Caso clinico

1. CASO CLINICO
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
CAJAMARCA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
Cajamarca, 17 enero del 2023

2. FILIACIÓN YANTECEDENTES
DATOS GENERALES
 Mujer de 46 años de iniciales A.P.E
 Natural y procedente: Bambamarca -
Cajamarca
 Nombre y Cel. De Responsable: David
Duran Ramirez (Esposo) / 968742019
 Fecha de ingreso al Hospital:
09/01/2023, Hora: 16:25
 Fecha de ingreso al servicio de cirugía:
11/01/23
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS y Qx:
Cálculos en vesícula biliar 2020
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Niega

3. Anamnesis.
5 D.A.I
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS
ICTERICIA
AL INGRESO
PERSISTE DOLOR ABDOMINAL
VOMITOS
ICTERICIA
• Dolor abdominal tipo cólico con irradiación a
dorso EVA 3-7/10

4. EXAMEN FÍSICO
• PA: 110/60
• FR: 20
• FC: 74
• T: 36.6
• SO2: 93%
• BHE: -
• Diuresis: 0.8 cc/Kg/Hora
• Deposición: - cc
Peso: 61 Kg
Talla: 154
IMC: 25.7
FUNCIONES VITALES AL INGRESO:
• PA: 100/60, FR: 22, FC: 78 , T: 36 , SatO2: 95%
• EXAMEN FÍSICO:
- Piel: normotérmica, ictericia marcada, llenado capilar
< 2 seg.
- Ap. Resp: Mv audible en ACP. No ruidos agregados.
- Ap. Cv: RCRR normofonéticos, no soplos audibles.
- Abdomen: Globuloso, RHA (+), timpanismo
conservado, dolor a la palpación profunda en
hipocondrio derecho, y mesogastrio, Dren tubular
biliar productivo.
- Genitourinario: PPL(-)
- Neurológico: Despierta, orientada en tiempo, espacio
y persona. No focalización.
Actualmente …

5. EXÁMENES DE LABORATORIO 15.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 14.5 mg/dl BT : 14.8 mg/dl TGP : 94 mg/dl
Plaquetas: 306000 mm3 BI : - mg/dl TGO : 79 mg/dl
Leucocitos: 6550 mm3
Cayados: 05 %
BD : 11.67 mg/dl ALP : 934 mg/dl
LDH : 588 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
BIOQUIMICA PROTEINAS
T. protrombina: Glucosa: 138 mg/dl Total: 5.65 g/dl
INR: Úrea: 21.7 mg/dl Albúmina: 3.71 g/dl
TTPA: Creatinina: 0.3
mg/dl
Globulina: - mg/dl

6. EXÁMENES DE LABORATORIO 15.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 14.5 mg/dl BT : 14.8 mg/dl TGP : 94 mg/dl
Plaquetas: 306000 mm3 BI : - mg/dl TGO : 79 mg/dl
Leucocitos: 6550 mm3
Cayados: 05 %
BD : 11.67 mg/dl ALP : 934 mg/dl
LDH : 588 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
BIOQUIMICA PROTEINAS
T. protrombina: Glucosa: 138 mg/dl Total: 5.65 g/dl
INR: Úrea: 21.7 mg/dl Albúmina: 3.71 g/dl
TTPA: Creatinina: 0.3
mg/dl
Globulina: - mg/dl

7. EXÁMENES DE LABORATORIO 07.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 9.9 mg/dl BT : 5.31 mg/dl TGP : 14 mg/dl
Plaquetas: 125 000 mm3 BI : --- mg/dl TGO : 37 mg/dl
Leucocitos: 15 890 mm3
Cayados: 11 %
BD : 3.99 mg/dl ALP : 425 mg/dl
LDH : 335 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
BIOQUIMICA PROTEINAS
T. protrombina: 19.7 Glucosa: 83 mg/dl Total: 6.33 g/dl
INR: 1.48 Úrea: 17.2 mg/dl Albúmina: 2.38
g/dl
TTPA: --- Creatinina: 0.53
mg/dl
Globulina: --- mg/dl

8. ECOGRAFÍADE HÍGADO Y VIAS BILIARES
• CONCLUSIÓN:
- Colelitiasis crónica reagudizada
con lito enclavado en bacinete
asociado a barro biliar.
- Dilatación de colédoco proximal
- Esteatosis leve

9. REPORTE OPERATORIO (11-01-23):
• Dx Post operatorio: Colecistitis aguda + via biliar
dilatada
• Hallazgos:
• Vesicula biliar de 9 x 3 cm de paredes engrosadas,
contiene calculo de 1 cm en bacinete. Conducto
cístico de 6 mm, via biliar 1 cm.
• Intervención Qx realizada: Colelap + dren tubular.

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
•1. Sd Icterico Colestasico: Coledoco
dilatado: Coledocolitiasis
•2. PO 4 Colelap + Dren tubular x
Colecistitis aguda + dilatación de via
biliar.

11. TERAPEUTICAACTUAL
• Reposo relativo
• CFV + BHE
• Dieta Blanda + LAV
• VS
• Ceftriaxona 2 g Ev c/24 hrs (día 5)
• Metronidazol 500 mg Ev c/8 hrs (día 5)
• Ketoprofeno 100 mg Ev c/8 hrs
• Dimenhidrinato 50 mg Ev PRN a nauseas y/o vómitos
• Metamizol 1g Ev PRN a T > 37.3ºC

12. CONDUCTA DE MANEJO