日本認知・行動療法学会　第43回大会 小講演7(slideの番号が誤っています)の発表資料です（事例以外の部分）。以前の資料と比べて、「なぜ多様な文脈を用いるのか」という部分の説明を増やしています（Craske et al. (2014) のモデル事例のスライドはこちらには入っておりません）。

1. pages
制止学習理論とエクスポージャー療法
＜小講演８＞
権上 慎
医療法人翠星会 松田病院
日本認知・行動療法学会
第43回大会
2017年9月30日
新潟コンベンションセンター
59

2. 本日の目的と内容
目的：制止学習理論に基づくエクスポージャー
療法の実践を促進する
内容
‒ エクスポージャー療法の概要
‒ 古典的条件づけと制止学習
‒ 制止条件づけにおける文脈の役わり
‒ 制止学習理論に基づくエクスポージャー療法
‒ 事例
‒ 考察

3. エクスポージャー療法とは
 恐怖を誘発する刺激やそのイメージにくりか
えし自らを曝すことで不安や恐怖といった反
応を減少させる技法 (Richard et al., 2006)

4.  系統的脱感作
‒ 不安を感じる出来事をイメージしながら
リラクセーションを行う
 エクスポージャー法
‒ リラクセーションを必要としない
‒ フラッディング vs 段階的
‒ 長時間 vs 短時間
‒ イメージ vs 現実 (in vivo) vs 内部感覚 vs VR
 エクスポージャーと反応妨害
‒ 曝露＋回避行動（強迫行為など）の妨害
エクスポージャー療法のバリエーション

5.  限局性恐怖症、パニック症、社交不安症、
強迫症、PTSD、薬物依存などに効果
(Butler, Chapman,Forman, & Beck, 2006; Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007;
Loeber, Croissant, Heinz, Mann, & Flor, 2006; Bradley, Greene, Russ,
Dutra, & Westen, 2005)
 課題
有意な症状緩和が得られないケース(Arch & Craske, 2009)
治療終了後の再発 (Craske & Mystkowski, 2006)
エクスポージャー療法の効果と課題

6.  逆制止 (Wolpe, 1958)
‒ 拮抗反応条件づけ
 二要因説（Mowrer, 1960)
‒ 古典的条件づけ (獲得) と回避行動 (維持)
 情動処理理論 (Foa & Kozak, 1986)
‒ 馴化（セッション内・セッション間馴化）
‒ 記憶構造の活性化
 認知理論 (Salkovskis et al, 2006)
 制止学習理論 (Craske et al., 2008)
エクスポージャーの説明理論

7.  古典的条件づけ（制止学習）の知見をエクス
ポージャー療法にとり入れることで、その効
果を高めようとした。
 古典的条件づけについての理解が必要
制止学習理論とエクスポージャー

8. 古典的条件づけと制止学習

9. 古典的条件づけの獲得
メトロノームの音
（条件刺激：CS)
エサ
（無条件刺激：US)
唾液分泌
（UR：無条件反応)
（CR：条件反応）
条件反射
無条件反射
対呈示
（強化）

10. 実験的消去手続き
メトロノームの音
（条件刺激：CS)
唾液分泌
（CR：条件反応）
エサなし

11. 古典的条件づけの諸現象
CR
CS-USの対呈示を繰り返す CSのみの呈示をくり返す
(a) 形成 (b) 消去 (c) 自発的回復
時間的経過
条
件
反
応

12. CSがUSの到来を予告することが重要
 条件づけに最適
延滞条件づけ
痕跡条件づけ
 次いで
同時条件づけ
 CRの形成困難
逆行条件づけ
CSとUSが時間的
に接近するほど
CRの獲得は良好
接近の法則
CSとUSの時間的配置による手続きの分類
CS
US
同時条件づけ
延滞条件づけ
痕跡条件づけ
逆行条件づけ
CS
US
CS
US
CS
US
CS
US

13.  パブロフの条件反射説の中心概念
 興奮：反応を出力するプラスの連合過程
‒ よだれが出る
‒ 不安・恐怖反応が生じる
 制止：反応を抑制するマイナスの連合過程
‒ よだれが出なくなる
‒ 不安・恐怖反応が生じなくなる
興奮と制止

14.  1950年代まで古典的条件づけの基本理論は
「接近の法則」のみといって過言ではない
（北口, 2003)
 「接近の法則」に大きな疑問を投げかけた
 その後の理論発展のきっかけ
 CSとUSの時間的な接近だけでなく、
CSがUS到来に関して持つ「情報」を重視
随伴性判断理論（レスコーラ）

15. レスコーラ (1966) のシャトル箱
 左右に分かれた部屋
 壁を飛び越えて移動可
手続き
① 片方の部屋に10秒いる
⇒ 電気ショック
ジャンプして移動
⇒ が30秒先送り
② 3群に分けて条件づけ
‒ 一方の部屋で刺激呈示
③ ①と同じ状況に戻す

16. レスコーラ (1966) で用いられた手続き
CS
US
CS
US
CS
US
ランダム群
正の予測群
負の予測群
CSは音、USは電気ショック30秒

17.  5秒ごとの平均反応回数
 CS前は群差なし
 CS提示
正の予測 ⇒ 反応加速
ランダム ⇒ 変化なし
負の予測 ⇒ 反応減速
 負の予測群でCSは
安全信号になった
レスコーラ (1966)の実験結果

18. 随伴性テーブル
P (US|CS) = a / (a + b) CSが存在するときにUSの与えられる確率
P (US|noCS) = c / (c + d) CSの存在しないときにUSの与えられる確率
a b
c d
US no US
CS
no CS
a
b
c
d

19. 随伴性空間
P (US|CS)
CSが存在する
ときにUSの与
えられる確率
P (US|noCS)
CSの存在しないときにUS
の与えられる確率
0 1.0
1.0
0
興奮
制止

20. レスコーラ (1968) 10の条件づけ
0 1.0
1.0
0.4
0.2
0.1
0
興奮
制止
次のスライド
P (US|CS)
CSが存在する
ときにUSの与
えられる確率
P (US|noCS)
CSの存在しないときにUS
の与えられる確率

21. レスコーラ(1968) 確率の計算方法
0.4 – 0.0
P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 0/20 = 0.0
0.4 – 0.1
P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 2/20 = 0.1
0.4 – 0.2
P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 4/20 = 0.2
0.4 – 0.4
P (US / CS) = 2/5 = 0.4 P (US / noCS) = 8/20 = 0.4
実験手続き
1. レバー押し反応を形成
2. 10種のCSとUSの随伴関係で条件づけ
3. レバー押し再開
4. CSでレバー押しがどの程度抑制された
（条件性抑制）
CS
US
CS
US
CS
US
CS
US

22. レスコーラ (1968) のテスト第1日目の結果
抑
制
率
CSが呈示された時に電気ショックが
くる確率は同じだけれど、CSが呈示
されない時に電気ショックがくる確率
が違うとCSの抑制率が異なる

23. ROBERT A. RESCORLA ALLAN R. WAGNER
レスコーラとワグナー

24. 古典的条件づけ研究の中核理論の１つ
簡潔かつ非常に大きな説明力がある
⊿V: ある試行でCSが獲得する連合強度の増加分
αβ：CSの強度（明瞭度）とUSの強度によって
決定されるパラメータ、０～１の値をとる
λ： USの強度によって決定される連合強度の最大値
V： その試行までに獲得されている連合強度
おどろき（予期と現実のギャップ）が学習を促進！
Rescorla-Wagner理論 (1972)
⊿V = αβ(λ - V)

25. レスコーラ・ワグナー理論を理解するために
10ml 20 ml
100 ml
200 ml
満杯まで
残り 90 ml
満杯まで
残り 180 ml
どのくらいの量まで条件づけが
できるかはUSの強度によって異なる
例）１試行で獲得される連合強度は
残りの要領の 1 / 10 とする。
(CSの強度で異なる)
第２試行では 9 ml, 18 ml 溜まる。
⊿V = αβ(λ - V)
λ
V

26. CSの連合強度の変化 ⊿V = αβ(λ - V)
0
0.5
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
連
合
強
度
V
音と電気ショック！？
おどろき！
予期できる
電気ショックでしょ…
いきなり消去！？
アレ？電気こないの！？
おどろき！
獲得にも消去にも「予期とのギャップ」が重要

27. 制止条件づけにおける文脈の役わり

28. 連合の消失 制止性連合の獲得
 獲得した連合がゼロになる
 条件づけ以前に戻る
 消失
 制止性の連合を形成する
 新しい学習をしている
 上塗り
消去は連合の消失か？新たな制止性連合の獲得か？
消去手続きのあとに
条件反応は起こらな
くなるけど・・・

29. 実験場面を通じて存在する背景刺激(中島・獅々見, 2003)
CSと同様にUSと連合する可能性
文脈とは
刺激 実験室・部屋
薬物・ホルモン 気分・思考

30. 代表的な恐怖症状の再発メカニズム
 復元 (renewal)
 自発的回復 (spontaneous recovery)
 復位 (reinstatement)
 急速な再獲得 (rapid reacquisition)

31. 条件づけ 消去 検索テスト
復元
消去文脈から別の文脈へ移るとCRが再び生じる

32. Bouton & King (1983)
① 消去手続きを行う
② EXT-Aは同じ実験箱
EXT-Bは別の実験箱
NEはコントロール
③ EXT-Bで条件反応が
再び生じる
復元
面接室では改善したのに、実生活で再発

33. 消去で仮定される記憶構造 (Bouton, 1994)
US
CS 文脈
興奮性連合
制止性連合
制止性連合では文脈がCS-US連合を媒介する
消去文脈が
検索されるか

34.  消去の終了から時間経
過によって、CSに対す
るCRが再び生じるよう
になる現象
自発的回復
飛行機恐怖を治療したけど、飛行機に乗らなかったら再発した
文脈的な解釈
時間の経過に伴う
環境変化、個体の成
長、体調変化によっ
て文脈が変わった

35.  消去を行った後、
USを単独で呈示すると、
CRが再び生じる
復位
強迫症を治療したが、事故に遭って再発
文脈的な解釈
USの単独呈示により
「文脈-US連合」が生
じCSが生じた時に加
算され反応が出現

36. Napier et al. (1992)
 一度、獲得と消去を
行った群は初めて対呈
示をする群より急速に
条件づけを再獲得する
急速な再獲得
長期間で悪化したOCDを治療したが、再発時に急激に状態が悪化
文脈的な解釈
再獲得時に獲得時の
記憶が想起された。
復元・復位効果の
加算。

37. Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory
learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23
制止学習理論に基づく
エクスポージャー療法の効果を高める方略

38.  不安階層表の低い項目から取りくむ
 段階的に不安の強い項目に進む
 不安が下がるまで十分な頻度・時間をかける
‒ 1回2時間の練習を週5日(Foa et al., 2005)
 実行しやすいよう認知変容を先に行う場合も
‒ 例「実際に拒絶される可能性は高くない」
従来のエクスポージャー療法
直線的

39.  目標：制止性連合の獲得を最大化する
 従来（馴化）アプローチ
‒ Within-session, between-session 馴化
‒ 不安の減少に焦点
 制止学習アプローチ
‒ 不安への耐性をつけることを目的とする
制止学習理論に基づく戦略

40. ① 予期の妨害
② 深められた消去
③ 消去中の時折の強化
④ 安全信号・安全行動の除去
⑤ 変動性
⑥ 検索手がかり
⑦ 多様な文脈で
⑧ 再統合
制止学習を促進するための方略

41.  予期と結果のミスマッチを起こす（レスコーラ・ワグナー）
 恐怖のきっかけ（CS）は良くないこと
（US）が起こる予感を高める
 きっかけはあるが恐れていたことは生じない
CS-noUSの連合を学習していく
①予期の妨害
CS noUS
おどろき！

42.  恐れている結果（US）が何か明確化する
‒ 「不安になる」では不十分
‒ 予期（予感）の明確化
 恐れている結果が生じる確率を尋ねる
①予期の妨害：その最大化のために
動悸をそのままに
すると不安になる
動悸をそのままにす
ると10分以内に心臓
発作で死ぬ
予感が
外れた90%

43.  エクスポージャー前に認知的介入をしない
‒ ネガティブ思考↓ ⇒ ミスマッチが減る
‒ 認知的介入をするならエクスポージャー後
 実施中には CS と US の不生起 (noUS) の
両方へ注意をむける
 不安は下がりきらなくてよい（短時間OK）
予感が的中したか？予想通りに悪かったか？
①予期の妨害：その最大化のために

44. ①予期の妨害の具体例
恐ろしいと感じるのはどのような状況ですか？
専門家として同僚に意見を述べることは怖くてできないです
何が起こることが恐ろしいですか？また、恐れていることが
起こる確率はどのくらいだと思いますか？予期/USの明確化
きっと同僚は「何を言っているんだという」軽蔑した目で私
を見て、何も答えずに去っていくと思います。95％です。
恐れていたことは起こりましたか？そう言える理由は？
いいえ。同僚はすぐに答えてくれ、僕の意見に同意してくれました。
その後も暖かい雰囲気で話せましたから。予期の妨害
何を学びましたか？ 同僚はいつも僕の意見を無視する訳
じゃないということです。認知変容
エクスポージャー

45.  レスコーラ (2006)が開発
① 複数のCSを単体で
それぞれ消去
② その後、複数のCSを組
み合わせて消去する
 自発的回復および復位を
減少させる
 予期を確認せず実施可能
②深められた消去

46. ① 内部感覚エクスポージャーで過呼吸に曝露
② ☕コーヒーの摂取に曝露
③ ☕を飲んでから過呼吸を起こす
① ばい菌に汚染されるというイメージに曝露
② ドアノブに触れる in vivo 曝露
③ ばい菌汚染をイメージしつつドアノブを触る
両方の刺激が同じUSを予期することが重要
エクス
ポージャー
②深められた消去
エクス
ポージャー
エクス
ポージャー

47.  意図的にCS-USの組み合わせを体験する
 時おり、否定的な結果をうけとる機会を持つ
 CSの明瞭性を高める ＝ 学習を促進する
 後の急速な再獲得を弱める (Bouton et al., 2004)
＊安全でない環境にいる人には
用いるべきではない。
③消去中の時折の強化／恐怖に直面せよ
恐れている状況
でパニック発作
を起こしてみる
突飛な格好で
町を歩いてみる

48. 安全信号：お守り、薬、親、治療者、携帯
安全行動：強迫行為、リラクセーション
 短期的に苦痛を緩和するが無くなると恐怖⤴
 USの予期を低める ⇒ 使用を控える(Salkovskis, 1991)
 安全信号が治療を阻害しないという知見も…
(Rackman et al., 2011)
少しずつ、段階的に取り除くことが望ましい
④安全信号・安全行動の除去

49.  エクスポージャーに変動性を組み込む
‒ 課題の時間、用いる刺激を変える
‒ 挑戦する課題を段階的にせずランダムにする
 新しく学習される情報の容量を広げる(Bjork & Bjork, 1992, 2006)
 検索手がかりと情報を組み合わせる(Estes, 1955)
 課題間の普遍性ルールを生成する(Schmidt & Bjork, 1992)
⑤変動性
CS
CS
CS
恐怖レベルの変動性 ➡ 日常(検索必要場面)と類似 ➡ 復元の相殺

50.  消去文脈の弁別的な手がかり
 消去文脈外に提示されると、消去の記憶を
取り戻すのを助ける (Brooks, Vaughn, Freeman, & Woods, 2004)
 エクスポージャー体験を頭の中で思い出す
 安全信号になると学習を阻害 ⇒ 控えめに使用
トレーニング段階よりも再発防止で効果あり
⑥検索手がかり

51.  複数の文脈でエクスポージャーを行うと復元
を抑制できる (Vansteenwegen et al., 2007)
 外的文脈（その場所にあるもの）
内的文脈（その時の状態、感情、思考）
 単独で、馴染みのない場所で、様々な曜日・
時間帯、内部感覚で、イメージ、in vivoで。
⑦多様な文脈で
US
CS 文脈

52. 記憶の再固定化 (Nader et al., 2000)
格納された記憶を想起（思い出そうと）す
ることは、再統合のプロセスを引きおこす。
 エクスポージャー前に恐怖記憶を思い出す
 条件刺激を短時間のあいだ導入する
⑧再統合

53.  感情ラベリング：感情に名前をふること
 考えを変えようとするのではなく、自分の感
情をそのまま述べる
 エクスポージャーとしても利用可能
 前頭皮質を活性化し偏桃体活動を抑制(Lieberman et al., 2007)
 感情ﾗﾍﾞﾙと対呈示した刺激への反応減少(Tabibnia et al., 2008)
さらに制止学習を促進するために
恐怖・不安・抑うつ
焦燥感恐れ、不安の
対象・思考・感覚
× この不安をなんとか
しなきゃいけない。
× 落ちつかなくちゃ。

54. 事 例 （省略）

55. 考察

56.  古典的条件づけ研究の臨床支援への橋渡し
 メリットとデメリット
‒ 難易度を高める
‒ 長期的なアウトカムを最大化する可能性
 本事例においても改善が認められた
‒ 但し、フォローアップデータはない
エクスポージャー療法の制止学習アプローチ

57.  データの不足
‒ ヒトを対象とした場合、ほとんどがアナログ研
究
‒ クモ恐怖など病態が限られている
‒ より広い病態、臨床群への適用
 基礎研究の手続きと臨床への応用方法は妥当か？
‒ 実験で獲得される予期と認知的予測は同じか
 臨床現場でデータを取り、フィードバックする
 無作為比較試験やメタ分析などエビデンスの質の
高い手法による検討が待たれる
今後の課題

58. 制止学習理論に基づくエクスポージャー療法
 Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M.,
Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008).
Optimizing inhibitory learning during exposure therapy.
Behaviour Research and Therapy, 46(1), 5-27.
 Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T.,
& Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An
inhibitory learning approach. Behaviour Research and
Therapy, 58, 10–23.
批判的レビュー
 Jacoby, R. J. &, Abramowitz, J. S. (2016). Inhibitory
learning approaches to exposure therapy: A critical
review and translation to obsessive-compulsive
disorder, Clinical Psychology Review, 49, 28-40.
文献紹介

59. 古典的条件づけと臨床への応用可能性
 二瓶正登・澤幸祐 (2017). 不安障害および曝露療
法を理解するための現代の学習理論からのアプ
ローチ. 専修人間科学論文集, 7 (1), 45-53.
 中島定彦・遠座奈々子 (2017). 不安症状の再発―
パブロフ型条件づけの基礎研究と理論から―. 基礎
心理学研究, 35 (2), 163-177.
古典的条件づけ
 今田寛 (1996). 学習の心理学 培風館
消去で仮定される記憶構造
 Bouton, M. E. (1994). Context, ambiguity, and
classical conditioning. Current Directions in
Psychological Science, 3, 49-53.
文献紹介