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- 1. Accidente cerebrovascular en urgencias. Maria Alejandra Ucros. Interna Obligatoria Urgencias 2023-1.
- 3. Definición. Déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central (SNC) por una causa vascular. Isquémico Hemorrágico ★ Más común (88% de los casos). ★ Infarto del encefalo, médula espinal o retina. ★ Se dividen en→ Lacunares (23%) y no lacunares (77%). ★ 12% de los casos restantes. ★ Hemorragia intracraneal y hemorragia subaracnoidea.
- 4. Epidemiología ★ Una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial ★ Quinta causa de mortalidad en Estados Unidos (795.000 casos al año) ★ Tercera causa de mortalidad en colombia ★ 1 de cada 4 adultos sufrirá un ACV a lo largo de su vida ★ Discapacidad leve a moderada en la mitad de los sobrevivientes
- 5. Factores de riesgo TA >160/90 Meta→ <130/80
- 7. Flujo sanguíneo cerebral Normal 50-80 ml/100 g/min Oligohemia 20-50 ml/100 g/min Penumbra 10-20 ml/100 g/min Core <10 ml/100 g/min Fisiopatología
- 8. Territorios vasculares y clínica Sindromes vasculares: ★ Circulación anterior ★ Circulación posterior ★ Síndromes lacunares
- 9. ¿Cuándo sospechar que mi paciente puede tener un ACV?
- 10. Código ACV Cualquier paciente con un déficit neurológico focal agudo tiene un ACV hasta que se demuestre lo contrario. ★ Hay que tener en cuenta los diferenciales→ Stroke mimics ★ El tiempo es cerebro→ cada minuto mueren 1.9M de neuronas ★ ¡¡¡Active código!!! 1. Valoración inicial 2. Paraclínicos 3. Terapia de reperfusión
- 11. Código ACV- Valoración clínica inicial 1. ABC 2. Historia clínica→ Hora 0, instauración, antecedentes y contraindicaciones para terapia de reperfusión 3. NIHSS
- 12. Código ACV- NIHSS Terapia endovascular si NIHSS ≥6 - <25 ★ ACV menor: <5 ★ ACV moderado: 5-15 ★ ACV severo: 16-24 ★ ACV muy severo: 25-42
- 13. Código ACV- Paraclínicos Obligatorios ★ Glucometria ★ TAC de cráneo simple Opcionales ★ Electrocardiograma ★ Tiempos de coagulación ★ Troponinas ★ Hemograma ★ Rx de tórax Imágenes→¿RM?¿Perfusión? ¿AngioTAC? ★ AIT→ Sin evidencia de lesión en difusión.
- 14. TAC de cráneo en ACV ★ ACV isquémico vs hemorrágico ★ Pronóstico ★ Manejo
- 15. Manejo ACV isquémico Manejo y estabilización inicial del paciente A→ Asegurar vía aérea si compromiso severo de estado de conciencia B→ Saturación >94% C→ Tensión arterial <185/110 Glicemia→ >60 mg/dl Temperatura→ <38ºC
- 16. Manejo ACV isquémico Terapias de reperfusión 1. Lograr recanalización de la arteria ocluida 2. Optimizar flujo colateral 3. Evitar el desarrollo de lesiones secundarias ★ Trombolisis química vs Trombectomía mecánica Tratar de evitar transformación hemorrágica
- 17. Trombolisis química ★ rTPA 0.9 mg/kg (máx 90 mg). ★ 10% en bolo en el primer minuto ★ Restante en infusión hasta completar una hora. Todo lo que aumente el riesgo de transformación hemorrágica es una contraindicación
- 19. Prevención secundaria 1. Manejo temprano y agresivo de factores de riesgo para prevención de ACV recurrente. 2. Terapia antihipertensiva→ diuréticos e iecas 3. Terapia antitrombótica aguda y cronica. 4. Control de colesterol→ atorvastatina 80 miligramos. 5. Manejo diabetes y resistencia a la insulina. 6. Dieta, actividad física y cese de tabaquismo. 7. ¡¡80-90% de los ACVs son prevenibles!!
- 20. Transformación hemorrágica 1. Detener infusión inmediatamente 2. Obtener una TAC 3. Controlar hipertensión 4. Revertir efecto fibrinolítico→ 10 unidades de crioprecipitados o agentes antifibrinolíticos→ ácido tranexámico
- 21. ACV hemorrágico
- 22. ACV hemorrágico
- 23. ACV hemorrágico
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- 27. Referencias 1. Campbell, B. C. V., De Silva, D. A., Macleod, M. R., Coutts, S. B., Schwamm, L. H., Davis, S. M., & Donnan, G. A. (2019). Ischaemic stroke. Nature Reviews. Disease Primers, 5(1), 70. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0118-8 2. Furie, K. (2020). Epidemiology and primary prevention of stroke. Continuum (Minneapolis, Minn.), 26(2), 260–267. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000831 3. Greenberg, S. M., Ziai, W. C., Cordonnier, C., Dowlatshahi, D., Francis, B., Goldstein, J. N., Hemphill, J. C., 3rd, Johnson, R., Keigher, K. M., Mack, W. J., Mocco, J., Newton, E. J., Ruff, I. M., Sansing, L. H., Schulman, S., Selim, M. H., Sheth, K. N., Sprigg, N., Sunnerhagen, K. S., & American Heart Association/American Stroke Association. (2022). 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American heart association/American stroke association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 53(7), e282–e361. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000407 4. Kleindorfer, D. O., Towfighi, A., Chaturvedi, S., Cockroft, K. M., Gutierrez, J., Lombardi-Hill, D., Kamel, H., Kernan, W. N., Kittner, S. J., Leira, E. C., Lennon, O., Meschia, J. F., Nguyen, T. N., Pollak, P. M., Santangeli, P., Sharrief, A. Z., Smith, S. C., Jr, Turan, T. N., & Williams, L. S. (2021). 2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline from the American heart association/American stroke association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 52(7), e364–e467. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000375 5. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C., Becker, K., Biller, J., Brown, M., Demaerschalk, B. M., Hoh, B., Jauch, E. C., Kidwell, C. S., Leslie-Mazwi, T. M., Ovbiagele, B., Scott, P. A., Sheth, K. N., Southerland, A. M., Summers, D. V., & Tirschwell, D. L. (2019). Guidelines for the early management of patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of Acute Ischemic Stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American stroke association. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation, 50(12), e344–e418. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211 6. Rabinstein, A. A. (2020). Update on treatment of Acute Ischemic Stroke. Continuum (Minneapolis, Minn.), 26(2), 268–286. https://doi.org/10.1212/CON.0000000000000840
- 28. TABLE OF CONTENTS 1 3 4 2 INTRODUCTION Here you could describe the topic of the section PRESENTATION Here you could describe the topic of the section ANALYSIS Here you could describe the topic of the section CONCLUSION Here you could describe the topic of the section
- 29. LINIC Here is where your presentation begins
- 30. WHOA! Here you could give a brief description of the topic you want to talk about, introduce yourself, write your email...
- 31. 1 You could enter a subtitle here if you need it INTRODUCTION
- 32. A PICTURE IS WORTH A THOUSAND WORDS
- 33. YOU COULD USE THREE COLUMNS, WHY NOT? MARS Despite being red, Mars is actually a cold place JUPITER It’s the fourth-brightest object in the sky MERCURY It’s the closest planet to the Sun
- 34. A PICTURE ALWAYS REINFORCES THE CONCEPT Images reveal large amounts of data, so remember: use an image instead of long texts
- 35. LET’S REVIEW SOME CONCEPTS JUPITER It’s the biggest planet in the Solar System SATURN Saturn is the ringed one and a gas giant NEPTUNE It’s the farthest planet from the Sun MERCURY Mercury is the closest planet to the Sun VENUS Venus is the second planet from the Sun MARS Despite being red, Mars is a cold place
- 36. AWESOME WORDS
- 37. THESE ARE FOUR COLUMNS SATURN Saturn is the ringed one and a gas giant MARS Despite being red, Mars is a cold place NEPTUNE It’s the farthest planet from the Sun MERCURY Mercury is the closest planet to the Sun
- 38. A TIMELINE ALWAYS WORKS WELL Jupiter is the biggest of them all Venus has very high temperatures 01 02 03 Saturn is a gas giant and has rings 04 05 Neptune is far away from Earth It’s the closest planet to the Sun
- 39. 3 ANALYSIS You could enter a subtitle here if you need it
- 40. Big numbers catch your audience’s attention 12,000+
- 41. 24h 43m 333,000 is the distance to the Moon is Jupiter’s rotation period Earths is the Sun’s mass 386,000 km
- 42. USE A GRAPH TO SHOW YOUR DATA 2010 2015 2020 VENUS MARS SATURN *To modify this graph, click on it, follow the link, change the data and paste the new graph here
- 43. OUR TEAM DR. JENNA DOE You can replace the image on the screen with your own DR. JOHN JAMES You can replace the image on the screen with your own
- 44. $100 OUR SERVICES You can explain here your product or service $0 You can explain here your product or service
- 45. HOW ABOUT INCLUDING PERCENTAGES? 60% 75 % 25 % MERCURY Mercury is the closest planet to the Sun VENUS Venus is the second planet from the Sun MARS Despite being red, Mars is a cold place
- 46. THIS IS A TABLE MERCURY MARS VENUS Add characteristic here Add characteristic here Add characteristic here
- 47. DAY 1 DAY 2 DAY 4 DAY 3 THIS IS ANOTHER TIMELINE Saturn is the ringed one and a gas giant Despite being red, Mars is a cold place Venus is the second planet from the Sun Jupiter is the biggest planet
- 48. THIS IS A MAP Despite being red, Mars is a cold place Mercury is the closest planet to the Sun Venus is the second planet from the Sun
- 49. TRY USING INFOGRAPHICS 0-15 15-20 VENUS MARS JUPITER 20-35 35-50 50-65 *To modify this graph, click on it, follow the link, change the data and paste the new graph here 60 % 80 % 40 % 20 % 60 % 30 %
- 50. USE A GRAPH TO SHOW YOUR DATA VENUS Venus is the second planet from the Sun MARS Despite being red, Mars is a cold place SATURN Saturn is the ringed one and a gas giant JUPITER It’s the biggest planet in the Solar System *To modify this graph, click on it, follow the link, change the data and paste the new graph here
- 51. YOU COULD USE A DIAGRAM SOLAR SYSTEM Jupiter Venus Mars Saturn
- 52. TRY USING INFOGRAPHICS VENUS Venus is the second planet from the Sun MARS Despite being red, Mars is a cold place JUPITER It’s the biggest planet in the Solar System
- 53. DESKTOP SOFTWARE You can change the image on the screen with your own work. Just delete this one, add yours and center it properly
- 54. TABLET APP You can change the image on the screen with your own work. Just delete this one, add yours and center it properly
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- 57. ALTERNATIVE RESOURCES Find more illustrations like these on Stories by Freepik
- 58. PHOTOS Friendly doctor with notebook Smiley medical doctor posing with thumb up Doctor holding stethoscope Doctor holding patients hand VECTOR Doctor Doctors Online Doctor Doctor Team Gradient orange and violet abstract background RESOURCES Find more illustrations like these on Stories by Freepik
- 59. Instructions for use In order to use this template, you must credit Slidesgo by keeping the Thanks slide. You are allowed to: - Modify this template. - Use it for both personal and commercial projects. You are not allowed to: - Sublicense, sell or rent any of Slidesgo Content (or a modified version of Slidesgo Content). - Distribute Slidesgo Content unless it has been expressly authorized by Slidesgo. - Include Slidesgo Content in an online or offline database or file. - Offer Slidesgo templates (or modified versions of Slidesgo templates) for download. - Acquire the copyright of Slidesgo Content. For more information about editing slides, please read our FAQs or visit Slidesgo School: https://slidesgo.com/faqs and https://slidesgo.com/slidesgo-school
- 60. #9fd1eeff #339edbff #ffe8e5ff #d0edf8ff #f5a0a7ff #ec697cff #ffffff Fonts & colors used This presentation has been made using the following fonts: Open Sans (https://fonts.google.com/specimen/Open+Sans) Fjalla One (https://fonts.google.com/specimen/Fjalla+One)
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- 62. You can easily resize these resources without losing quality. To change the color, just ungroup the resource and click on the object you want to change. Then, click on the paint bucket and select the color you want. Group the resource again when you’re done. You can also look for more infographics on Slidesgo. Use our editable graphic resources...
- 65. JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL PHASE 1 Task 1 Task 2 JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL MAY JUNE PHASE 1 PHASE 2 Task 1 Task 2 Task 1 Task 2
- 68. ...and our sets of editable icons You can resize these icons without losing quality. You can change the stroke and fill color; just select the icon and click on the paint bucket/pen. In Google Slides, you can also use Flaticon’s extension, allowing you to customize and add even more icons.
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Notas do Editor
- Entonces vamos a empezar definiendo el acv. Déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central (SNC) por una causa vascular, que incluye infarto cerebral, hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA), y es una causa importante de invalidez y muerte en todo el mundo. Infartos lacunares en su mayoría causados por enfermedad de pequeño vaso y responsables de los síndromes que llevan su nombre No lacunares→ cardioembolico (35%), criptogenico (35%), gran vaso (17%) y otros (3%). Hemorragia intracraneal→ sangrado ocurre dentro del parenquima cerebral The most common causes of ICH are hypertension (ateroesclerosis hialina y microaneurismas), trauma, bleeding diatheses, amyloid angiopathy, illicit drug use (mostly amphetamines and cocaine), and vascular malformations Hmorragia subaracnoides→ sangrado entre aracnoides y piamadre Subarachnoid hemorrhage — The two major causes of SAH are rupture of arterial aneurysms that lie at the base of the brain and bleeding from vascular malformations that lie near the pial surface. Bleeding diatheses, trauma, amyloid angiopathy, and illicit drug use are less common.
- Por lo que como se dan cuenta es una patología de gran importancia en nuestra práctica clínica 50-100 CASOS POR CADA 100.000 HABITANTES EN COLOMBIA
- Sin embargo, se ha encontrado que por debajo de 140/85 empieza a disminuir el riesgo. Por debajo de 120 la disminución es de alrededor del 40% para cualquier tipo de ACV, más la meta actual de acuerdo a las guías de la AHA es de 130/80 Diabetes factor más importante en mujeres y pacientes <65 años→ meta hemoblogina glicosilada <7% Solo consumo pesado alcohol representa un factor de riesgo importante The association between alcohol consumption and ischemic stroke is described as J-shaped in that the risk of stroke is higher with abstinence versus low intake (1 drink per day for women, ≤2 drinks per day for men).53 There is also a relationship between heavy alcohol use and intracerebral hemorrhage.54,55 Patients who do not drink alcohol should not be encouraged to start. People who drink heavily should be advised to limit their intake.
- En cuanto a la fisiopatología recordemos entonces que nuestro encéfalo requiere de un aporte constante y específico de oxigeno, es decir que en diferentes condiciones nuestro flujo sanguíneo cerebral debería mantenerse constante para poder suplir las necesidades metabólicas de nuestro cerebro. Este flujo sanguíneo cerebral es directamente proporcional de algo que conocemos como la presión de perfusión cerebral, que encontramos en el numerador de la fórmula y es la diferencia entre la pam y la pic, y es inversamente proporcional a su denominador que es la resistencia cerebrovascular. Todo esto significa que si aumenta nuestra presión arterial media teóricamente debe aumentar nuestro flujo sanguíneo cerebral, asimismo si aumenta nuestra presión intracraneal o nuestra resistencia cerebrovascular, el flujo sanguíneo debe caerse. Sin embargo esto no sería práctico, razón por la cual existen mecanismos que mantienen el flujo constante pese a las variaciones de estas variables. En general, el flujo sanguíneo cerebral tiene que mantenerse aproximadamente entre 60 a 70 mm por cada 100 g de tejido por minuto para suplir las necesidad metabólicas del tejido cerebral. Y el mecanismo de autorregulación encragado de asegurarse que ese flujo sea constante es el que se ve en la gráfica. Entonces en el eje x tenemos las diferencias de presión y en el eje y tenemos las diferencias en el flujo. Si se dan cuenta entre 50 a 150 mm de mercurio nuestro flujo se va a mantener absolutamente constante y esto se debe a que si el flujo sobrepasa más de los límites normales, ese exceso de volumen en nuestros vasos sanguíneos puede llevar a la ruptura de los mismos y por ende a un ataque cerebrovascular hemorrágico. Por el contrario si nuestro flujo se cae pues esa ausencia de flujo y aporte oxígeno puede llevar a un ataque celular isquémico. La autorregulación funciona entonces al permitir que aunque aumente la presión, el flujo se mantenga constante al responder a este estimulo con la vasoconstricción cerebral. Pues al disminuir su diámetro de los vasos, aumenta la la resistencia cerebrovascular y con ello se contraresta el efecto que tiene la hipertensión. Cuando ocurre lo contrario, es decir cuando baja la presión arterial, teóricamente nuestro flujo debería caerse no obstante nuestros vasos aumentan su diámetro, lo que disminuye la resistencia cerebrovascular y con ello el flujo vuelve a ser constante. El problema es que en el ataque cerebrovascular isquémico nuestro flujo no es constante sino que se cae y se queda a niveles muy por debajo de lo normal.
- Ahora, de acuerdo a ese nivel de flujo vamos a tener diferentes zonas en nuestro cerebro que son el core isquemico y la zona de penumbra. El cor isquémico es aquellas zonas donde el flujo está más o menos por debajo de los 10 ml por cada 100 g de tejido por minuto y es por ende un tejido que ya no podemos salvar. Sin embargo, alrededor de ese cor, hay algo que conocemos como la zona de penumbra y que son neuronas que se encuentran en penumbra u oligohemia, es decir que tienen un bajo aporte oxígeno pero que una vez restaurado el flujo sanguíneo cerebral normal es un tejido que se puede salvar. Entonces básicamente lo que ocurre cuando tenemos una oclusión del flujo sanguíneo cerebral normal pues es que evidentemente se reduce el flujo, esta reducción del flujo lleva a eventos de hipoxia y esta ausencia de oxígeno impide sintetizar adecuadamente el ATP. Esto hace que las bombas iónicas no puedan establecer los gradientes electroquímicos normales y cuando esto sucede, el interior de estas neuronas se llena de iones como el sodio y calcio, lo que lleva a la despolarización de las neuronas y a la liberación de neurotransmisores citatorios como el glutamato. Esto sumado al exceso de calcio va a llevar a la activación de síntesis de especies reactivas de oxígeno y a la activación de vías celulares como la apoptosis. En cualquier caso pues nuestras neuronas empiezan a destruirse y esta cadena se sigue expandiendo gracias a esta liberación de de neurotransmisores excitatorios, ocasionando el fenomeno de excitotoxicidad. Como las neuronas se siguen despolarizando pero el aporte de oxígeno no es suficiente, estas empiezan a morir. Adicionalmente, la excitotoxicidad empieza a viajar como una onda hacia las neuronas en la zona de penumbra, desporalizandolas y elevando sus requerimientos metabólicos que al no tener el suficiente oxígeno para suplir esos requerimientos metabólicos mueren tambien expandiendo el cor isquemico.
- la vascularización de nuestro encéfalo se va a dar gracias a 2 grandes sistemas, anterior y un sistema para el posterior el sistema anterior anterior viene dado por las arterias carótidas las cuales después de dar varias colaterales finalmente se ramifican en nuestras 2 principales arterias cerebrales anteriores pues de la región anterior que son arteria cerebral anterior y la arteria cerebral medio el otro sistema el posterior es el sistema vertebro vacilar ese sistema viene de las arterias vertebrales que eventualmente se fusionan forman la arteria basilar y posteriormente como como rama terminal dan la arteria cerebral posterior
- El enfoque es que tiene un acv hasta que se demuestre lo contrario porque el tiempo es cerebro! Código→ alerta que moviliza a un equipo de respuesta rápida para realizar el dx y manejo oportuno de pacientes con acv
- ABC→ ¿Tengo que asegurar la vía aérea? Pacientes con un grado profundo de alteración del estado de conciencia usualmente necesitan de manejo avanzado de la vía aerea Sat >94% TA <180/110 El objetivo de la HC es establecer la hora 0, es decir la última hora en la que el paciente fue visto bien (sin ningún signo de neurológico), determinar el curso de instauración del déficit, que en el caso del ACV es una instauración aguda y que alcanza su máximo déficit desde el principio Antecedentes→ FR tradicionales para ACV Buscamos evitar la transformación hemorrágica
- Valoración cuantitativa del déficit causado por el acv Especialistas, no especialistas, personal de salud no médico
- Luego de la valoración clínica debemos solicitar los paraclínicos. Glucometria >60 mg/dl inicio AngioTC obligatoria antes de terapia endovascular
- Pronostico→ Tamaño del infarto. ¿Muy grande para recibir tratamiento? Manejo→ Trombolisis o endovascular? ¿Ambas? TAC más barata, mas disponible, más rápido de obtener Cambios isquémicos tempranos→ 1 h Lesión isquémico--< 6h
- Glasgow <8 No permitir que la PAM caiga. No hay evidencia de que valor debe ser.Corregir hipotensión para mantener PPC. Monitorizar la tensión durante terapia trombolítica→ cada 15 mins durante las primeras dos horas, cada 30 mins en las siguientes 6 horas, y cada hora en las próximas 16 horas Mayor temperatura🡪 mayor actividad metabólica neuronal por ser directamente proporcional a la tasa metabolica neuronal Glicemia corregir hipo e hiper. Mayor mortalidad si glicemia >180 mg/dl en primeras 24 hrs. Mantener entre 140-180.
- Contraindicaciones son todas las que aumenten el riesgo de transformación hemorrágica como el haber tenido un trauma CE en los ultimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracraneal, ant de stroke en los ultimos 3 meses, sospecha de disección aórtica etc Complicaciones→ transformación hemorragica (edad avanzada, hiperglicemia, DM, HTA no controlada, hipodensidad abundante en tac) y edema angioedema orolingual
- Oclusión proximal de vaso intracraneal→ M1 o carotida interna
- Contraindicaciones son todas las que aumenten el riesgo de transformación hemorrágica como el haber tenido un trauma CE en los ultimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracraneal, ant de stroke en los ultimos 3 meses, sospecha de disección aórtica etc Complicaciones→ transformación hemorragica (edad avanzada, hiperglicemia, DM, HTA no controlada, hipodensidad abundante en tac) y edema angioedema orolingual Aspirina 325 mg→ agudo 81 mg dia o clipido 75 mg diarios→ crónicos
- Contraindicaciones son todas las que aumenten el riesgo de transformación hemorrágica como el haber tenido un trauma CE en los ultimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracraneal, ant de stroke en los ultimos 3 meses, sospecha de disección aórtica etc Complicaciones→ transformación hemorragica (edad avanzada, hiperglicemia, DM, HTA no controlada, hipodensidad abundante en tac) y edema angioedema orolingual
- Contraindicaciones son todas las que aumenten el riesgo de transformación hemorrágica como el haber tenido un trauma CE en los ultimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracraneal, ant de stroke en los ultimos 3 meses, sospecha de disección aórtica etc Complicaciones→ transformación hemorragica (edad avanzada, hiperglicemia, DM, HTA no controlada, hipodensidad abundante en tac) y edema angioedema orolingual
- Contraindicaciones son todas las que aumenten el riesgo de transformación hemorrágica como el haber tenido un trauma CE en los ultimos 3 meses, antecedente de hemorragia intracraneal, ant de stroke en los ultimos 3 meses, sospecha de disección aórtica etc Complicaciones→ transformación hemorragica (edad avanzada, hiperglicemia, DM, HTA no controlada, hipodensidad abundante en tac) y edema angioedema orolingual
- Bajar la presión a <130 mmhg es peligroso y no se recomineda. Mantener entre 130-150. Target 140.
- Bajar la presión a <130 mmhg es peligroso y no se recomineda. Mantener entre 130-150. Target 140.
- Bajar la presión a <130 mmhg es peligroso y no se recomineda. Mantener entre 130-150. Target 140.
- Bajar la presión a <130 mmhg es peligroso y no se recomineda. Mantener entre 130-150. Target 140.