La paciente presenta una historia prolongada de sangrados menores de mucosas como encías, nariz y metrorragia. Esto sugiere un posible diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand, un trastorno de la hemostasia hereditario dominante que causa un déficit del factor de Von Willebrand. Se requiere realizar pruebas de laboratorio como el tiempo de sangrado y niveles de factor de Von Willebrand para confirmar el diagnóstico.
2. La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema
circulatorio cerrado y de alta presión después de un daño vascular. La
hemostasia para su estudio se divide en primaria y secundaria.
La hemostasia primaria se refiere a los procesos mediante los cuales se
lleva a cabo el tapón plaquetario a través de la adhesión, activación,
secreción y agregación plaquetaria. La hemostasia secundaria
involucra la activación del sistema enzimático de coagulación, cuyo
principal objetivo es la formación de trombina y fibrina para la
estabilización del coágulo.
Introducción
3. 1. Recordar las fases del proceso de la
hemostasia
La hemostasia es un sistema complejo, que bajo condiciones fisiológicas
mantiene la sangre en estado líquido y la integridad del sistema vascular.
Siempre que se corta o se rompe un vaso, se llega a la hemostasia por varios
mecanismos:
● El espasmo vascular
● La formación de un tapón de plaquetas.
● La formación de un coágulo sanguíneo como resultado de la coagulación
sanguínea.
● La proliferación final del tejido fibroso en el coágulo sanguíneo para cerrar
el agujero en el vaso de manera permanente.
4. Fisiología de la hemostasia
● Hemostasia primaria: Se produce
después de la vasoconstricción, su
objetivo principal es la formación de un
tapón hemostático inicial. Se inicia a los
pocos segundos de producirse la lesión
al interaccionar las plaquetas y la pared
vascular para detener la salida de
sangre.
● Hemostasia secundaria: Consiste en la
formación del coágulo secundario o
definitivo
7. Vía extrínseca de inicio de la coagulación
La vía extrínseca para iniciar la formación del
activador de la protrombina empieza con un
traumatismo de la pared vascular o de los
tejidos extravasculares que entran en
contacto con la sangre.
8. Vía intrínseca de inicio de la coagulación
El segundo mecanismo empieza con el
traumatismo de la sangre o la exposición de la
sangre al colágeno a partir de una pared
vascular sanguínea traumatizada. Después el
proceso continúa con la serie de reacciones
en cascada.
9. Calcio en las vías intrínseca y
extrínseca
Excepto en los dos primeros
pasos de la vía intrínseca, se
necesitan los iones calcio para la
promoción o aceleración de todas
las reacciones de la coagulación
sanguínea. Por tanto, si no hay
iones calcio, no se produce la
coagulación sanguínea por
ninguna vía.
10. 3. Formación de coágulos:
La hemostasia es un sistema que mediante un
proceso complejo cumple dos funciones
principales:
● Mantener la sangre en un estado líquido,
fluido que permita la circulación en los
vasos sanguíneos;
● Suprimir la salida de sangre desde el
espacio intravascular a través de un vaso
lesionado (con pérdida de la continuidad)
13. Componentes del sistema de fibrinólisis
Las enzimas del sistema de la
fibrinólisis son proteasas del
tipo serina, es decir, su locus
activo está compuesto por los
aminoácidos serina, ácido
aspártico e histidina, dando
lugar a la llamada región
catalítica.
14. Activador tisular del plasminógeno
El activador tisular del plasminógeno
(t-PA) es una proteasa serínica de 68
kD, compuesta por 530 aminoácidos.
La molécula está organizada en varios
dominios como el dominio finger, que
comprende los aminoácidos 4-50, el
dominio EFG, con los aminoácidos
50-87, y dos dominios kringle, con los
aminoácidos 87-176 y 176-262, que se
localizan en el extremo aminoterminal
de la molécula.
15. El scu-PA o prourocinasa es una glucoproteína de 54 kD que contiene 411
aminoácidos. En este caso, la tríada catalítica se localiza igualmente en el
extremo carboxiterminal, mientras que en el aminoterminal se localizan el
dominio EFG y un dominio kringle.
Urocinasa:
Receptor del activador del
plasminógeno tipo urocinasa:
El receptor del activador del plasminógeno tipo urocinasa (u-PAR) es
una glucoproteína de 50-60 kD compuesta por 313 aminoácidos que
se une a la tcu-PA a través de los dominios EFG de ésta.
16. La molécula de
α2-antiplasmina fue
descrita originalmente
como una glucoproteína de
452 aminoácidos.
Actualmente, se sabe que en
realidad son 464
aminoácidos los que forman
la estructura de esta
glucoproteína de 70 kD
Alfa-2-antiplasmina
17. Inhibidor del activador tisular del plasminógeno
Los dos principales inhibidores
del activador tisular del
plasminógeno (PAI) son el PAI-1 y
el PAI-2. El PAI-1 es una
glucoproteína de cadena única
de 52 kD compuesta por 379
aminoácidos.
18. Las deficiencias graves del factor de la coagulación
suelen caracterizarse por el desarrollo de
hemorragias espontáneas o traumáticas, causadas
por intervenciones quirúrgicas o traumatismos, y
pueden causar complicaciones con riesgo para la
supervivencia o para un miembro.
4. Causas subyacentes más frecuentes,
relacionadas con los trastornos hemorrágicos
19. Hemofilias
hereditarias
Los cuadros clínicos de las hemofilias A y
B se consideran indistinguibles entre sí y
la gravedad clínica muestra una
correlación inversa con las
concentraciones circulantes de los
factores coagulantes VIII o IX en el plasma
La hemofilia grave se suele
sospechar y diagnosticar durante la
lactancia cuando no existen
antecedentes familiares.
20. Hemofilias adquiridas
Los autoanticuerpos inhibidores
aparecen de forma espontánea en
personas con una hemostasia
previamente norma, pueden tener
episodios de hemorragia masiva,
normalmente en los tejidos blandos
21. Enfermedad de
Von Willebrand
Enfermedad hemorrágica de herencia
autosómica dominante, que afecta a
ambos sexos.
Los antecedentes personales de
hemorragias mucocutáneas, los
antecedentes familiares y la menor
cantidad de FvW funcionante se
consideran una tríada diagnóstica.
22. Deficiencia de Factor XI
La tendencia clínica a la hemorragia en
la deficiencia del factor XI es menos
grave, las hemorragias traumáticas y
quirúrgicas afectan de forma típica a
las mucosas, mujeres pueden sufrir una
menorragia significativa.
23. Deficiencia de
Factor V
Los factores V y VIII es un trastorno
autosómico recesivo con una prevalencia de 1
por cada 100.000 nacimientos, la gravedad de
la hemorragia depende de las
concentraciones de estos factores.
La deficiencia adquirida de factor V se ha
descrito en personas expuestas al factor V
bovino durante la cirugía cardiovascular
24. Deficiencias de la
Coagulación
Dependiente de la
Vitamina K
Suelen ser asintomáticos, salvo en el
período neonatal inmediato, durante el
cual la deficiencia fisiológica de
vitamina K agrava la deficiencia del
factor de la coagulación de base.
25. Coagulación Intravascular
Diseminada
Los mecanismos fisiopatológicos básicos, con independencia de la causa, es la
entrada a la circulación de sustancias procoagulantes que provocan la
activación sistémica del sistema de la coagulación y las plaquetas, dando lugar a
un depósito diseminado de trombos de fibrina y plaquetas en la
microvasculatura.
En la CID aguda no compensada se consumen factores de la coagulación a una
velocidad que supera la capacidad del hígado de sintetizarlos, y las plaquetas se
consumen por encima de la capacidad de liberarlas de los megacariocitos de la
médula ósea
26.
27. Insuficiencia Hepática
Las alteraciones anatómicas secundarias a la hipertensión portal suelen
ser la principal causa de hemorragia digestiva en los pacientes con
hepatopatías.
La hemorragia digestiva alta se puede deber a varices esofágicas o gastritis
hemorrágica (gastropatía congestiva), mientras que la hemorragia digestiva
baja, que no suele comprometer la vida.
La mayoría de las hepatopatías avanzadas se asocian a cierto grado de CID
por alteraciones de la síntesis de los inhibidores de la coagulación de la
sangre y eliminación defectuosa en los hepatocitos de los factores de la
coagulación activados.
28. 5. Pruebas de Gabinete y Laboratorio
Gabinete
Monitorización de
anticoagulantes,
Tromboelastografia y
Tromboelastrometria
● Tiempo de hemorragia
● Recuento de plaquetas
● Tiempo de coagulación
en tubo
● Tiempo de
recalcificación o tiempo
de Howell
Laboratorio
● Pruebas de agregación
plaquetaria
● Valoración de los
activadores y de los
inhibidores de la
coagulación
● Pruebas específicas de
la fibrinólisis
30. 7. Abordaje
Prevención y atención local
La mayoría de las hemorragias son una variación de la hemorragia anatómica y
fisiológica normal. Por ende, los cuidados deben enfocarse hacia la prevención.
Opciones de tratamiento específicas para pacientes con disfunción plaquetaria
● Transfusiones de plaquetas: Adecuadas en trastornos graves y cuando otros
agentes no han sido eficaces.
● Factor VIIa recombinante (FVIIar): Se considera que los regímenes de dosis usados
en pacientes con hemofilia e inhibidores,
● 90 µg/kg (80-120 µg/kg) cada 3-4 horas, son suficientes para controlar la
hemorragia.
● Esplenectomía: La esplenectomía no debería realizarse con la esperanza de
mejorar el conteo plaquetario o la diátesis hemorrágica.
31. Agentes
antifibrinolíticos
Ácido tranexámico 15-25 mg/kg por vía oral, cada 6-8
horas, o 10 mg/kg por vía intravenosa,
cada 8 horas.
Disfunción plaquetaria,
control de la menorragia y
de otras manifestaciones
hemorrágicas leves de
membranas mucosas.
El ácido
epsilón-aminocaproi
co
50-100 mg/kg por vía intravenosa u
oral, cada 4-6 horas.
Desmopresina Desmopresina
(1-deamino-8-d-argi
na vasopresina o
DDAVP)
Infusión intravenosa, en dosis de 0.3
µg/kg de una solución de 4 µg/ml
diluida a 30-50 ml en suero salino al
0.9%, e infundida durante 30 minutos.
Trastornos de la función
plaquetaria.
Inyección subcutánea en dosis de 0.3
µg/kg, una vez al día.
Aerosol intranasal, 300 µg para adultos
(> 50 kg) y 150 µg para niños (20-50 kg),
una vez al día.
32. 8. Abordaje Diagnóstico
Historia Clínica
1. Recuento plaquetario
2. Antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos y/o
trombocitopenia
3. Antecedentes de sangrado; ejemplo: petequias, equimosis,
epistaxis, sangrado gingival, hematesis, melena, sangrado
menstrual abundante
4. Exposiciones a medicamentos como aspirinas, medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos, remedios herbales, vacunas, etc.
5. Exposiciones infecciosas como dengue, leptospirosis, Ébola, etc.
6. Prácticas dietéticas como el veganismo o el vegetarianismo
33. 8. Abordaje Diagnóstico
Examen físico
● Se debe evaluar y buscar los siguientes signos y síntomas:
● Debe centrarse en buscar sangrados, linfadenopatía o hepatoesplenomegalia
● Signos de trombosis
● En piel principalmente buscaremos petequias, púrpura, equimosis, etc
Pruebas de laboratorio
● Hemograma completo Con frotis de sangre periférica
● Repetirse siempre la CBC
● Pruebas de VIH y VHC
● Tiempos de coagulación
38. ● La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un
sistema circulatorio cerrado y de alta presión después de un
daño vascular.
● La hemostasia primaria y secundaria, ante el daño de un vaso,
evita la extravasación sanguínea.
● . La trombina tiene varias funciones en la hemostasia, pero la
más importante es convertir el fibrinógeno en fibrina.
● Estos sistemas en condiciones fisiológicas mantienen un
equilibrio perfecto, que al perderse da lugar a estados
patológicos como sangrado o trombosis.
39
CONCLUSIONES
40. Caso Clínico #1
Paciente femenino de 18 años de edad, consulta con historia prolongada de
sangrado por encías, epistaxis desde su niñez (cuatro años), junto a
metrorragia desde la menarquia. Paciente valorada por ginecólogo, quien
descarta trastorno ginecológico primario que explique la metrorragia. Examen
nasal por otorrinolaringólogo y sangrado por encías examinado por
odontólogo no reveló ninguna causa primaria de sangrado. Ella nació de un
matrimonio consanguíneo, pero no se encontraron antecedentes familiares de
sangrado al interrogatorio.
Antecedentes:
Ginecológicos:
P0P0A0V0, menarquia 15 años
No antecedentes quirúrgicos o médicos.
41. Examen físico
PA: 100/60 mm Hg
FC: 105
FR: 17
T: 36,5°C
SatO2 : 98%
FiO2 : 21%
IMC: 21.
Apariencia general: Paciente femenina en segunda década de la vida, en
aparente buen estado general, concuerda con su edad cronológica, piel con
palidez ++/+++, no ictericia. con epistaxis y gingivorragia.
Evaluación por sistemas sin anormalidades
42. Exámenes
● Hb: 10.5 g/dl
● Ht: 35%
● VCM: 90mm3
● HCM: 28pg
● MCHC: 30
● Leucocitos: 10,000 mm3
● Neutrófilos: 70%
● Plaquetas: 275,000 mm3
● TTPA(Tiempo de tromboplastina parcial
activada) anormal (51 seg y control de 18
seg) con TP (Tiempo de protrombina) de
14 seg y control de 12 seg y TT (tiempo
de trombina) normal de 12 seg
indicativo de defecto vía intrínseca de
la coagulación.
Los laboratorios para la detección de niveles de Factores de esa vía de la
coagulación más comunes arrojaron deficiencia del factor IX, revelando 37 % en nivel
de actividad compatible con una deficiencia leve, es decir hemofilia tipo B (Tabla). Los
inhibidores para factor IX revelaron 0 unidades Bethesda, descartando así la
presencia de autoanticuerpos para factor IX.
43. Manejo y evolución
Se procedió a infundir 1 concentrado de factor IX plasmático a demanda,
durante los tres primeros días de su menstruación y la paciente responde
mejorando el sangrado menstrual, gingivorragia y la epistaxis, así como
también mejoraron los niveles de hemoglobina.
Hemograma control y pruebas complementarias a los 3 días.
Hb 14.2 g/dl, Ht 43% VCM 98 mm3, HCM 32pg CHCM 33pg, Leucocitos 8,000
mm3 Neutrófilos 60%. Plaquetas 320,000 mm3. TTPA 30 seg. TP 10seg TT 11seg.
Después del diagnóstico de hemofilia tipo B leve y adjudicarle la causa de la
metrorragia al déficit de este factor de la coagulación, se decide entonces,
infundir 1 concentrado plasmáticos de factor IX para llevar a niveles
normales el defectuoso; consiguiendo de esta manera la normalización de la
hemorragia no controlada y mejoría de la hemoglobina, disminuyeron
también los episodios de gingivorragia y epistaxis.
44. Caso Clínico #2
Mujer de 65 años, sin antecedentes importantes, que inició con hematoma en
el muslo izquierdo, no asociado a traumatismo, con extensión al glúteo y la
región dorsal homolateral; posteriormente presentó hematoma en el cuello y el
hombro izquierdo con extensión dorsal y hematoma en el brazo izquierdo.
Asimismo presentó astenia, adinamia y disnea de pequeños esfuerzos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hb: 7.1 g/dl Hto: 21% VCM: 91
fl
Hb corpuscular media: 29.6 pg TTPa: 100 segundos TP: 17 segundos
INR: 1.2 segundos
45. El diagnóstico se confirmó con la disminución del factor VIII (1%) y la
presencia de inhibidor del factor VIII (256 UB). Se descartaron otros
trastornos de la coagulación (anticoagulante lúpico, anticuerpos
antinucleares y anticardiolipinas negativos). Se descartó la presencia de
etiología neoplásica mediante marcadores tumorales negativos (CA-125,
antígeno carcinoembrionario y CA 19-9 negativos) y por la ausencia de
lesiones tumorales en la tomografía simple y contrastada de cráneo, tórax,
abdomen y pelvis. Ya que la paciente refería xeroftalmia de larga evolución,
se descartó síndrome de Sjögren (anti-Ro 11.70 y anti-La 1.80 negativos).
También se descartaron causas infecciosas (serologías para virus de la
inmunodeficiencia humana y para virus de las hepatitis B y C negativas). Se
inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso al día y
ciclofosfamida a dosis de 750 mg/kg de peso, en toma única, con
administración de mesna al 60% de la dosis de ciclofosfamida.
46. Durante su evolución intrahospitalaria presentó hemorragia de tracto
digestivo superior manifestada por melena, así como hemartrosis de
codo izquierdo corroborada por ultrasonografía, por lo que requirió
tratamiento con concentrado de complejo de protrombina activado
(CCPa) a dosis de 6000 UI/12 h durante 48 horas para control de la
hemorragia. Posteriormente se indicó rituximab a dosis de 375 mg/m2
semanales por cuatro dosis, con mejoría clínica e incremento de los
valores de hemoglobina y reducción del TTPa desde la primera semana
de tratamiento. A las 8 semanas de tratamiento, los niveles de factor
VIII fueron del 11% y los de inhibidor fueron de 4.5 UB. A pesar de no
haber alcanzado las metas de tratamiento a las 8 semanas, la paciente
se encontró libre de complicaciones hemorrágicas.
