Caso clinico

1. CASO CLÍNICO DE ONCOLOGÍA
Marco A. Perez Villar
Médico Residente de Gastroenterología
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA
22 julio de 2022

2. FILIACIÓN Y ANTECEDENTES
DATOS GENERALES
 Mujer de 21 años de iniciales R.A.M
 Natural y procedente: Caserío Aylambo
 Nombre y Cel. De Responsable: Minchan
Cahuana María / 955653018
 Fecha de ingreso al Hospital: 01/07/2022
 Fecha de ingreso al servicio: 01/07/2022
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Acudió al HRDC 1 m.a.i. por dolor en MMII
derecho donde recibió tramadol y fue a casa.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Niega
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
 Niega
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
 G2P1001
 G1: Parto vaginal: 19/09/2019, sin complicaciones
 G2: Embarazo 13 ss 6d por Ecografía de 2° T

3. 1 año a.i
Dolor lumbar
punzante, intensidad
2/10 sin irradiación,
al finalizar el día y en
reposo
1 mes a.i
01/06/22
Dolor lumbar con intensidad 7/10
que se irradiaba desde la espina
iliaca anterosuperior hasta los
dedos de los pies a predominio en
MMII izquierdo, al caminar
distancias cortas.
Acude por emergencia a HRDC
donde recibió tratamiento
analgésico: tramadol.
2 d.a.i
29/06/22
Dolor lumbar incapacitante,
además retención urinaria,
disuria, distención abdominal y
dolor en hipogastrio.
Día del ingreso
(01/07/22)
Paciente persiste con sintomatología
descrita por lo que acude al HRDC.
FUNCIONES VITALES AL INGRESO:
PA: 120/70, FR: 18, FC: 90 , T: 36.2
SatO2: 93%
EXAMEN FÍSICO:
- Piel: palidez +/+++, pigmentación
negruzca en flanco D e I y parte
anterior de pierna.
- Ap. Locomotor: Dolor y dificultad
para movilizar ambos MMII a
predominio izquierdo, con fuerza
muscular 4/5, ROT +/+++
- Abdomen: distendido, dolor a la
palpación profunda en hipogastrio
- Genitourinario: PPL(+) a
predominio izquierdo
07/06/22
TEM Columna lumbar:
CONCLUSIÓN:
- Múltiples lesiones osteolÍticas en cuerpo
vertebral lumbar con preservación de elementos
posteriores y pelvis, podría corresponder a
mieloma, mas alejado secundarismo. Sugiere
correlacionar con ATC
HOSPITALIZACIÓN

4. HISTORIA NATUAL DE LA ENFERMEDAD
Periodo pre-patogénico
H A
A
Mujer 21 a ??
Urbano
Periodo patogénico
12 meses a.i 01 mes a.i 02 días a.i Ingreso:
01/07/2022
Dolor Lumbar
Retención urinaria, distensión abdominal y dolor lumbar
Dolor Lumbar con irradiación a predominio MMII izquierdo
Ingresa por emergencia al HRDC

5. 02/07
HEMATOLOGÍA:
- Paciente mujer de 21 a con antec.
de 1 año de dolor lumbar con
irradiación a MMII
- Exámenes: Hb:8 Calcio: 22 mg/dl
- Sugerencias:
- Manejo protocolizado de
hipercalcemia
- Posibilidad de NM
03/07 05/07
04/07
NEFROLOGÍA
Dx:
- Hipercalcemia severa:
d/c MM vs NM
mama/pulmón
- D/C IRA
- Anemia moderada
- Paraparesia MMII
Sugerencias:
Solicitar marcadores
tumorales, vit B12, Ca, K,
Na, proteínas en orina
TEM TAC c/c
CARDIOLOGIA
Compromiso
cardiaco por
hipercalcemia.
Sugerencias:
EKG C/24 hrs.
ENDOCRINOLOGIA
Diagnóstico:
1. Hipercalcemia maligna:
d/hiperparatiroidismo
primario (alejado),
probable mieloma
múltiple.
2. Anemia moderada
3. Paraparesia.
Nota: por la clínica de paciente
no impresiona tratarse de HPT
primario (no litiasis, no historia
previa nauseas, vómitos, dolor
abdominal)
MEDICINA ONCOLÓGICA
Impresión diagnóstica:
1 Tumor anexial
2. D/C Síndrome de compresión
vertebro medular
3. Hemiplejia
4. Anemia
5. Dolor en MMII
Sugerencias:
- Manejo del dolor
- Solicitar TEM TAP c/c
- I/C cirugía oncológica con TEM TAP
06/07
NEUROCIRUGÍA
Impresión diagnóstica:
1. Neoplasia maligna d/c
secundarismo
Sugerencias:
- RMN columna con contraste y/o
biopsia guiada por TAC
- Referencia a hospital de mayor
complejidad
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Impresión diagnostica:
1. Lesiones en columna vertebral lumbar
EAD: P/sarcoma vs NM primario óseo
alejado.
2. Tumor de ovario EAD
3. D/C compresión medular
4. Anemia severa en corrección
5. Hipercalcemia EAD en estudio
Sugerencias:
- Evaluación por neurocirugía y neurológia
- Estudio de medula por hematología vs
lamina periférica.
- LE + anexetomia vs toma de biopsia tumor
anexial
- Se programa cirugía para 07/07/22.
NEUROLOGÍA
TAC TAP y de columna vertebral: se
observan múltiples lesiones
osteocíticas en cuerpos vertebrales,
con aplastamiento de L4.
Impresión diagnostica:
- Microrradiculopatía compresiva
EAD
Sugerencia:
- Gabapentina 300 mg C/8 hrs
07/07
CIRUGÍA ONCOLÓGICA /REPORTE
OPERATORIO
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO:
1. Tumor óseo columna lumbar d/C sarcoma
2. Tumor anexial d/c NM ovario vs teratoma
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO
1. P/ angiosarcoma de columna lumbar
irresecable
2. Impactación fecal (fecaloma)
09/07
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Paciente 21 años
1. PO2: LE + toma de biopsia de tumor
retroperitoneal paravertebral
2. Impactación fecal
Sugerencias:
- Curación diaria de herida operatoria
- Evacuol oral
Se transfundió 2 PG

6. CIRUGIA ONCOLÓGICA
Paciente continua con dolor intenso
en región lumbar y miembros
inferiores a predominio de MMII
izquierdo. No deposiciones desde el
ingreso
Piel: palidez +/+++.
Sugerencias:
- I/C terapia del dolor
- Continuar manejo del fecaloma
11/07
TERAPIA DEL DOLOR
Diagnóstico:
Dolor oncológico moderado severo
neuropático (infiltrativo)
Tratamiento y sugerencias:
- Gabapentina 300 mg 1 tab c/8 hrs
- Morfina 5 amp en 100 cc SSF infusión
continua 4 cc/h
- Morfina EV ½ amp PRN dolor intenso
- Lidocaína 2% 10 cc en 100 cc SSF
transfundir en 90 min
12/07
GASTROENTEROLOGIA
Examen físico:
- Abdomen: distendido, RHA +, dolor difuso
a la palpación.
- Tacto rectal: se palpan heces impactadas
las cuales son retiradas manualmente.
Diagnóstico:
1. Heces impactadas en ampolla rectal
Sugerencias:
- Polietilinglicol 1 sobre diluido 1 vaso de
agua (8 am y 8 pm x 2 días)
- Consumo de líquidos y aumento de fibra en
dieta.
15/07
Se recoge resultado de biopsia:
RESULTADO:
1. Capsula tumoral. Tejido conjuntivo sin
alteraciones significativas.
2. Tumor retroperitoneal: Carcinoma
metastásico.
EVOLUCION:
Paciente refiere leve dolor en MMII, con poca
movilización de pierna izquierda, no hace
deposiciones.
- Presentó 1 episodio de fiebre 38.3°, se
realizaron exámenes pero no se encontró
ningún foco infeccioso.
Paciente continua con terapia para el dolor
16/07
Se realizó interconsulta a oncología
clínica  no respondió.
EVOLUCIÓN
Paciente ya no refiere dolor en
MMII izquierdo, no hace
deposiciones.
18/07
Evaluada por oncología clínica le da pase
a su servicio.
19/07
Se realizó control de hemograma,
encontrando resultados de Hb: 5.8,
por lo cual se decide transfundir 2
PG, se toma nuevo control
postranfusión Hb:8.3, Hto: 25.3
20/07
Se le realiza ECOFAST, se concluye:
Lesión compleja 101x 63x 59 mm,
volumen aprox. 195 cc
dependiente de m.psoas izq. en
retroperitoneo D/C neoformativo.
incidentalmente se observa útero
aumentado de tamaño con feto
único de aprox. 13 semanas 6 días.
LCF: 136 lpm.

7. LABORATORIO
FECHA 01/07 04/07 05/07/22
(Post Trans)
07/07 10/07 12/07 19/07 20/07
POSTRANSFUSION
LEUCOCITOS 7.06 3.65 4.12 5.10 6.37 5.4 6.69 7.49
ABASTONADOS 12.7 % 9% 4% 5% 8% 2%
HEMOGLOBINA 8.0 5.9 8.8 10.9 7.9 7.1 5.8 8.3
VCM 79.1 79.7 82 83.1 82.8 82.9 82.7 81.5
HCM 24.6 24.2 26.2 26.3 25.9 25.6 25.4 26.7
HEMATOCRITO 25.6 19.4 27.7 34.3 25.2 23 18.9 25.3
PLAQUETAS 213 141 132 120 177 193 379 320
INR
0.96
TTPA 31.8
MIELOCITOS 1% 4%
RETICULOCITO 2.5%
FECHA 10/07/22
AFP 247.92 ng/ml
CA 125 0.10 UI/ml
CA 19-9 0.10
CEA 0.10
FECHA 02/07/22 04/07/22
TSH 0.36 0.62
T4L 1.32 1.39
T3 TOTAL 1.02
PERFIL
TIROIDEO
MARCADORES
TUMORALES Paratohormona
(08/07/22)
4.96

8. FECHA 1/07/22 02/07 04/07 05/07 07/07 10/07 12/07 19/07
Glucosa 102 98 72 87 73
Creatinina 0.9 1.07 0.95 0.57 0.42 0.45
Urea 72 73.1 41.2 19.8 13 10.4
Ac. Urico 118.78
Fósforo 2.5 1.6
LDH 1149 803 3102.9
Calcio 22.4 10.9 9.48 7.3
PCR 117 107 112.6
TGP 41 23
TGO 60 41
BT 1.7 0.51
BD 0.5 0.30
BI 1.2
PROTEINAS TOTALES 6.6 4.93 4.91
ALBUMINA 3.8 2.74 2.78 2.75
GLOBULINA 2.8
Proteínas en 24 hrs 232.4
LABORATORIO
EXAMEN DE ORINA
FECHA 01/07/22 04/07/22 13/07/22
Examen
de orina
Leuco: 5-8 x c
Hematíes: >100
xc
Germen:
escasos
Leuco: 10-12 x c
Hematíes: 2-4 x c
Germen: 2 ++
Pus: 1+
Leuco: 0-1 x c
Hematíes: 8-10 x c
Germen: escaso
UROCULTIVO: NEGATIVO

9. IMÁGENES
ECOGRAFÍA RENAL (02/07/22)
- Hallazgos en relación a proceso inflamatorio renal difuso bilateral
- Hiperecogenecidad peri piramidal/ pericalicial mal definida, que
podría corresponder a nefrocalcinosis.
- Sobre distención vesical
ECOGRAFÍA PELVICA O ABDOMINAL INFERIOR
(05/07/2022)
- Masa compleja mixta probable dependiente de anexo derecho.
ECOGRAFÍA DE TIROIDES CON DOPPLER
- Glándula tiroidea de aspecto heterogéneo a considerar tiroiditis
crónica con flujo vascular conservado
ECOFAST (20/07/2022)
- Lesión heterogénea mixta en retroperitoneo de 101x63x59 mm,
dependiente de musculo psoas izquierdo.
- Incidentalmente se observa útero aumentado de volumen con feto
único de aprox 13 semanas 6 días, LCF:136.
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE DE CL (07/06/22)
- Múltiples lesiones osteolÍticas en cuerpo vertebral lumbar con
preservación de elementos posteriores y pelvis, podría corresponder
a mieloma, mas alejado secundarismo, se sugiere correlacionar con
antecedentes.
RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA (07/06/22)
- Discreta escoliosis lumbar derecha
- Pinzamiento posterior a nivel L5-S1 a considerar contractura
muscular
ANTES DEL INGRESO

10. TOMOGRAFIA TORAX, ABDOMEN Y PELVIS C/
(05/07/22)

12. Datos Importantes:
• Mujer de 21 años
• Gestante de 13 ss 6d
• Dolor lumbosacro con irradiación a MMII
• Distensión Abdominal
• Retención urinaria
• Fecaloma
• Hipoalbuminemia
• Hiperuricemia
• Hematuria microscópica
• Hipercalcemia grave (Ca: 20.4)
• Anemia Normocítica Hipocrómica
• Reactantes de Fase Aguda elevados: PCR: 112 mg/dl
• Marcador tumoral AFP elevado: 247.42 ng/ml
• Tumor retroperitoneal
LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics
Niveles muy superiores al valor normal (> 2400
UI/l en adultos): se corresponden en ocasiones
con cáncer, valores de LDH por encima de las
3000 IU/l. También pueden corresponderse con
cáncer con metástasis (principalmente metástasis
hepática) o anoxia (falta de oxígeno en los tejidos).
LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics

14. POBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
P1. TUMORACIÓN RETROPERITONEAL:
H1:NM MAMA METASTÁSICO
H2: NM PÚLMON METASTÁSICO
H3: OSTEOSARCOMA METASTASICO
H4: TUMOR DE OVARIO DE CELULAS
GERMINALES METÁSTASICO
H4: SARCOMA DE EWING METASTASICO
H5: MIELOMA MÚLTIPLE
P2. SÍNDROME DE CAUDA EQUINA
P3) HIPERCALCEMIA CONTROLADA
P4) ANEMIA NORMOCITICA HIPOCRÓMICA
P5) HIPOALBIMUNEMIA MODERADA

15. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO
BIOPSIA DE
CAPSULA
TUMORAL Y
TUMOR
RETROPERITONEAL
(07/07/2022)

16. Ca Corregido: 22.5
Albumina: 3.8
Ca : 22.4
Valor referencial:
10 – 60 pg/mL
PTH: 4.96

17. Diagnostic approach to hypercalcemia in adults, Uptodate 2022

19. - Forma de inicio del cuadro clínico: progresiva y siguiendo un curso temporal con
aparición en primer lugar de dolor, después síntomas motores, hipoestesia,
afectación de reflejos y por último alteración de esfínteres.
- Síntomas y signos unilaterales o asimétricos consistentes en:
• Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer síntoma de
aparición. Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decúbito.
• Sistema motor: con paresia fláccida en extremidades inferiores que afecta a
glúteos, musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la
pierna/pie. Se produce la llamada “paraplejia de tipo periférico”. Incapacidad para
caminar, o arrastre de los pies
•Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y rotuliana.
• Arco reflejo: con alteración de reflejos como el cremastérico y el anal/ perianal.
• Sistema sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de montar no disociada y
trastorno sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada
(sensibilidad anal, perineal y genital, extendiéndose a la parte dorsal del muslo,
anterolateral de la pierna y lateral del pie).
- Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres con vejiga hipotónica y disfunción
sexual, retención aguda de orina o incontinencia por rebosamiento, alteraciones
intestinales como incontinencia o constipación.
Acute lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis

20. PLAN
EDUCACIONAL

21. El retroperitoneo es el asiento de múltiples
patologías que se originan en diferentes órganos.
La exploración de este espacio constituye un
verdadero desafío.
La patología tumoral es la predominante
El 75 % de los tumores de este espacio son
malignos.
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

22. Tumores retroperitoneales
Corresponden al 0.1 – 0.2 % de todas las
neoplasias malignas.
La mayoría son de origen mesenquimatoso y el
liposarcoma es el mas frecuente.
Se presenta con mas frecuencia entre los 20 a
60 años.
No existen diferencias significativas en la
incidencia según el sexo.
Epidemiología
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

23. Manifestaciones Clínicas
Masa abdominal
Dolor abdominal
Deterioro del estado general
Síntomas por compresión urinaria, digestiva,
vascular, etc
Síntomas por Compresión Tumoral
Digestivos: Nauseas, vómitos, constipación.
Urinarios: Dolor lumbar, disuria, polaquiuria.
Neurológicos: Dolor según la distribución nerviosa.
Vascular: Edema de uno o ambos miembros inferiores
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

24. Diagnóstico diferencial de las tumoraciones
retroperitoneales
Update in pelvic and retroperitoneal sarcoma management, April at
2019.

25. Manejo Inicial del tumor retroperitoneal
Evaluar origen y descartar naturaleza adrenal,
renal, vascular, etc mediante TC y/o RM.
Evaluar necesidad de biopsia:
- Primera opción: Punción percutánea
- Si es negativo: laparoscopía o laparotomía.
Tratamiento quirúrgico para tumores
resecables
QT y RT para tumores irresecables
La evaluación imagenológica es fundamental para preparar la cirugía.
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

26. Biopsia
Cuando Realizar?
- Intensión de realizar terapia
neoadyudante
- Sospecha por imágenes de
tumor indiferenciado
Se prefiere la biopsia bajo guía percutánea con técnica coaxial.
El mayor riesgo es la siembra en el trayecto de la aguja
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

27. Tratamiento:
- Es preferible el manejo en centros
especializados.
- El primer paso es determinar la resecabilidad
del tumor
- La resección quirúrgica es el único tratamiento
curativo en pacientes con enfermedad
localizada mas no en diseminada.
- Representa un gran desafío, debido al tamaño y
al eventual compromiso de múltiples órganos.
Practical approach to secundary retroperitoneal masses in adults. Radiol. Bras. 2018: 391 - 400

28. Criterios de Irresecabilidad:
- Implantes peritoneales
- Compromiso renal bilateral
- Extenso compromiso de la columna vertebral
- Extenso compromiso de la raíz del mesenterio
- Extenso compromiso del hilio hepático
- Extenso compromiso de grandes vasos.
- Se indica en casos de enfermedad avanzada y
síntomas graves.
- Es fundamental una adecuada selección de
pacientes.
- La resección incompleta puede mejorar la
mediana de supervivencia ( 20 vs 10 meses)
Resección paliativa:
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

29. Quimioterapia
Neoadyudante
- Esta indicado en tumores
retroperitoneales irresecables y
localmente avanzados.
- Si bien es una recomendación
débil, la quimioterapia parecería
ser segura e induciría una
reducción en el tamaño tumoral.
Clinical Practice Guidelines In Oncology, 2018.

30. Retroperitoneal Tumor Guidelines In Oncology, 2019.