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El “problema” de la insuficiencia cardiaca ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
El “problema” de la insuficiencia cardiaca ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],JACC 2010 Am J Med 2009 Circulation 2011 N Engl J Med 2010
El “problema” de la insuficiencia cardiaca ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Rev Clin Esp 2011; 211: 26-35
El “problema” de la insuficiencia cardiaca ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Circulation 2010;121:e1-e170. N Engl J Med 2006;355:260
El “problema” de la insuficiencia cardiaca ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],N Engl J Med 2008;359:2456-67. N Engl J Med 2011;364:11-21. N Engl J Med 2011;364:797-805.
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object],R. Barba et al. Rev Clin Esp. 2009;209(10):459-466
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna Emergencias 2008;20:154-163 Destino de los ingresos por insuficiencia cardiaca Multicentico, servicios de Urgencias españoles, 2007
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Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object]
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object],[object Object],Comorbilidad HTA 77% Cardiopatía isquémica 24% Diabetes 26% EPOC 16% Fibrilación auricular 60% Anemia al ingreso 53% Insuficiencia renal 33%
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object],FEVI PRESERVADA 52% FEVI DEPRIMIDA 20% FEVI DESCONOCIDA 28%
Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna ,[object Object],[object Object],Estancia media 8.1 Media de ingresos  2009-2010 2.8 Mortalidad ingreso índice 9% Fallecidos a 31-12-2010 21.6%
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tratamiento de la lC
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IC. Tratamiento farmacológico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Características pacientes con IC FEVI ↓ ,[object Object],[object Object],[object Object]
Fármacos estudiados en lC FEVI deprimida  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
Tratamiento de la IC con disfunción sistólica Circulation. 2011;123:1569-1574
Fármacos con efecto sobre la mortalidad en IC sistólica Fármaco Ensayo Año Enalapril CONSENSUS 1987 Enalapril SOLVD 1991 Bisoprolol CIBIS 2 1999 Metoprolol MERIT-HF 1999 Carvedilol COPERNICUS 2001 Nebivolol SENIORS 2005 Valsartan Val-HeFT 2001 Candesartan CHARM altenative 2003 Candesartan CHARM added 2003 Espironolactona RALES 1999 Eplerenona EPHESUS 2003 Eplerenona EMPHASIS HF 2010 Ivabradina SHIFT 2010
Fármacos con efecto sobre la mortalidad  o morbimortalidad en IC sistólica Ensayo Fármaco Año NNT CONSENSUS.. Enalapril 1987 7  (7 meses) SOLVD Enalapril 1991 22  (41 meses) CIBIS 2. Bisoprolol 1999 23  (12 meses) MERIT-HF Metoprolol 1999 23  (12 meses) COPERNICUS.. Carvedilol 2001 14  (12 meses) SENIORS Nebivolol 2005 24 (21 meses) Val-HeFT Valsartan 2001 30  (21 meses) CHARM altenative Candesartan 2003 14  (34 meses) CHARM added. Candesartan 2003 23  (41 meses) RALES.- espironolactona 1999 9  (24 meses) EPHESUS Eplerenona 2003 37  (16 meses) EMPHASIS HF- Eplerenona 2010 19  (21meses)
IECA en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida B-CONVINCED. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida OPTIMIZE-HF. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184 Pacientes >65 años elegibles para tto con betabloqueantes Supervivencia a 1 año en función de administración de tto betabloqueante
ARA II en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ARA II en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936
ARA II en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],RALES.  N Engl J Med 1999:341:709-17 EPHESUS . N Engl J Med 2003;348:1309-21.
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],N Engl J Med 2011;364:11-21
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO PRIMARIO (MUERTE CV U HOSPITALIZACION POR IC)
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (MUERTE CUALQUIER CAUSA)
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (HOSPITALIZACION CUALQUIER CAUSA)
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 Eventos adversos
Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],N Engl J Med 2011;364:11-21
Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
Ivabradina en la IC FEVI deprimida Am J Cardiol 2008;101:865–869 La frecuencia cardiaca se relaciona con la mortalidad en IC Metaanalisis de los ensayos con betabloqueantes en IC (19.000 pacientes)
Ivabradina en la IC FEVI deprimida Lancet 2010; 376: 886–94 Correlación FC/objetivo 1º (muerte CV + hospitalización IC Estudio SHIFT, grupo placebo
Ivabradina en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Lancet 2010; 376: 875–85
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Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Muerte + reingreso
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Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Reingreso Muerte + reingreso Muerte cv
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Digoxina en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
JAMA 2003; 289:871. Supervivencia en función de niveles de digoxina
MORTALIDAD EN FUNCION DE LOS NIVELES DE  DIGOXINA  Eur Heart J 2006. 27; 178–186
Hidralazina/Dinitrato isosorbide ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Hidralazina/Dinitrato isosorbide ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Otros fármacos en la IC FEVI deprimida ,[object Object],[object Object],[object Object]
Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) Ivabradina? diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos
Aplicabilidad de los ensayos IC sistólica ,[object Object],Ensayos clínicos Registros de pacientes con  IC β  bloqueantes ARA II (CHARM) Espironolactona (RALES) Eplerenona (EMPHASIS) Ivabradina (SHIFT) M. Interna Andalucía M. Interna Logroño Edad (años) 62 66  65 68 60 75 83 Varones 69% 69% 73% 73% 89% 40% 43% Etiología isquémica 69% 75% 54% 70% 67% 29% 24%
Aplicabilidad de los ensayos IC ,[object Object],Estudio Año Fármaco Edad media SENIORS 2005 Betabloqueante 76 PEP-CHF 2006 IECA 75 CORONA 2007 Estatina 73 I-PRESERVE 2008 ARA II 72 B-CONVINCED 2009 betabloqueantes 72
IC con FEVI preservada.  ,[object Object],[object Object],[object Object]
American Journal of Medicine (2009) 122, 713-723 Proporción de IC diastólica según varias fuentes Estudio/población % con FEVI preservada FE “corte” Framingham 51% ≥ 50% Cardiovascular Health Study 42% (v) 67% (m) >50% Euro Hearth Failure Survey 49% (v) 72% (m) ≥ 40% Registro ADHERE 51% >40%
IC con FEVI preservada. Epidemiologia ,[object Object],[object Object],N Engl J Med 2006;355: 251
IC con FE preservada. Características clínicas ,[object Object],N Engl J Med 2006;355: 260 FEVI <40% FEVI >50% Edad 71.8 75.4 Varón 62% 34% C. Isquémica 48% 35% HTA 49% 55% Fibrilación auricular 23% 31%
IC con FE preservada. Epidemiologia ,[object Object],[object Object],FEVI <45% FEVI≥45% Edad 81.8 81.8 Varón 65% 44.2% C. Isquémica 40% 17% HTA 70% 81% Fibrilac. auricular 60% 63% Diabetes 30% 21%
IC con FE preservada. Epidemiologia ,[object Object],[object Object],FEVI <45% FEVI≥45% Clase funcional  II 35% 53% Clase funcional  III 55% 30% FG-MDRD  (mL/min) (media) 44 49 ProBNP  (media) 12009 7331
IC con FE preservada. Epidemiologia ,[object Object],[object Object],FEVI<45% FEVI≥45% Estancia media (dias) 9.1 8.3 Nº de ingresos 2009-2010 2.9 3.3 Exitus en el ingreso índice 15% 7.7% Exitus a 31-12-2010 30% 23.5%
IC con FE preservada. pronostico ,[object Object],[object Object],N Engl J Med 2006;355: 251 FEVI  reducida FEVI  preservada
IC con FE preservada. Tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada. Tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],Muerte + reingreso (%) p=0.545
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
I PRESERVE  N Engl J Med 2008.
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Eur Heart J 2005. 26; 215–225 SENIORS. Resultados en subgrupos
IC con FE preservada. tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],FEVI  reducida FEVI  preservada HR: 0.77 (0.68-0.87) HR: 0.94 (0.84-1.07)
IC con FE preservada. Tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada.  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
IC con FE preservada.  ,[object Object],[object Object],Circulation 2010; 121;1393. FEVI preservada FEVI deprimida Cardiovascular 60% 82% No cardiovascular 30% 15% Desconocida 10% 3%
IC con FE preservada. Tratamiento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Otros aspectos del tratamiento de la IC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Otros aspectos del tratamiento de la IC:  Anemia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Otros aspectos del tratamiento de la IC:  ω -3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Otros aspectos del tratamiento de la IC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Engl J Med 2008;358:2667-77.
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El "problema" de la insuficiencia cardiaca

  • 1.
  • 2.
  • 3.
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  • 7. Insuficiencia cardiaca: impacto en Medicina Interna Emergencias 2008;20:154-163 Destino de los ingresos por insuficiencia cardiaca Multicentico, servicios de Urgencias españoles, 2007
  • 8.
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  • 23.
  • 24. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  • 25. Tratamiento de la IC con disfunción sistólica Circulation. 2011;123:1569-1574
  • 26. Fármacos con efecto sobre la mortalidad en IC sistólica Fármaco Ensayo Año Enalapril CONSENSUS 1987 Enalapril SOLVD 1991 Bisoprolol CIBIS 2 1999 Metoprolol MERIT-HF 1999 Carvedilol COPERNICUS 2001 Nebivolol SENIORS 2005 Valsartan Val-HeFT 2001 Candesartan CHARM altenative 2003 Candesartan CHARM added 2003 Espironolactona RALES 1999 Eplerenona EPHESUS 2003 Eplerenona EMPHASIS HF 2010 Ivabradina SHIFT 2010
  • 27. Fármacos con efecto sobre la mortalidad o morbimortalidad en IC sistólica Ensayo Fármaco Año NNT CONSENSUS.. Enalapril 1987 7 (7 meses) SOLVD Enalapril 1991 22 (41 meses) CIBIS 2. Bisoprolol 1999 23 (12 meses) MERIT-HF Metoprolol 1999 23 (12 meses) COPERNICUS.. Carvedilol 2001 14 (12 meses) SENIORS Nebivolol 2005 24 (21 meses) Val-HeFT Valsartan 2001 30 (21 meses) CHARM altenative Candesartan 2003 14 (34 meses) CHARM added. Candesartan 2003 23 (41 meses) RALES.- espironolactona 1999 9 (24 meses) EPHESUS Eplerenona 2003 37 (16 meses) EMPHASIS HF- Eplerenona 2010 19 (21meses)
  • 28.
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  • 32. Betabloqueantes en la IC FEVI deprimida OPTIMIZE-HF. J Am Coll Cardiol 2009; 53:184 Pacientes >65 años elegibles para tto con betabloqueantes Supervivencia a 1 año en función de administración de tto betabloqueante
  • 33.
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  • 36.
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  • 38. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO PRIMARIO (MUERTE CV U HOSPITALIZACION POR IC)
  • 39. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (MUERTE CUALQUIER CAUSA)
  • 40. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 OBJETIVO SECUNDARIO (HOSPITALIZACION CUALQUIER CAUSA)
  • 41. Antialdosteronicos en la IC FEVI deprimida EMPHASIS; N Engl J Med 2011;364:11-21 Eventos adversos
  • 42.
  • 43. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  • 44. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Digoxina diuréticos
  • 45. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Am J Cardiol 2008;101:865–869 La frecuencia cardiaca se relaciona con la mortalidad en IC Metaanalisis de los ensayos con betabloqueantes en IC (19.000 pacientes)
  • 46. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Lancet 2010; 376: 886–94 Correlación FC/objetivo 1º (muerte CV + hospitalización IC Estudio SHIFT, grupo placebo
  • 47.
  • 48.
  • 49. Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Muerte + reingreso
  • 50. Ivabradina en la IC FEVI deprimida Reducción de eventos en función de la frecuencia cardiaca SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85
  • 51. Ivabradina en la IC FEVI deprimida SHIFT. Lancet 2010; 376: 875–85 Reingreso Muerte + reingreso Muerte cv
  • 52.
  • 53.
  • 54. JAMA 2003; 289:871. Supervivencia en función de niveles de digoxina
  • 55. MORTALIDAD EN FUNCION DE LOS NIVELES DE DIGOXINA Eur Heart J 2006. 27; 178–186
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. Tratamiento farmacológico de la IC con disfunción sistólica Mejoran la supervivencia Hospitalización sintomático CF I IECA diuréticos CF II IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (eplerenona) Ivabradina? diuréticos CF III IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos CF IV IECA/ARA II Betabloqueantes Antialdosteronicos (espironolactona) Ivabradina? Digoxina diuréticos
  • 60.
  • 61.
  • 62.
  • 63. American Journal of Medicine (2009) 122, 713-723 Proporción de IC diastólica según varias fuentes Estudio/población % con FEVI preservada FE “corte” Framingham 51% ≥ 50% Cardiovascular Health Study 42% (v) 67% (m) >50% Euro Hearth Failure Survey 49% (v) 72% (m) ≥ 40% Registro ADHERE 51% >40%
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  • 76. I PRESERVE N Engl J Med 2008.
  • 77.
  • 78. Eur Heart J 2005. 26; 215–225 SENIORS. Resultados en subgrupos
  • 79.
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  • 89. Engl J Med 2008;358:2667-77.
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