Este documento resume los avances en el tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular isquémico agudo. La trombolisis intraarterial y la trombectomía mecánica pueden extender la ventana terapéutica más allá de las 4.5 horas y tratar pacientes inelegibles para terapia intravenosa. Los ensayos clínicos muestran que la recanalización mejora los resultados. El tratamiento multimodal que combina diferentes métodos puede ser efectivo. Aún se debaten las ventajas y desventajas de cada enfoque.

1. Update en trombolisis i/a
XV SIMPOSIO INTERNACIONAL
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
Dr. Marcelo Langleib
10 de agosto del 2012

2. La administración i/v es útil en las
primeras 4,5hs……pero no es la
panacea para el ACV
 Ventana terapeutica estrecha de 4,5hs
 Múltiples criterios de exclusión
 Pobres resultados en grandes vasos como ACM
o TB
 Procedimentos quirúrgicos recientes

3. Tratamiento endovascular: objetivos
Expandir la ventana terapeútica
Incluir pacientes resistentes al
tratamiento intravenoso o que
presentan criterios de exclusión
Aumentar el porcentaje de
recanalización

4. Trombolisis intrarterial:métodos
 Existen varios métodos para el tratamiento
endovascular: quimicos, mecanicos, combinados
 El tratamiento endovascular en el stroke sigue un
camino similar al tratamiento del IAM
 Existen múltiples trials que evaluan cada uno de
estos métodos solos y en forma combinada

5. Stroke Tratamiento
Recanalización o reperfusión
anterograda
Reperfusión global o aumento
de flujo
Reperfusión retrograda
transvenosa

6. Stroke Tratamiento
Recanalización o reperfusión anterograda
 Trombolíticos:
estreptoquinasa,
uroquinasa,
rtPA
 Terapia adyuvante
Heparina intra-venosa.
Abciximab (ReoPro).
Tirofiban (Aggrastat)
 Procedimientos mecánicos intra-arteriales
Trombectomía endovascular: Catch y Merci
Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra
Dirrupción
mecánica del trombo: Epar
Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US
Atrapamiento del trombo:
Solitaire
Stenting primario

7. Tratamiento endovascular
 Primera etapa: trombolísis farmacológica intrarterial

8. Trombolisis IA
 Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial
PROACT-I
PROACT-II r-proUK
 Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS
(IV/IA)
Alteplase

9. Stroke 1998

10. JAMA 1999

11. PROACT II Trial
 180 Pacientes
 9 mg of IA r-proUK + heparina (n = 121) o solo heparina (n = 59)
 Ventana 6hs
 Oclusión ACM: Comprobado Angiograficamente
 Media NIHSS 17
 No HIC o signos tempranos mayores de infarto en TC

12. PROACT II Trial Results
 Recanalización 66% r-proUK vs 18% placebo
 HIC 10% r-proUK vs 2% placebo
 Más beneficio pacientes con NIHSS entre 11 y 20
 Mortalidad 25% r-proUK vs 27% placebo
 40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score
(2 o menos)

13. Trombolisis IA
 Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Trial
PROACT-I
PROACT-II r-proUK
 Emergency Management of Stroke Bridging Trial EMS
(IV/IA)
Alteplase

14.  35 ptes (17vs 18)
 Criterios de exclusion similares al NINDS
 Recanalizacion
Hemorragia

 40% r-proUK vs 25% placebo modificaron su Rankin Score
(2 o menos)

15. COMPLICACIONES

16. Stroke 2002

17. “ 8.3% risk of symptomatic brain hemorrhage with
IA thrombolysis in the carotid territory and a 6.5% risk
in the vertebrobasilar territory ”

18. Transformación Hemorrágica Predictores
 Edad Avanzada > 75 a.
 Dosis Fibrinolíticos
 NIHSS Elevado
 Tiempo de Recanalización
 HTA
 Glucemia >200 mg/dL
 Trombocitopenia

19. Trombolisis intraarterial
Criterios de exclusión
 Hemorragia o infarto bien confiurado que abarque mas
de un tercio del territorio afectado.
 Lesiones concomitantes cerebrales que puedan sangrar
( aneurisma, MAV)
Relativos:
 Trauma en los últimos tres meses.
 CIRUGIA MAYOR EN LOS ÑULTIMOS CATORCE DIAS
 Punciones diagnóstica o arteriales recientes.

20. Tratamiento endovascular
 Segunda etapa: trombolísis mecánica

21. Trombolisis mecánica
Ventajas
 Menor riesgo de HIC
 Expande la ventana terapéutica
 Complementa la trombolisis química
 Disiminuye la dosis de trombolitico utilizado o
 Reemplaza trombolisis ???

22. Trombolisis mecánica
Criterios de inclusion
 Deficit neurológico significativo atribuible a
oclusión carotidea, tronco basilar o segmento M1
 Pobre resultado con los demás tratamientos
implementados
 Pacientes que presentan contraindicaciones para
el tratamiento con rt-PA
 Ventana terapéurica entre 6 – 8 hs

23. Disrupción mecánica
 Guías
 Lazos
 Catéteres y angioplastia
 Laser
 Ultrasonido
 Cestas metálicas
 Stents para extracción
 Angioplastia primaria y stent

24. Stroke Tratamiento
Recanalización mecánica
Trombectomía endovascular: Catch y Merci
Tromboaspiración endovascular: Neurojet, Penumbra
Dirrupción mecánica del trombo: Epar
Fibrinolisis ultrasónica: MicroLys US
Atrapamiento del trombo: Solitaire

25. CATCH
Vasco+21

27. Product Overview
Fully Deployed. Completely Retrievable.
The SOLITAIRE™ AB is
the newest advancement in
the treatment of neuro-
vascular aneurysms.
It utilizes a unique self-
expanding, overlap design
that can easily
be delivered by a
single user.
For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution
27

28. Product Overview
Detachment Zone
Distal Markers Proximal Marker
Introducer
Push
Sheath
Usable Length Wire
Total Length
For For ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution
ev3 Inc. Presentation Use Only – Not for Distribution 28
28

29. MERCI retrieval device

31.  linical data show a strong correlation between restoring blood flow to the brain and
better overall outcomes for stroke patients. This means that those who have blood flow
restored are more often functioning independently and with less disability.
 Restoring blood flow is a principal goal when treating ischemic stroke patients. In the
Multi MERCI trial, the Merci Retriever® restored blood flow in 55% of patients when
used alone, and 68% of the time when used in conjunction with other treatments. For
every 3 patients treated with the Merci Retriever, blood flow was restored in
approximately 2 patients, and of those 2 patients, one had little or no disability.
Specifically, of the patients who had blood flow restored, 49% were functioning
independently at their 90-day follow up with the doctor.1
In the Merci Registry, an extensive collection of cases in which the Merci Retriever was
used, the revascularization rate was approximately 77% overall and is shown by vessel
in the graph.2

32. The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators
The Penumbra Pivotal Stroke Trial:
Safetly and Effectivenes of a New Generation of Mechanical Devices
for Clot Removal in Intracranial Large Vessel Occlusive Disease.
Stroke, August 1, 2009, 40(8): 2761 - 2768
First Food and Drug Administration-Approved Prospective
Trial of Primary Intracranial Stenting for Acute Stroke
SARIS (stent assisted Recanalization in Acutte Ischemic Stroke)
Ehlad Levy et al.
November 2009

33.  Submitted on November 25, 2007
Accepted on January 28, 2008
 Agosto 2008
 Interventional Acute Ischemic Stroke Therapy With Intracranial Self-Expanding Stent
 Osama O. Zaidat MD, MS*; Thomas Wolfe MD; Syed I. Hussain MD; John R. Lynch MD;
Rishi Gupta MD; Joanna Delap RN; Michel T. Torbey MD, MPH; and Brian-Fred
Fitzsimmons MD From the Department of Neurology (O.O.Z., T.W., S.I.H., J.R.L., J.D.,
M.T.T., B.-F.S.), Medical College of Wisconsin and Froedtert Hospital, Milwaukee, Wis;
and the Department of Neurology (R.G.), Michigan State University, East Lansing, Mich.
Conclusions—This preliminary experience with SEIS in refractory AIS demonstrated the
technical feasibility
and high rate of recanalization with acute stenting.
Long-term safety and strategies to limit in-stent thrombosis and optimize
periprocedural management are crucial before initiating future randomized
efficacy studies with SEIS in AIS refractory to standard therapy.

34. Trombolisis mecánica
Desventajas
 La navegación intracraneana con dispositivos
mecánicos es dificultosa.
 Es un procedimiento agresivo para los vasos
intracraneanos
 La fragmentación del trombo puede causar
embolia distal
 Poca disponibilidad

35. Tratamiento endovascular
 Tercera etapa: tratamiento mulimodal

36. Tratamiento Multimodal
 Trombolisis farmacológica intraarterial
trombectomia mecánica
 rt-PA i/v + rtPA intrarterial
 rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia
mecánica

37. Tratamiento Multimodal
 Trombolisis farmacológica intraarterial
trombectomia mecánica
 rt-PA i/v + rtPA intrarterial
 rt-PA i/v+ rtPA intrarterial +trombectomia
mecánica

39. Tratamiento endovascular: ventajas
 Permite administrar directamente en el trombo menores
dosis de rombolíticos en una alta concentración
 Permite extender la ventana terapeutica a 8HS en el
sector anterior cuando se utilizan procedimientos
mecanicos y hasta 24hs o mas en el sector posterio r

40. Tratamiento endovascular: desventajas
 Demora el tiempo de inicio de terapia
 Tiene alto costo
 Tiene riesgos adicionales
 Poco disponible

42. Conclusiones:
La trombolisis intrarterial es aceptada para tratar aquellos
pacientes inelegibles para terapia i/v o como coadyuvante
de la misma.
La trombectomia mecánica sola o complementando con
trombolisis intrarterial enbajas dosis tiene resultados
satisfactorios y permite extender la ventana terapeútica
A pesar de que aun hay controversias exite una tendencia
cada vez mayor a utilizar el tratamiento multimodal.
Cada centro determina su protocolo de acuerdo a la
disponibilidad de los distinto métodos.