Practica clinica e investigación

1. Nuevo concepto de AUTISMO
DSM V
implicaciones para la práctica
clínica y la investigación
Pilar Martín Borreguero
Facultativo de Área Psicología Clínica
USMI-J Hospital Reina Sofía
Córdoba )

2. Estructura ponencia:
Características clínicas del autismo
Revisión de Michael Rutter y col.
Revisión de Lorna Wing y col.
Revisión de P Szatmari y col.
Mi propia reflexión

3. DSM V
(2003- 2013)

4. DSM
Diagnóstico sintomático
Versus
Diagnóstico basado en etiología y
procesos patofisiológicos
Medicina general

5. Premisas básicas sobre limitaciones
inherentes al DSM (V):
• Diagnósticos sintomáticos no representa la
complejidad de la enfermedad
• Diagnósticos sintomáticos del trastorno mental no
dicen nada sobre signos fisicos y procesos
patofisiológicos.
• Se pueden crear enfermedades con validez
mínima.

6. DSM
¿modelo conceptual obsoleto?
¿requiere un cambio de
paradigma?
¿herramienta clínica necesaria?

7. Trastorno del espectro autista
DSM IV
DSM V

8. espectro autista
Ausencia de umbral
entre patología y
normalidad
Cronicidad
Inicio precoz
Marcadores biológicos comunes
Agrupación de síndromes sintomáticamente heterogéneos

9. Alteraciones centrales en 2 dominios:

10. Déficit significativo en la comunicación e
interacción social (3/3) :
•Déficit en la reciprocidad socio-emocional
•Déficit en la comunicación no-verbal
•Déficit en las relaciones de amistad

11. Déficit en la reciprocidad socio-
emocional
Activo socialmente pero inapropiado
Dificultad para compartir intereses , experiencias
y afecto
AISLAMIENTO SOCIAL, FALATA DE INTERES
EN LAS PERSONAS

12. Déficit en la comunicación no-verbal
Dificultad para coordinar lenguaje
con conductas no verbales.
Dificultad para usar el contacto ocular
Ausencia de expresividad,
ausencia de gestos y expresiones faciales.

13. Déficit en las relaciones sociales
Dificultad para adaptarse a
situaciones sociales variadas
Dificultad para compartir juegos de ficción y
mantener relaciones a largo plazo
Ausencia de interés en relaciones y
aislamiento social

14. SEGUNDO DOMINIO
Patrones repetitivos y restringidos de
comportamientos, intereses y actividades (2/4)
Conductas motoras y Adherencia a rutinas
verbales repetitivas y y rituales motores y
restringidas verbales
Intereses obsesivos Hipo e hipereactividad a
estímulos sensoriales

15. Dimensiones de severidad de los TEA
Comunicación y socialización Conductas repetitivas
TEA Mínima comunicación conducta ritualizada, interés
Muy severo no interés en socialización muy restringidos, interferencias
aislamiento social profundo marcadas con el funcionamiento
TEA de Algunos intentos de comunicación Rituales, estereotipias, intereses
Severidad pero inapropiados, problemas restringidos . Interferencia con
Moderada de reciprocidad e interacción el funcionamiento moderada
significativos. Aislamiento social
TEA de Interacciones sociales frecuentes Intereses intelectuales
Severidad pero inapropiadas. Estilo de Rituales y patrones restrictivos
Leve comunicación inusual. Apegados Interfieren en el funcionamiento
a la familia y alguna posibilidad de pero posibilidad de hacer otras
amistad (no se mantiene) actividades
Síntomas subclínicos
Variación de la normalidad

16. Características asociadas, comorbilidad y marcadores.
Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1–17

17. ¿Qué motiva los cambios en el
concepto de autismo?

18. Desaparición de los subgrupos
del DSM IV
Ausencia de validez externa de las
subcategorías planteadas
Autismo es un trastorno definido por
conductas y por factores clínicos asociados
Diferenciación entre TEA y otros trastornos
no-TEA es fiable y valida y estable a lo largo
del tiempo.

19. Dos dimensiones versus tres dimensiones:
la hipótesis de la triada fraccionada
Grupos de genes independientes subyacentes a
las dimensiones
Déficit sociales y comunicación son inseparables
Retraso en el lenguaje no es específico ni
universal
Dos dimensiones : mejora la especificidad sin
disminuir la sensibilidad del diagnóstico.

20. Respuesta crítica: M. Rutter, 2011
Aspectos positivos Aspectos críticos
•Revisión y análisis de – Enfatizar la
estudios previos heterogeneidad del
trastorno.
•Rol de la neuro-
ciencia, la genética • Mantener el
y la psiquiatría. sistema multiaxial.
•Sistema dimensional •Grupos de riesgo, útiles
para la investigación

21. Respuesta crítica al DSM V : Lorna Wing
Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse
than the DSM-IV?
Lorna Wing a, Judith Gould a, Christopher Gillberg,
Research in Developmental Disabilities 32 (2011) 768–773

22. Revisión critica Lorna Wing, 2011
Aspectos positivos DSM V Aspectos críticos DSM V
Definición inadecuada de
Revisión de estudios los criterios diagnósticos.
previos
• Dos dimensiones de
alteraciones
• versus tres dimensiones
Establecimiento
de un sistema
Criterios diagnósticos
dimensional de incompletos: juego social
evaluación. e intereses sensoriales.
Dificultad para el
diagnóstico precoz y de
adultos.

23. Respuesta crítica al DSM V: P Szatmari, 2011
New recommendations on autism spectrum disorder. Shifting the
focus from subtypes to dimensions carries potential costs and
benefits. Peter Szatmari director. BMJ 2011;342:d2456 doi:
10.1136/bmj.d2456

24. Aspectos positivos Riesgos potenciales
DSM V: DSM V:
Foco de atención en SA integrado en grupos
programas de tratamiento de autismo
Mismos servicios para Reconocimiento de la
todos heterogeneidad
diagnóstica

25. Desafío principal del nuevo concepto del
autismo:
Reconocimiento y apreciación de la naturaleza
heterogénea del espectro de fenotipos autistas

26. Fundamentos de la heterogeneidad del
espectro autista
Estudios Datos sobre la
longitudinales de arquitectura genética
análisis de del espectro autista .
trayectorias del
desarrollo
Trayectorias del desarrollo Gran heterogeneidad de
diferentes factores de riesgo genético

27. Competencias del desarrollo
Trayectorias
Esquizotípico personalidad,
esquizoide, TOC, psicosis
S ???
O n
D -N bue ger
TG y
dio Asper
e
p rom e de
CI drom
c o n Sí n
A e: dio
y
TE uaj e
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I no v
c on C gua
je
TEA en
no de l
ESPECTRO
Trastornos stor
Tra
AUTISTA
espectro
autista
uaje
50 , ausencia leng
TEA con CI <
36 meses 5 años 7 años

28. ¿Captura el DSM V la diversidad y heterogeneidad del
espectro autista sin la existencia de subgrupos ?
lo
Mode sional
n
b idime Patrones repetitivos de
comportamientos
Déficit en la comunicación
e interacción social
Variabilidad en dimensiones centrales al TEA débilmente
relacionada con el pronóstico y respuesta al tratamiento

29. Mourisden 2008
Grupo de autismo atípico o TGD-NOS
TGD-NOS Control
N 89 N 286
Espectro de la esquizofrenia 34 % 3.1 %
Esquizofrenia 28.1 1.9%
Trastornos delirantes 2 0
Trastorno psicótico agudo 1.1 0.8
Trastorno esquizoafectivo 0 0.4
Trastorno afectivo 11.2 3.9
Trastornos de estrés 7.9 3.1
Trastornos de personalidad 9.0 2.7
Retraso mental 25.8 0.0

30. El nuevo diagnóstico de AUTISMO debe impulsar el
estudio de la heterogeneidad de los trastornos mediante
la especificación de características y marcadores que
determinan la trayectoria del desarrollo y la respuesta al
tratamiento y clarifiquen la etiología de los “AUTISMOS”
.
Veenstra-VanderWeele and D Blakely (2011) Neuropsychopharmacology 1–17