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- 1. ENDOMETRIOSIS Integrantes Efrain Ospina Ospina Karolina Arboleda Góngora Marggie Katherine Hurtado Murillo Oscar Eduardo Moreno Cardona Widad Dalel Gómez
- 2. DEFINICIÓN Presencia de tejido endometrial en lugares distintos del que fisiológicamente ocupa el endometrio. Imagen tomada de: https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/11/15/17/37/ds00289_- my00554_im00303_w7_endometriosisthu_jpg.jpg
- 3. ETIOLOGÍA Teoría de la menstruación retrograda Teoría metaplásica Teoría linfática y vascular Diseminación iatrogénica Cambios inmunológicos Imagen tomada de:https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRDKnEhdx6YaHzKsEtyl1E4lpQ5lobnLGLZDU7TVNzPpmdh6LJUx0DrzA2Cia4XQj0uEdDIr- _ZHE22obwBnfycfbn_ngp9Zgn1Gg&usqp=CAU&ec=45732300
- 4. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 0 al 50% (Otros autores) prevalencias 5 al 15% Aproximación entre el 3 al 10% (mujeres en edad reproductiva) 25 al 35% (mujeres estériles) En general existe mucha variabilidad en la prevalencia Imagen tomada de:https://www.facebook.com/FundacionEndometriosisPR/photos/la-endometriosis-es-una-enfermedad- que-afecta-al-4-15-de-las-mujeres-en-edad-f%C3%A9r/1708701579248992/
- 5. Edad Raza Anomalías congénitas del tracto genital Patología de ovario Otras lesiones orgánicas del aparato genital Paridad Características de la menstruación Factores genéticos Otros factores FACTORES DE RIESGO Imagen tomada de:https://image.shutterstock.com/z/stock-vector-endometrial-cancer-symptoms-causes-treatment- flat-icons-set-vector-signs-for-web-graphics-749160481.jpg
- 6. FISIOPATOLOGÍA https://endometriosiswarriorweb.files.wordpress.com/2016/12/endometriosis-infografia.jpg Imagen tomada de: https://slideplayer.es/slide/136239/2/images/6/FISIOPATOLOG%C3%8DA+Tejido+ect%C3%B3pico+Quistes+microsc%C3%B3picos+Proliferaci%C3%B3n.jpg
- 7. Distribución anatómica de la endometriosis Sitios comunes Sitios raros Ovarios Ombligo Peritoneo Cicatriz de episiotomía Ligamentos del útero Vejiga Colon sigmoide Riñón Apéndice Pulmones Ganglios linfáticos pélvicos Brazos Cuello uterino Piernas Vagina Mucosa nasal Trompas de Falopio Columna vertebral
- 8. TIPOS DE ENDOMETRIOSIS Endometriosis Peritoneal o superficial Endometriosis ovárica Endometriosis profunda
- 9. ASPECTO MACROSCÓPICO Color Puede ser rojo, marrón, negro, blanco, amarillo, rosa, claro o una vesícula roja. Forma Lesiones nuevas en forma de ampollas Tamaño Varían desde 1 mm hasta 8 cm Cambios inflamatorios Cambios fibróticos Inspección peritoneo pélvico: Identificar: Áreas anormales Lesiones pequeñas no hemorrágicas Rotura de un endometrioma grande "quiste de chocolate"
- 10. ASPECTO MICROSCÓPICO Glándulas endometriales ectópicas Estroma endometrial ectópico Hemorragia en el tejido adyacente Histología endometrial que afecta el intestino Se puede descubrir una hemorragia previa identificando macrófagos grandes llenos de hemosiderina cerca de la periferia de la lesión
- 11. DIAGNÓSTICO SINTOMAS : dismenorrea o dispareunia DISMENORREA SECUNDARIA : 36-48H pre- menstruación. ASINTOMATICOS 1cada 3 CUADRO CASICO: Dolor pélvico Cíclico e infertilidad. Focos pequeños con infiltración profunda = dolor crónico Imagen tomada de: https://www.consejosdetufarmaceutico.com/wp-content/uploads/2016/11/endometriosis.png
- 12. DISMENORREA SECUNDARIA https://centrointegraldeosteopatia.com/wp-content/uploads/2018/05/dismenorrea_portada.jpg Dolor que varía desde un dolor sordo hasta un dolor pélvico intenso. Irradiarse presente. Sensación distensión. Dolor prolongado en tiempo
- 13. DISPAREUNIA Dolor profundo en la pelvis Causa: Inmovilidad de los órganos pélvicos Áreas de sensibilidad puntual Dolor agudo Puede continuar varias horas despues del coito
- 14. SANGRADO ANORMAL Síntoma observado entre el 15% y el 20% de las mujeres con endometriosis Manchado premenstrual Sangrado intenso o prolongado https://estaticos.serpadres.es/media/cache/1140x_thumb/uploads/images/article/5719f9f75bafe80a8b8b45e4/copamenstrual_0.jpg
- 15. Dolor abdominal cíclico Estreñimiento intermitente Diarrea Disquecia Disuria Hematuria Obstrucción intestinal Hidronefrosis Hemotórax catamenial(raro) Ascitis masiva Imagen tomada de: https://www.ecured.cu/images/thumb/6/68/Hidro-nefrosis_%28Small%29.jpg/260px-Hidro- nefrosis_%28Small%29.jpg
- 16. HALLAZGOS CLINICOS/EXAMEN FISICO Útero fijo retrovertido, cicatrices y dolor a la palpación Casos avanzados: cicatrices extensas y estrechamiento del fondo de saco vaginal posterior. Ovarios agrandados y sensibles Examen con espéculo : áreas de endometriosis en el cuello uterino o parte superior de la vagina. 15% desplazamiento lateral o desviación del cuello uterino Examen pélvico en primer y segundo día del flujo menstrual.
- 17. IMÁGENES Ultrasonido transvaginal S: 49% al 91% E: 93% al 100% RMN S y E: 91% al 95% Laparoscopia Permite registrar la extensión de la enfermedad para la fertilidad Clasificar la enfermedad en estadios
- 18. ESTADIFICACIÓN
- 19. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Enfermedad pélvica inflamatoria crónica Malignidad ovárica Degeneración de miomas Hemorragia o torsión de quistes ováricos Adenomiosis Dismenorrea primaria Enfermedad intestinal funcional
- 20. Niveles séricos del antígeno del cáncer 15 (CA-125) Sensibilidad y especificidad baja Glicodelin (proteína placenteria14) Poca utilidad clínica II-1, interferon gama, proteína quimioatrayente Mas predictivos II-1 marcador mas util SEGUIMIENTO DEL CURSO DE ENFERMEDAD : ¿HAY MARCADORES?
- 21. A TENER EN CUENTA Mejoría de la endometriosis durante el embarazo? Asociación entre endometriosis y cancer de ovario Asociación de endometriosis con otros cánceres Endometriosis y hormonas ovaricas Menopausia natural y alivio de síntomas
- 22. TRATAMIENTO Objetivos a corto plazo: alivio del dolor y promoción de la fertilidad. Objetivo principal a largo plazo: tratar de prevenir la progresión o la recurrencia del proceso de la enfermedad. Disponemos de dos métodos para el tratamiento de la endometriosis Quirúrgico Hormonal https://c.files.bbci.co.uk/77BB/production/_99115603_1.jpg
- 23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico conservador , constituye la primera opción terapéutica Puede servir como terapia de complemento q Cirugía conservadora q Cirugía definitiva
- 24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Funciones principales del tratamiento de la endometriosis son: Se abordan tres categorías principales de lesiones: Endometriosis superficial Endometriomas Endometriosis infiltrante profunda Mejorar los resultados de fertilidad Proporcionar alivio sintomático https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fes.slideshare.net%2FBetaniaEspecialidadesMdicas%2Fendometriosis-77912827&psig=AOvVaw1azoWqauDbxRyISAdqsaSw&ust=1607045038349000&source=images&cd=vfe&ved=0CAIQjRxqFwoTCPj1grnTsO0CFQAAAAAdAAAAABAY
- 25. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos (laparoscopia y la cirugía robótica) VS laparotomía Ventajas como: Mejor visualización Período de recuperación más corto Menor pérdida de sangre Disminución del riesgo de complicaciones.
- 26. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DOLOR Indicado en: Mujeres que padecen dolor pélvico crónico debido a endometriosis que no han tenido éxito con la terapia médica conservadora Casos de endometriosis moderada o severa en los que la enfermedad pélvica adhesiva está presente. El dolor disminuyó en un 62,5%. La histerectomía, es eficaz para el alivio sintomático.
- 27. TERAPIA MÉDICA Objetivos: Suprimir lesiones y dolor. La tasa de recurrencia es del 5 al 15% - Determinada también por la intensidad del cuadro Agonista Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Anticonceptivos orales tradicionales. Progestágenos (gestinona y dienogest) Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU) el inhibidor de la aromatasa (letrozol) Imagen tomada de: https://www.embarazoymaternidad.info/wp-content/uploads/2016/02/ventajas-y-desventajas-del-SIU.jpg
- 28. TRATAMIENTO HORMONAL Endometrio ectópico responden a las hormonas esteroideas . Recurrencia en enfermedad mínima es de aproximadamente el 35%. Enfermedad grave aproximadamente el 75%. Terapia médica debe ser individualizada. Imagen tomada de: https://www.fisioterapia-online.com/sites/default/files/xendometriosis_1.jpeg.pagespeed.ic.UnyEHYbd6R.jpg
- 29. Agonistas la hormona liberadora de gonadotropinas La terapia mejora los síntomas en 75 a 90% de las pacientes con endometriosis. El uso crónico de agonistas de GnRH produce una "ooforectomía médica". Producir suficiente regulación negativa y desensibilización de la pituitaria : -Baja estrógeno circulante y amenorrea
- 30. •Agonistas representativos son: Acetato de leuprolida. (LUPRON) Dosis: 3,75 mg IM/mes Inyección de depósito de 11,25 mg/3 meses. acetato de nafarelina (Synarel, intranasal) Dosis: aerosol (200 μ g) 1 nasal/mañana pulverización (200 μ g) 2 fosa nasal/noche hasta un máximo de 800 μ g /día Acetato de goserelina (Zoladex, implante subcutáneo). Dosis: de 3,6 mg cada 28 días en un implante subcutáneo.
- 31. RAM: Agonistas la hormona liberadora de gonadotropinas Similares a la menopausia. Los tres síntomas más comunes son sofocos, sequedad vaginal e insomnio. Disminución del contenido mineral óseo en el hueso trabecular.
- 32. ANTICONCEPTIVOS ORALES Anticonceptivos orales diarios continuos durante 6 a 12 meses, en mujeres con sintomas leves y moderados de endometriosis. Un riesgo potencial de usar anticonceptivos orales o progestágenos es que existe cierto riesgo de ruptura si hay un endometrioma grande. Los resultados de la terapia anticonceptiva oral continua incluyen una disminución de la sintomatología en aproximadamente el 80% de los pacientes durante la terapia.
- 33. AINES Beneficiosos para el alivio del dolor. potenciales para el tratamiento de la endometriosis, particularmente cuando no se puede usar otra terapia supresora.
- 34. OTROS TRATAMIENTOS HORMONALES. El acetato de medroxiprogesterona dosis de 20 a 30 mg por vía oral por día el acetato de depo- medroxiprogesterona dosis de 150 mg por vía intramuscular cada 3 meses hasta un máximo de 200 mg cada mes Producen amenorrea prolongada
- 35. INHIBIDORES DE LA AROMATASA Anastrozol 1 mg Letrozol 2,5 y 5 mg Ha demostrado ser beneficioso porque las lesiones endometriales contienen aromatasa
- 36. ¡MUCHAS GRACIAS!
Notas do Editor
- La teoría más popular es la de la menstruación retrógrada. Se dijo que la endometriosis pélvica era secundaria a la implantación de células endometriales desprendidas durante la menstruación. Estas células se adhieren al peritoneo pélvico y, bajo la influencia hormonal, crecen como injertos homólogos. De hecho, se ha documentado el reflujo de sangre menstrual y células endometriales viables en la pelvis de mujeres ovulantes. La endometriosis se descubre con mayor frecuencia en áreas inmediatamente adyacentes a los orificios tubáricos o en las áreas dependientes de la pelvis. Teoría metaplásica. Los conductos paramesonéfricos (Müller) que dan origen la útero, trompas y vagina se derivan del epitelio celómico el cual en esta teoría tiene una capacidad de desarrollo multipotencial. La metaplasia ocurre después de que un “fenómeno de inducción” ha estimulado la célula multipotencial. La sustancia de inducción puede ser una combinación de desechos menstruales y la influencia de estrógenos y progesterona. De manera similar, se ha postulado que la metaplasia del epitelio celómico que invagina en la corteza ovárica es la patogénesis para el desarrollo de la endometriosis ovárica. Teoría de la metástasis linfática y vascular Esta teoría hace referencia a la diseminación de celulas endometriales a través de estos medios lo cual ayuda a explicar los sitios raros y remotos de endometriosis, como la columna vertebral y la nariz. Se ha observado también endometriosis en los ganglios linfáticos pélvicos. Diseminación iatrogénica. En caso de la cesáreas en que la hipótesis propuesta es que las glándulas endometriales y el estroma se implantan durante el procedimiento. Donde el tejido aberrante se encuentra subcutáneamente en la incisión abdominal. Cambios inmunológicos Esta teoría ha sido fuente de debate durante mucho años en donde se cree que la endometriosis es una enfermedad autoinmune
- La endometriosis pélvica se puede dividir en 3 diferentes entidades: La endometriosis peritoneal o superficial, donde los implantes de tejido endometrial asientan en la zona más superficial de los ovarios y en la zona del peritoneo superficial, mostrándose como lesiones rojizas y formando pequeñas cicatrices con el tiempo. La endometriosis ovárica, donde se aprecian pequeños quistes en estos, con aspecto achocolatado, por lo que se conocen como quistes de chocolate. A veces forman adherencias con los tejidos adyacentes como las trompas o el peritoneo. La endometriosis profunda, que es la forma más grave y que puede acarrear consecuencias graves para la mujer. Suelen formarse pequeños nódulos de endometrio en capas más profundas del peritoneo y de toda la cavidad pélvica, así como infiltrar el riñón, ureter, vejiga, etcétera.
- El color predominante depende del riego sanguíneo y de la cantidad de hemorragia y fibrosis. El color también aparece relacionado con el tamaño de la lesión, el grado de edema y la cantidad de material espesado Los estudios histológicos y bioquímicos han demostrado que las lesiones rojas llenas de sangre son la fase más activa de la enfermedad. Las adherencias asociadas pueden ser transparentes o densas. Los quistes más grandes suelen estar densamente adheridos a las paredes laterales pélvicas circundantes o al ligamento ancho.
- En la mayoría de los casos, las glándulas endometriales aberrantes y el estroma responden de forma cíclica al estrógeno y la progesterona. Estos cambios pueden estar sincronizados o no con el revestimiento endometrial del útero. El estroma endometrial ectópico sufrirá cambios deciduales clásicos similares a los del embarazo cuando se exponga a niveles altos de progesterona fisiológicos o farmacológicos
- Es la inmovilidad que se da durante la actividad coital o la presión directa sobre áreas de endometriosis en los ligamentos uterosacrales o el fondo de saco El dolor agudo experimentado durante la penetración profunda.
- Las imágenes pueden ser un complemento útil de la presentación clínica y el examen físico para la evaluación de la endometriosis, especialmente con la endometriosis de infiltración profunda Ultrasonido transvaginal: útil para diferenciar las lesiones sólidas de las quísticas y puede ayudar a distinguir un endometrioma de otras anomalías anexiales. RMN: es una excelente herramienta diagnóstica para la endometriosis (pero no es tan rutinaria) Laparoscopia: las imágenes son los formularios del índice de fertilidad endometriosico (EFI), el cual se correlaciona con las tasas de embarazo Para el cálculo del Score de Funcionalidad se evalúa la anatomía y funcionalidad de las trompas, fimbrias y ovarios. Se coloca un puntaje del 0 al 4, donde 0 es igual a anormal, ausente o no funcional 1 disfunción severa 2 disfunción moderada 3 leve 4 se considera completamente normal la capacidad del órgano o estructura para cumplir su propósito en el proceso reproductivo. Estos valores son evaluados individualmente de cada lado (derecho e izquierdo) tomando como resultado del score la suma del menor valor obtenido de cada lado. Para el Score de Endometriosis de la ASRM y el Score total de la ASRM se evalúan el tamaño de las lesiones severidad de las adherencias y la obliteración total o parcial del fondo de saco de Douglas. Estos tres puntajes se suman a los de los factores históricos el resultado se ubica en un gráfico que permite predecir la tasa de embarazo a lo largo del tiempo según el EFI calculado.
- Estadificación de la endometriosis. La AFS (sociedad americana de fertilidad) y la ASRM (sociedad americana de medicina reproductiva) estadificaron a la endometriosis según la ubicación, extensión y profundidad de la enfermedad en relación con las estructuras pélvicas. Suelen estar afectados: útero, trompas de Falopio, ovarios, estructuras que incluyen las fosas ováricas, ligamentos uterosacros, tabique rectovaginal, saco de Douglas y pliegue uterovesical. El tamaño de la lesión puede variar desde puntos milimétricos hasta estructuras nodulares de pocos centímetros y quistes ováricos (endometrioma) del tamaño de un pomelo. Estadio I (mínima, 1-5 puntos): pocas manchas endometriales superficiales o adherencias. Estadio II (leve, 6-15 puntos): solo algunas lesiones peritoneales profundas o combinadas con adherencias. Estadio III (moderado, 16-40 puntos): endometrioma solo o combinado con endometriosis superficial o profunda y/o adherencias densas. Estadio IV (grave,> 40 puntos): a menudo presenta solo el endometrioma ovárico bilateral y/o adherencias densas que obliterar parcial o completamente la pelvis menor.
- Aunque es una enfermedad benigna, la endometriosis presenta características tanto de malignidad como de inflamación estéril Por lo tanto, se incluyen los diagnósticos diferenciales mostrados en pantalla. Es importante tambien tener en cuenta que un endometrioma grande del ovario puede romperse hacia la cavidad peritoneal. Esto provoca un abdomen quirúrgico agudo y trae al diagnóstico diferencial condiciones como embarazo ectópico, apendicitis, diverticulitis y un quiste sangrante del cuerpo lúteo
- Aunque en general se piensa que la endometriosis mejora durante el embarazo, no siempre es así, y se ha documentado un aumento de las lesiones, aunque principalmente en el primer trimestre. La endometriosis puede estar asociada con el cáncer de ovario. No solo se encuentran lesiones en el momento del diagnóstico de cáncer de ovario, sino que el riesgo de desarrollar cáncer de ovario puede multiplicarse por cuatro en mujeres con endometriosis. Estos hallazgos justifican precaución en el seguimiento a largo plazo de las mujeres que tienen una enfermedad extensa y endometriomas ováricos, particularmente con masas grandes y aquellas que aumentan de tamaño. La asociación de otros cánceres con la endometriosis, aunque sugerida, no se ha comprobado. Sin embargo, la endometriosis cervical es una condición particular que puede producir anomalías en la citología cervical. La endometriosis depende de las hormonas ováricas para estimular el crecimiento. Con la menopausia natural, hay un alivio gradual de síntomas
- Técnicas de ablación VS escisión; En un estudio aleatoriza a los 5 años, la escisión resultó en una mayor reducción del dolor, en particular dispareunia.
- En mujeres que padecen dolor pélvico crónico debido a endometriosis que no han tenido éxito con la terapia médica conservadora, la cirugía puede ser un tratamiento efectivo, especialmente en casos de endometriosis moderada o severa en los que la enfermedad pélvica adhesiva está presente junto con la participación de órganos no reproductivos. El dolor disminuyó en un 62,5%, el tiempo hasta la recurrencia del dolor después de la cirugía es de 20 meses, 15% al año, del 36% a los 5 años y del 50% a los 7 años. La histerectomía, es eficaz para el alivio sintomático con tasas libres de reoperación del 86% (con preservación ovárica) y del 91% (sin preservación ovárica) a los 5 años.
- Apropiado para mujeres mayores que han completado la maternidad