Este documento resume la definición, etiología, epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de la endometritis y salpingitis pélvica aguda. Describe los diferentes estadios de gravedad, los criterios diagnósticos y las opciones de tratamiento ambulatorio e hospitalario con antibióticos.
3. Término general utilizado para referirse
a alteraciones inflamatorias e
infecciosas que afectan a los órganos
genitales situados en la pelvis menor.
Incluye combinaciones de cervicitis,
endometritis, salpinguitis, anexitis,
pelviperitonitis, así como abcesos tubo-
ováricos.
4. Generalmente debido a una infección
ascendente desde el cérvix o la vagina,
a partir de una ITS, vaginosis o
interacciones oportunistas de flora
comensal sobre una ITS primaria.
Raros son los casos debidos a extensión de
infección desde focos adyacentes de
inflamación, diseminación hematógena
o complicación de enfermedades
tropicales.
5. Puede ser:
- Primaria.
- Secundaria, a cirugía invasora
intrauterina ( dilatación y legrado, IVE,
inserción de DIU o
histeerosalpingografía), a un parto o
auna cesárea.
6. Si bien los gérmenes más comunes son la
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, se considera una infección
polimicrobiana, habiendose aislado flora
mixta aerobia y anaerobia.
En mujeres portadoras de DIU se puede aislar
Actinomices israelis.
Salpingitis granulomatosas en paises en
desarrollo: M. tuberculosis y Schistosoma
spp.
Coccidiodes inmitis en áreas endémicas.
7. En determinados grupos de población en
relación con la prevalencia de ITS.
Más frecuente en mujeres de 15-25 años.
Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI
aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los
44 años, y 12-18 casos por 1.000 mujeres
entre los 15-24 años.
En E.E.U.U. la tasa de hospitalización es del
5,3%.
Su importancia radica no sólo en la
mortalidad, sino en su capacidad de
producir secuelas.
8. b) Factores de riesgo:
- Edad inferior a 25 años
- Mùltiples compañeros sexuales.
- No utilización de métodos de barrera.
- Historia de ETS, EPI previa o vaginosis-
cervicitis.
- Abortos, partos, cesáreas.
- Ectopia cervical.
- DIU ( tres meses posteriores a la inserción)
- Instrumentación uterina, cirugía cervical.
9. b) Factores de protección.
- Métodos anticonceptivos de barrera.
- Anticonceptivos orales (aumento del
moco).
- Ligadura tubárica.
c) Factores sin evidencia:
- Nivel socioeconómico o educacional bajo,
vivir en medio urbano.
- Raza, estado civil.
- Coitos frecuentes y/o durante la gestación.
- Duchas vaginales
- Tabaquismo.
10. Los órganos genitales femeninos internos
son estériles.
Como resultado de la infección
ascendente que alcanza las trompas y
de la reacción inflamatoria que se
produce van a ocurrir fenómenos de
vasodilatación, trasudación de plasma y
destrucción de endosalpinx con la
producción de exudado purulento
11. En los primeros estadios de la enfermedad
la luz de la trompa permanece abierta
lo que permite que el exudado salga
por la fimbria a la cavidad pélvica, lo
que produce peritonitis pélvica.
Como resultado las estructuras
adyacentes se comprometen en el
proceso inflamatorio.
12. SINTOMAS:
Dolor abdominal.
Cambios en el flujo.
Sangrado anormal.
Síntomas urinarios.
Síntomas digestivos.
Es posible la ausencia de síntomas.
13. SIGNOS:
Dolor a la movilización cervical, dolor
anexial en la exploración bimanual.
Cervicitis y descarga endocervical
mucopurulenta.
Fiebre.
Masa pélvica.
Peritonitis.
En la mayoría de los casos los signos y
síntomas son muy inespecíficos y
dificultan el diagnóstico.
14. El diagnóstico clínico se basa en los
criterios de Hager modificados por la
SEGO. Se requiere la presencia de todos
los criterios mayores y de al menos uno
menor.
Algunos autores indican que criterios
sugerentes de EPI son suficientes para
iniciar tratamiento empírico.
15. Criterios mayores:
- Dolor abdominal inferior.
- Dolor a la movilización cervical.
- Dolor anexial a la exploración.
- Historia de actividad sexual reciente ( 2 últimos
meses).
- Ecografía no sugestiva de otra patología.
Criterios menores:
- Temperatura mayor de 38ºC.
- Leucocitosis superior a 10.500.
- VSG elevada.
- Gram de exudado intracervical sugestivo de
gonococo o cultivo positivo u observación
directa por inmunofluorescencia directa de
Clhamydias.
16. La ecografía en una EPI leve no presenta
alteraciones, pero puede diagnosticar la
presencia de un piosálpinx o de un
abceso tubo-ovárico, que supone un
aumento en la gravedad de la
enfermedad.
La laparoscopia es el método diagnóstico
de seguridad y permite la extracción de
muestras, pero sólo está indicada si falla
en tratamiento médico o si existe duda
diagnóstica.
17. Según los datos obtenidos con las pruebas
y la exploración podemos clasificar las
EPI en 4 estadios:
I. Salpinguitis aguda sin peritonitis.
II. Salpinguitis aguda con peritonitis.
III. Salpinguitis con formación de abceso
tubo-ovárico.
IV. Rotura de abceso.
18. Embarazo Apendicitis Anexitis Rotura de Aborto
ectópico quiste uterino
ovárico
Dolor Punzante, continuo
lateral o molestia antes
Epigastrico y luego en
fosa iliaca derecha.
usualmente bilateral
con o sin rebote. A
Unilateral progresando
a generalizado
Cólico central rítmico
hipogástrico
de la rotura Blumberg + veces disuria.
Nauseas y Ocasionalmente antes
y frecuentes tras la
Frecuentes. Preceden a
la localización en FID.
A veces Rara vez Rara vez
vómitos rotura
Hemorragia Atraso y metrorragia.
Anomalía menstrual.
Sin relación con
menstruación
Hipermenorrea o
metrorragia
Atraso menstrual y
luego hemorragia. A
Amenorrea seguida de
spotting y luego
vaginal Spotting. veces dismenorrea. metrorragia.
No fiebre. Pulso normal Febrícula o fiebre tras Fiebre. Taquicardia No fiebre pulso normal, No fiebre, si en el
Pulso y y taquicardia tras la dolor. Pulso rápido. en relación con salvo hemorragia aborto provocado.
temperatura rotura fiebre importante
Exploración Dolor específico
unilateral que aumenta
No masa anexial. Dolor al
tacto rectal alto,
Dolor bilateral en los
movimientos del
Sensibilidad en el
ovario afecto. No
Cervíx entreabierto.
Útero ligeramente
genital con los movimientos
del cervix. Masa
derecha cérvix.
Empastamiento.
masas. Útero duro, no
engrosado.
engrosadp e
irregularmente blando,
dolorosa anexial en Masa si hidro o sensible si infección.
Douglas piosalpinx
Hallazgos Leucos menor 15.000 o
normal. Anemia
Leucos aumentados con
desviazió izquierda. Serie
Leucocitosis. Serie
roja normal. VSG
Leuco normales. Serie
roja normal o baja. VSG
Leucos menor o mayor
de 15.000, si infectado.
de intensa, si rotura.
VSGligeramente
roja normal. VSG
ligeramente elevada. B-
elevada. B-HCG
negativa.
normal. B-HCG
negativa o positiva, si
Serie rija normal. VSG
elevada. B-HCG
Laboratorio elevada. B-HCG
positiva
HCG negativa. embarazo positiva
Ecografía Útero vacío o
pseudosaco. Masa
Útero y anejos normales. Útero vacío o molde
endometrial. Masa
Útero normal.
Endometrio engrosado.
Útero ocupado con
saco o restos abortivos.
anexial o saco compleja anexial Ovario engrosado y Anejos normales.
extrauterino. Líquido en bilateral posible quiste roto. Cuerpo o quiste lúteo
Douglas Líquido en Douglas
19. Tratamiento empírico precoz.
Las pacientes en estadio I sin criterios
hospitalarios recibirán tratamiento
ambulatorio.
Requieren tratamiento hospitalario las
pacientes con EPI en estadio II, III, y IV, y
en estadio I cuando concurra alguna de
las siguientes circunstancias:
20. - Falta de respuesta a la antibioterapia
después de 48 horas. Sospecha de
incumplimiento terapéutico.
- Temperatura mayor de 38 ºC.
- Diagnóstico incierto. Riesgo quirúrgico.
- Nauseas vómitos. Intolerancia oral.
- Embarazo.
- Signos de reacción peritoneal alta.
- Sospecha de piosálpinx, abceso ovárico o
tuboovárico.
- Prepúber o adolescente.
- Enfermedad grave asociada.
- Gran interés en mantener la fertilidad.
- Paciente con DIU
21. El tratamiento ambulatorio se hace con:
a) Ceftriazona 250 mg IM( dosis única)+
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas 14 días.
b) Ofloxacino 400mg cada 12 horas V. O.
durante 14 días + Clindamicina 450 mg c/6h
vía oral o Metronidazol 500mg c/12h vía oral o
Vibramicina 100mg c/12h 14 días.
La paciente que no responda al tratamiento
antibiótico ambulatorio en 48 horas deben ser
hospitalizadas para confirmar el diagnóstico y
realizar tratamiento parenteral.
22. El tratamiento hospitalario :
a) Cefoxitina 2g IV/ 6 horas + Doxiciclina
100 mg IV/12 horas. Tras 24 horas de
mejoría se puede interrumpir el
tratamiento parenteral, seguir con
Doxiciclina hasta completar 14 días.
23. b) Clindamicina 900 mg IV/ 8 horas +
Gentamicina ( dosis inicial 2mg/kg
seguido de dosis de 1,5mg/kg/8 horas).
Se puede interrumpir el tratamiento
parenteral a las 24 horas de mejoría por
Doxiciclina o Clindamicina hasta
completar los 14 días.
En caso de abcesos asociar Clindamicina
o Metronidazol en lugar de Doxiciclina.
24. Siempre tratar a las parejas sexuales con
Cefixima 400 mg VO o Ceftriaxona 250
mg Im en dosis única + Doxiciclina 100
mg/12 h VO 7 días.
Si existe absceso de 8 cm, o más, o en
estadio IV se procederá al drenaje
quirúrgico. En ocasiones, es necesaria la
histerectomía y la anexectomía.
Retirada de DIU una vez iniciado el
tratamiento antibiotico.
25. COMLICACIONES Y PRONÓSTICO.
- Infertilidad.
- Dolor pélvico crónico.
- Embarazo ectópico.
- Abscesos tuboóvaricos.
- Infecciones recurrentes.
- Aumento de pretérminos y morbilidad
materno- fetal. Complicaciones
neonatales.
- Síndrome de Reiter, artritis reactiva y
perihepatitis.
26. - CANDIDA. Clotrimazol 1 comprimido
vaginal de 100mg/ 7 días. Evitar la vía oral y
el ketoconazol. Tratar también a la pareja.
- TRICOMONAS. No tratar en el primer
trimestre ( o tratamiento paliativo con
Clotrimazol) y tratar después con2gr de
Metronidazol oral dosis única en pacientes
sintomáticas. Tratar a la pareja con
Tinidazol 2comp/12 un día.
27. - CHLAMYDIA. Eritromicina 500mg/6 horas
VO durante 7 días.
- VAGINOSIS BACTERIANAS (Gardnerella ).
Ampicilina 500mg/ 6 horas VO durante 7
días o Clindamicina 300mg/12 horas VO
durante 7 días. Sólo después de la
semana 16 de gestación se puede
utilizar Metronidazol 250 mg/8 horas VO
durante 7 dias.
