PANCREATITIS AGUDA.pptx

Pancreatitis aguda
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA
23 marzo del 2023

Causa autodigestión pancreática
Proceso inflamatorio agudo y difuso
del páncreas
Activación prematura de las enzimas digestivas
dentro de las células acinares pancreáticas
Pathogenic mechanisms of pancreatitis, U.Manohar, A.Kumar, S.Upparahalli, N.Sanders, A.Mishra, World J Gastrointest Pharmacol Ther 2017 February
Iniciado por la liberación de citocinas y quimiocinas pro y
antiinflamatorias
• Granulocitos
• Monocitos
• Linfocitos

DIAGNÓSTICO: CRITERIOS
clínico
Imagen
Laboratorio
2/3
COMO SE CLASIFICA
Scores
PARA QUE ES UTIL?
CUALES EXISTEN?
AMILASA VS LIPASA
UTILIDAD? VALORES?
+ SENSIBLE?
+ ESPECIFICA?
FALSOS POSITIVOS?

CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDAD(RAC 2012)
PA LEVE
NO FALLA ORGANO
NO COMPLICACION LOCAL/SISTEMICA
PA MODERADAMENTE SEVERA
FALLA ORGANO TRANSITORIA( < 48 H)
Y/O
PRESENCIA COMPLICACION LOCAL/SISTEMICA
PA SEVERA
FALLA ORGANO PERSISTENTE( > 48H)
• Primera vez :1992
• Revisado por consenso
internacional en 2012

SCORE DE MARSHALL MODIFICADO( FALLA DE ORGANO)
COMO SE MIDE LA FALLA DE ORGANO?
CADA CUANTO EVALUO LA FALLA DE ORGANO?
PORQUE?
MARSHALL
24H,48H,7 DIAS
QUE ORGANOS MIDEN LA FALLA DE ORGANO?
CUANDO DIGO QUE HAY FALLA DE ORGANO? >/= 2 PTOS
COMO CLASIFICO LA FALLA DE ORGANO?
TRANSITORIA < 48 H
PERSISTENTE > 48 H

SCORE RAMSON( PREDICTOR DE SEVERIDAD)
COMO SE INTERPRETA?
>/= 3 ptos: (+)

SCORE APACHE II (PREDICTOR DE SEVERIDAD)
>/= 8 ptos: (+)
COMO SE INTERPRETA?

SCORE BISAP( PREDICTOR DE SEVERIDAD)
CUANDO LO REALIZO?
COMO SE INTERPRETA?
INGRESO( 1as 24h)
>/= 3 ptos: (+)

SCORE CSTI (PREDICTOR DE SEVERIDAD)
> 6 ptos: (+)
COMO SE INTERPRETA?
El índice de gravedad por TC (IGTC) extensión de la necrosis
pancreática.
1985 Basada en los datos de inflamación pancreática/peripancreática y
la presencia de colecciones,
1990

BALTHAZAR A: Páncreas normal, páncreas de tamaño y realce normales, sin alteraciones en el
tejido circundante, las flechas muestran el contorno pancreático bien definido.

BALTHAZAR B: aumento de tamaño del páncreas. El páncreas presenta leve aumento de su
tamaño, sin alteraciones en el tejido circundante.

BALTHAZAR C: inflamación del tejido adiposo peri-pancreático. El tejido adiposo peri-pancreático presenta
aumento de su densidad, sin colecciones liquidas.

BALTHAZAR D: colección liquida peri-pancreática única. Pequeña colección liquida por detrás de la cola
pancreática.

BALTHAZAR E: Dos o mas colecciones liquidas peri-pancreáticas. Extensas colecciones peri-pancreáticas
anteriores(asteriscos)

Necrosis menor de 30%, el páncreas presenta un foco de necrosis pequeño en el cuerpo

Necrosis de 30% - 50 % , necrosis de la totalidad de la cola pancreática

Necrosis mayor de 50 % , necrosis de cabeza, cuerpo y parte de la cola del
páncreas, con escaso tejido viable remanente en la cola.

FACTORES DE RIESGO INTRINSECO SEVERIDAD P.A

HIDRATACIÓN AGRESIVA
MANEJO DEL DOLOR
NUTRICIÓN
OTROS:
-Indicaciones quirúrgicas(CPRE, colecistectomía)
-Manejo de complicaciones

EN INFUSIÓN DE 5-10 ML/H/KG
¿CUANTO SE
ADMINISTRA?
CASOS DE DESHIDRATACION SEVERA
(hipotensión, taquicardia):
Administrar un bolo de 20 ml/ kg en la sala de
emergencias, seguido de 150-300 ml / h (3 ml /
kg por hora) durante 24 h.
EL VOLUMEN SERÁ
TITULABLE A LAS
COMORBILIDADES DEL
PACIENTE.
Parámetros hemodinámicos(METAS):
• Presión arterial media de 65-85 mmhg
• Frecuencia cardíaca menor a 120/min
• Hematocrito 35% y 44%
• Diuresis (mayor a 0,5-1 ml/h/kg peso)
• Disminución de los niveles del BUN
EJEMPLO:
Paciente de 36 años con dx de pancreatitis aguda,
tiene un peso de 60 kg. Niega comorbilidades.
Hidratación: 10 ml x 60 =600 ml pasar en 1h
EVALUAR RESPUESTA

¿CUAL SOLUCIÓN DEBE
INDICARSE ? CRISTALOIDES
¿LACTATO RINGER Ó SOLUCION
SALINA? RECOMIENDAN EL USO DE RINGER LACTATO
• Sepsis
• Síndrome compartimental
• Necesidad de asistencia respiratoria mecánica
• Muerte
¿QUE GENERA UNA
HIDRATACIÓN NO
CONTROLADA?
Coloides(poligelina): Solo si Hto <25% y albumina <2 g/dL

Ensayo controlado aleatorio de 40 pacientes con pancreatitis
aguda en 3 hospitales de Nueva Inglaterra entre mayo de 2009 y
febrero de 2010.
Conclusión: Los pacientes con PA que
fueron resucitados con LR se observo una
reducción de la inflamación sistémica
comparado con la solución salina.

COMPLICACIONES LOCALES
CUALES SON LAS COMPLICACIONES LOCALES?
COMO SE CLASIFICA?
EN QUIEN SOSPECHO LA PRESENCIA DE COMPLICACION
LOCAL? COMO LO CONFIRMO?
QUE METODO DE IMAGEN ES MAS UTIL?
QUE COMPLICACIONES PUEDE PRODUCIR ESTAS C.LOCALES?
COMO LO MANEJO?
TODO PSEUDOQUISTE SE TRATA?
TODO ANC/ WON SE TRATA?
COMO SOSPECHO DE INFECCION?
SI SE TRATASE? CUAL TRATAMIENTO OPTAR?
COMO SOSPECHO DE OTRA COMPLICACION?
ES RECOMENDABLE DAR ATB PROFILAXIS?

Colección fluida
peri pancreática
aguda
Pseudoquiste
Colección necrótica
aguda
Necrosis
encapsulada
TEMPRANA TEMPRANA
TARDIA TARDIA

Ayudan en el dx de sospecha clínica AP.
Sugiriendo un dx alternativo.
Etiología de la PA.
Evaluación de la gravedad de la enfermedad identificación de necrosis
pancreática o peripancreática y complicaciones.

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL
Útil para identificación de
litiasis biliar, exclusión de otras
causas de dolor abdominal
agudo (médico o quirúrgico)
Método económico, no invasivo.
Visualización del páncreas es
factible en el 75% -93%  gas
intestinal suprayacente
Orientar las intervenciones
diagnósticas y terapéutica
Monitorear la evolución
de colecciones de fluidos
Limitaciones dependencia del operador
y la incapacidad de reproducir imágenes.

PAPEL DE CECT Ampliamente utilizada en PA para el dx, la
evaluación de la gravedad y clasificación.
Información  presencia de colecciones y su tamaño
junto con su espesor de pared y su contenido.
FACTORES LIMITANTES
• Radiación Ionizante
• Uso de material de contraste yodado especialmente
en pacientes con insuficiencia renal o alergia al
contraste.
Se pueden superar mediante el uso de RM.
Función  Evaluación de la gravedad
Determina presencia de complicaciones locales,
la extensión de la necrosis y la sobreinfección.

• > 72 h de inicio de síntomas
• Pancreatitis aguda severa
• Sospecha de complicaciones:
• APACHE score > 8
• Sin mejoría clínica en las primeras 48-72 horas
• Ante duda diagnóstica.
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA SOLICITAR TAC CONTRASTADA?
No realizarse antes de las primeras 72 horas, ya
que pueden subestimar la gravedad de la PA
Necrosis puede no ser detectada porque
el páncreas puede aparecer edematoso .

Agrandamiento difuso u localizado del
páncreas por edema inflamatorio.
Grasa peri pancreática  cambios
inflamatorios(densidad).
Resuelven dentro de la 1° sem.
lassification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus, P.Banks,T.Bollen,C.Dervenis,H.Gooszen,C.Johnson,M.Sarr,
G.Tsiotos,S.Swaroop. Acute Pancreatitis Classification Working Group.2013

TC con contraste ⩾ 72 horas.
lassification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus, P.Banks,T.Bollen,C.Dervenis,H.Gooszen,C.Johnson,M.Sarr,
Resultado  trombosis de la
microcirculación pancreática
áreas difusas o focales de
páncreas no viables.
Tres subtipos:
• Solo pancreático
• Solo peripancreático
• Pancreático y peripancreático
mixto(75%).
5 al 10%

Necrosis pancreática sola  subtipo menos común (5%)
y carece de colecciones peripancreáticas
Mixto Parénquima pancreático que no realza con
contraste, así como colecciones peripancreáticas
heterogéneas que no realza con el contraste, y que
normalmente se acumulan en el saco menor y en el
espacio pararrenal anterior.
Necrosis peripancreática sola  páncreas mejora
normalmente pero los tejidos peripancreáticos muestran
necrosis, con colecciones que contienen cantidades
variables de líquido y componentes no liquido (20%).
TRES
SUBTIPOS:

Fluido peripancreático
Colección Densidad
homogénea solo contiene
líquido
Confinado planos fasciales peripancreáticos normales en el retroperitoneo.
Sin paredes definibles que
encapsulan la colección.
Adyacente al páncreas
Resuelven espontáneamente
Permanecen estériles
Múltiples
Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus, P.Banks,T.Bollen,C.Dervenis,H.Gooszen,C.Johnson,M.Sarr,
Ubicaciones son:
• Saco menor
• Espacio pararrenal anterior y posterior del
retroperitoneo.
• Mesocolon transversal
• Mesenterio del intestino delgado.
Drenaje no debe realizarse riesgo
de infectar una colección estéril

COLECCION AGUDA
PERIPANCREATICA FLUIDA [APFC]
Pancreatitis edematosa intersticial aguda y APFC en el espacio pararenal anterior
izquierdo (flechas blancas que muestran los bordes del APFC). El páncreas se mejora
por completo, se engrosa y tiene una apariencia heterogénea debido al edema

> 4 semanas después del inicio de la
pancreatitis edematosa intersticial.
Bien circunscrito.
Muro bien definido  Completamente encapsulado
Surge de la ruptura del conducto pancreático principal o sus ramas intrapancreáticas.
Redondo
Ovalado
Conteniendo solo líquido homogéneamente hipodenso sin inclusiones sólidas.
Niveles altos de amilasa en el líquido aspirado.

Dos seudoquistes en el saco menor 6 semanas después de un
episodio de PA intersticial en la TC (A, B). Obsérvese las colecciones de
fluidos redondas a ovales, de baja atenuación, homogéneas con un
borde realzador bien definido (flechas blancas que apuntan a los
bordes de los seudoquistes), pero ausencia de áreas de mayor
atenuación indicativas de componentes no líquidos. Las estrellas
blancas denotan el aumento normal del páncreas.
PSEUDOQUISTE PANCREATICO

Complicaciones:
• Infección secundaria
• Dolor
• Hemorragia secundaria a erosión en vasos
adyacentes descompresión o rotura
• Efecto de masa local
Generalmente se resuelven espontáneamente 50%  causarán síntomas clínicos

Pueden ser múltiples
Interrupción del conducto pancreático principal dentro de la zona de necrosis parenquimatosa  infectarse.
PA necrotizante
Sin paredes definibles que
encapsulan la colección.
Ubicación: intrapancreática y / o
extrapancreática
Morfología loculada o septada Densidad heterogénea Contienen tanto material líquido como
sólido
Aveces multiloculado
Difícil diferenciar el ANC de APFC durante primera semana de la enfermedad

Pancreatitis necrotizante aguda que involucra solo los tejidos peripancreáticos. Obsérvese la mejora de todo el
parénquima pancreático (estrellas blancas) y los componentes peripancreáticos heterogéneos no líquidos en el
retroperitoneo (flechas blancas que apuntan a los bordes del ANC)
Necrosis liberación de enzimas
pancreáticas que ocasionan digestión,
saponificación de la grasa y necrosis de
la misma.
COLECCION AGUDA NECROTICA
[ANC]

Pancreatitis necrotizante aguda que afecta solo al parénquima pancreático. Las flechas blancas delgadas denotan
una colección recientemente desarrollada, ligeramente heterogénea en la región del cuello y el cuerpo del
páncreas, sin extensión en los tejidos peripancreáticos.

Colección Homogénea
Paredes no definidas
Baja Atenuación
Paredes no definidas
Colección Heterogénea
Diferente grado de densidad no líquida
Repetición de imágenes a las 2 semanas muestra mejor la
heterogeneidad interna de un ANC
Difícil de distinguir durante la 1ª semana

Colección madura y encapsulada de necrosis
pancreática y / o peripancreática
> 4 semanas 
pancreatitis necrotizante.
Ubicación: intrapancreática y
/ o extrapancreática
Tejidos necróticos  dentro de una
cápsula de tejido inflamatorio
reactivo con captación aumentada.
Pared inflamatoria bien definida.
Solitarios o múltiples

NECROSIS ENCAPSULADA [WALLED-OFF NECROSIS: WON]

Colección heterogénea, completamente encapsulada en el área pancreática y peripancreática. (A) Se anotan
componentes no líquidos de alta atenuación (puntas de flecha negras) en la colección. La colección tiene una
pared delgada, bien definida y que mejora (flechas gruesas blancas).

Mayor correlación que el IGTC con el tiempo de
estancia hospitalaria y el desarrollo de fallo orgánico
Publicaron en 2004
Además de los parámetros del IGTC se puntúa:
• Necrosis grasa peripancreática
• Complicaciones extrapancreáticas (derrame pleural, ascitis,
complicaciones vasculares, afectación del tracto
gastrointestinal)

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN PANCREATITIS AGUDA

•La gravedad morfológica de la pancreatitis aguda (incluida la necrosis del parénquima
pancreático) solo se puede evaluar de forma fiable mediante imágenes 72 horas después
del inicio de los síntomas.
•La TC no puede diferenciar de manera confiable entre colecciones que consisten solo
en líquido y aquellas que contienen restos necróticos sólidos.
En estos casos, la resonancia magnética puede ser de valor adicional.
•Evite el drenaje temprano de las colecciones y evite la introducción de infecciones.
Para llevar a casa:

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Notas do Editor