1. REFERAT
Penggunaan Antibiotik Yang Bijak Dan Benar
Pada Anak
Oleh: Mahesa Suryanagara
Pediatric Infectious and tropical medicine division

2. PENDAHULUAN

3. PENDAHULUAN
Penelitian pada
Negara berkembang: anak Vietnam 
25-50% penggunaan 91% infeksi akut
saluran napas atas
antibiotik  tidak anakterapi
rasional. antibiotik.
Penemuan antibiotik
1943 ↓ angka
kesakitan dan kematian RESISTENSI
akibat infeksi  KUMAN
pengunaan berlebih!!!
Masalah
Global !!!
Blondeau J. M. Appropiate antibiotic use

4. Frekuensi penggunaan antibiotika
untuk kasus anak di Indonesia
(Purnamawati, 2006)

5. Frekuensi penggunaan antibiotika
di Puskesmas
AFRICA
Sudan
Sw aziland
Cam eroon
Ghana
Tanzania
Zim babw e
ASIA
Indonesia
Nepal
Bangladesh
L.AMER. & CAR.
Eastern Caribean
El Salvador
Jam aica
Guatem ala
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
% of PHC patients receiving antibiotics
Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply 5

6. Resistensi
Bakteria
• Resistensi obat hasil dari
paparan obat.
• Dapat bersifat genetik
 Mengecah akses obat k tempat
kerja
○ ↓ Influx
○ ↑ Efflux
 Menginaktifasi obat
 Perubahan Tempat kerja obat
(Change Site of Action)
http://www.sciam.com/1998/0398issue/0398levybox2.html

7. Lebih hebat dari yang
diperkirakan!!
Horizontal Transmission of
Resistance Genes among Species
a.konjugasi:bakteri-bakteri
b.transduksi: bakteri via virus-bakteri
c.transformasi:paparan exogen DNA bakteri-bakteri
Gene Transfer in the Environment. Levy & Miller, 1989
http://www.sciam.com/1998/0398issue/0398levybox3.html

8. Memutus “Lingkaran setan”

9. Prinsip
Dasar
Penggunaan
AB
Fenomena
Penerapan Penggunaan
Penggunaan
Antibiotik Secara Bijak
Antibiotik pada
dan Benar Pada Anak
Pasien Anak

10. Prinsip Penggunaan Antibiotik

14.  Berguna hanya untuk terapi infeksi bakteri...
 Tidak semua demam karena infeksi
 Tak semua infeksi karena bakteri
 Tidak ada bukti bahwa antibiotik akan
mencegah infeksi bakteri sekunder pada
pasien dengan infeksi virus!!
Nyquist A. C

15.  Tak semua infeksi bakteri membutuhkan
antibiotik
 Pertimbangkan pilihan lain :
 Antiseptik
 Tindakan pembedahan
Nyquist A. C

16.  Pada prinsipnya: pastikan..
 Diagnosis klinis pasien
 Beratnya kondisi pasien
 Lama pasien sakit:
 Contoh penggunaan yg salah:
dokter di Indonesia amoksisilin untuk anak
dengan infeksi virus ISPA (influenza) ↑↑
resistensi S. pneumonia terhadap gol.
betalaktam
Nyquist A. C

17.  Tidak semua diagnosis klinis infeksi harus
didukung dengan pemeriksaan biakan dan
uji kepekaan
 Pewarnaan Gram Informasi penting
KS
 Pengambilan spesimen
sebelum pemberian AB

18.  Berpikir Etiologi sebelum
pemberian AB
 Diagnosis Klinis
Klinis
KS Kemungkinan sumber infeksi
Patogen yang paling mungkin
Terapi empiris
Data universal
Data lokal

19.  Infeksi oleh > satu jenis kuman yang sensitif pada
antibiotik berbeda..
 Eg: perforasi intra-abdomeninfeksi Gram negative, positif &
anaerobkombinasi
 Infeksi mikroba diketahui tidak boleh diobati dengan anti-
mikroba tunggal. Eg:TBC
 Terapi awal pada infeksi berat. Eg:sepsis.
 Terbukti antibiotik tunggal tidak cukup: endkokarditis
bakterialis oleh Sterptococcus viridians.

20. World Health Organization; 1994.

21.  Ingat profile Farmakokinetik /
Farmakodinamik (PK/PD)
 Absorpsi
 Eksresi
 Kadar di jaringan
 Level puncak, Kosentrasi inhibisi
minimum
 Toksisistas dan “adverse effects”
 Interaksi obat ke obat
 Biaya

22. Parameter PK/PD
 ↑↑ pengetahuan PK/PD
dengan efikasi klinis
mencegah resistensi
 Memudahkan dokter mengatur
dosis rejimen.

23. Important PK/PDPK/PD
Parameter Parameters
8
Antibiotic concentration (ug/ml)
-Waktu diatas MIC
(T above MIC): waktu yg 6
Drug A
dibutuhkan suatu obat untuk Drug A
bisa mempertahankan Drug B
4
kosentrasi diatas MIC Drug B
(kosentrasi hambat minimal).
Makin singkat intervalnya, 2
makin sering pengulangan B
B
dosisnya (kurva B)
0
A Time
Time above MIC

24. Important PK/PDPK/PD
Parameter Parameters
2
B
B
0
-MIC: minimum inhibitory concentration: kosentrasi min.u/berefek pd mikroba
-Time>MIC: wkt yg dibutuhkan untuk berada tetap di reseptor dgn kosentrasi obat
diatas kosentrasi MIC

25. Important PK/PDPK/PD
Parameter Parameters
Berdasar afinitas terhadap
Reseptornya pada mikroorganisme:
2
B
B
0

26. •AB Tergantung kadar (concentration dependent) : harus
tercapai kadar obat tinggi sekali dalam darahsuntikan
bolus
•Eg: aminoglikosida tidak lagi dosis kecil tiap 8 jam dosis besar (5-
7 mg/kg BB) sekali per hari. (gambar kurva PK/PD A)
•AB tergantung waktu (time dependent): kadar tidak perlu
tinggi sekali infus kontinu selama beberapa jam. (gambar
kurva B)

27. Pemilihan cara pemberian
 Oral vs parenteral
 Pandangan Tradisinal
 “serius = parenteral”
 Kurangnya antibitik “broad spectrum”
dengan bioavailabilitas terpercaya
 Obat Oral Terkini
 Kadar serum > tinggi dan konstan
 u/ infeksi tertentu  Sebaiknya parenteral

28. Kelebihan Pengobatan Oral
 Eliminasi risiko komplikasi terkait jalur intravena
 Mempersingkat lama rawat inap
 Menghemat kerja dan waktu perawat
 Menghemat pengeluaran

29. Biaya Pengobatan
 Bukan hanya “obatnya”
 Pertimbangkan :
 Biaya pemberian obat
 Lab
 Lama rawat inap
 Level monitoring
 Kepatuhan pasien

30.  Lama pengobatan tergantung dari
jenis infeksi dan jenis antibiotik yang
dipakai.
Infeksi saluran napas atas oleh S.
Pyogenes penisilin V atau roksitromisin
selama 10 hari.
 Communitiy-acquired pneumonia terapi
benzyl penisilin atau klaritromisin selama 7
hari.
 Osteomielitis akut pada anakminimum 4
minggu.12

31.  Deeskalasi
 Infeksi berat (misalnya sepsis), terapi
antibiotik harus segera dimulai tanpa
menunggu hasil biakan Kondisi pasien
membaik pengurangan jenis antibiotik
sesuai dengan hasil biakan.

32. Fenomena Penggunaan Antibiotik
Pada Pasien Anak

33. Contoh penggunaan AB yang tidak rasional (1)
Tanggal: 21 Maret 2011
Anak perempuan, 2 thn., menderita cacar air. Ia mendapat
resep:
 Cefspan (cefixime) sir. 2 x 2.5 mL/hari
 Zovirax (acyclovir) 3 x 150 mg/hari
Pertanyaan:
 Apa alasan untuk meresepkan AB untuk suatu infeksi
viral?
 Dan andaikan pun ada indikasi untuk memberikan AB,
mengapa dipilih sefiksim?

34. Contoh penggunaan AB yang tidak rasional (1)
Tanggal : 9 Feb. 2012
Seorang anak laki2, 3 tahun dengan diare 5 kali sehari selama 2
hari, tanpa tanda2 dehidrasi, keadaan umum baik. Ia mendapat
resep:
 Bactrim (cotrimoxazole) sir: 1 sendok teh tiap 12 jam
 L-bio (probiotik): 1 sachet tiap 8 jam
 Zincare (zinc sulphate): 1 tab tiap 24 jam
Pertanyaan:
 Apakah rasional meresepkan AB untuk anak ini?
 Apakah rasional mengombinasikan Bactrim dgn. L-bio?

35. Penerapan Penggunaan Antibiotik
Pada Pasien Anak

36. Faktor yang mempengaruhi penggunaan
obat
Prior
Intrinsic
Scientific Knowledge
Information Habits
Information
Influence Social &
of Drug Cultural
Factors
Industry Treatment Societal
Workload & Choices Economic &
Staffing Legal Factors
Workplace Infra- Authority &
structure Relationships Supervision
With Peers
Workgroup
WHO, Dept. Essential Drugs and Medicines Policy 36

37. WHO, Dept. Essential Drugs and Medicines Policy 37

38. WHO, Dept. Essential Drugs and Medicines Policy 38

39. Take Home “Message”
1. Jangan resepkan AB untuk demam, batuk, flu,
atau diare nonspesifik yang tidak berat dan
berbahaya. Tunggu dan amati pasien
2. Jangan resepkan antibiotik untuk sakit tenggorok
bila tidak disebabkan oleh streptokokus grup A
3. Hindarkan penggunaan AB berspektrum luas
bila tidak ada indikasi kuat

40. Bila kita perlu meresepkan AB untuk faringitis?
Dapat digunakan The scoring system by the American College of Physician and
CDC (Ebell MH, Am Fam Physician 2003; 68:938):
○ Demam +1
○ Tidak ada batuk +1
○ Limfadenopati servikal +1
○ Eksudat di tonsil +1
○ Umur: < 15 tahun +1
Jumlah skor: ….
Bila jumlah skor:
0 → tidak perlu AB atau pemeriksaan lanjutan
1-3 → rapid antigen testing (RAT)
4-5 → Terapi empiris + RAT

41. Kesimpulan

42.  Penggunaan antibiotik sering rasional ataupun yang tidakdampak
resistensi kuman..
 Pemberian antibiotik yang bijak dan benar pada anak:
 Awali dengan pemilihan antibiotik secara rasional
 Perhatikan pola bakteri setempat (sensitifitas)
 farmakokinetik/farmakodinamik
 harga.
 Pengetahuan dokter : farmakokinetik dan farmakodiinamik antibiotik, pola
dan agen penyakit setempat, indikasi terapi antibiotik, ketajaman klinis,
serta edukasi atasi masalah resistensi antibiotik

44. Pengendalian resistensi kuman (1)
Infeksi pada Obat
hewan/manusia Antibiotika
Berbagai faktor Berbagai faktor
Human/animal
Rational drug
Monitor infections
use Monitoring
penggunaan suplai obat
obat
Monitor Pengendalian
resistensi kuman resistensi
Adapted from Simonsen et al, 2004

45. Pengendalian resistensi kuman (2)
Infeksi pada
manusia/
hewan
Beban penyakit
Diagnostik
Perilaku peresep
Harapan pasien dan kepatuhannya
Penggunaan
obat rasional
Adaptasi dari Simonsen et al, 2004

46. Pengendalian resistensi kuman (3)
Obat
Antimikroba
Regulatory framework
Drug procurement lists
Drug quality
Management of drug supply
Penggunaan
obat rasional
Adapted from Simonsen et al, 2004

47. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
Resistensi Antimikroba :
Strategi pencegahan
Patogen yang dituju
Antimicrobial-Resistant Pathogen
Pathogen
Cegah Cegah
Transmisi Infeksi
Infeksi
Resistensi
Antimikroba
Diagnosis
Penggunaan & Terapi
Optimal Efektif
Penggunaan
Antimikroba

48. Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
12 langkah Memutus
Resistensi Antimikroba
12 Break the chain
11 Isolate the pathogen Prevent Transmission
10 Stop treatment when cured
9 Know when to say “no” to vanco
8 Treat infection, not colonization Use Antimicrobials Wisely
7 Treat infection, not contamination
6 Use local data
5 Practice antimicrobial control
4 Access the experts Diagnose & Treat Effectively
3 Target the pathogen
2 Get the catheters out
1 Vaccinate Prevent Infections

49. Biol 1220 Synthetic Biology
Mahesa

50. the basics
 Used to kill or inhibit the growth of bacteria
 Classified as bactericidal or bacteriostatic
Kill bacteria directly Prevent cell
division
 Classified by target specificity:
Narrow-spectrum vs Broad range
 Most modified chemically from original
compounds found in nature, some isolated
and produced from living organisms

51. sites of antiobiotic action

52. ampicillin
 Belongs to β-lactam group of antibiotics –
contain β-lactam ring
 Broad-spectrum
 Penicillin derivative that inhibits bacterial cell
wall synthesis (peptidoglycan cross-linking)
 Inactivates transpeptidases on the inner
surface of the bacterial cell membrane
 Bactericidal only to growing E. Coli
 Widespread use leads to bacterial
resistance. HOW?

53. ampicillin resistance
 Cleavage of β-lactam ring by β-
lactamase enzyme

54. ampicillin resistance
 β-lactamase is encoded by the plasmid-
linked bla (TEM-1) gene
 Hydrolyzes ampicillin
 Ampicillin levels in culture continually
depleted

55. use in synthetic biology
 To confirm uptake of gene (eg. of
plasmids) by bacteria
 Bacterial Transformation: DNA integrates
into bacteria’s chromosome and made
chemically competent
 Exogenous DNA tagged with an antibiotic
resistance gene eg. β-lactamase
 Grown in medium containing ampicillin
 Ampicillin resistance indicates successful
bacterial transformation

56. Kanamycin
 Targets 30s ribosomal subunit, causing a frameshift
in every translation
 Bacteriostatic: bacterium is unable to produce any
proteins correctly, leading to a halt in growth and
eventually cell death

57. kanamycin
use/resistance
 Over-use of kanamycin has led to many
wild bacteria possessing resistance
plasmids
 As a result of this (as well as a lot of side
effects in humans), kanamycin is widely
used for genetic purposes rather than
medicinal purposes, especially in
transgenic plants
 Resistance is often to a family of related
antibiotics, and can include antibiotic-
degrading enzymes or proteins protecting
the 30s subunit

58. chloramphenicol
 Bacteriostatic: functions by halting bacterial
growth, which is done by inhibiting the enzyme
peptidyl transferase, a protein that assists in
the binding of tRNA to the 50s ribosomal
subunit
 Three methods of resistance: reduced
membrane permeability, mutation of the 50s
subunit, and an enzyme called
chloramphenicol acetyltransferase, which
inactivates chloramphenicol by covaltly linking
groups
 Easy/cheap to manufacture, but unused in
western countries because of possible aplastic
anemia as a side effect

59. Antibiotic Classification
according to Goodman
 Narrow Spectrum
Active against only one of the four classes
of bacteria
 Broad Spectrum
Active against more than one of the classes
 Boutique
Highly specialized use
Restricted to ID physicians

60. Narrow Spectrum
 Active mostly against only one of the
classes of bacteria
gram positive: glycopeptides, linezolid,
daptomycin, telavancin
aerobic gram negative: aminoglycosides,
aztreonam
anaerobes: metronidazole

61. Narrow Spectrum
GPC GNR Fastid Anaer
Vanc ++++ ----- ----- only
clostridia
Linezolid ++++ ----- ----- Only
gram pos
Dapto/Te ++++ ----- ----- -----
lavancin
AG ----- ++++ ++ -----
Aztreon ----- +++ + -----
Metro ----- ----- ----- ++++

62. Broad Spectrum
 Active against more than one class
 GPC (incl many MRSA) and anaerobes:
clindamycin
 GPC (not MRSA*) and GNR:
cephalosporins, penicillins, sulfonamides,
TMP/Sulfa (*include MRSA), FQ
 GPC (not MRSA*), GNR and anaerobes:
ureidopenicillins + BLI, carbapenems,
tigecycline (*MRSA), tetracyclines
(*MRSA), moxiflox
 GPC and fastidious: macrolides

63. Penicillins/Carbapenems
Strep OSSA GNR Fastid Anaer
Pen ++++ -- +/-- -- +/--
Amp/ ++++ -- + +/-- +/--
amox
Ticar ++ -- ++ +/-- +
Ureid +++ -- +++ +++ ++
U+BLI +++ ++++ ++++ +++ ++++
Carba ++++ ++++ ++++ ++++ ++++

64. Cephalosporins
GPC non GNR FASTID ANAER
-MRSA
Ceph 1 ++++ + -- --
Ceph 2 ++ ++ + --
cefoxitin ++ ++ + +++
cefotetan
Ceph 3 +++ +++ +++ --
Ceph 4 +++ ++++ +++ --

65. MAHESA
FARMAKOLOGI
2004

66. Antibiotika….
 Zat yg dihasilkan organisme
 Bersifat baktericid dan bakteriostatik
 Kemoterapi : bahan kimia yang mampu
menghambat kehidupan kuman di
dalam tubuh
 Perang peneliti,klinisi versus bakteri

67. nomenklatur
 Pewarnaan gram : identitas bakteri
patogen dari dari tempat infeksi &
pewarnaan
 Kultur : pembiakan dan identifukasi
mikroba
 Kultur positip palsu : bila kultur
terkontaminasi
 Kultur negatip palsu : sampel terinfeksi &
media kultur & teknik tidak sesuai
 KHM : Konsentrasi HAmbat Minimal adalah
konsentrasi antibiotik yg d/ mencegah
pertumbuhan kultur

68. Resistensi
 Timbulnya daya tahan kuman terhadap
obat
 Resistensi kuman bisa massal oleh
kuman yg resisten
 Epidemi nosokomial di RS

69. Faktor resistensi
 Pengobatan yg terlambat
 Dosis terlalu rendah
 Kuman adaptasi d/ obat
 Pemberian A.B tidak tepat sasaran
 Keadaan fisik penderita t/ mendukung
terbentuknya kuman d/ cepat

70. hiperreaksi
 Hipersensitifitas
 Toksisitas
 Super infeksi
 Efek kumulasi

71. Klasifikasi Antibiotika
 Penisilin & sefalosporin
 Tetrasiklin & kloramfenikol
 Aminoglikosida
 Antibiotik lain : makrolida, eritromisin

72. PENISILIN & SEFALOSPORIN
 PENISILIN  BAKTERI GRAM - &
GRAM
+,STREPTOKOKUS,STAFILOKOKUS,S
PIROKETA,KLOSTRIDIA,ANTRAKS,AK
TINIMISETES
 PENISILIN PER OS BAIK,BEBERAPA
TIDAK,RUSAK KRN ENSIM & HCl

73. PENISILIN (ß Lactam)
 DISTRIBUSINYAAD KE OTAK
 ELIMINASI VIA RENAL
 INDIKASI:
PNEUMONIA,MENINGITIS,OTITIS
MEDIA,FARINGITIS,DEMAM
REUMATIK,ENDOKARDITIS,GONORE,
ANTRAKS,KLOSTRIDIA GAS
GANGREN &
TETANUS,OSTEOMILITIS,DIPHTERI

74. PENISILIN….
 PERTAMAKALI DIISOLASI DARI JAMUR
PENICILLIUM TH 1949
 OVER PENISILIN RESISTENSI
(PEMBENTUKAN PENISILINASE)
 SIFAT KIMIA :
PENISILIN,SEFALOSPORIN,MONOLAKT
AM (AZTREONAM) DAN KARBAPENEM
(IMIPENEM) CINCIN ß LAKTAM DI
PUSAT->PECAH BY ß-LAKTAMASE

75. GOLONGAN PENISILIN
 PENISILIN G (300.000-6 JUTA UNIT)
 PROKAIN PENISILIN
 BENZATIN PENISILIN
 AMPISILIN
 AMOKSISILIN
 OKSASILIN & KLOKSASILIN
 SEFALOSPORIN

76. PENISILIN….
 ASAM KLAVULANAT , PROBENISID
MEMPERKUAT KERJA PENISILIN
(contoh: AUGMENTIN & TIMENTIN)
 REAKSI ALERGI: REAKSI PENISILIN
BERKISAR DARI RUAM KULIT
SAMPAI SYOK ANAFILAKTIK &
POTENSIAL MENGANCAM JIWA

77. SEFALOSPORIN
 MEKANISME SAMA D/ PENISILIN
 15 % Px ALERGI PENISILIN JUGA
ALERGI SEFALOSPORIN
 PERTAMA KALI U/ BAKTERI GRAM
POSITIP

78. GOLONGAN SEFALOSPORIN
 GENERASI I
 GENERASI II
 GENERASI III
 GENERASI IV

79. GENERASI I
 SEFALEKSIN
 SEFAZOLIN
 SEFALOTIN
 SEFRADIN
 SEFADROKSIL
 SEFAPRIN

80. GENERASI II
 SEFAKLOR
 SEFUROKSIM
 SEFAMANDOL
 SEFOKSITIN
 SEFOTETAN
 SEFONICID
 SEFORANID
 SEFOMETAZOL

81. GENERASI III
 SEFOTAKSIM
 SEFTRIAKSON
 SEFIKSIM
 SEFTIZOKSIM
 SEFOPERAZON
 MOKSALAKTAM
 SEFZIDIM

82. TETRASIKLIN
 GOL SPETRUM LUAS
 PADA BAKTERI GRAM + DAN GRAM -
 PADA
RIKETSIA,AMUBA,MIKOPLASMA,
TRAKOMA
 PER OS BAIK,
 METABOLIT PADA GIGI & TULANG

83. KLORAMFENIKOL
 SPEKTUM LUAS JUGA
 SPESIFIK PADA BAKTERI
SALMONELLA TYPOA, HEMOPHILIS
INFLUENZA, Boedetella Pertusis
 Efek SAMPING : KEBUTAAN & ALERGI
 LARANGAN IBU MENYUSUI

84. GOLONGAN TETRASIKLIN
 DOKSISIKLIN
 METASILIN
 KLORTETRASIKLIN
 TETRASIKLIN
 OKSITETRASIKLIN

85. Tetrasiklin
 Antibiotik spektrum luas
 Baik pd bakteri gram -/+
 Juga pd Riketsia,amuba,trakoma
 Bila dosis tidak tepat menyebabkan
resistensi/kebal
 Penggunaanya per os
 Dipengaruhi makanan,logam semacam
Al,Mg,Ca dan Fe

86.  Metabolit tetrasiklin ditimbun di tulang &gigi
 Keracunan obat: mual & muntah
 Bisa diare dan dehidrasi berat
 Keracunan gawat pada hati & ginjal
 Merupakan obat pilihan kolera
 Juga dapat pada infeksi
pernapasan,gonore,akne
 Dosis 1-2 gram per oral

87. Aminoglikosida
 Bakteriostatik thd gram –
 Contoh: Streptomisin
 Neomisin,
 kanamisin,
 Amikasin
 gentamisin,
 tobramisin,
 sisomisin,

88. streptomisin
 Bentuk injeksi
 Bakteriostatik
 Obat pilihan untuk TBC,Lepra
 Hati2,resistensi sangat cepat
 Ekskresi melalui ginjal & empedu
 Keracunan: reaksi alergi sampai syok
anafilaksi berat

89. Kanamisin,Neomisin,Amikasi
n,Gentamisin & Tobramisin
 Bakterisid pd gram + dan –
 Penyerapan neomisin & kanamisin per
os jelek sdgkan gentamisin & tobramisin
baik
 Sediaan salep Gentamisin banyak
diberikan pd luka bakar & luka pd kulit

90. Eritromisin
 Aktivitas mirip penisilin
 Kekuatan lebih rendah
 Sebagai preparat pengganti penisilin
 Per os baik
 Keracunan: mual,muntah,superinfeksi dan
alergi
 Spiramisin mirip eritromisin(Ex Spiradan
tab & syrup)
 Azitromicin tab,syrup (Zitromax tab,syrup)

91. Kel Polimiksin
 Polimiksin A
 Polimiksin Byang dipakai
 Polimiksin C
 Polimiksin D
 Polimiksin Eyang dipakai
 Keduanya aktif untuk bakteri gram –
 Indikasi : infeksi
pseudomonas,shigela,disentri &
enterobakter
 Banyak dipakai untuk topikal (salep)
saja,sal napas