1. LUNDI 17 OCTOBRE
uotidien
Le
Qdes Journées Francophones de Radiologie
1
La simulation en radiologie interventionnelle
Pascal Chabrot
Responsable Junior de la SFICV, membre du bureau de la SOFRASIMS
L’avenir de formation en radiologie diagnostique comme
en radiologie interventionnelle passe sans aucun doute
par l’intégration de la simulation dans la pédagogie, qu’il
s’agisse de formation initiale ou continue. Après des
annonces très encourageantes des tutelles, les fonds
sont attendus sur le terrain dans chaque faculté car ces
plateaux techniques d’enseignement ont un coût, qui ne
doit pas non plus méconnaître l’investissement en temps
à prodiguer par des formateurs compétents. Le CERF et
la SFR sont très activement impliqués dans ce mouve-
ment où la bonne gestion des moyens passera par une
organisation structurée en réseaux nationaux.
Largementdéveloppéedanslessecteursdel’aéronautiqueou
le nucléaire, où la gestion du risque est primordiale, la simula-
tion connaît un essor important dans le domaine médical. Elle
permetdeconfronterunapprenantàunesituationdonnéesans
exposer le patient à la courbe d’apprentissage. Les champs
d’applicationsontvastes:relationaveclepatient,collaboration
au sein d’une équipe interdisciplinaire, analyse de dossiers
médicaux ou compétence gestuelle, comme dans le cas de
la radiologie interventionnelle. La simulation peut s’envisager
aux différentes étapes de l’enseignement, formation initiale ou
continue, jusqu’à représenter une certification pour la réalisa-
tion d’une tâche donnée. Les outils employés sont nombreux :
ils doivent être choisis en fonction de l’élément à transmettre,
et la progression doit être régulièrement évaluée.
On distingue usuellement les simulateurs basse-fidélité, ou
modèles statiques desquels on rapproche souvent les mo-
dèles cadavériques, les simulateurs haute-fidélité ou modèles
de réalité virtuelle, et les modèles animaux. Nous développe-
rons ici les avantages et limites de chacun d’entre eux.
Les modèles statiques, comme les fantômes de ponction
(ponction vasculaire échoguidée, ponction abdominale sous
repérage multimodal ou ponction rachidienne sous fluoros-
copie…) sont facilement mis en œuvre, d’un coût limité (aux
alentours de 400€), permettant d’envisager leur déploiement
dans toutes les structures d’enseignement. Les modèles de
navigation endovasculaire en silicone apparaissent plus dé-
cevants, d’un coût élevé en fonction de la complexité et d’une
fidélité limitée, comparativement à une navigation in vivo, du
fait d’importantes forces de frottement.
Les modèles de réalité virtuelle, comme les simulateurs
de cathétérisme, permettent une exposition à des situations
multiples, de difficulté croissante, et donnent accès à une
évaluation quantitative des performances (distance du centre
de la lésion et position du ballon, pourcentage de surdilata-
tion…). Portabilité et facilité de mise en œuvre ont été nette-
ment améliorées au cours des dernières années, permettant
d’envisager des installations mobiles, mais leur coût d’achat
(aux alentours de 150 à 300.000€) et de maintenance restent
prohibitifs pour concevoir la diffusion large de ces installations.
Ces modèles éprouvés en chirurgie mini-invasive pourraient
être enrichis de données d’imagerie spécifiques d’un patient
à traiter, permettant d’envisager la planification et la répétition
du geste (choix du matériel, voie d’abord…).
Les modèles animaux permettent de pratiquer des interven-
tions complètes et réalistes avec un retour haptique fidèle.
Les contraintes financières, éthiques et organisationnelles
imposent une limitation importante de leur utilisation au strict
essentiel, selon les règles de bonne pratique en expérimen-
tation animale.
Les travaux de recherche sur l’enseignement par simulation
en santé convergent pour souligner l’importance primordiale
de l’intégration de l’outil dans un cursus global, ou curriculum.
Les séances sont de préférence répétées, de complexité
croissante et systématiquement suivies d’un débriefing où
l’apprenant arrive progressivement à cerner ses propres fai-
blesses. La construction d’une séance peut reposer sur des
scenari complexes associant différentes séquences ; cepen-
dant, l’organisation générale peut être décomposée en diffé-
rentes étapes clés :
• définition d’objectifs de formation issus de l’analyse de
situations réelles (par exemple : nombre de ponctions ou
durée nécessaires à l’insertion d’un cathéter) ;
• briefing sur la base d’un échange entre apprenant et for-
mateur, définissant les objectifs, le contexte, les modalités
d’évaluation et devant permettre une adhésion au modèle.
L’immersion est un critère important dans l’impact de la
pédagogie par simulation ;
• session sur simulateur, idéalement filmée pour permettre
un retour ultérieur sans compromettre le déroulement de
la séance ;
• débriefing participatif, basé sur la description et l’analyse
des éléments rencontrés face au scénario proposé, avant
d’établir les éléments correctifs à appliquer ;
• remise de document de fin de séance.
Suite page 2
Editorial
Frank Boudghene
Président du SRH
2016, année charnière pour la radiologie
hospitalière
Une année charnière et aussi une année chargée, qui méri-
terait un long développement ! En effet, fin 2015, alors qu’il
venait juste de renouveler le CA et le bureau, le SRH a dû
faire face à la nouvelle loi de santé, dont certaines dispo-
sitions vont fortement impacter les hôpitaux et donc nos
équipes radiologiques, avec la mise en place des GHT.
Quoi qu’il en soit, notre détermination saura rester entière
pour défendre les vraies mesures dont nous avons besoin
pour une radiologie publique de qualité, à savoir :
• plus aucune structure radiologique dans les hôpitaux
sans un radiologue responsable chef de service ou chef
d’unité fonctionnelle ;
• la reconnaissance du pilotage de la radiologie par les
médecins radiologues et le respect par les directions de
leurs choix d’organisation médicale et paramédicale, ainsi
que des choix de leurs matériels, tout en les déchargeant
au mieux des tâches administratives secondaires pour
qu’ils puissent se consacrer au pilotage et aux patients.
Il s’agit pour nous de défendre l’obtention d’une enveloppe
spécifique et pérenne pour les investissements en imagerie
médicale dans les établissements, ainsi qu’une valorisation
réelle des actes réalisés pour les besoins internes aux éta-
blissements, notamment en radiologie interventionnelle.
Il s’agit aussi de concrétiser l’avancée majeure que repré-
sentent pour nos patients les plateaux d’imagerie médicale
mutualisés désormais inscrits dans la loi de santé ; c’est
à partir des projets médicaux communs intégrant la per-
manence des soins en complément des GHT, que nous
pourrons mettre en place, avec nos collègues libéraux, des
plateaux d’imagerie territoriaux de référence, disposant de
toute la latitude décisionnelle qu’ils requièrent.
Il s’agit enfin de défendre avec force nos attentes concer-
nant l’évolution et la prise en compte du temps de travail,
afin d’améliorer les conditions d’exercice des radiologues
qui prennent en charge les patients à l’hôpital public 7/7 et
24/24, sans oublier le risque désormais majeur que pose
l’épuisement professionnel.
Il s’agit donc pour nous de faire entendre et d’appliquer
l’ensemble des propositions du SRH, qui nous permet-
tront d’œuvrer pour que perdure et se structure une belle
radiologie hospitalière !
Don du DocteurBernardTassin
à la Société Française de Radiologie
La Société Française de Radiolo-
gie remercie vivement le Docteur
Bernard Tassin pour le don qu’il
vient de lui faire.
C’est à l’occasion de ces JFR
2016 que le Dr Tassin a remis à
la SFR un tube à rayons X ancien
dans son conditionnement d’ori-
gine.
La SFR est heureuse de rece-
voir ce précieux objet, témoin de
l’histoire de la radiologie, qui vient
enrichir ses collections. Depuis
plusieurs années, celle-ci a la
volonté de valoriser le patrimoine
radiologique en publiant régulière-
ment des informations sur son site
ou lors de son congrès annuel.
2. LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
2
En savoir
Séance pédagogique
Simulation et radiologie :
communication avec
le patient
10h30 - 11h15
Salle 351 Vri
Au décours de la session,
une évaluation de l’impact
clinique est nécessaire,
permettant une orienta-
tion adéquate des forma-
tions ultérieures (répéti-
tion de séance, évolution
du scénario).
Quel que soit le modèle,
il faut souligner l’exigence
incontournable de la pré-
sence physique d’enca-
drants formés à ces tech-
niques d’enseignement et
en effectif suffisant, ce qui constitue actuellement clairement une limite
à l’utilisation de ces techniques en France. Dans un rapport destiné à la
Haute Autorité de Santé publié en 2012, Jean-Claude Granry et Marie-
Christine Moll soulignaient le retard de l’intégration de la simulation en
pédagogie médicale. Seuls quelques centres issus d’initiatives locales
ou de promotion industrielle affichent la possibilité de réaliser un ensei-
gnement de la radiologie interventionnelle. Les effectifs de personnel
(accueil, entretien, technique ou formation) sont en moyenne 16 fois
inférieurs aux données nord-américaines, où plus de 1.160 centres sont
référencés. Des moyens attribués aux Agences Régionales de Santé
sont spécifiquement destinés à la simulation et leur utilisation laissée à
l’appréciation des directeurs d’agence, sans coordination nationale ou
interdisciplinaire. Or, outre le manque de moyens, le rapport HAS poin-
tait déjà l’absence de structuration nationale et soulignait l’intérêt d’une
organisation en réseau avec interconnexion des différentes structures.
Conclusion
La simulation a montré son intérêt dans le transfert et la capacité de ré-
tention des habiletés techniques. Son utilisation doit s’intégrer dans un
cursus de formation global affichant des objectifs clairs et un système
d’évaluation. Une réflexion est menée au sein du CERF (Collège des
enseignants de radiologie de France) et de la SFR (Société française
de radiologie) pour permettre d’intégrer ces outils au sein du cursus de
formation initiale des internes ou de la formation continue des radio-
logues en exercice. Cette politique s’articule autour d’une dynamique
nationale fédérée par la Société francophone de simulation en santé
(SoFraSimS) et devrait pouvoir bénéficier des annonces de création de
centres universitaires de simulation annoncées il y a quelques mois par
les tutelles.
Suite de la page 1
Sommaire
La simulation en radiologie interventionnelle 1
Nouveau décret d’actes des manipulateurs,
qu’est-ce qui change ? 3
Organisation de la prise en charge endovasculaire
de l’accident ischémique cérébral à la phase aiguë
en France 4
Quel avenir pour l’échographie dans le cadre
de l’urgence ? 6
L’échographie en brousse, retour d’expérience 7
Programme du jour 8
Plan du congrès 10
Exercer la radiologie dans les départements
Français d’Amérique : y a plus qu’à ! 11
Gestion Optimisée du Parc d’Imagerie (GOPI) :
une ambition forte au service de l’imagerie
hospitalo-universitaire lyonnaise 12
Reportages 14, 15 et 16
Fig. 1. Simulation d’une ponction vasculaire écho-guidée sur modèle statique.
3. 3
JFR.RADIOLOGIE.FR
Nouveau décret d’actes des manipulateurs,
qu’est-ce qui change ?
Fabien Voix
Président de l’AFPPE
La LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre
système de santé a introduit par son article 208 de nouvelles mo-
dalités d’exercice professionnel pour les manipulateurs :
Article 208 : L’article L. 4351-1 du code de la santé publique est
ainsi rédigé : « Art. L. 4351-1. – Est considérée comme exerçant
la profession de manipulateur d’électroradiologie médicale toute
personne, non médecin, qui exécute, sur prescription médicale
et sous la responsabilité d’un médecin, des actes professionnels
d’électroradiologie médicale. « Le cas échéant, le manipulateur
d’électroradiologie médicale intervient sous l’autorité technique
d’un radiophysicien pour les activités de physique médicale
mises en œuvre au cours de la préparation ou de la réalisation
des actes exposant aux rayonnements ionisants. Un décret en
Conseil d’Etat, pris après avis de l’Académie nationale de méde-
cine, définit les actes ou les activités réalisés par les manipula-
teurs d’électroradiologie médicale ainsi que les conditions dans
lesquelles ils sont effectués. « Le manipulateur d’électroradiologie
médicale peut également, dans le cadre prévu à l’article L. 5126-
5 et sous l’autorité technique d’un pharmacien, aider à réaliser
les actes définis par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de
l’Académie nationale de pharmacie. » (1)
La loi modifie donc les conditions générales d’exercice en sup-
primant les notions de « surveillance d’un médecin en mesure
d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement » (2). Les
manipulateurs se voient donc reconnaître un champ d’autonomie
dans la réalisation de certains actes pour lesquels seule une pres-
cription médicale ou la validation d’un protocole par le médecin
sera nécessaire.
Le nouveau texte identifie trois acteurs en mesure d’encadrer la
pratique des manipulateurs : le médecin, le physicien et le radio-
pharmacien. Ces nouvelles dispositions reconnaissent enfin tous
les champs d’activité de la profession notamment en physique
médicale dans les services de radiothérapie et au sein des radio-
pharmacies dans les services de médecine nucléaire.
L’actualisation des textes législatifs s’est poursuivie par la décli-
naison des activités et de leurs conditions de réalisation à tra-
vers un décret d’actes (décret d’application de la loi) modernisé
qui a consisté notamment à faire évoluer les articles R4351-1 et
R4351-2 du code de la santé publique.
Dans le cadre d’une concertation élargie à l’ensemble des ac-
teurs exerçant avec les manipulateurs, G4, SFMN, SFRO, SFPM,
SNRP, un décret d’actes a donc été préparé. Ce projet de décret
a été présenté au Haut Conseil des professions paramédicales
le 22 septembre dernier et a reçu un avis favorable de l’instance.
Ce que dit le nouveau décret : Le texte réglementaire, après
avoir rappelé les champs d’activité des manipulateurs, liste les
grandes missions qui leurs sont confiées quel que soit le secteur
d’activité (imagerie médicale, médecine nucléaire, radiothérapie
et explorations fonctionnelles) :
« Art. R. 4351-2 : Dans le cadre des dispositions prévues aux ar-
ticlesR.4351-2-1àR.4351-2-3,lemanipulateurd’électroradiologie
médicale est habilité à accomplir par délégation et sous la respon-
sabilité du médecin avec lequel il exerce, les activités suivantes :
« 1° Accueil et information du patient sur le déroulement de l’exa-
men ou du traitement, y compris en phase pré-thérapeutique ;
« 2° Recueil et analyse des informations et données nécessaires
à la sécurité et à la réalisation de l’examen ou du traitement ;
« 3° Identification des besoins du patient en rapport avec les tech-
niques utilisées et selon la situation clinique ;
« 4° Installation et positionnement du patient, conformément aux
exigences de la technique utilisée, en tenant compte de son état
clinique ;
« 5° Surveillance clinique du patient et continuité des soins durant
les examens et traitements ;
« 6° Paramétrage et déclenchement de l’appareillage ;
« 7° Recueil du signal ou de l’image, en dehors des situations
prévues au b) du 1° de l’article R.4351-2-2, de son analyse quali-
tative, de son traitement et de son transfert ;
« 8° Préparation du matériel de ponction, de cathétérisme, d’in-
jection, d’exploration et médicochirurgical ;
« 9° Reconstitution et mise sous forme appropriée à leur admi-
nistration des médicaments nécessaires à la réalisation de l’acte
diagnostique ou thérapeutique, en dehors des situations prévues
à l’article R 4351-2-4 ;
« 10° Réalisation ou recueil des prélèvements de sang veineux et
capillaire, ainsi que des prélèvements d’excrétions ou de sécré-
tions ;
« 11° Réalisation, en cas d’urgence, des actes conservatoires
nécessaires jusqu’à l’intervention du médecin ;
« 12° Evaluation de la douleur et mise en œuvre des techniques
de prévention, de soulagement et de traitement de la douleur ;
« 13° Transmission écrite et orale aux professionnels de santé de
toutes les informations relatives au déroulement des examens et
traitements ;
« 14° Traçabilité de la réalisation de l’examen ou du traitement ;
« 15° Mise en œuvre des règles relatives à la gestion des stocks
et des déchets, y compris radioactifs ;
« 16° Vérification du fonctionnement conforme et entretien cou-
rant du matériel qui lui est confié ;
« 17° Mise en œuvre des règles d’hygiène, de sécurité et de vigi-
lances conformes aux bonnes pratiques ;
« 18° Mise en œuvre des règles de radioprotection pour les pa-
tients, le personnel, le public, l’environnement et lui-même ;
« 19° Contribution à l’élaboration des programmes d’assurance
de la qualité et à l’application des protocoles de contrôle de qua-
lité. (3)
Les articles suivants R. 4351-2-1, R. 4351-2-2 et R. 4351-2-3
identifient les catégories d’actes qui, sous la responsabilité d’un
médecin, en application soit d’une prescription médicale indivi-
duelle, soit d’un protocole écrit, peuvent être réalisés :
• seul, (R. 4351-2-1)
• à condition qu’un médecin et/ou un physicien puisse intervenir
(R. 4351-2-2)
• en présence d’un médecin et/ou d’un physicien. (R. 4351-2-3)
Cette approche graduée de la pratique professionnelle permet de
reconnaître les compétences acquises par les manipulateurs à
travers la formation de niveau licence, et correspond à la réalité
de la pratique professionnelle.
L’article R. 4351-2-4 identifie le rôle du MER au sein des radio-
pharmacies pour la préparation des médicaments radiopharma-
ceutiques, conformément à alinéa n°5° de l’article R. 5126-9 du
code de la santé relatif à l’exercice de la radiopharmacie ;
Le texte valide également la pratique de l’échographie pour les
manipulateurs, sous réserve de l’obtention d’un titre ou d’un di-
plôme (DIU) dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de
la Santé. Ceci signifie que les manipulateurs titulaires d’un DIU
d’échographie d’acquisition seront autorisés à pratiquer l’écho-
graphie (recueil de l’image) sans avoir recours aux protocoles de
coopération.
L’AFPPE se félicite de voir les textes qui régissent la profession
de manipulateur se mettre en adéquation avec la réalité de l’exer-
cice professionnel et en cohérence avec le niveau attendu de for-
mation et de responsabilité.
Ce dossier, porté depuis plusieurs années par l’association, en
concertation avec les organisations médicales concernées (G4,
SFRO, SFMN…), doit contribuer à une meilleure organisation des
secteurs d’activité dans lesquels interviennent les manipulateurs,
en levant certains obstacles à la mise en place de collaborations
et de complémentarités entre les professionnels.
1. Journal officiel de la République du 27 janvier 2016, LOI n° 2016-41 du 26
janvier 2016 de modernisation de notre système de santé - Article 208, p 103
2. Extrait de l’article L. 4351 1 du code de la santé en vigueur depuis la publica-
tion de la LOI n° 95-116 du 4 février 1995.
3. Projet de décret d’actes des manipulateurs, article 4351-2 présenté au HCPP
du 22 septembre 2016.
4. 4
LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
En savoir
Séance pédagogique
Stroke
14h00 - 15h15
Salle 351 Vri
Organisation de la prise en charge endovasculaire
de l’accident ischémique cérébral à la phase aiguë en France
Frédéric Clarençon1
, Olivier Naggara2
, Jérôme Berge3
, Apolline Kazemi4
, René Anxionnat5
, Hubert Desal6
, Alexandre Krainik7
1. Service de Neuroradiologie Interventionnelle, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. 2. Service de Neuroradiologie, Centre Hospitalier Sainte-
Anne, Paris. 3. Service de Neuroradiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux. 4. Service de Neuroradiologie, Centre Hospita-
lier Universitaire de Lille. 5. Service de Neuroradiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy. 6. Service de Neuroradiologie, Centre
Hospitalier Universitaire de Nantes. 7. Service de Neuroradiologie, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble.
Six études récentes (1-6) entre janvier 2015 et août 2016 ont
montré la supériorité de la thrombectomie mécanique (TM) as-
sociée au traitement médical par rapport au traitement médical
seul pour la prise en charge des accidents vasculaires céré-
braux ischémiques (AVCi) avec occlusion d’un gros tronc arté-
riel. Ces résultats ont considérablement étendu les indications
de la TM, autrefois réservée aux contre-indications à la throm-
bolyse intraveineuse (IV). Ainsi, le nombre de patients ayant
bénéficié d’une TM a fortement augmenté depuis la publication
de ces études et va probablement continuer de croître dans les
années à venir. La prise en charge thérapeutique est un véri-
table défi car la TM doit être réalisée dans les 6 heures suivant
la survenue du déficit pour améliorer le pronostic fonctionnel
de ces patients. Ce surcroît d’activité questionne l’organisation
territoriale de l’offre de soins que devra relever la communauté
des radiologues formés à la neuroradiologie interventionnelle.
Nous présentons ici les solutions apportées par la Société
Française de Neuroradiologie (SFNR) pour répondre au mieux
à cette demande. L’exemple de deux régions, Aquitaine et Île-
de-France, permettra également d’illustrer les problématiques
rencontrées et les solutions mises en œuvre.
Organisation territoriale actuelle des UNV et
des centres de NRI en France
Sur les 130 000 AVC annuels en France (7), près de 40 000 (~30%)
sont éligibles à une thrombolyse par voie IV (prise en charge dans
les 4h30 suivant le début des symptômes et absence de contre-in-
dication à la thrombolyse IV). Le plan d’action national AVC initié en
2010 et l’inscription de l’AVC et de la permanence des soins comme
deux des cinq priorités nationales des acteurs de santé, ont facilité le
déploiement de 138 unités neurovasculaires (UNV) en France (Fig.
1), l’engagement des secours (SAMU et pompiers), l’information du
public et le développement de la télémédecine. Ces actions ont favo-
risé l’essor de la thrombolyse IV qui vise à traiter plus de 15% des
patients, soit plus de 6 000 AVCi par an.
On estime que 30 à 50% des AVCi sont éligibles à un geste de TM
(AVCi confirmé de moins de 6 heures dû à l’occlusion d’un gros tronc
artériel). La TM est une intervention de neuroradiologie intervention-
nelle, nécessitant une connaissance pointue de la pathologie neuro-
vasculaire, de l’anatomie vasculaire cervico-céphalique et du maté-
riel de thrombectomie. Avec ces exigences légitimes d’efficacité et
de sécurité, la TM est réalisée en France par un médecin compétent
en neuroradiologie interventionnelle ayant suivi une formation adap-
tée, définie par l’arrêté du 15 mars 2010, dans un centre de neuro-
radiologie interventionnelle agréé et défini par le décret n° 2007-366
du 19 mars 2007.
La SFNR a mené des enquêtes en 2014 et 2015 pour établir un
état des lieux utile pour évaluer les activités des 37 centres français
qui pratiquent la TM. Ces informations et une carte interactive sont
accessibles sur le site www.sfnr.net.
Le maillage territorial français en termes de sites de NRI aptes à
réaliser ces gestes est globalement très bon comparativement aux
situations observées dans d’autres pays, notamment en Amérique
du Nord, avec potentiellement de très grandes distances entre les
centres de TM et les centres de proximité. Néanmoins, certaines
particularités géographiques ou urbanistiques suggèrent des adap-
tations à l’organisation actuelle.
Actions initiées par la SFNR pour améliorer
l’accès à l’offre de soins concernant les gestes
de TM
En France, le nombre de TM est passé de 1200 à 2900 entre 2014
et 2015, ce qui correspond à une augmentation de 140% (8). Pour
répondre à cette augmentation de gestes de TM, la SFNR a mis en
œuvre depuis deux ans des mesures pour favoriser l’accès à la TM
sur l’ensemble du territoire.
1° Demande de création d’acte de TM auprès de la HAS
La SFNR, la SFR et la SFNV (Société Française NeuroVasculaire)
ont demandé la création de l’acte de TM auprès de la Haute Au-
torité de Santé (HAS). La création de l’acte est la première étape
pour construire le modèle médico-économique nécessaire au bon
développement de cette pratique en France. Cette demande a été
instruite par la HAS en 2016 et son rapport est attendu avant la fin
de l’année.
2° Demande de création de postes médicaux titulaires et de for-
mation dans les centres pratiquant la TM
La SFNR a écrit au ministère de la Santé en 2015 afin de souligner
l’importance de cette activité nouvelle. La SFNR a souligné l’impor-
tance de cette révolution thérapeutique. La SFNR a insisté pour que
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20
2. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME)
trial: protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA with IV tPA alone in acute ischemic stroke. Int
J Stroke 2015;10:439-448
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019-1030
4. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009-1018
5. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled
trial. Lancet Neurol 2016
6. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296-2306
7.http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-cardiovasculaires/accident-vasculaire-cerebral-avc/article/les-chiffres-cles-de-l-avc.
8. http://www.sfnr.net/neuroradiologie-quotidien/thrombectomie/la-thrombectomie.
9. Lavine SD, Cockroft K, Hoh B, et al. Training guidelines for endovascular stroke intervention: an international multi-society consensus document. Neuroradiology
2016;58:537-541
Abréviations et acronymes
ARS : Agence Régionale de Santé,
AVCi : Accident vasculaire cérébral ischémique,
DGOS : Direction Générale de l’Organisation des Soins,
HAS : Haute Autorité de Santé,
IDF : Ile-de-France,
IV : intra-veineuse,
NRI : Neuroradiologie interventionnelle,
PDSES : Permanence des soins en établissement de santé,
SAMU : Service d’aide médicale urgente,
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation,
SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence,
SFNR : Société Française de Neuroradiologie,
SFNV : Société Française de Neuro-Vasculaire,
SFR : Société Française de Radiologie,
TM : Thrombectomie mécanique,
UNV : Urgences neurovasculaires.
5. JFR.RADIOLOGIE.FR
5
la TM demeure un acte efficace et sûr. Cela demande des efforts
d’organisation des soins et de formation pour développer la pra-
tique de ce geste hautement spécialisé et faire face à la nécessaire
permanence des soins. À l’aide de son état des lieux, la SFNR a
demandé le renforcement des effectifs des centres pratiquant la TM
pour garantir la pérennité de cette activité et permettre son essor
grâce à la formation initiale des plus jeunes et à la formation continue
des radiologues souhaitant s’investir dans cette pratique exigeante.
Cette action a permis la mise en place d’une commission pilotée
par la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS) qui
poursuit son travail en 2016.
3° Demande de création d’un registre national sur la TM
Dans son courrier au ministère, la SFNR a souligné l’importance de
la mise en place d’un registre national sur la TM pour affiner l’état
des lieux et pour adapter les moyens aux besoins de la population
et des acteurs de santé.
4° Développement de la formation
Formation initiale : la SFNR offre un enseignement structuré (DIU
sur 2 ans associé à une formation pratique en imagerie diagnostique
de neuroradiologie de 1 an et une formation pratique en NRI de 2
ans dans un centre agréé) pour accéder à la pratique de la NRI.
Formation continue : la SFNR soutient la formation continue pour
la pratique de la NRI, en conformité avec la charte européenne de
thrombectomie (9).
Des formations complémentaires ont été soutenues par la SFNR,
tels que des ateliers nationaux de NRI, le congrès international
SLICE (Stroke Live Course) ou l’École de la thrombectomie. La
participation au Village de Radiologie Interventionnelle des Jour-
nées Francophones de Radiologie s’inscrit également dans cette
démarche.
Exemples
Certaines contraintes géographiques et de transport imposent un
temps de transfert d’une UNV de proximité vers le centre de NRI
supérieur à 1h30. La SFNR a choisi cette limite supérieure pour évo-
quer l’ouverture de nouveaux centres dans un premier temps car la
TM doit être réalisée au plus tard 6h après le début des symptômes,
alors que la thrombolyse IV doit être réalisée dans les 4h30. Des
initiatives ont été menées pour faire face à ces contraintes et réduire
les temps de transport.
Exemple de la région Aquitaine
La région Aquitaine compte 3,5 millions habitants pour une surface
très étendue de 41 308km². En 2011, on a dénombré 8000 cas
d’AVC. Neuf UNV sont présentes dans la région Aquitaine (Péri-
gueux, Agen, Mont-de-Marsan, Dax, Bayonne, Pau, Libourne et
Arcachon), mais seul un centre réalise la thrombectomie (service de
neuroradiologie interventionnelle du CHU de Bordeaux). L’Aquitaine
est une région pilote en raison de sa particularité géographique. En
effet, Bordeaux est excentré au nord de cette grande région géogra-
phique. De plus, le bassin de population du Pays Basque/Béarn, de
plus de 600 000 habitants, est situé à plus de 200 km de Bordeaux.
Les patients sont donc admis au CHU de Bordeaux pour TM après
des délais parfois trop importants. L’ouverture d’un centre de TM au
sud de l’Aquitaine partagé sur Pau/Bayonne a été envisagée. La col-
laboration entre ces deux CHG, ayant sur place un service de neu-
rochirurgie et de neuro-réanimation, et le CHU de Bordeaux, sous
couvert de l’ARS, permet d’envisager une ouverture en 2019, avec
deux praticiens de radiologie interventionnelle qui seront formés à
Bordeaux suivant la maquette validée par la société savante (SFNR)
appuyés par deux assistants régionaux formés en NRI à Bordeaux
dans cet intervalle. Le nombre de TM à Bordeaux est passé de 30-
40/an sur 2012-2014 à 125 sur 2015, 240 prévues en 2016 et 500/
an pour 2020 sur les centres de Bordeaux et Pau/Bayonne. L’objec-
tif de cette optimisation de couverture territoriale est de permettre
en 2020, une égalité d’accès aux soins pour tous les patients en
Aquitaine.
La situation dans la nouvelle région Grande Aquitaine est plus
simple. On y compte en plus 1,8 millions d’habitants pour le Poitou-
Charentes et 0,8 millions pour le Limousin. Les CHU de Poitiers et
Limoges sont chacun géographiquement centrés dans leur région et
les bassins de population périphériques y sont peu nombreux ; les
UNV actuelles sont suffisantes (Guéret, Brive, Tulle, La Rochelle,
Niort et Angoulême) sans besoin de créer de nouvelle UNV ou de
nouveau centre de TM.
Exemple de la région Île-de-France
La région IDF compte 12 millions d’habitants, pour une surface de
12 012 km². En IDF en 2010, on recensait 18 000 patients hospita-
lisés pour AVC, environ 21 000 séjours hospitaliers par an et 3 000
séjours en soins de suite réadaptation. L’IDF compte 20 UNV et 7
centres de NRI (4 dans Paris intra-muros, un dans la banlieue ouest
et deux dans la banlieue sud). L’ARS d’IDF a organisé une perma-
nence des soins en établissement de santé (PDSES) de recours
pour la TM. Cette organisation divise l’IDF en deux zones :
• la zone Nord qui comprend trois centres de TM : l’Hôpital Foch, la
Fondation A. de Rothschild et l’Hôpital Lariboisière.
• la zone Sud qui comprend quatre centres de TM : l’Hôpital Henri-
Mondor, l’Hôpital du Kremlin-Bicêtre, le centre hospitalier Sainte-
Anne et l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière.
Les centres de chaque zone assurent à tour de rôle une astreinte
(7j/7, 24h/24) pour réaliser en urgence les gestes de TM. Cette orga-
nisation offre un maillage mutualisé et raisonné du territoire d’IDF. Il
permet d’éviter l’allongement des délais d’acheminement des pa-
tients liés à l’encombrement de la circulation routière, et en particu-
lier la traversée de Paris. Cette organisation en zones Nord et Sud a
pris effet le 1er
octobre 2016.
Conclusion
L’organisation de l’offre de soins pour la thrombectomie mécanique
est un challenge que la SFNR, en collaboration avec la SFR, la
SNFV, la SFMU, la SFAR et les autres sociétés savantes impliquées
dans la filière AVC, ainsi que les autorités sanitaires, relèvent pour
garantir l’efficacité et la sécurité de la TM. Cette organisation doit
permettre le développement de cette activité en renforçant les effec-
tifs des centres qui la pratiquent, en favorisant la formation initiale et
la formation continue des radiologues et en proposant des solutions
organisationnelles pérennes et adaptées aux besoins, de façon à
offrir largement ce traitement à la population française.
Figure 1. Répartition des UNV et des centres de NRI en France métropolitaine.
7. 7
JFR.RADIOLOGIE.FR
L’échographie en brousse, retour d’expérience
Anne Fustier
Radiologie polyvalente, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Au retour d’une mission bénévole de 9 mois (voir Quotidien des
JFR 2015) dans un dispensaire de brousse à Madagascar, en-
voyée par les Missions Etrangères de Paris, Anne Fustier nous
fait part de cette expérience unique.
Arrivée au terme de ma formation hospitalière, j’ai souhaité faire une
pause, sortir un peu la tête de l’hôpital, des vacations, de la course à
la performance et à l’efficacité. Je rêvais de temps, de voyage et d’une
belle aventure. Alors que je tergiversais depuis des mois sans trouver
de projet satisfaisant, je me suis un jour souvenue que j’étais certes
radiologue, mais aussi et avant tout médecin. À force de m’hyperspé-
cialiser, je l’avais presque oublié.
Le hasard des rencontres a rapidement fait le reste ; un jour de mars
2015, j’ai appris qu’on me confiait la charge d’un dispensaire de
brousse, dans le village de Bemaneviky, au nord de Madagascar. Je
voulais de l’exotisme, j’allais être servie !
Le Sambirano est un fleuve qui prend sa source dans le massif de
l’Antsiranana et chemine sur une centaine de kilomètres avant de re-
joindre le canal du Mozambique. Il irrigue une large et somptueuse val-
lée bordée de montagnes de faible altitude, où vivent plus de 150 000
habitants, dont la pauvreté est en grande partie liée à leur extrême iso-
lement. En effet, le fleuve, peu profond, n’est navigable que quelques
semaines par an et l’état de l’unique piste ralliant la route, désastreux.
Quasiment tous agriculteurs, les habitants y cultivent le riz, le cacao, la
vanille et le café et vivent dans un grand dénuement.
Implantée depuis 35 ans au beau milieu de la vallée, la mission catho-
lique Don Bosco de Bemaneviky y a fondé neuf écoles primaires de
brousse, un collège-lycée, ainsi qu’un dispensaire médical. C’est là
que j’ai travaillé, aidée de deux infirmières. Mes débuts ont été labo-
rieux : il me fallait raviver mes souvenirs cliniques, me familiariser avec
les pathologies et médicaments locaux, sans autre outil paraclinique
que des bandelettes urinaires, des tests de grossesse, un lecteur gly-
cémique, mais surtout et heureusement, un échographe. J’avais en ef-
fet apporté dans mes valises un échographe portable, gracieusement
offert par le constructeur Esaote. Il m’est rapidement devenu indispen-
sable, prolongeant mes mains et venant au secours de mon manque
d’expérience clinique. Armée de trois sondes, j’ai échographié mes
patients sous toutes les coutures, sous leurs regards étonnés. J’avais
de la chance : leur minceur habituelle les rendait parfaitement écho-
gènes et ils n’avaient jamais de train à prendre : attendre deux heures
que le soleil brille suffisamment fort pour que je puisse démarrer mon
échographe ne les dérangeait pas. Rentrer chez eux bredouilles les
jours de pluie non plus ; joies et peines des panneaux solaires !
Hormis quelques clichés radiographiques dont le transport en char-
rette à zébu (version locale de l’ambulance), en pirogue ou à bicyclette
ne m’avait pas laissé grand-chose d’interprétable, mon aire de jeu ra-
diologique s’est donc limitée à mon seul échographe. Ce dernier a fait
fureur auprès des femmes enceintes ; malheureusement, le niveau
de prise en charge obstétricale en brousse est tel que mes images
ne furent pas d’une grande utilité. J’ai au moins savouré les regards
ébahis et heureux des parents.
Sur le plan musculo-squelettique, les examens étaient moins joyeux,
mais nettement plus utiles. J’ai pu délimiter et ponctionner des col-
lections infectieuses des tissus mous et diagnostiquer des arthrites
septiques secondaires à des plaies pénétrantes.
La sonde abdominale m’a rendu de très bons services en cardiologie,
me permettant de confirmer plusieurs insuffisances cardiaques ou
péricardites. Mais c’est bien sûr en échographie abdomino-pelvienne
que la rentabilité était la meilleure. Outre les pathologies habituelles de
médecine de ville, je me suis rapide-
ment rendue compte que la vallée
du Sambirano, parsemée d’innom-
brables rizières, ruisseaux et mari-
gots, fourmillait de bilharzioses.
Cette pathologie était si courante
et si méconnue que la plupart des
patients atteints ne me signalaient
pas leur hématurie. Je découvrais le
pot aux roses fortuitement, à l’occa-
sion d’une échographie abdominale.
L’épaississement et les végétations
de la paroi vésicale étaient bien
visibles, plus ou moins pédiculées,
de taille, degré de calcification et de
vascularisation variables. L’atteinte
rénale était moins évidente, en gé-
néral limitée à une discrète dilatation
pyélo-calicielle. Alertée, j’ai interrogé systématiquement mes patients
en ce sens, confortant mon diagnostic à la bandelette urinaire et à
l’échographie, pratiquée au moindre doute. J’ai été effrayée par le
résultat : environ 20% de mes patients étaient probablement atteints
de bilharziose. Quelques-unes ont pu être confirmées biologiquement.
Le plus souvent, ce diagnostic fut rétrospectif : l’hématurie macrosco-
pique cessait durant la semaine suivant le traitement, l’amélioration
échographique était nette après deux semaines. J’ai donc largement
arrosé ma patientèle de praziquantel, consciente malheureusement
de son éphémère efficacité en l’absence d’action d’envergure entre-
prise par les autorités sanitaires.
Les autres pathologies rencontrées étaient
dominées par les maladies infectieuses, para-
sitaires ou non : diarrhées, IST, paludisme,
tuberculose, infections dentaires, cutanées,
etc. J’ai aussi eu la chance de disposer d’une
pharmacie, simple mais bien approvisionnée
pour la région, qui m’a permis de traiter immé-
diatement mes patients lorsque c’était possible.
Le manque de moyens se faisait tout de même
sentir, nous imposant la devise « économie, recy-
clage, inventivité ». D’où des souvenirs plus ou
moins cocasses, du tire-lait artisanal dans l’esprit
« entonnoir + pompe à vélo », à une fastidieuse
entreprise de fabrication de lait pour nourrissons
dénutris avec les moyens du bord, en passant
par une scène nocturne mémorable de cathétérisme sus-pubien à
lueur de frontale (pas de courant ? pas de sonde urinaire pédiatrique ?
dommage !), j’en passe et des meilleures…
Au total, cette expérience fut extrêmement épanouissante. J’ai pu
constater la formidable utilité de l’échographie en médecine de
brousse, ainsi que sa faisabilité. Ma machine a résisté à plusieurs jours
de transport par 35°C sur des pistes défoncées, puis à l’extrême humi-
dité de la saison des pluies. Même les rats, qui ont pourtant saccagé
à plusieurs reprises ma pharmacie (je retrouvais leurs cadavres à côté
de tablettes de médicaments vides !), en ont épargné les câbles. Je
reviens convaincue de l’intérêt de la pratique échographique en méde-
cine humanitaire. De nombreuses actions sont réalisables à Madagas-
car, qu’il s’agisse de dotation de matériel, de formation des médecins
locaux,oudemissionsponctuellesd’échographie.Jenenieraipasque
le sentiment d’impuissance a souvent accompagné mon quotidien,
parfois douloureusement, d’autant plus lorsqu’il s’agissait d’enfants ou
de pathologies curables en France. Mais la joie des quelques victoires
remportées est si grande, qu’elle efface l’ardoise. Le vertigineux déca-
lage social et économique m’a parfois donné le sentiment d’être per-
due sur une autre planète ou à une autre époque, mais m’a offert un
recul profondément libérateur sur ma vie et notre société. Et surtout, j’ai
fait en cette contrée lointaine des rencontres merveilleuses, édifiantes,
qui marqueront ma vie à jamais. Les voyages forment la jeunesse,
n’est-ce pas ?
8. LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
8
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8h30
SÉANCES DE COURS
Cours thématique - Les clés du bon usage de la
classification BIRADS dans les anomalies
mammaires Amphi Havane
Cours d'intérêt général - Lymphomes : présentation
clinique et rôle de l'imagerie dans les enjeux
thérapeutiques Amphi Bleu
Cours d'intérêt général - Quantification
des pathologies diffuses du foie Salle Maillot
Cours d'intérêt général - Guidage 3D et utilisation
de l'imagerie multimodale en radiologie
interventionnelle Salle 351 VRI
Cours d'intérêt général - Trucs et astuces en imagerie
musculosquelettique Amphi Bordeaux
SÉANCE PÉDAGOGIQUE
Les demandes d'examens numériques
Séance organisée par le groupe de travail SFR-Informatique Salle 243
SÉANCE SCIENTIFIQUE
Séance scientifique en imagerie pédiatrique et fœtale - 2
Séance organisée par la SFIPP Salle 251
8h45
ATELIERS
Comment je fais un écho-Doppler
des artères rénales (perfectionnement)
J Roumy, C Thollot Salle 341
Echographie des implants mammaires
R Boutemy, B Borens Salle 342B
Echographie musculosquelettique - Le genou en 10 points
R Guillin, JB Pialat Salle 343
Multimodalité du système nerveux central - Imagerie
en pathologie infectieuse
J Hodel Salle 353
Densitométrie osseuse et approche
de l’architecture osseuse en pratique courante
R Dufour, V Diebolt Salle 362
12h15
ATELIERS
Super Démo PENUMBRA Europe :
INDIGO, thrombectomie et reperfusion
D Manga VRI Niv.3
12h30
TABLE RONDE
Le médecin-imageur du futur à l’aune des progrès
technologiques
Table ronde organisée par le SNITEM Salle 243
SÉANCE D'INTERPRÉTATION
Séance d'interprétation en imagerie oncologique
Séance organisée par la SFR-FIC Amphi Bordeaux
WORKSHOP
La simulation numérique en santé, la formation et
l'information dans l'imagerie médicale
Séance organisée par SimforHealth Salle Passy
14h00
SÉANCES DE COURS
Cours d’intérêt général -
Le cancer du sein de A à Z Amphi Bleu
Cours d’intérêt général -
Quelle imagerie pour quelle céphalée en 2016 ? Salle 242
Cours d’intérêt général -
Vertiges, surdité et oreille interne membranaire Salle 243
Cours d’intérêt général - Cancer bronchique :
l’essentiel à connaître pour le radiologue en RCP Salle 252
Cours d’intérêt général - Echographie pratique du genou
Amphi Bordeaux
Cours d’intérêt général -
Les masses ovariennes de A à Z Amphi Havane
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
Traitements intra-artériels des métastases hépatiques
Séance organisée par la SFICV Salle Maillot
AVC ischémique : prise en charge diagnostique et
thérapeutique dans les 6 premières heures
Séance organisée par la SFR-FRI Salle 351 VRI
SÉANCES SCIENTIFIQUES
Nouveautés en imagerie des urgences
Séance organisée par la SFR-FIU et la SFMU Salle Passy
Séance Pr Philippe Rouleau - Séance scientifique en
pathologie infectieuse et parasitaire Salle 241
Manipulateurs : Optimiser la connaissance des bonnes
pratiques en TDM ?
Séance organisée par l’AFPPE et l’IFMEM Salle 251
CAS CLINIQUES
Séancedecascliniquesd’échographiemultiparamétrique-
Partie 2
Séance organisée par le groupe de travail SFR-Ultrasons Salle 342A
Séance de cas cliniques en imagerie pédiatrique
Séance organisée par la SFIPP Salle 352B
10h30
SÉANCES DE COURS
Cours d'intérêt général -
Nouveautés et tumeurs primitives des os
Amphi Bleu
Cours d'intérêt général - Radiologie interventionnelle
du macronodule thyroïdien Salle 243
Cours d'intérêt général - Insuffisances valvulaires et shunts
intracardiaques : comment s'en sortir en IRM ? Salle 251
Cours d'intérêt général -
Le thorax de l'enfant dans tous ses états Salle 252
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
Actualités en imagerie thoracique
Séance organisée par la SIT Salle Passy
Radiologie interventionnelle des tumeurs rénales
Séance organisée par la SFICV et la SIGU Salle 241
Mauvaise nouvelle en imagerie : place de la simulation
d'annonce
Séance organisée par la SFR-FRI et le groupe de travail SFR-Information
patient Salle 351 VRI
Les manipulateurs et l'imagerie du pelvis diagnostique
et interventionnel
Séance organisée par l'AFPPE, l'IFMEM et la SFR-Junior Salle 352B
SÉANCES SCIENTIFIQUES
Avancées en neuro-imagerie et en imagerie ostéo-
articulaire
Séance organisée par le Comité Recherche SFR-CERF Salle 242
Communications orales : Le tube mésentère
Séance organisée par la SIAD Salle Maillot
Communications en imagerie oncologique diagnostique
Séance organisée par la SFR-FIC Salle 342A
Nouveautés en échographie et en IRM mammaire
Séance organisée par la SIFEM Amphi Havane
SÉANCE D'INTERPRÉTATION
Séance d'interprétation en imagerie neurologique
Séance organisée par la SFNR Amphi Bordeaux
10h45
ATELIERS
Echo-Doppler des membres supérieurs
(artériel et veineux) initiation
A Dubocage-Charpentier, K Belattar Salle 341
Echographie endocavitaire - Comment faire et interpréter
une échographie endovaginale ?
M Bazot Salle 342B
Echographie musculosquelettique - Epaule.
Perfectionnement (priorité aux manœuvres dynamiques)
D Jacob, D Montagnon Salle 343
Multimodalité d’imagerie digestive - Imagerie préopératoire
du cancer du rectum
N Frulio Salle 352A
Multimodalité des urgences abdominales et pelviennes -
Imagerie du syndrome occlusif
I Millet Salle 353
Prise en charge des réactions allergiques aux produits
de contraste
P Dewachter, C Mouton-Faivre Salle 362
9. JFR.RADIOLOGIE.FR
9
16h00
SÉANCES DE COURS
Cours pratique - Imagerie anténatale - Malformations
uro-génitales Salle 243
Cours d'intérêt général - La boîte à outils
du radiologue en RCP du cancer rectal Amphi Bleu
Cours d'intérêt général - Hémorragies cérébrales
non traumatiques : diagnostic, étiologie, pronostic Salle 241
Cours d'intérêt général - Dysplasie fibreuse des os :
physiopathologie, manifestations cliniques,
imagerie, prise en charge Amphi Bordeaux
SÉANCES SCIENTIFIQUES
Temps réel, perfusion et applications cliniques en IRM
cardiaque
Séance organisée par la SFICV Salle 242
Nouvelles applications en imagerie musculosquelettique :
Rachis
Séance organisée par la SIMS Salle Maillot
CAS CLINIQUES
Séance de cas cliniques en imagerie de l'appareil
uro-génital masculin
Séance organisée par la SIGU Salle 352B
Séance de cas cliniques en imagerie sénologique
Séance organisée par la SIFEM Amphi Havane
16h15
ATELIERS
Echo-Doppler - Aorte et artères des membres inférieurs
(initiation)
P Milon Salle 341
Atelier d’échographie - Les bases de la classification TI-RADS
et le retour sur expérience
J Tramalloni, G Russ Salle 342B
Echographie musculosquelettique - Muscles du mollet
et tendon d’Achille
X Poittevin, P Thelen Salle 343
Multimodalité d’imagerie thoracique - Diagnostic TDM
de la fibrose pulmonaire
G Ferretti Salle 353
14h15
ATELIERS
Exploration écho-Doppler des varices
S Luong, C Chircop Salle 341
Drainages de collection et abcès - Les drainages
abdomino-pelviens
D Krause, S Favelier Salle 342B
Echographie musculosquelettique - Le poignet en 10 points
V Vuillemin, G Morvan Salle 343
Multimodalité d’imagerie digestive - Lésions de la vésicule
biliaire bénignes et malignes
I Boulay-Coletta Salle 352A
Multimodalité d’imagerie urologique - Voie excrétrice
supérieure : pathologie non tumorale
F Lefevre Salle 353
Imagerie cardiovasculaire - Imagerie cardiaque :
rencontres avec les experts
A Jacquier, A Zidi Salle 362
15h30
ATELIERS
Super Démo : AVC ischémique : prise en charge
diagnostique et thérapeutique dans les 6 premières heures
O Naggara VRI Niv.3
Cas 1 - Bonne réponse : D. Sarcoïdose en rayon de miel compliquée d’aspergillome
et d’hypertension pulmonaire.
Participants ayant donné la bonne réponse : Adlani Ibrahim, Amar Raphaël, Amara Assia, Barral Fabrice-Guy, Ben
Rhouma Khaled, Benkhelil Mahmoud, Bouchacourt Estelle, Coutureau Juliette, Dejobert Maelle, Foglino Perrine, Idri
Said, Jemli-Chammakhi Chiraz, Jouan Jeremy, Koch Guillaume, Koudjowa Atta, Malhaire Caroline, Martinez Paul,
Mazouzi Djelloul, Mohanna Assaad, Mohelleb Mourad, Molière Sébastien, Nedkova Nadya, Oddou Isabelle, Ortiz De
Zevallos Adrian, Perrey Antoine, Premat Kevin, Soulier Benjamin, Steinberger Olivier, Taoussi Omar, Tetelboum Nico-
las, Amriss Omar, Ben El Hadj Mohamed Ameur, Benhamou Maxime, Bensimon Jean-Loup, Boubou Meryem, Bou-
lenc Eric, Calvet Philippe, Cazejust Julien, Cuinet Marie, De Charry Charlotte, Fitoussi Alexandre, Graiess Farouk,
Landais Jean-Luc, Leclerc Loïc, Mbengue Ababacar, Mebarkia El Hachemi, Mezghrani Sid-Ali, Meziti Lamya, Mourad
Charbel, Perignon Renan, Pham Hong Duc, Provost Corentin, Sbihi Abdelhafid, Sbihi Leila, Siala Ilyes, Sinno Jihad,
Tamzalit Malik, Toia Damien, Tordjman Mickael.
Cas 2 - Bonne réponse : C. Chondroblastome
Participants ayant donné la bonne réponse : Amriss Omar, Ben El Hadj Mohamed Ameur, Benferrah Hichem,
Benhamou Maxime, Bensimon Jean-Loup, Boubou Meryem, Boulenc Eric, Calvet Philippe, Cazejust Julien, Charbel
Mourad, Cuinet Marie, De Charry Charlotte, Fitoussi Alexandre, Graiess Farouk, Landais Jean-Luc, Leclerc Loïc,
Malakhia Alexandre, Mbengue Ababacar, Mebarkia El Hachemi, Mezghrani Sid-Ali, Meziti Lamya, Pérignon Renan,
Pham Hong Duc, Provost Corentin, Sagnier-Chabrol Aurélie, Sbihi Abdelhafid, Siala Ilyes, Sinno Jihad, Tamzalit
Malik, Toia Damien, Tordjman Mickael, Torre Federico, Toulgoat Frédérique.
Cas 3 - Bonne réponse : C. Iléus biliaire
Participants ayant donné la bonne réponse : Adlani Ibrahim, Aimeur Chaffa, Alvarez Cécile, Audouy Bernard, Au-
trusseau Pierre-Alexis, Bacci Julia, Benferrah Hichem, Beziat Christophe, Bigot-Martin Emmanuelle, Boluix Bernard,
Bouaboula Mehdi, Boucekkine Rachid, Bouchacourt Estelle, Boulakhras Slimane, Bourdrel Thomas, Bourre Philippe,
Bridault Jean-Philippe, Brumpt Eléonore, Calame Paul, Calvet Philippe, Cazejust Julien, Cortade Juliette, D’Assi-
gnies Gaspard, De Charry Charlotte, El Ghazouli Nawal, Fitoussi Alexandre, Germano Ana, Gloria Annabelle, Hamoui
Fayez, Hariz Hocine, Idri Said, Iraqi Naoufel, Jemli-Chammakhi Chiraz, Kadi Redouane, Koudjowa Atta, Lahoual
Marouane, Landais Jean-Luc, Lemhadri Mustapha, L’huillier Françoise, Louati Hela, Maisiat Emmanuelle, Malhaire
Caroline, Mandetta Pettengill Ana Luiza, Martinez Paul, Mebarkia El Hachemi, Mechakou Mehdi, Merola Stefanella,
Mezghrani Sid-Ali, Mohelleb Mourad, Molière Sébastien, Moussa Miryam, Pérignon Renan, Perrey Antoine, Pham
Hong Duc, Premat Kevin, Provost Corentin, Risch Olivier, Sabiri Mouna, Sagnier-Chabrol Aurélie, Sbihi Abdelhafid,
Siala Ilyes, Tamzalit Malik, Taoussi Omar, Toia Damien, Tordjman Mickael, Toukko Mohammad Nader, Tremblay Emi-
lie, Vasseur Romain, Virenque Marcel, Zbair Sadik, Zrelly Ryma.
Cas 4 - Bonne réponse : C. Embolie graisseuse cérébrale
Participants ayant donné la bonne réponse : Barral Fabrice-Guy, Audouy Bernard, Autrusseau Pierre-Alexis,
Bouaboula Mehdi, Cazejust Julien, Cortade Juliette, Fitoussi Alexandre, Germano Ana, Mandetta Pettengill Ana
Luiza, Mebarkia El Hachemi, Mechakou Mehdi, Molière Sébastien, Pérignon Renan, Perrey Antoine, Premat Kevin,
Provost Corentin, Sagnier-Chabrol Aurélie, Sbihi Abdelhafid, Toia Damien, Tordjman Mickael.
Cas 5 - Bonne réponse : C. Bursite scapulo-thoracique
Participants ayant donné la bonne réponse : Amriss Omar, Ayadi Salma, Ben Elhadj Mohamed Ameur, Bendjeffal
Nadia, Benferrah Hichem, Boulenc Eric, Calame Paul, Chami Myriam, De Charry Charlotte, Falticeanu Ana, Fitoussi
Alexandre, Germano Ana, Hode Fleur, Idri Said, Iraqi Noufel, Knoepflin Paul, Lahoual Marouane, L’huillier Françoise,
Lupescu Ioana Gabriela, Martinez Paul, Merola Stefanella, Mezghrani Sid-Ali, Molière Sébastien, Mourad Charbel,
Neirynck Eric, Pellerin-Guignard Aude, Pérignon Renan, Premat Kevin, Provost Corentin, Redouane Kadi, Risch
Olivier, Salem Randa, Sbihi Abdelhafid, Siala Ilyes, Taoussi Omar, Toia Damien, Tordjman Mickael, Turki Mohamed
Wafik, Zbair Sadik.
Cas 6 - Bonne réponse : B. Thrombose veineuse associée à une fistule artérioveineuse
Participants ayant donné la bonne réponse : Alouat Omar, Ayadi Salma, Barral Fabrice Guy, Ben Elhadj Moha-
med Ameur, Ben Mabrouk Asma, Bendjeffal Nadia, Benferrah Hichem, Boubou Meryem, Bouchacourt Estelle, Bou-
lenc Eric, Bourdrel Thomas, Bourre Philippe, Brumpt Eléonore, Calame Paul, De Charry Charlotte, Falticeanu Ana,
Fitoussi Alexandre, Girot Jean-Baptiste, Hode Fleur, Idri Said, Iraqi Noufel, Jemli-Chammakhi Chiraz, Lahoual Ma-
rouane, Landais Jean-Luc, Lupescu Ioana Gabriela, Martinez Paul, Mazouzi Djelloul, Mebarkia El Hachemi, Merola
Stefanella, Mezghrani Sid-Ali, Mohelleb Mourad, Molière Sébastien, Mourad Charbel, Neirynck Eric, Ondende Jolie
Alida, Pellerin-Guignard Aude, Perignon Renan, Pignal-Jacquard Christiane, Premat Kevin, Provost Corentin, Ranc
Caroline, Redouane Kadi, Sagnier-Chabrol Aurélie, Sautter Thomas, Sbihi Abdelhafid, Taoussi Omar, Toia Damien,
Tordjman Mickael, Virenque Marcel, Zareski Elise, Zbair Sadik.
CAS DU JOUR : RÉPONSES ET GAGNANTS
Prix Louis Delherm
400€ offerts par la FNMR récompensent les 6 gagnants de la semaine : Alexandre FITOUSSI, Renan PERIGNON,
Corentin PROVOST, Abdelhafid SBIHI, Damien TOIA et Mickael TORDJMAN (6 bonnes réponses chacun).
BOURSE SFR - AIRP
Rendez-vous sur sfr.radiologie.fr pour connaître les conditions de candidature et découvrir les témoignages des boursiers.
Cette bourse permet de suivre un enseignement de 4 semaines consacré à des corrélations radio-morphologiques donné
par l’AIRP (American Institute for Radiologic Pathology). Les lauréats sont :
Corentin
PROVOST
Mariam
SOUMAH
Pia
AKL
11. 11
JFR.RADIOLOGIE.FR
Exercer la radiologie dans les départements Français d’Amérique :
y a plus qu’à !
Mehdi Mejdoubi
Chef du pôle d’Imagerie Médicale, CHU de Martinique
L’exercice professionnel outre-mer fait souvent rêver, pour-
tant peu de radiologues franchissent le pas. Alors que rien
n’est plus facile ! Tous les exercices y sont possibles (sa-
lariat, remplacement), dans tous les lieux (de Saint-Pierre-
et-Miquelon à la Guyane en passant par les Antilles), dans
toutes les structures (cabinet, clinique, hôpital général, CHU)
et toutes les durées (quelques mois à quelques années).
Si la qualité de vie dans ces territoires est généralement recon-
nue, les médecins qui hésitent évoquent plusieurs inconvénients,
qui sont à relativiser. L’éloignement géographique est aisément
circonvenu. Les quelques milliers de kilomètres de distance de
l’Hexagone sont facilement franchis par les vols de nuit dans le
sens Amériques-Paris. À l’inverse, Miami ou La Havane ne sont
qu’à quelques heures tandis que la mer Caraïbe est un havre
pour la navigation. Les touristes ne s’y trompent pas, affluant par
millions pour profiter d’une parenthèse ensoleillée au milieu de
l’hiver européen.
Le niveau d’équipement radiologique est le même que dans
l’Hexagone (avec des IRM 3T et des salles de radiologie inter-
ventionnelle) et un PACS inter-îles est même en cours de dé-
ploiement (projet techniquement non anodin avec une distance
entre Guyane et Martinique de 1 400 km, soit la même distance
qu’entre Paris et Rome).
La pathologie y est globalement la même que dans l’Hexagone.
Il existe toutefois une surreprésentation de la pathologie infec-
tieuse, avec parfois la survenue de grandes épidémies faisant
des DOM-COM des avant-postes de la médecine française dans
le monde. Ces épidémies infectieuses sollicitent aussi les radio-
logues ; ainsi, le chikungunya requérait des échographies articu-
laires pour évaluer le degré de synovite, tandis que le zika solli-
cite beaucoup l’imagerie anténatale et pédiatrique dans les cas
d’infection pendant la grossesse.
Les vacations radiologiques y sont souvent plus intéressantes
que dans l’Hexagone en raison, d’une part, d’une densité médi-
cale plus faible qu’ailleurs, et d’autre part du fait que la population
a tendance à ne pas consulter pour rien.
Recherche et enseignement sont également au rendez-vous
avec une filière d’internes vivace, bien classée à l’ECN à l’échelle
de la France.
Enfin, on ne peut passer sous silence les interactions enrichis-
santes avec les populations (françaises) locales dont la gentil-
lesse, la (les) langue(s) et certaines traditions sont très enrichis-
santes.
Exercer outre-mer est une expérience marquante pour tous ceux
qui y passent ; cela revient à vivre en total dépaysement (clima-
tique, géographique, culturel) tout en bénéficiant des conditions
de vie, de sécurité et de travail françaises.
Figure 1. Echographie trans-fontanellaire dans le cadre de
dépistage d’anomalies fœtales suite à l’épidémie de Zika.
Figure 2. Le nouveau plateau technique de l’hôpital Pierre-Zobda
Quitman du CHU de Martinique devrait être pleinement opération-
nel mi-décembre.
Comment les progrès de l’imagerie ont simplifié la prise en charge du patient
Le saviez-vous ?
UIV en pédiatrie
Par Henri Nahum et Philippe Devred
Pendant plus de 50 ans l’UIV a été un des exa-
mens de référence de la radiologie, elle parais-
sait indéboulonnable. Depuis près de 10 ans cet
examen a disparu des stratégies d’exploration en
pédiatrie, au profit de l’échographie, à un degré
moindre de la TDM, et plus récemment de l’IRM.
Quelques souvenirs !
Scintigraphies, Echographie,
TDM et IRM se sont conjugués
pour faire disparaître cette
technique
UIV normale vers 3 mn après IV. Aspect de pyélo-
néphrite chronique
avec atrophie corti-
cale localisée.
Syndrome de jonction
pyélo-urétérale 3h30
après IV !
Syndrome de jonction pyélo urétérale gauche mis en évidence par un
test de charge hydrique (15’ après lasilix).
Fille 15 ans : infections urinaires
à répétition : kystes en US ?
En UIV 4h après IV cavités dilatées
de sténose infundibulo-pyélique.
Visible en TDM si clichés tardifs.
Découverte d’un uretère triple
dans un bilan de douleurs
lombaires.
Bifidité urétérale gauche borgne découverte
dans un bilan d’infection urinaire.
Duplication droite avec
urétérocèle et pyélon supérieur
fonctionnel.
Système double avec syndrome de
jonction pyélo-urétérale sur l’élément
inférieur.
12. 12
LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
Gestion Optimisée du Parc d’Imagerie (GOPI) : une ambition forte
au service de l’imagerie hospitalo-universitaire lyonnaise
Jean-François Cros1
, Peggy Leplat-Bonnevialle2
, Didier Pinaudeau3
, Philippe Douek4
, Philippe Pin5
1. Directeur des Plateaux médicotechniques des Hospices Civils de Lyon. 2. Chef de Projet Gestionnaire de contrat GOPI. 3. Directeur du
Service des Techniques Biomédicales. 4. Chef du Pôle d’Activité Médicale d’Imagerie des HCL. 5. Directeur des Achats des HCL
Pouvoir suivre l’avancée des technologies dans un contexte
financier contraint constitue un enjeu majeur des établissements
de santé, quelle que soit leur taille. Les hospices civils de Lyon,
deuxième CHU de France, n’échappent pas à la règle avec pour
conséquences :
• La durée de vie des équipements lourds qui s’allonge en rai-
son d’une forte tension sur les investissements mobilisés par
d’importants projets engagés par ailleurs. Ainsi, en 2015, envi-
ron 45 % des équipements lourds d’imagerie (scanner, IRM,
TEP et caméras de médecine nucléaire) avaient une ancien-
neté égale ou supérieure à 7 ans.
• Ces renouvellements ne sont plus adaptés aux durées des
forfaits techniques, ce qui entraîne une perte de recettes pour
les centres hospitaliers, en particulier pour l’activité externe.
• Un risque existe de déclassement technologique par rapport à
d’autres établissements publics et privés, entraînant un risque
de départ des praticiens déçus de ne pas avoir accès aux
dernières innovations.
• La collaboration scientifique avec les industriels a du mal à
s’installer dans la durée en raison des aléas des renouvelle-
ments des équipements.
Il y a trois ans, les hospices civils de Lyon (HCL) ont souhaité
engager une approche nouvelle, visant à redynamiser leur poli-
tique d’investissement en imagerie et médecine nucléaire, à opti-
miser la gestion du parc d’équipements, à conforter leurs projets
de recherche et d’innovation en matière d’imagerie.
Cette réflexion a donnée naissance au projet GOPI (Gestion Opti-
misée du Parc d’Imagerie) dont l’ambition tenait en quatre points :
1. Assurer une meilleure réponse au besoin médical en assu-
rant aux radiologues et médecins nucléaires des HCL un
renouvellement planifié des équipements selon des durées
de vie opérationnelles réduites et en offrant un accès aux
innovations technologiques.
2. Renforcer l’activité de recherche du CHU via un investisse-
ment humain et financier du partenaire industriel sur des thé-
matiques de recherche définies conjointement et via un dis-
positif préférentiel de valorisation de la propriété intellectuelle
en cas de dépôt de brevet à l’occasion d’une convention de
recherche.
3. Garantir aux HCL une maîtrise des dépenses de gestion du
parc sur toute la durée du contrat, grâce à des mécanismes
financiers transparents et optimisés.
4. Obtenir du prestataire industriel un fort engagement contrac-
tuel encadré par des exigences de performance fortes et
conjuguant un haut niveau de prestations, une organisation
dédiée, des mécanismes lisibles et flexibles de renouvelle-
ment et d’installation des équipements.
Un dialogue compétitif en gestion de projet
pluridisciplinaire pour un contrat sans équi-
valent en France.
Après une année de réflexion et de visites des centres hospita-
liers et des services d’imagerie, essentiellement au Royaume Uni
où l’expérience de ce type de projet, sans la valence recherche,
existe depuis une dizaine d’années, les HCL ont formalisé leurs
ambitions sous forme d’un Programme Fonctionnel Détaillé puis
engagé en septembre 2014 un dialogue compétitif exigeant avec
les industriels de l’imagerie et de la médecine nucléaire.
Le périmètre du projet était le suivant :
• Le renouvellement de 76 équipements d’imagerie diagnos-
tique et interventionnelle (radiologie, médecine nucléaire)
selon une durée de vie opérationnelle optimisée en fonction
de l’utilisation de l’équipement incluant la possibilité d’accéder
à des équipements tiers au constructeur sélectionné.
• Les serveurs d’application pour le post-traitement des images
(mais non le PACS) ;
• La maintenance multimarque des équipements ;
• L’assistance technique ;
• La formation du personnel médical et paramédical ;
• L’accès à l’innovation et l’accompagnement des projets de
recherche.
Le dialogue a été mené par une équipe pluridisciplinaire regrou-
pant ou associant, pour les hospices civils de Lyon : la Direction
des plateaux médico-techniques, le Pôle d’activité médicale d’ima-
gerie (cinq médecins radiologues ou nucléaristes), la Direction
des achats, la Direction des affaires économiques et logistiques
(Service Biomédical), le Département de la recherche clinique
et de l’innovation (DRCI), la Direction des affaires techniques, la
Direction des systèmes d’information et de l’informatique.
À l’issue de près d’une année de procédure et d’échanges avec
quatre candidats, le dialogue compétitif s’est achevé en juillet
2015. Après analyse des offres à l’aune de six critères (adéqua-
tion aux besoins médicaux, coût, recherche, gestion de projet,
prestations associées, fiabilité et souplesse du contrat), le contrat
a été attribué en décembre 2015 à la société Philips Healthcare.
Après la finalisation de la procédure de mise au point du marché,
le contrat a pris effet le 1er avril 2016. Le plan de renouvellement
est actuellement engagé dans le respect des équilibres contrac-
tuels. Cinq opérations ont été conduites ces dernières semaines
(2 IRM, 2 scanners, 1 caméra de médecine nucléaire) y com-
pris avec recours à un fournisseur tiers pour accès à une caméra
innovante (SPECT-CT corps entier à semi-conducteurs CZT),
dotant les HCL du troisième équipement implanté au monde.
Un « kick-off recherche » a été organisé avec les directeurs
« monde » des branches scanner, IRM, ultrasons, imagerie inter-
ventionnelle, traitement d’images ; un directeur de programme
recherche est en cours de recrutement.
En conclusion, l’ambition du programme GOPI est de créer de
la valeur financière et intellectuelle partagée entre le CHU et l’in-
dustriel par le développement de nouvelles modalités d’achat, de
nouveaux modes d’organisation interne pour le CHU et l’indus-
triel, et de nouveaux modes de collaboration.
NAVETTES AÉROPORTS/GARES AU PALAIS DES CONGRÈS
Ces navettes sont à la disposition des congressistes des JFR pour les transferts entre les aéroports
et gares et le Palais des Congrès pour les trajets du 13 octobre au 18 octobre 2016.
Accédez au site de réservation en scannant le QRcode
Les navettes ne seront pas en mesure de transporter les personnes n’ayant pas de réservation.
Ce service est offert gracieusement par Viparis, Paris Aéroport et le Comité Régional du Tourisme
Paris Ile-de-France.
13. 13
JFR.RADIOLOGIE.FR
Le village innovations est divisé en deux parties :
Une partie Recherche, animée par
les CVT Aviesan et CVSTENE.
Les acteurs de la recherche académique viendront vous
présenterlestechnologiesissuesdeleurslaboratoires.Vous
pourrezlesretrouversurlestandautourdedémonstrations
etvousprocurerlecataloguedestechnologiesinnovantes,
édité et distribué spécialement pour l’occasion.
Une partie Innovation, animée par
le pôle Medicen Paris Région.
Vouspourrezyrencontrerdesstart-upsetPMEinnovantes
et découvrir leurs produits et prototypes :
Instent intègre une technologie de capteurs unique et de pointe à des dispositifs mé-
dicaux existants. En fournissant une information instantanée sur la nature du tissu en
contact avec un dispositif médical, la technologie d’Instent permet de dépasser les limi-
tations actuelles de l’imagerie vasculaire. La technologie d’Instent adressera en premier
lieu les dispositifs d’accès vasculaire de neuroradiologie interventionnelle. Les capteurs
d’Instent sont en effet capables de fournir une information précise sur la composition du
thrombus obstruant l’artère cérébrale. Ainsi l’intégration de ces capteurs à un cathéter-
guide permettra d’orienter la stratégie interventionnelle lors du traitement d’un AVC par
thrombectomie mécanique, idée qui suscite un fort enthousiasme auprès des praticiens
concernés. Ce premier produit, développé par une équipe interdisciplinaire de pointe, en
collaboration avec des experts médicaux et des laboratoires académiques prestigieux,
sera disponible en 2018. La technologie sera ensuite déployée dans les champs de la
radiologie interventionnelle périphérique et la cardiologie interventionnelle.
Contact : Bruno Carell
Mots clés : Thrombectomie, Santé connectée, AVC, Neuroradiologie interventionnelle,
Technologie
Instent
Radiologie et Guerre de 14-18. Lyon à l’avant-garde
Exposition - Octobre à Décembre 2017, Lyon
Comment la radiologie, technique encore balbutiante au début du 20e
siècle, a connu une avancée majeure
durant la Première Guerre Mondiale ? Et comment a-t-elle participé à la modification profonde de la straté-
gie militaire de secours des blessés ?
Le projet « Radiologie et Guerre de 14-18. Lyon à l’avant-garde » est centré sur une exposition accompagnée de
conférences et d’un colloque organisé par la filiale régionale de la SFR.
Mêlant sciences, médecine et histoire, ce projet se propose d’entraîner le visiteur dans une découverte du rôle et
de l’évolution de la radiologie à travers la contribution de ses pionniers pendant la Grande Guerre.
Projet co-produit par :
l’Association PMSL, les Archives Municipales de Lyon et les Hospices Civils de Lyon, avec le soutien de la SFR.
Radiographie d’un blessé par balle au niveau du genou.
11 Janvier 1915 - Source : BIU Santé (Paris V) Don Pallardy.
QYNAPSE commercialise un dispositif médical innovant pour prédire l’évolution clinique
et mesurer l’efficacité des traitements des maladies du système nerveux central : sclérose
en plaques, maladie d’Alzheimer, de Parkinson et accident vasculaire cérébral. Ces mala-
dies concernent 5M de personnes en France, 130M dans le monde et plus de 500 essais
cliniques sont actuellement en cours.
Notre logiciel délivré en mode service (SaaS) quantifie automatiquement des images
médicales et les combine avec d’autres données du patient pour une aide à la décision
précise. Il vise à aider les laboratoires pharmaceutiques à réaliser des essais cliniques
mieux ciblés et les cliniciens à prédire l’évolution clinique et à mesurer l’effet des traite-
ments pour une prise en charge personnalisée des patients.
Contact : Olivier Courrèges
Mots clés : Système nerveux central, Biomarqueurs, Pronostic, Dispositif médical, Prise
en charge personnalisée
QYNAPSE
Statlife est une start-up spécialisée dans les statistiques et le « data-mining » appliquées à la médecine Prédictive Préventive Personnalisée et Participative. MammoRisk est un logiciel
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être partagés avec la patiente et les prescripteurs. MammoRisk permet d’adapter la fréquence et les modalités d’imagerie en fonction du risque, à partir des recommandations officielles.
Contact : Hugues Trousseau
Mots clés : Risque de cancer du sein, Mesure de la densité mammaire, Prédiction de cancer, Médecine 4P
Statlife – MammoRisk
14. 14
LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
Suivi des cancers urinaires, du haut vers le bas : tout pour tous !
Jules Grégory
Paris
Cette session matinale s’ouvre par une
revue exhaustive du suivi du cancer du
rein. M.-F. Bellin (Paris) nous rappelle
dans un premier temps les protocoles
de scanner rénal (et l’importance des
phases artérielle et néphrographique),
d’IRM, les techniques d’imagerie de
perfusion ainsi que la nécessité d’un
suivi adapté au risque de récidive.
Après quelques exemples de récidives
post-néphrectomie, l’oratrice nous pré-
cise l’évolution attendue au décours
d’une ablation percutanée, l’impor-
tance des soustractions pour faire la
part entre hyperdensités ou hypersi-
gnaux post-thérapeutiques habituels et
récidive. Les thérapies ciblées, quant à
elles, ne génèrent pas nécessairement
une diminution de la taille tumorale,
et les patients non répondeurs sont plus précocement détectés à
l’aide d’une imagerie de perfusion. Cette première présentation se
termine par un compte-rendu standardisé, outil clé en main, qui
pourra s’avérer bien utile !
Quid de la vessie ? C. Roy (Strasbourg) nous rappelle que ces can-
cers, essentiellement des carcinomes à cellules urothéliales, sont
caractérisés par leur multifocalité ; que les différentes alternatives
thérapeutiques sont fonction du risque de récidive. Les tumeurs su-
perficielles (TVNIM) sont traitées de manière conservatrice (résec-
tion tumorale +/- instillations endovésicales), permettant un suivi
combiné par cystoscopie et uroscanner (avec hyperdiurèse !). Les
complications spécifiques des instillations de BCG sont à garder
en mémoire, allant de la cystite à la tuberculose pulmonaire, en
passant par la prostatite granulomateuse, l’épididymite et l’abcès
rénal. Pour ce qui est des tumeurs infiltrantes (TVIM), ce seront
des traitements plus délabrants (cystoprostectomie, pelvectomie
antérieure). La surveillance urologique, limitée, laissera le champ
à l’uroscanner (toujours avec hyperdiurèse !) mais aussi à l’IRM,
à laquelle il faut recourir en cas d’image douteuse en scanner ou
de patient mince. En post-opératoire tardif (3 mois), les pièges
classiques sont le lymphocèle, la “fausse masse anastomose”, et
surtout la fibrose de l’anastomose (Fig. 1). La récidive, quant à elle,
se manifeste le plus souvent sous forme d’adénopathies isolées ou
de masse tissulaire de la loge opératoire.
Concernant le suivi du cancer de prostate, la problématique est
différente. Ce n’est pas l’imagerie de suivi, mais bien l’imagerie de
la récidive. Ainsi O. Rouvière (Lyon), nous précise d’emblée que
le suivi post-thérapeutique du cancer de prostate est basé sur le
PSA, et non sur l’imagerie. Une fois la récidive biologique avérée,
la décision de rechercher une récidive locale en imagerie dépend
de la probabilité de métastases infra-cliniques et des comorbidités
du patient, et pour ce faire, c’est l’IRM qui tient le haut de l’affiche.
Ainsi, l’orateur nous détaille de façon concise mais précise, pour
chaque type de traitement, les définitions de la récidive biologique,
les possibilités de nouvelle thérapeutique en cas de récidive, les
sémiologies IRM post-thérapeutiques et des récidives.
Et pour finir, nous voilà plongés dans le testicule, dans toutes ses
variétés. Après nous avoir détaillé les facteurs de risque de cancers
testiculaires, L. Rocher (Paris) nous montre différents pièges en
scanner et TEP dans le suivi des tumeurs germinales et stromales.
S’ensuit de multiples exemples de surveillance du testicule contro-
latéral, notamment post-chimio-radiothérapie.
Reportage
Fig. 1. Antécédent de cystectomie il y a 18 mois. Bricker. Infections urinaires récidivantes.
Rein unique. Sténose fibreuse serrée de l’anastomose, avec calculs caliciels de stase.
Imagerie digestive : quoi de neuf pour notre pratique quotidienne ?
Aïna Venkatasamy
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
E. Delabrousse (Besaçon) a entamé cette session en décrivant l’atti-
tude appropriée à adopter devant une appendicite aiguë, en prenant
en compte les changements de mentalité des chirurgiens de plus en
plus désireux d’imagerie préopératoire, et la place montante de l’an-
tibiothérapie dans la prise en charge thérapeutique. Selon la HAS,
l’imagerie a sa place pour les formes simples à probabilité intermé-
diaire et pour les appendicites compliquées, avec comme examen
de première intention une échographie, notamment chez l’enfant, la
femme jeune ou enceinte. Le scanner est réservé aux sujets âgés et
la technique d’imagerie laissée au choix du radiologue chez le sujet
obèse.
I. Millet (Montpellier) nous a rappelé qu’en présence d’une occlu-
sion sur brides ou d’adhérences, l’examen indiqué est un scanner
abdomino-pelvien, associant un passage sans injection et un temps
portal. Le diagnostic topographique est basé sur la visualisation d’un
feces sign, signe utile pour localiser la zone de jonction mais sans
valeur pronostique ou thérapeutique. En scanner, plus la zone de
transition sera unique ou antérieure, plus le traitement médical aura
de chances d’aboutir. Le diagnostic de gravité associe défaut de
rehaussement digestif (signe le plus spécifique), infiltration diffuse
du mésentère et un mécanisme à anse fermée. L’hyperdensité spon-
tanée de la paroi est un signe très évocateur d’ischémie, avec une
spécificité proche de 100%.
Pour M. Ronot (Clichy), le stroke-center n’est pas l’avenir de la
prise en charge de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA), c’est déjà
le présent ! Les patients doivent être adressés dans des structures
dédiées pour une prise en charge mutidisciplinaire, de manière à
pouvoir traiter rapidement les formes précoces, encore réversibles.
Le diagnostic d’IMA est basé sur un scanner associant un temps
sans injection, artériel précoce et portal, sans opacification diges-
tive, qui retrouve des signes de souffrance aiguë intestinale et des
signes d’insuffisance vasculaire. L’absence de défaillance d’organe,
la normalité des lactates et l’absence de perforation, péritonite ou
nécrose sur le TDM, sont en faveur d’une IMA précoce. La stratégie
thérapeutique coordonnée autour de la viabilité intestinale, associant
un traitement médical spécifique, une revascularisation de l’intestin
viable et une résection de l’intestin non viable, offre un bénéfice,
notamment en termes de fonction, mais aussi en termes de survie.
Enfin, P. Soyer (Paris) nous conseille la réalisation en urgence et
en première intention d’un angioscanner digestif dans l’hémorragie
digestive basse, pendant l’épisode aigu chez un patient hémodyna-
miquement stable, pour le diagnostic positif, topographique et étio-
logique du saignement digestif. Le protocole recommandé associe
une phase sans injection pour voir les caillots, une phase artérielle
avec un déclenchement automatique du bolus (20-35s, 4-5ml/s)
pour rechercher une extravasation de produit de contraste et une
phase mésentérique (70-80s) pour l’étude des organes abdominaux.
En présence de fuite active, le traitement associe embolisation,
chirurgie ou traitement endoscopique, alors qu’en l’absence de fuite
active, l’artériographie est inutile.
E. Frampas et G. Meurette (Nantes) clôturaient cette session en
insistant sur le fait que le radiologue n’est pas qu’un simple imageur,
mais est au contraire un des acteurs majeurs de la prise en charge
des urgences abdominales, permettant notamment d’éviter les trai-
tements chirurgicaux inutiles.
Reportage
Fig. 1. TDM abdomino-pelvienne injectée chez un
patient avec une occlusion sur bride. Présence des
trois signes de gravité : associe défaut de rehausse-
ment digestif (A, signe le plus spécifique), infiltration
diffuse du mésentère (B) et un mécanisme à anse fer-
mée (C).
A
B
C
15. 15
JFR.RADIOLOGIE.FR
Tout savoir sur l’imagerie des valves
Benjamin Moulin
CHU Dijon
La session commence par un cours sur l’anatomie des valves par
Jean-François Deux qui a insisté sur le fait que l’anatomie des valves
cardiaques était complexe, mais de mieux en mieux visualisée grâce
à l’amélioration des techniques d’imagerie en scanner et IRM. Il a éga-
lement rappelé que l’échographie était un examen opérateur dépen-
dant, et que cette dernière avait parfois quelques limites dans la quan-
tification multiparamétrique, notamment pour l’insuffisance aortique.
Jean-Michel Serfaty a ensuite fait une présentation sur « comment
faire un scanner des valves », centrée sur le scanner pré-TAVI. Il a tout
d’abord parlé du score calcique pour lequel il était primordial de régler
les kV à 120 pour une optimisation parfaite de la mesure. Deux op-
tions sont possibles pour la réalisation du scanner pré-TAVI, avec soit
une acquisition tout en un en mode flash, non synchronisée, soit une
acquisition avec deux boîtes centrées sur le cœur puis l’aorte et les
membres inférieurs. L’orateur a bien expliqué comment effectuer une
bonne mesure de l’anneau aortique, sur la phase à 30% en s’aidant
du post-traitement en MPR (Fig. 1). Une belle image sur une phase
autre que celle à 30% est préférable pour la mesure de l’anneau plutôt
qu’une image floue sur la phase à 30%. Il a également expliqué que
l’analyse du reste des vaisseaux était primordial (hauteur des coro-
naires, anatomie des membres inférieurs, mesures des différents vais-
seaux permettant ou non le passage du matériel de TAVI). L’ensemble
de ces mesures permet de dire si le TAVI est, selon le radiologue,
réalisable ou non et quelle voie est à privilégier.
Latroisièmeetdernièreprésentationdelasessionconcernaitl’IRMdes
valves, par Alban Redheuil. L’IRM est l’examen de référence pour la
mesure du volume et de la masse ventriculaire. Elle permet une étude
complète et notamment
du retentissement sur
les ventricules (sur-
charge pressionnelle,
surcharge volumique,
fibrose). Les séquences
dynamiques permettent
également des mesures
de quantification des in-
suffisances ou sténoses
valvulaires. Finalement,
elle a surtout une place
dans la maladie valvu-
laireencasd’exploration
échographique insuffi-
sante ou discordante,
ainsi que pour l’étude
de la valve pulmonaire.
En conclusion, l’image-
rie en coupe à une place
de plus en plus prépondérante dans la prise en charge des patholo-
gies valvulaires. L’ensemble des modérateurs présents ont confirmé
le fait qu’il était important de travailler main dans la main avec leurs
collègues cardiologues et que ces derniers appréciaient beaucoup
les conclusions d’examen dans lesquelles le radiologue s’engageait,
comme par exemple sur la faisabilité ou non d’un TAVI, ou sur la voie
à emprunter.
Reportage
Reportage
Quel futur pour l’échographie ?
Lucy Di Marco
CHU de Dijon
Les enjeux de l’échographie digestive, obstétricale et ostéoarticu-
laire ont été discutés respectivement par C. Aubé, G. Haddad et
J.-L.BrasseurdurantcetteséanceorganiséeparlegroupeUltrasons
du SNITEM (Syndicat National de L’Industrie des Technologies Mé-
dicales)intitulée«Placeetapportsdel’échographieenimagerie»
suivie d’un tour d’horizon des innovations des constructeurs en
imagerie échographique.
Comme l’a expliqué Y. Tenaglia (Paris), président du groupe sec-
toriel échographie du SNITEM, avec près de 28 000 examens par
an hors hôpital, l’échographie ne cesse de se développer. Si au
total les radiologues ne réalisent que 51% des échographies, ils
réalisent plus de 90% d’entre elles pour des localisations comme le
sein, la thyroïde ou encore l’appareil locomoteur.
En imagerie abdominale, C. Aubé (Angers) rappelle la place de
l’échographie, qui peut se substituer à des examens irradiants. Il
montre aussi l’intérêt des nouvelles techniques comme l’échogra-
phie de contraste ou l’élastographie pour caractériser les lésions,
ou encore la fusion scanner-échographie pour guider les gestes
interventionnels.
G. Haddad (La Chaussée-Saint-Victor) nous montre comment
l’échographie obstétricale est devenue indispensable pour le suivi
et le dépistage des grossesses. Elle permet notamment de dimi-
nuer significativement la mortalité et morbidité périnatale.
J.-L. Brasseur (Paris) met en évidence l’intérêt et la précision de
l’échographie pour l’exploration musculo-tendineuse en rappelant
qu’une formation spécifique est absolument nécessaire pour des
examens fiables.
Devant une augmentation constante du nombre d’actes d’échogra-
phie et une large diffusion de l’échographie se pose la question de
la qualité des actes mais aussi du parc d’appareils échographiques,
qui reste hétérogène en France (disparités en termes d’ancienneté
de mise en service notamment).
Une formation adéquate des échogra-
phistes semble indispensable, car si
l’échographie apparaît comme un examen
« faussement simple », l’optimisation des
réglages et la qualité des clichés en pra-
tique quotidienne peuvent encore être amé-
liorées.
Par ailleurs, la demande des cliniciens (mé-
decins généralistes, urgentistes...) et du
personnel paramédical (kinésithérapeutes,
sages-femmes, manipulateurs radio…)
augmente pour se former à l’échographie
clinique (ou échoscopie) avec des enca-
drants de moins en moins nombreux par
rapport à l’effectif d’internes en formation.
Reste également à savoir former les jeunes
radiologues à l’échographie multiparamé-
trique (échographie mode B haute résolu-
tion, microdoppler, élastographie, produits
de contraste ultrasonores, fusion multi-mo-
dalités et examen dynamique) (Fig. 1) et à
leur donner le goût et l’accès aux dernières
innovations des constructeurs.
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connectique sans fil et notamment de
sondes miniatures pouvant se connecter
directement à leurs smartphones ne de-
vraient pas les décevoir.
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teurs pour en savoir plus !
Fig. 1. Intérêt du MPR pour la mesure de l’anneau aortique et de l’aorte ascendante.
Fig. 1. Les apports de l’échographie multiparamétrique dans la caractérisation d’une tumeur
rénale (A. Mode B haute résolution / B. Cartographie en élastographie / C. Micro-Doppler /
D. Echographie de contraste). Remerciements : Pr. Jean-Michel Corréas.
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16. LUNDI 17 OCTOBRE 2016
uotidien
Le
des Journées Francophones de Radiologie
16
Embolisation et tumeur : un duo gagnant
Aymeric Rauch
CHU Nancy
Qu’en est-il au 21e
siècle des actes d’embolisation en oncologie
interventionnelle ?
La première question à poser, à laquelle répond J. Geschwind de
l’Université de Yale, est celle du rationnel des thérapeutiques intra-
artérielles tumorales, notamment dans le cadre des tumeurs hépa-
tiques. Celui-ci repose sur l’augmentation majeure des cancers pri-
maires du foie (deuxième cause de mortalité mondiale des cancers)
principalement liés aux hépatites C et au syndrome métabolique (lié
à l’obésité), avec un recours thérapeutique difficile.
Le principe de la chimio-embolisation conventionnelle repose sur
l’utilisation combinée d’une molécule de chimiothérapie (doxorubi-
cine) associée à l’effet du Lipiodol, qui vont s’accumuler dans les
cellules hépatiques : la résultante est une émulsion permettant à la
drogue de rester en contact prolongé avec les cellules cancéreuses.
Le ciblage tumoral par voie vasculaire et en l’occurrence par voie
artérielle hépatique permet de délivrer à la tumeur une dose médi-
camenteuse à haute concentration en évitant la toxicité systémique
(Fig.1). Plusieurs études ont ainsi montré une survie majorée de plu-
sieurs mois des patients ayant bénéficié de cette technique.
A. Khalil (Paris) a montré que l’embolisation tumorale avait égale-
ment sa place dans le domaine des tumeurs broncho-pulmonaires :
• dans un cadre pré-diagnostique (biopsie à risque hémorra-
gique) ;
• en pré-chirurgical (tumeur à risque hémorragique) ;
• et surtout dans le traitement des hémoptysies d’origine tumo-
rale broncho-pulmonaire (mécanisme artériel bronchique ou
faux-artériel pulmonaire).
La chimio-embolisation thérapeutique a déjà été tentée dans les
stades avancés et reste à explorer.
D. Krausé (Dijon) a bien souligné l’intérêt potentiel de l’embolisation
tumorale dans un contexte préopératoire, comme par exemple pour
les tumeurs rénales hémorragiques ou les lésions tumorales hyper-
vasculaires. Le but principal est dans ce cas de stopper un saigne-
ment symptomatique avant l’intervention chirurgicale ou de prévenir
un risque hémorragique.
En termes d’agents d’embolisation, l’avenir proche repose notam-
ment sur l’émergence des microsphères radio-opaques permettant
de délivrer de nouvelles molécules de chimiothérapie. D’autres tech-
niques prometteuses reposent sur une pro-drogue exploitant le ca-
ractère hypoxique de la tumeur, en combinaison avec une chimiothé-
rapie ciblant la portion oxygénée de la lésion, illustrant l’importance
du concept de microenvironnement tumoral, selon J. Geschwind.
Enfin, pour parvenir à ces actes d’oncologie interventionnelle de
destruction tumorale par voie vasculaire, V. Tacher (Créteil) explique
l’importance des outils de guidage 3D, avec un intérêt prononcé pour
les salles capteurs plans et la technique de CBCT. Ces techniques
exploitent la fusion d’images multimodalités et permettent à l’opé-
rateur de détecter la lésion, de planifier le traitement pour faciliter
l’accès à la tumeur (notamment via une cartographie vasculaire), et
enfin d’évaluer l’efficacité du traitement.
L’exploitation de la vascularisation tumorale en oncologie interven-
tionnelle a donc sans aucun doute un avenir prometteur.
Reportage
Fig. 1. Tumeur hépatique primitive avec cathétérisme
sélectif via l’artère hépatique, permettant de délivrer le
traitement de manière ciblée.
