Exposición preparada para el personal del servicio de Cirugía A del Hospital Nacional Cayetano Heredia 2016

1. Lic. Manuel S. Olivares Rivas
ATENCION DE ENFERMERIAA PACIENTES
CON DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO

2. En pacientes con problemas neurológicos (hidrocefalias, hemorragias
intraventriculares, tumores cerebrales que cursan con edema,
hipertensión craneal) la utilización de los catéteres ventriculares está
indicada tanto como herramienta diagnóstica como terapéutica.

3. La inserción del drenaje ventricular es una
técnica que requiere la colaboración de la
enfermera, tanto en la maniobra de
implantación como en los cuidados de
vigilancia y control que el paciente
precisará posteriormente. Es por ello que la
enfermera debe tener conocimiento en el
manejo del mismo”

4. Sin embargo su utilización lleva
consigo unos riesgos potenciales
como son:
-Infección
-Hemorragia
-Desplazamiento del catéter
-Obstrucción del catéter
-Posible colapso ventricular
alrededor del catéter
-Pérdida de líquido
cefalorraquídeo alrededor del
punto de inserción.

5. La infección de los drenajes ventriculares externos se produce como
consecuencia de la colonización de la superficie de microorganismos que
pueden llegar a él por dos vías distintas:
- Invasión a partir de la piel del punto de inserción.
- Contaminación de la superficie interna del catéter como consecuencia
de su manipulación.

6. OBJETIVOS
-Realizar una revisión sistemática sobre
pautas de actuación en los cuidados de
catéteres ventriculares, según la mejor
evidencia científica.
-Crear unas pautas unificadas que
sirvan de referencia a los enfermeros
que manejan este tipo de dispositivos,
para disminuir la incidencia de
infecciones que acompañan a dicho
procedimiento.

7. Así como:
- Describir el correcto manejo y
mantenimiento del catéter y del sistema
colector.
- Prevenir y detectar posibles
complicaciones.

8. Indicaciones de la implantación del catéter ventricular:
-Monitorización de la PIC El registro de la PIC es una fuente
valiosa de la función cerebral y guía para la terapéutica en
pacientes con aumento de la misma.

9. 2.-Drenaje de líquido cefalorraquídeo
En la hidrocefalia y en la hipertensión
intracraneal, en ocasiones se coloca un
catéter en el ventrículo cerebral para
drenar el exceso de líquido
cefalorraquídeo.

10. 3.-Administración de fármacos
La administración de medicamentos
este procedimiento lo realiza
directamente el médico y de forma
aséptica.
Suele administrarse antibióticos
para tratamiento profiláctico,
tratamiento de infección y
anticoagulantes en caso de
hemorragia intraventricular.
Se utilizará filtro antibacteriano,
para prevenir infecciones,
colocándose entre la llave de paso
más proximal al drenaje y la
jeringa de medicación.
Se llevará a cabo la disolución del
fármaco de manera que el volumen
a administrar sea el mínimo.

11. Cuidados de enfermería del drenaje ventricular externo
Las manipulaciones del drenaje ventricular externo conllevan un
aumento del riesgo de infecciones del SNC tales como meningitis y/o
ventriculitis. Por ello es necesario establecer unas pautas que
optimicen el manejo de estos dispositivos a efectos de lograr
disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los drenajes.

12. Se coloca el punto Cero de referencia a la altura del conducto
auditivo externo y se ajusta la altura del sistema con una regla según
la presión preestablecida por el médico.
Se debe controlar de nuevo la altura del sistema al menos una vez
cada 6 horas, y también siempre que se modifique la cabecera de la
cama. En caso de que el drenaje esté abierto para evacuación de LCR
(que es lo más habitual), se mantendrá abierto y drenando contra la
presión establecida.

13. Se debe registrar el volumen de LCR drenado al menos una vez cada
12 horas, incluido el aspecto y color del líquido. Si se observa que está
saliendo líquido con rapidez, vigilar que no se superen los 20 cc a la
hora y si es así informar al médico responsable de la cama o en su
defecto con el médico de guardia.
En las modificaciones de la posición del enfermo así como en los
traslados, se debe pinzar el sistema hasta que haya finalizado el
procedimiento, con el fin de evitar que se produzca un drenado
excesivo del LCR que podría provocar un colapso de los ventrículos, o
incluso el reflujo de LCR hacia el sistema ventricular con el
consecuente riesgo de infección.

14. Todas las conexiones del sistema deben protegerse con gasas estériles
empapadas en povidona yodada.
En caso de obstrucción del drenaje, avisar al médico evitando
maniobras previas de lavado/aspiración a través del mismo para
intentar desobstruirlo.

15. Posición del paciente, decúbito supino con la cabecera de la cama a
25-30 grados (excepto que este contraindicado por la presencia de
lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posición será de
decúbito supino con la cabeza alineada) evitando las flexiones
laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.
-Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el
aumento de riesgo de infección.
-Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación que
incluye, lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada
y guantes estériles

16. -Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.
-Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito colector a la
altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del
sistema (cada seis horas).
-Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a
nivel donde se corta la columna líquida)

17. -Vigilancia y cura diaria del punto de
inserción del catéter, mediante
cura oclusiva, salvo que el apósito
este manchado o despegado,
mediante técnica estéril.
-Se vaciará la bolsa colectora
cuando ocupe las tres cuartas
partes de la misma o si pasaron más
de 24 horas sin que se haya
vaciado.
-No se tomarán muestras de LCR de
forma rutinarias, solamente si se
sospecha de infección, tomándose
muestra de LCR a través de uno de
los tapones de goma del sistema.

18. -En caso de obstrucción del sistema, deberá comunicarse al
neurocirujano, no debiéndose aspirar ni infundir soluciones sin previa
consulta
-En caso de rotura del catéter o deterioro, se pinzará el catéter
proximalmente y se avisará al neurocirujano

19. - Lavado seco de cabeza cada 48 horas, con alcohol. No mojar curación.
- Clampar del drenaje, por no más de 30 minutos, ante movilización del paciente o
traslado.
- Controlar las conexiones, si se desconecta: clampar en lugar más próximo al paciente,
conectar mediante técnica aséptica y avisar a neurocirugía. Controlar que la cabecera
del paciente esté a la altura, según indicación médica, habitualmente a 30 grados.
- Controlar que la altura de la bolsa de drenaje esté según indicación médica,
habitualmente a 10 centímetros, tomando como referencia (punto 0) el conducto
auditivo externo.
- Verificar que el sistema no presente acodamientos.

20. Son signos de alarma relevantes los siguientes:
- Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas.
- Focalidad neurológica nueva.
- Disminución del nivel de conciencia respecto al previo.
- Agitación.
- Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco).
- Vómitos, especialmente si no se acompañan de náuseas (vómitos en
escopetazo).
- Crisis epilépticas o cambios en el aspecto del LCR si se dispone de un
drenaje ventricular (es especialmente relevante si el LCR se hace
bruscamente más hemático).

21. Cualquier bradicardia inferior a
50 lpm así como las taquicardias
superiores a 120 lpm serán
informadas al médico.

22. Como norma general se solicitará valoración urgente por cualquier
hipotensión inferior a 90 mmHg de sistólica, o presiones medias
inferiores a 80 o superiores a 110.

23. Se informara al médico las diuresis
inferiores a 50 ml/h o superiores a
200 ml/h. Si la diuresis es inferior a
50 ml/h, se medirá una PVC con el
fin de proporcionar más información.
Si es superior a 200 cc/h se hará una
glucemia capilar con el mismo fin.

24. Se informara al médico cualquier
episodio de SatO2 inferior al 95%.
Si la SatO2 es inferior al 90% se
considerará como urgencia, por lo
que se le administrara O2 lo
suficiente para elevarla por
encima de estos límites.

25. Se comentarán asimismo las frecuencias respiratorias superiores a 30
rpm, inferiores a 10 rpm, o signos clínicos de trabajo respiratorio
(uso de musculatura respiratoria auxiliar).

26. -Se registrará:
La cura del punto de inserción: fecha,
hora
Volumen del LCR drenado, avisar al
médico cuando supere los 20 ml/h
Las características del LCR, aspecto y
color.
Un color opaco nos puede indicar
infección, avisar al médico.

27. En el manejo de los catéteres
ventriculares nos podemos encontrar:
1. El drenaje permanecerá abierto: los
catéteres que se usan para el control
de la hidrocefalia se dejarán abiertos
de forma permanente, la presión de
drenado vendrá dado por la situación
clínica del paciente.

28. Se deben evitar aquellos factores que favorezcan la elevación de la
PIC como son:
-Posición inadecuada del paciente: Salvo contraindicaciones, el
paciente deberá estar en decúbito supino con la cabecera a 30º,
posición neutra y alineada con el cuerpo.
-La hipoxia.
-La hipercapnia. PaCO2, por encima de 46 mmHg. La hipercapnia
estimula la respiración y causa arritmias como por
ejemplo taquicardia.
-La fiebre, que se controlará horario (temperatura central siempre
menor de 37ºC).

29. - La hipo o hipertensión arterial.
- La hiponatremia, bastante habitual en estos pacientes. Se
procurarán mantener natremias entre 135-145 mEq/l.
- La hiperglucemia, manteniendo valores de glucosa iguales o
inferiores a 160 mg/dl.

30. Cambios posturales
Para realizar la higiene, y salvo que existan contraindicaciones (por
ejemplo, fracturas costales bilaterales) el movimiento de elección es
la lateralización en bloque. Tener cuidado porque las cifras de PIC
aumentan excesivamente o tardan mucho tiempo en normalizarse tras
la manipulación, el movimiento”.

31. En todos los pacientes, y salvo que
se especifiquen contraindicaciones
médicas, se harán cambios
posturales bilaterales, dado que
previenen la aparición de úlceras
por presión y atelectasias.
Previamente a la higiene diaria, o a
manipulaciones por cambios
posturales, se deben administrar los
bolos de sedoanalgesia o relajación
que estén prescritos. En cualquier
caso, para movilizar al paciente se
debe mantener la alineación
corporal y actuar de manera
coordinada entre el personal que
participa, moviendo al paciente
como un bloque y evitando
movimientos bruscos y sacudidas.
Nunca se debe apoyar la cabeza del
paciente sobre el lado con
craniectomía descompresiva.

32. Por último decir que como tal, el manejo del drenaje ventricular
no está codificado en la clasificación de intervenciones de
enfermería, pero nos ha parecido oportuno nombrar algunas
relacionadas como:
2620 Monitorización neurológica
2720 Precauciones con hemorragia subaracnoidea
1878 Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía /
lumbar

33. RESUMEN DE ALARMAS PARA EL PERSONAL DE ENFERMERIA
APARTADO ALARMAS
Exploracion fisica Ha dejado de reaccionar una o ambas pupilas.
Disminución del nivel de conciencia respecto al previo. Agitación.
Cefalea intensa (especialmente si es de inicio brusco).
Vómitos (especialmente sin náuseas).
Clinica
Respiratoria
Frecuencias respiratorias >30.
Frecuencias respiratorias < 10
Trabajo Respiratorio
Ritmo Cardiaco Bradicadia >50 X min
Taquicardia < 120 X min
Presion Arterial PAS < 90 mmHg
PAD < 80 mmHg
PAM >110 mmHg
Diuresis Diuresis < 50 ml/h (medir PVC).
Diuresis > 200 ml/h (hacer glucemia capilar).
Saturación de
oxigeno
SatO2 < 95 %
SatO2 < 90 % (elevar FiO2 y luego Avisar)
Temperatura Superior a 37° C
Curas Cirugía Signos de infección, Perdida de LCR, Exudado hemático, Abombamiento de la
craniectomia, hundimiento de la craniectomia

34. CONCLUSIONES
Con los catéteres ventriculares por un lado, podemos monitorizar
la presión intracraneal, siendo un sistema de coste económico
relativamente bajo y a la misma vez con ellos podemos drenar
líquido cefalorraquídeo y ser útil en el control de la hidrocefalia

35. Ahora bien la desventaja fundamental es el riesgo de infección del sistema
nervioso central con tasa promedio del 10% así como hemorragia, desplazamiento
del catéter, colapso ventricular…, de ahí la importancia de tener un conocimiento
adecuado en el manejo de estos catéteres, para evitar ser contaminados así como
evitar la inmovilización involuntaria.

36. El ofrecer unos buenos cuidados es responsabilidad directa de la
enfermera, por ello es importante actualizar los conocimientos sobre el
manejo de estos drenajes, para saber identificar, evaluar y responder con
eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el
paciente.

37. Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto a la
seguridad que merecen y exigen nuestros pacientes/clientes/usuarios y
por otro lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeño
profesional.

38. manu_uciq@outlook.es