valoracion clinica de enfermeria

1. VALORACIÓN CLÍNICA DE ENFERMERIA
Ficha de identificación
Apellidos y nombre: José Alberto
Fecha ingreso:
13/03/15
Hora de
ingreso: 9:45
Fecha actual:
15/03/15
Remitido por: Cruz Roja Ver.
Servicio: Urgencias No. Cama: 6 Diagnostico medico: Hipoglucemia
Perfil del paciente
Edad: 56 años Sexo: Masculino Edo. Civil: Viudo Religión: Católica
Profesión: taxista desde hace 20 años Origen: Tapachula; Chiapas
No. De hijo: 2
Domicilio: actual: Sierra Maracaju entre cordillera de los Andes y cordillera de los Andes
departamento 2-C Colonia las Brisas C.P. 91809, Veracruz; Ver. Cel: 2291593719
Familiar responsable: Alberto Hernández Vicartte (hijo)
Domicilió: Canal entre Cuauhtémoc No. 576 Col. Centro Cel: 2292065290
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
Descripción subjetiva de la enfermedad: manifiesta haberse sentido bien hasta el viernes en la
mañana mientras trabajaba comenzó a sentirse mareado, tembloroso con palpitaciones y sudoración
excesiva, posteriormente pierde el estado de conciencia hasta despertar en este nosocomio,
manifiesta no saber cómo llego ahí.

2. Observaciones: en el reporte de la cruz roja, la solicitud de ambulancia la realiza el sitio de taxis que
se encuentra ubicado en el Soriana los Pinos en la avenida Veracruz, al arribar los paramédicos
encuentran al paciente con estuporoso, diaforético, taquicardico F.C. 125 x min, F.R de 16 x min,
Temp. 36.6 °, T/A 150/90, glucemia capilar de 54 mg/dl, por lo cual intentan canalizar durante el
traslado sin éxito y solo ministran oxigeno con puntas nasales al 3 Lt. X min.
Se recibe paciente en el servicio y se instala en la unidad, se coloca oxigeno con mascarilla reservorio
al 3lt. X min se coloca en posición semifowler, se instala venoclisis y toma de laboratorios. Se
corrobora hipoglucemia mediante una glicemia capilar de 48 mg/dl y se ministra 50 ml de glucosa al
50 % se ministra posteriormente glucosa 10 % 1000 para 8 horas.
Antecedentes personales
Patológicos agudos: negados
Patológicos crónicos: diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución.
Quirúrgicos: apendicetomía a los 28 años Transfuncionales: negados
Alergias
medicamentosas:
Diclofenaco y las
trimesulfas
Alergias alimentarias: Intolerante a la lactosa
Antecedentes familiares
Madre: Falleció a los 56 años DX. Cáncer Cervicouterino
Padre : diabetes mellitus II e hipertenso de larga evolución falleció a los 74 de un infarto agudo al
miocardio
Hermanos: hermana de 50 años con antecedentes de cáncer de mama izquierda en remisión.
Hermano de 52 años con diagnostico reciente de hipertensión arterial.

3. Régimen terapéutico medicamentoso
1. ¿Medicamentos que está tomando actualmente? Metformina clorhidrato con Glibenclamida 500/5
mg
2. ¿En qué horarios los toma habitualmente? En la mañana y en la noche ¿Antes o después de los
alimentos? Antes de los alimentos ¿Es contante en sus horarios? No tiene un horario fijo debido
a su trabajo
3. Consume medicamentos o elixir naturista. Ninguno
4. Depende usted de alguien para que le recuerde tomar su medicamento. No, vive solo.
Promoción de la salud
1. Cómo considera su estado de salud es este momento (excelente, buena , regular o mala). Buena,
aunque en las últimas 3 semanas se ha sentido decaído y fatigado
2. Ha dejado de realizar alguna actividad por sus problemas de salud. Si, ha tenido problemas para
levantarse de su cama se siente fatigado y se queda dormido.
3. Ha sufrido usted algún tipo de accidente reciente. Ninguno.
4. Cuántas hospitalizaciones ha tenido en un periodo de tres meses y cuál fue el motivo. Ninguna.
5. Qué especialistas lo han atendido y cuál fue el motivo (oftalmólogo, dietista, médico internista,
odontólogo etc.) Hace un mes con su médico internista el cual modifico su tratamiento de
glibenclamida a metformina con glibenclamida.
6. Cuenta usted con cartilla de vacunación. NO ¿Cuenta usted con todas sus vacunas? La última
fue hace 10 años la antitetánica al cortarse con una lámina.
7. Depende usted de alguien para seguir su tratamiento o para asistir a sus consultas. De nadie ya
que vive solo desde que enviudo y sus hijos casi no lo visitan.
8. Tiene usted alguna toxicomanía (Cuál, frecuencia y tiempo) Tabaquismo desde hace más de 30
años actualmente fuma de 10 a 15 cigarrillos al día. Café una taza en la noche.
9. Qué sabe acerca de su enfermedad. Tiene conocimientos mínimos acerca de su padecimiento.

4. 10. Qué medidas ha tomado o piensa tomar para mejorar su salud. Ha pensado dejar de fumar
pero manifiesta que su trabajo nocturno no le ayuda mucho a conseguir esa meta.
Higiene
1. Con que frecuencia se baña usted al día y con que frecuencia cambia usted su ropa y ropa interior
diariamente. Se baña mínimo dos veces al día y cambia su ropa de forma diaria. Se observa con
ropa vieja y rota pero limpia. Uñas de las manos recortadas y limpias. Afeitado no despide ningún
olor desagradable sino todo lo contrario.
2. Depende usted de alguien para elegir sus prendas, o para vestirse y desvestirse. No
3. Consideraría su ropa y su calzado: cómoda, incomoda, apropiada. Considera su ropa cómoda y
apropiada para su trabajo.
4. Lava usted su ropa o depende de alguien. El lava su ropa interior a diario y una vez a la semana
la demás ropa entre ellas la ropa de cama.
5. Con que frecuencia lava usted sus dientes, utiliza hilo dental o enjuague bucal. Lava sus dientes
cuando sale de casa y al llegar de su trabajo, tiene un puente móvil del incisivo central y lateral
derecho del maxilar superior el cual perdió en su juventud durante una pelea, no utiliza hilo dental
ni enjuagues bucales. Ahora tiene desde el viernes que no se asea los dientes, manifiesta tener
un tercer molar que no se ha podido atender por falta de tiempo y dinero.
6. Con que frecuencia lava usted sus manos. Cada que tiene oportunidad.
7. Con que frecuencia corta sus uñas y quien lo hace (Los instrumentos para cortar sus uñas son
personales). Corta sus uñas cada que es necesario y lo hace el mismo sus instrumentos son de
uso personal.
8. En su estancia desde el viernes por la mañana en el hospital no se ha bañado únicamente se le
ha realizado aseo de genitales.

5. Vivienda
1. Con cuantas personas vive usted. Vive el solo desde hace 7 años que enviudo.
2. La construcción de su casa es de: material, madera, cartón, especifique (Es casa propia) Es casa
propia de ladrillo con todas las terminaciones de una unidad habitacional.
3. Cuenta usted con todos los servicios. Si además de cisterna.
4. Con cuántos cuartos cuenta su casa. Con dos recamaras, sala cocina, comedor, patio trasero
5. Cuenta con baño dentro o fuera de casa (público o privado). Cuenta con baño uso exclusivo dentro
de su vivienda.
6. Su cocina es de gas. Si
7. Tiene usted mascotas. No
8. Cómo describiría su casa. (Limpia y ordenada, limpia y desordenada o sucia). Desordenada pero
limpia
9. ¿Quién realiza los quehaceres del hogar o depende de alguien? El mismo cuando tiene tiempo
y ganas.
Patrón 2: Nutricional – metabólico
1. Peso: 64 kg. Talla: 1.67 mts. IMC:23.0
2. Resultado de glucosa capilar 104 pospandrial realizado a las 12 horas
3. Toma usted algún complejo vitamínico. No
4. Cuántas comidas hace al día. Come entre comidas y en qué horarios. Hace dos comidas al día no
tiene un horario fijo para estas por las noches solo cena pan con café.
5. Lugar de las comidas, las realiza en la calle no lleva una dieta apropiada.
6. Se identifica con alguna de estas frases: como sin hambre, me he sentido inapetente últimamente,
siento que como demasiado o insuficiente, ha perdido peso o ganado peso últimamente. Las

6. últimas semanas ha ingerido poca comida ya que casi no le da apetito y además siente que ha
perdido peso ya que su ropa le queda algo holgada.
7. Ha tenido últimamente síntomas digestivos. No ha tenido ningún síntoma digestivo siempre y
cuando no tome lácteos.
8. Tiene usted problemas en la boca, para masticar o deglutir. Solo un tercer molar que manifiesta
dolerle en ocasiones sobre todo cuando toma alimentos fríos o calientes. No tiene problema con
su puente móvil.
9. Su dieta fue equilibrada por un nutriólogo. No.
10. Conoce usted el plato del buen comer y la jarra del buen beber. No
11. Especifique la frecuencia y porciones de sus alimentos a la semana. Su desayuno se basa en
empanadas, tostadas o picadas y por las tardes come comidas corridas en una fonda; la cual
consiste en sopa o caldo de verduras , como plato fuerte pollo o carne con una porción de arroz,
frijoles refritos o ensalada y agua de frutas. Por las noches solo toma café negro sin azúcar y un
pan ( canilla o trenza)
12. Consume azucares, porción y frecuencia. No
13. Como consideraría su dieta: no equilibrada, equilibrada o restrictiva. Trata de que sea equilibrada
no comiendo azucares
14. Cuanto y con qué frecuencia ingiere usted líquidos. Se toma entre un litro y litro y medio al dia.
15. Necesita de alguien que le compre, prepare y proporcione sus alimentos. Come y desayuna fuera
de su casa. Ya que no tiene tiempo para prepararse sus alimentos.
16. En su estancia en el hospital casi no ha comido ya que dice no tener apetito y que la comida es
muy insípida y desagradable, apenas y prueba bocado. Además que no quiere comer para no
evacuar en el comodo.

7. Patrón 3: Eliminación
1. Número, frecuencia y características de las deposiciones. Evacua dos veces al dia una en la
mañana regresando del trabajo y una en la noche antes de irse a trabajar. Sus evacuaciones son
de consistencia semisólidas de color café sin presencia de sangre.
2. Presenta algún problema de dolor intestinal. Ninguno, solamente si consume lácteos le produce
flatulencia, distención abdominal y evacuaciones liquidas.
3. Número, frecuencia y características de las micciones. En ocasiones hasta más de 6 veces al dia
por lo cual trata de tomar menos agua ya que por su trabajo no tiene donde satisfacer sus
necesidades. Manifiesta que la cantidad de orina es mucha descrita así ya que no pudo estimar la
cantidad. El color es amarillo claro sin presencia de sangre de olor normal.
4. Presenta algún problema para la micción. Manifiesta poliuria y nicturia por eso es que ha
disminuido la ingesta de líquidos ya que trabaja por las noches de taxista.
5. Problemas de eliminación cutánea. Su olor corporal es agradable. Manifiesta que suda mucho por
las mañanas pero lo atribuye a su condición de trabajo y climática propia del estado por lo cual
utiliza desodorante y camisa de algodón para evitar manchar sus camisas ya su presentación es
importante para su trabajo. Usa calcetines de algodón y talco para los pies aunque estos no
despiden ningún olor desagradable.
6. En su estancia en el hospital no ha evacuado.
Patrón 4: Actividad - Ejercicio
1. Realiza alguna actividad deportiva. Ninguna, solo camina unos cuantos metros de su casa al
vehículo y del vehículo hasta los lugares donde frecuentemente realiza la ingesta de sus alimentos.
La mayor parte del tiempo cuando trabaja se encuentra sentado y se levanta y estira cuando no
tiene trabajo ya que manifiesta que después de estar tanto tiempo sentado le duelen las piernas y
la espalda.

8. 2. Problemas de salud limitantes. Manifiesta que a causa del tabaquismo se fatiga cuando realiza un
esfuerzo mayor. Dio como ejemplo cuando va a visitar a su hermana que vive en condominio en
el tercer piso el cual los sube haciendo pautas ya que tiene falta de aire. Presenta tos crónica
productiva “tos del fumador” con presencia de flemas color blancas, estertores húmedos audibles.
Pulsos periféricos pediales disminuidos y débiles. Edema leve de miembros pélvicos con un godet
de 1+ coloración y temperatura normal.
3. Actividades de ocio y/o esparcimiento. Ver la televisión, juegos de mesa cada quince días con sus
hermanos. Manifiesta no tener interés por ninguna actividad o convivencia fuera de su círculo
familiar. Su trabajo de taxista por las noches lo deja muy cansado como para realizar otras
actividades.
Patrón 5: Sueño – Descanso
1. Horarios y horas de sueño/descanso. No tiene un horario estipulado ya que trabaja por las
noches, duerme por las mañanas a partir de las 10 am hasta las 5 pm para realizar su comida
y actividades del hogar. En ocasiones duerme menos ya que realiza algunos pagos de
servicios.
2. Manifiesta no tener ningún ritual para dormir en cuanto a casa duerme, es despertado por
ruidos del exterior o sus ronquidos que han aumentado últimamente pero que no le cuesta
trabajo volver a conciliar el sueño. En las últimas tres semanas le ha costado trabajo
levantarse para ir a trabajar incluso ha dejado de tomar sus alimentos debido al cansancio.
3. Duerme en la recamara que se encuentra en la parte trasera de su casa para evitar el ruido
matutino ya que su casa se encuentra en una avenida cerca de instituciones educativas
(primaria y secundaria)
4. Se ha levantado últimamente cansado, fatigado le cuesta mucho trabajo salir de la cama ha
notado la presencia de ojeras y bostezos continuamente durante el dia. Manifiesta sentirse sin
ganas de hacer nada pero que debido a que no tiene otra entrada económica tiene que salir

9. a trabajar por las noches e incluso ha llegado a trabajar hasta más tarde para sacar la cuenta
de su patrón.
5. En su estancia hospitalaria no ha podido conciliar el sueño ya que el constante y ruido y la luz
lo perturban.
Patrón 6: Cognitivo - Perceptivo.
1. Escolaridad. Primaria, sabe leer y escribir; no siguió estudiando por la situación económica de
sus padres, pero le hubiese gustado ir a la universidad manifestado con sus propias palabras
“ser alguien”
2. Problemas de lenguaje. No manifiesta ninguno ni para expresar sus ideas ni tomar sus
decisiones posee un vocabulario pobre de acuerdo a su nivel de escolaridad.
3. Manifiesta dolor en espalda y miembros pélvicos el cual lo atribuye a su oficio, califica de la
escala de uno al diez como 4 hasta 8 en los días malos y lo compensa tomando analgésicos
(naproxeno)
4. Problemas visuales, auditivos negados. Manifiesta no usar ningún aparato auditivo o visual
5. Problemas olfatorios o del gusto, manifiesta que han disminuidos sobre todo el del gusto ya
que la comida le sabe insípida atribuida al consumo del tabaco.
6. Se encuentra alerta orientado sin problemas para responder, su nivel de comprensión normal
sin problemas de concentración. Se muestra interesado durante la entrevista.
Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto.
1. Su imagen corporal. Da la impresión de ser una persona fuerte y emocionalmente estable más
sin embargo en el transcurso de la entrevista al abordar el tema de la enfermedad y
fallecimiento de su esposa. Cambia radicalmente encoge sus hombros, esconde su vista la
cual sus ojos se tornan vidriosos llenos de lágrimas y su tono de voz se torna suave y pausada.
Su estado de ánimo cambia radicalmente parece que el tema le causara tristeza y sentimientos

10. negativos manifestado con las siguientes palabras “no sabe qué hacer se siente solo y sin
rumbo, su compañía de toda la vida se ha ido y lo ha abandonado”.
2. El duelo de la pérdida constante en su vida primero sus padres, su esposa y posteriormente
la partida de sus hijos que casi no lo visitan. Manifiesta que cuando lo ven solo lo regañan y
hacen reproches que no siente consuelo en ellos y su único consuelo es su hermana por la
cual teme de que el cáncer se la lleve también.
3. Se observa que el paciente necesita alguien con quien expresar sus sentimientos, no tiene
problemas para expresarlos pero si para encontrar la persona que realmente quiera
escucharlos.
Patrón 8: Rol – Relaciones
1. Paciente vive desde hace 7 años, casi no tiene contacto con sus hijos ya que tienen una mala
relación posterior a la muerte de su esposa.
2. Con la única persona que cuenta para compartir sus problemas y a la cual acude es su
hermana la cual se encuentra enferma, el la visita cada 15 días aproximadamente.
3. Las relaciones sociales que tiene son exclusivamente de trabajo, ya que manifiesta que no
tiene amigos o personas de su confianza.
4. No manifiesta tener ningún problema laboral, se desempeña normalmente y le gusta su oficio
ya que tiene contacto con otras personas. El único inconveniente de este es el horario
(nocturno).
5. Refiere todavía no superar la pérdida de su esposa expresando sentimientos de culpa por no
haber estado más tiempo con ella, debido a que los gastos de su enfermedad incrementaron
así que tuvo que trabajar horas extras para solventarlos; misma razón por la cual sus hijos le
reprochan constantemente.
6. Sus recursos económicos son limitados ya que como taxista solo gana para subsistir.

11. Patrón 9: Sexualidad – reproducción
1. Manifiesta nunca haber padecido de ningún tipo de enfermedad sexual a lo largo de su vida.
2. Inicio su vida sexual activa a los 13 años y por el momento se encuentra inactiva hace más
de 10 años.
3. No ha asistido a revisiones urológicas, manifestando no tener ningún problema médico. Por
lo consiguiente cuenta con ningún examen de próstata.
4. No tiene dificultad para establecer relaciones con las mujeres pero el manifiesta no querer
interactuar sexualmente o emocionalmente con nadie por el momento.
Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés
1. Manifiesta que su trabajo genera mucho estrés pero que lo maneja correctamente escuchando
la radio o platicando con el pasaje.
Patrón 11: Valores – creencias
1. Manifiesta que es católico pero que no lo profesa, cree en Dios y todas las noches reza por
sus seres queridos.
2. No culpa a Dios de la muerte de su esposa o sus seres queridos, expresa que Dios sabe por
qué hace las cosas.
3. Está satisfecho con su vida, aunque los últimos 8 años lo han dejado fatigado sin planes para
el futuro solo vive cada día, manifiesta sentirse solo.
4. Tiene la creencia de que solo dios puede quitar la vida, no manifiesta ningún tipo de
sentimiento suicida. Porque este iría en contra de sus creencias.
5. El quisiera tener una mejor relación con sus hijos y que ellos lo perdonaran y que lo
entendieran y sobre todo que convivan con él, extraña a sus hijos y a sus nietos.
6. Manifiesta con tristeza en su rostro de que las navidades son ahora muy tristes y amargas.

12. Examen físico general
Aspecto y estado mental
Se encuentra alerta, orientado en persona, tiempo y espacio.
Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda e
hiperpigmentacion en brazo izquierdo, sin características de malignidad.
En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos
Signos vitales
F.C. 79
F.R. 18
TEMP. 36.5
T/A 140/80
Glucemia capilar: 95 mg. /dl pospandrial
Peso: 64 kg.
Talla: 1.67 mts.
IMC: 23.0
Examen físico cefalocaudal
Cabeza: cabello bien implantado, ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; visión
adecuada de lejos y para la visión de cerca no usa lentes. Campo visual por confrontación
normal, retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca:
prótesis dental parcial en la arcada dentaria superior; tercer molar superior derecho con caries;
mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.
Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen. No se palpan
adenopatías. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular.

13. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos, simetría y color de
y temperatura aspecto normal. Axilas sin adenopatías.
Pulmones: Expansión pulmonar disminuida; vibraciones vocales se palpan normales;
murmullo pulmonar presente, con presencia de estertores y presencia de secreciones hialinas.
Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea
medioclavicular; no se palpan otros latidos y ritmo regular.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas; ruidos intestinales normales. En
las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin
mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas
distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos
hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo
resquebrajada. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.
Examen neurológico:
Conciencia y estado mental: paciente consiente, orientado en tiempo y espacio.
Anímicamente deprimido.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones.
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se
observan movimientos anormales.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.
Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estímulos
táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos meníngeos.