TRATAMIENTO DE HERIDA QUIRÚRGICA COMPLEJA CON BOLSA DE BOGOTÁ.
1. PRESENTACIÓN DE UNA
PACIENTE CON HERIDA
QUIRÚRGICA COMPLEJA
TRATADA CON BOLSA DE
BOGOTÁ. (ver enlace
anterior)
Realizado por María Teresa
Contreras Martín.
2. PRESENTACIÓN DE LA PACIENTE.
Paciente de 67 años de edad que ingresó en planta de cirugía el día
7/07/10 por Cuadro suboclusivo precisando IQ el 23/07 con
Laparotomía exploradora y Extirpación de seroma encapsulado en FID.
Con antecedentes personales de : intervenciones quirúrgicas por
hernia umbilical con gran prótesis, colecistectomía, histerectomía con
doble anexectomía, sigmoidectomía en el 2007 por neoplasia de colon,
seccionectomía lateral izquierda hepática en el 2009 por metástasis de
neo de colon y eventroplastia con reintervención posterior por seroma.
Otros antecedentes: obesidad, HTA, DM tipo 2 insulinizada, Anemia
crónica, cardiopatía hipertensiva y cólicos nefríticos de repetición.
3. HISTORIA ACTUAL:
Vuelve a reingresar a finales de agosto en planta de cirugía y a ser
intervenida de urgencias el día 29/08/2010 por OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL secundario a CUADRO ADHERENCIAL,
LAPAROTOMÍA MEDIA SUPAR E INFRAUMBILICAL , con lavado de
vertido por asa abierta + resección de ileon preterminal+ anastomosis.
En el postoperatorio de esta última intervenición quirúrgica presenta
fuga de anastomosis por dehiscencia con vertido entérico precisando
nueva cirugía urgente; se le realiza apertura de laparotomía previa,
cierre de la anastomosis intestinal + lavado con suero+cierre con bolsa
de BOGOTÁ, (ver enlace). Ingresa en UCI en el postoperatorio
inmediato evolucionando aceptablemente. Pasa a unidad de
hospitalización quirúrgica, H2I el día 20/09/2010.
4. ESTANCIA EN PLANTA:
Durante el postoperatorio ya en planta la paciente
precisó apoyo nutricional con NPT que posteriormente
pasó a NE por SNG. Presentó colonización por
acinetobacter baumannii multirresistente en exudado
dérmico de la herida quirúrgica, sin signos de
infección sistémica secundaria a dicha herida. Por
ello estuvo en planta en todo momento en aislamiento
de contacto. Con hiperglucemia mantenida y resto de
constantes vitales normales. Sin fiebre.
5. HERIDA QUIRÚRGICA:
La herida quirúrgica que presentó esta paciente es una herida de
laparotomía media dehiscente en fase de cierre por segunda intención.
Se coloca la bolsa de Bogotá para evitar síndrome compartimental,
(añadir enlace), evitando la hiperpresión intraabdominal, las pérdidas
insensibles de agua por exposición de vísceras y facilitando la visión
directa de las asas para vigilar el posible vertido intestinal. Todo esto se
debe a la obesidad de la paciente y al gran edema de asas intestinales
que presenta secundario al cuadro de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, peritonitis por sepsis, imposibilitando el cierre
primario de la laparotomía.
6. HERIDA QUIRÚRGICA: DESCRIPCIÓN AL LLEGAR A PLANTA:
Localización y dimensiones : herida media abdominal supra-infraumbilical
que se extiende desde el nivel de apéndice xifoides hasta el pubis, unos
30cms. Lateralmente desde altura de la línea media clavicular derecha a
la izquierda, unos 20cms.
Profundidad de unos 5-6cms en cuya base de la herida se ve una exposición
de asas intestinales y epiplón sin pared abdominal alguna. Sin
fistulizaciones ni tunelizaciones.
Tejido predominante: esfacelar, con tendencia al aumento de tejido de
granulación durante su evolución. Con exudado purulento abundante.
Piel perilesional edematizada y con maceración en disminución.
Con signos de infección local: edema , dolor, olor, exudado purulento,
eritema y calor.
Se le realizaba cura diaria por exceso de exudado con fugas en el apósito. Se
espacian cada 48 en los últimos días de su estancia hospitalaria.
Con presencia de bolsa de Bogotá unida a la aponeurosis y a la piel por
puntos con hilo de prolene, monofilamento irreabsorbible
7. HERIDA QUIRÚRGICA: DESCRIPCIÓN EN LOS DÍAS PREVIOS AL
ALTA.
Ya con bolsa de Bogotá retirada por cirugía tras el
aumento del tejido de epitelización
Con diámetro reducido hasta unos 18x15 cms con
profundidad de unos 2 cms. Tejido predominante de
granulación, con exudado seroso no abundante. Piel
perilesional sin edemas y manteniendo dehiscencia de
bordes para su cierre por segunda intención. Sin signos
locales de infección. Es dada de alta con indicaciones
de mantener curas cada 48horas en la sala de curas de
cirugía.
8. Estado general de la paciente al alta :
Tolerancia oral a dieta. Aumento de la movilidad, se levanta y
deambula con ayuda. Normoglucémica. Sin dolor. Usa faja abdominal
de ortopedia por indicación médica.
9. CURAS DE LA HERIDA, 1ª PARTE:
Durante la presencia en la herida de la bolsa de Bogotá se le
realizan curas diarias con lavados con suero fisiológico y
compresas empapadas en suero para mantener la hidratación y
secas encima para evitar la sobremaceracion de la piel
perilesional.
Mientras estuvo en UCI se le realizaron una cura en quirófano
13/9/2010 y posteriormente otra a pie de cama , 19/9/2010, por
cirujano para ir retirando la sutura a piel de la bolsa de Bogotá,
por necrosis, + lavado con suero fisiológico, Friedrich + resutura
de la bolsa con hilo de prolene, monofilamento irreabsorbible,
aproximando los bordes hasta unos 3cms. Práctica común en el
uso de la bolsa de Bogotá para ir reduciendo su tamaño, evitar la
necrosis en zona de sujeccion a piel o a aponeurosis con puntos e
ir reduciendo los diámetros de la herida.
Ya en planta, a partir del 20/9/2010, se mantiene el mismo tipo
de cura hasta el crecimiento de tejido de epitelización.
10. CURAS DE LA HERIDA, 2ª PARTE:
Tras retirada de la bolsa de Bogotá por cirujano se le realizan curas
diarias con suero fisiológico + alginato cálcico con iones de plata,
aquacel plata, por mantener exudado purulento abundante más
sellado con compresas. Se realizan también desbridamientos
mecánicos de esfacelos y linitul en bordes de la heridas para
protegerlos. Cuando hubo reducción del exudado se aumenta el
desbridamiento con el uso de colagenasa, iruxol, para su
desbridamiento enzimático. Cubierta con antibioterapia e.v.
Días antes del alta se cambia la pauta de cura a lavados cada 48 horas
con suero fisiológico y colocación de alginato cálcico, sorbalgon, para
mantener humedad adecuada de la herida sin exceso de exudado ya
seroso. Con apósito secundario con compresas secas porque las
dimensiones de la herida seguían siendo mayores que los apósitos
hidrocelulares del hospital.
