mg/d de furosemida x2 (1 o 2 tomas)
– 160mg/d de furosemida (2 tomas)
– Ver K en orina:
• Si K <50mEq/l asociar tiazida (higrotona) 12.5-25mg/d
• Si K >50mEq/l asociar AA (espironolactona) 12.5-25mg/d
– Furosemida iv (edema pared intestinal)
– Refractarios a dosis elevadas de diuréticos y tto óptimo y
empeoramiento función renal: ULTRAFILTRACIÓN y DPCA
– Respuesta insuficiente/resistencia a los diuréticos: Compruebe
la adherencia y la ingesta de líquidos
– Reducir dosis conforme la congestión se resuelva
– Buena respuesta si pérdida de 0.5-1kg/d

33. Manejo diuréticos
• HipoK: Aumentar IECA/ARA-II, añadir AA, suplementos K o Mg
• HipoNa
– Depleción de volumen: interrumpir tiazidas o cambiar a
diurético de asa y reducir la dosis/interrumpir si es posible.
– Sobrecarga de volumen: restricción de líquidos; aumentar
diuréticos de asa.
• Hiperuricemia/gota
– Profilaxis con alopurinol
– Para gota colchicina para aliviar el dolor; evitar AINE
• Deterioro renal :
– Compruebe la hipovolemia/deshidratación
– Si se excluye el uso de nefrotoxicos
– Interrumpir tiazida si está en tto con d.asa+tiazida
– Considere bajar la dosis del IECA/ARA-II, retirar AA

34. Otros fármacos

35. Tratamiento IC con FE conservada
• No hay ningún tratamiento que haya demostrado la
reducción de morbi-mortalidad
• Control sintomático y estricto de cardiopatía de base:
– Control TA <130/80mmHg, utilizar IECA/ARA II
– Control del ritmo: mantener ritmo sinusal
– Control FC: FC 60-80lpm: aumento de tº de diástole.
• Utilizar BB y ACA (Verapamilo y diltiazem, a diferencia de la IC con
FE deprimida)
• Digoxina (si FA, no tolerancia a BB, o FC altas pese a otros ttos)
– Diuréticos si retención, pero en menor dosis, para evitar un
descenso excesivo de precarga. TAS>100
– Resto de fármacos a evitar = IC con FE deprimida

36. Fármacos contraindicados
• Glitazonas: pioglitazona
Grado de recomendación III, nivel de evidencia A
• ACAs (con la excepcion de amlodipino y felodipino): efecto
inotrópico negativo.
Grado de recomendación III, nivel de evidencia B
• AINEs e inhibidores COX-2: retención sodio y agua.
Grado de recomendación III, nivel de evidencia B
• Se recomienda no añadir un ARA II a la combinación IECA+AA
debido al riesgo de I.renal e hiperK.
Grado de recomendación III, nivel de evidencia C
• Antiarrítmicos excepto amiodarona

37. Tratamiento comorbilidades
• Déficit hierro +/- Anemia
– Multifactorial: hemodilución, I.renal, desnutrición, inflamación crónica,
afección medular ósea, deficiencia de hierro, tto farmacológico
– Déficit de hierro (independientemente de anemia) asociado a:
• Deterioro de la clase funcional y calidad de vida
• Peor pronóstico
• Déficit absoluto de hierro: aumento de reingreso a 30 días tras el alta
– Realizar estudio convencional de anemia: SOH, endoscopias
– Ferroterapia oral Vs iv: En déficit absoluto de hierro (ferritina
<100g/l) y ferropenia funcional (ferritina 100-299 mg/L, IST <20%)
• Oral: limitación el la absorción. No evidencia actual de eficacia
• Iv (carboximaltosa férrica): mayor efectividad. Si oral no efectivo,
reposición rápida

38. Tratamiento comorbilidades
• Cáncer: RT/QT cardiotóxicos (antraciclinas: doxorubicina, trastuzumab)
• EPOC:
– BB no contraindicados
– Utilizar antagonistas selectivos receptor beta1: bisoprolol, metoprolol, nebivolol
– Los corticoides vo producen retención sodio y agua, preferible corticoides inh
• HTA (mismos objetivos que los recomendados en las guía)
– No utilizar ACA (verapamil y diltiazem), inh. Alfa adrenérgicos menos eficaces
– Si no control de TA con IECA/ARA II o BB o AA o diurético  hidralazina o
amlodipino
• IR y síndrome cardiorenal
– Fármacos: IECA, ARAII, AA producen descenso de FG
– Otras causas: depleción de sodio y agua, hipoTA, sobrecarga de volumen, IC
derecha, congestión venosa renal, obstrucción prostática, AINEs, antibióticos
(trimetoprim, gentamicina)
– Vigilar acumulación de fármacos como digoxina y HBPM
• Obstrucción prostática
– Utilizar inh. 5 alfa reductasa
– No inh. Alfa adrenérgicos porque causan hipotensión y retención de sodio y agua

39. ¡GRACIAS!

40. Bibliografía
• Guía de practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
• Inés Sayago-Silva, , Fernando García-Lópezb, Javier Segovia-
Cubero. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en
los últimos 20 años. Rev Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
DOI: 10.1016/j.recesp.2013.03.014
• Nuñez J, Comín-Colet J, Miñana G, Nuñez E, Santas E, Mollar A,
Valero E, García-Blas S, Cardells I, Bodí V, Chorr FJ, Sanchis J.
Iron deficiency and risk of early readmission following a
hospitalization for acute heart failure. Eur J Heart Fail. 2016 Mar
30. doi: 10.1002/ejhf.513.
• Manual práctico de manejo integral del paciente con insuficiencia
cardíaca crónica. Luis Manzano Espinosa. SEMI
• Guías clínicas Fisterra: Insuficiencia cardiaca: conceptos generales
y disgnóstico, Insuficiencia cardiaca: tratamiento y seguimiento
• Insuficiencia cardíaca, AMF
• https://www.youtube.com/watch?
v=llKrgM6UH_w&feature=youtu.be