evc.pptx

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRA
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O2009.

• Síntomatología referible a lesión focal cerebral,
secundario a trastornos que afectan las paredes
vasculares,losmecanismosdecoagulaciónoladinámica
circulatoriaafectandolaperfusióncerebral.
• Sedividenen3grupos:losqueinterfierenconelflujo,los
que ocasionan ruptura del vaso y los que impiden el
retornovenoso.
Enfermedad Vascular
Cerebral

EVC- Epidemiología
• EU
:250a300/1
00,
000/año
• 750000/año Mortalidad1
50000/año
• España:incidencia150/100000hab/año
prevalencia4-8000/1
00000hab
• G
raveProblem
adeSalud
• MortalidadyM
orbilidad

EVC- Epidemiología
• Es lasegundacausadem
uerteylaprim
ercausade
incapacidadenadultos anivelm
undial
• EnM
éxicoes lacuartacausa
dem
uerteyes laprim
erade
hospitalizaciónporcausas
neurológicas

EVC- Epidemiología
• Mortalidad:25-30% eneleventoagudo
1
5-25% enelprim
eraño
60% aloscincoaños
M
ortalidadAguda:
Infarto extenso 10%
H.Intracerebral 52%
H.Subaracnoidea 45%
Naturaleza Incierta 74%

EVC- Epidemiología
• Recurrencia:5-1
5
% enelprim
eraño
hasta40% acincoaños.

Morbilidad
EVC- Epidemiología
Secuelasgraves
(hem
iplejia,afasia)
30-40%
R
ecuperaciónT
otalosecuelas
mínimas
50-60%

Frecuencia de
Complicaciones N (%)
E.V.C.
1
8
9/758
(
2
5
%
)
1
d
eca
d
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acien
tesseco
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lica

10
5
20
15
35
30
25
0
FRECUENCIADECOMPLICACIONESenIC
(%
)n=279
Infecciosas
Cardíacas
TVS
Otras

La Enfermedad Vascular Cerebral
•Eslasegundacausadem
uerte.
•primeracausadeincapacidad.
•Porañom
u
eren5,1m
illones depersonas.
•EnM
éxicom
u
eren150.
000personas
•Setieneungranimpactoeconómico.

REALIDAD “AL ARRANQUE”
DEL 2008
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REALIDAD “AL ARRANQUE”
DEL 2008
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Retrazo en arribo en pacientes que
acuden al servicio de urgencias
• R
econocim
ientodelossíntom
as
• Serviciodeem
ergenciasm
édicas
• Faltadesegurom
édico
• Faltaderecursoseconóm
icos
• Faltadehospitalesconespecialidad
• FaltaodisponibilidaddeIm
agenT
CIRM

< 1 hora
1-3 horas
3-6 horas
6-9 horas
9-24 horas
24-48 horas
> 48 horas
6%
1
8%
1
9%
9%
1
0%
1
5%
22%
Sehospitalizaron= 86.3%
Atenciónexterna =1
3.
7%
Tiempodearriboenpacientesqueacudieronalserviciodeurgenciasparala
atencióndeInfartoCerebral
H
ospitalPúblico=67.
0%
H
ospitalPrivado= 1
9.
3%
N
=1
403
47%

REALIDAD EN MÉXICO
• 47% ingresaconICentrelas 9-48hs
• ElDiagnósticoseretrazaaúnmasporfaltadesospecha
clínicayequipo(T
C)
• <1
% recibentrom
bolisis IV
• AlgunoslugaresrealizantrombolisisIA
• Cadavezmenos,peroexisteaunlatendenciaautilizar
corticoides yanticoagulantes
• ¾utilizanantiagregantesenelmanejoagudo

REALIDAD FUTURO EN MÉXICO
• R
ealizarcam
pañasdeConocim
ientoEVC
• Educaciónenescuelasyprom
overelconocim
ientodelEVC
• Asociacionesparalacapacitacióndem
édicosy
actualizacióndeltem
aEVC
• EjercerenbaserealidadesN
Omitos

Modificables
• H
iperensiónArterial
• FibrilaciónAuricular
• Diabetes M
ellitus
• Hiperlipidemia
• T
abaquismo
52%
27.4%
20%
16.8%
11.5%
EVC-Factores de Riesgo
Arboix1
999

H
ip
erte
n
sió
nA
rteria
l
•Cifras máximas sin riesgo 140/90 mmHg
•Aumenta Riesgo 1.5 veces:
•TAS 140-160 y TAD 90-94 mmHg
•Aumenta Riesgo 3-4 veces:
•TAS > 160 y TAD > 95mmHg

D
ia
b
ete
sM
e
llitu
s
•Aterosclerosis acelerada
•Comorbilidad con HAS, Dislipidemia, Obesidad

T
abaquismo
•Favorece ateroesclerosis
•Aumenta riesgo 2-3 veces
•Espasmo arterial/daño endotelial
•Dejar de fumar reduce el riesgo (5a)

Cardiopatía
•La cardiopatía coronaria y la insuficiencia
cardiaca duplican el riesgo
•La fibrilación atrial es causa de embolismo
cerebral

•Hipercoagulopatía: Deficiencia de proteína S y C,
cáncer y embarazo
•Dislipidemias
•Estilo de vida: Obesidad, sedentarismo, alcohol
•Soplo en carótidas
•Edad, sexo, raza, ACV previo, herencia.

Enfermedad vascular cerebral
Dos categorías principales
• Eventos hem
orrágicos:20%
Rupturadeunaarteria
• Eventos isquém
icos:80%
O
clusióndeunvasosanguíneo

HEMORRAGIA
(20 – 30 %)
ISQUEMIA
(70 – 80 %)
Transitoria
(10 – 15 %)
Infarto
(65 – 70 %)
Intracerebral
(10 – 20 %)
Subaracnoidea
(5 – 10 %)
E.V.C.
TVC
(5 %)
Clasificación de los tipos de EVC
Rochester
,Boston,O
xford,Dijo
n

Ictus isquémico
• Correspondenal80% deEV
C
• Unadelasprincipalescusasdemuerteeincapacidadenel
mundo
• Latercerpartedelospacientesfallecenenlafaseaguda.
• Lamitadomásdelosquesobrevivenquedanconsecuelas
discapacitantes.

Enfermedad vascular cerebral
• AtaqueIsquémicoT
ransitorio
• Infartos Extensos
• Infartos Lacunares
• H
em
orragias Intracerebrales
• H
em
oragiaSubaracnoidea
• N
aturalezaN
oPrecisada
15-20%
45-50%
15-20%
10-15%
5%
10-20%
Distribución porcentual
Rochester
,Boston,O
xford,Dijon

Clasificación Hemorragías
Cerebrales.
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Primarias.
2. Secundarias:
Aneurismas
Malform
aciónarteriovenosas
Malform
acióncavernosa
T
um
ores prim
arios ym
etastásicos
Coagulopatías
T
rom
bosis desenos venosos
Angiopatíaam
iloide
Otras:Moya-Moyaydisplasiasfibromuscular
.

Territorio carotídeo
●Debilidad en una ó ambas extremidades
unilateral
●
●
●
● Alteración sensitiva unilateral
Trastornos del habla ó lenguaje
Perdida visual monocular
Hemianopsia homónima.
Manifestaciones Clínicas

Territorio Vertebro basilar
• Debilidadotorpezaquecambiade
un ladoaotro
• Alteraciónsensitivabilateral
• Cegueracom
pletaóhemianopsia
homonima.
• Ataxia,desequilibrionoasociadoa
vértigo.
• 2óm
ásdelos siguientes;
diplopia, disartria,disfagiao
vértigo

FISIOPATOLOGIA
EVCISQ
U
E
M
ICO

• Dism
inucióndelflujosanguíneocerebral
• Suficienteparaprovocaralteracionesmetabólicasy
bioquímicas
• Conducenanecrosiscelular
• Alteraciones funcionales
EVC Isquémico

EVC Isquémico
Flujonorm
al50-60m
l/1
00g/min
O
ligohem
ia
3
5 m
l/1
00g/m
in
Alteracióndelatransmisiónsináptica
ypérdidadelafunción20ml/1
00g/
min.
M
uertecelular
1
0m
l/1
00g/min

EVC Isquémico
P
enumbraesunáreadetejidoCerebralconhipoperfusiónalrededorde
unnúcleoconinfarto
PETseobsevóunadiscordanciaentreflujosanguineocerebralyelmetabolismodelO2
SedefinecomoelincrementoenlaextracciondeO2

Centronecróticoypenumbraisquémica,mostrandoondasde
despolarización,quepartiendodelcentronecrótico,avanzanhacia
lazonadepenumbracondicionandodañotisular
.
EVC Isquémico

ETIOPATOGENIA
EVCISQ
U
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M
ICO

• Alteraciones “
insitu”delapareddelvasosanguíneo
(T
rombosis)
• Liberacióndematerialembólicodesdeunlugardistante
(Embolia)
• EstenosisCríticaProximaldeuna arteria
EVC Isquémico

T
rombosis
• Ateroesclerosis
• Lipohialinosisynecrosis fibrinoide
• Lipohialinosisynecrosis fibrinoide
• Diseccióndelapared
• Alt.H
em
atológicas
• Migraña,arteritis,displasiafibromuscular
,Moya-Moya,SdSneddon,
angiopatíaam
iloide,anticonceptivos,hom
ocistinuria
EVC Isquémico

Infartolacunar
• Déficitm
otorosensitivopuro
• Hemiparesia-ataxia
• Disartriam
anotorpe
• 25%
• Lipohialinosis
• Buenpronóstico
.Bajarecidiva
EVC Isquémico

Embolia
• Origencardiaco(15-20% EVCi)
• Dearteriaaarteria
• Deaire,grasa
• Y
atrogenia(cateterism
o
EVC Isquémico

Hemodinámico
• Estenosis arterias extracerebrales
• Asintom
áticahastagradosavanzados
• Dism
inucióngastocardiaco
EVC Isquémico

1. ¿Son los síntomas consistentes con isquemia cerebral?
2. ¿Donde se localiza el evento isquémico?
3. ¿Cuáles son los posibles mecanismos o etiologías de la
isquemia cerebral?
4. ¿Qué tratamientos están disponibles en c/etiología?
5. ¿Qué estudios son útiles para evaluar esta etiología?
6. ¿La pronta evaluación mejora el pronóstico?
Abordaje sistemático para la evaluación diagnóstica
y manejo de la isquemia cerebral
Flemming KD, Brown RD, Petty GW, Piepgras DG. Mayo Clin Proc 2004;79:1071-86

•PrimerestudiodeimagencerebralparalaevaluacióndepacientesconEVC
•Permite:



 Identificartamaño,localizaciónydistribuciónvasculardelinfarto.
Identificaredem
acerebraly/oefectodemasaacom
pañantes.
Descartarlapresenciadehem
orragiacerebral
Excluir otras afecciones quepuedenmanifestarse por focalización neurológica
aguda
T
ACD
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OSIM
PLE
Acute Ischemic S troke. N Engl JMed 2007;357:572-9.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic S troke. S troke 2007;386:1655-711

• Pocosensible para detectar infartos corticales osubcorticales agudos ypequeños
(especialmenteenlafosaposterior)
• Pasaninadvertidos infartos m
enores de5m
mdediám
etro
• 5% deinfartoscerebralesseobservanenlasprimeras1
2hrs,el50% entre24-48hr
y90% enlaprim
erasem
ana
• Enpacientescandidatosatratamientocontrombolisissedeberealizardentrodelos
primeros30mindespuésdelingresoalasaladeurgencias
T
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• Losinfartosaparecencomozonashipodensas bordesbiendelimitados
• Enlosinfartoshemorragicosseobservanzonasdehiperdensidad(sangre)
entremezcladasconzonasdehipointensidad(infarto)
T
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Lossignos tem
pranos enT
ACdeinfartocerebralson:








Arteriacerebralm
e
diahiperdensa
Atenuacióndelnúcleolenticular
Borram
e
ntodelaregióninsular
H
ipodensidadtem
prana
Atenuaciondecontrastecorticomedular
Borramientosdesurcoscerebrales
Asimetríadecircunvolucionescomparadasconelladosano
Efectodem
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Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. S troke 2007;386:1655-711

– Evalúaenformarápidaynoinvasivalavasculaturaextraeintracraneal
– Inform
asobresitiosdeoclusiónyestenosis.
ANGIOGRAFÍA POR TAC
Acute Ischemic Stroke. N Engl JMed 2007;357:572-9.

• MássensiblequelaT
A
Cparadetectarinfartocerebraldespuésdelafaseagudadela
isquemia.
• M
uyútileneldxdeenferm
e
dadlacunar
• Detectainfartoscorticalespequeñosyáquelloslocalizadosenfosaposterior
.
• Perm
itedistinguir entreisquemiaagudaycrónica
• Esmáscostosayrequirema
yortiem
popararealizarsequelaT
AC
RES ONANCIA MAGNÉTICA

RES ONANCIA MAGNÉTICA

 Identificaregionesisqu
ém
icas enlos
prim
erosm
inutosdespuésdeliniciodelos
síntomas.
 Perm
itedetectarzonasdeisquem
ia
reversibleyzonasconaltoriesgode
hem
orragiaposterioratratam
ientocon
trombolisis.
 Sensibilidad88-1
00%,especificidad95-1
00%
RM PERFUS IÓN Y
DIFUS IÓN

• T
ienesensibilidadyespecificidadsimilaralaangiografíaconvencionalpara
detectarestenosis intracranealycervical.
• Soloidentificaoclusionesvascularesenporcionesproximalesdelosgrandes
vasos ynoenladistales.
Predictorsofthedeveloptmentofmicroalbuminuriaandmacroalbuminuriainpatientswithtype1diabetes:interceptioncohortstudy-BMJ328:1
1
0
5
-
1
1
0
82004
AmericanDiabetesAssociation:Neprhopathyindiabetes.DiabetesCare27(suppl.1):S79-S832004
ANGIOGRAFÍA POR RM

• Sereservaparaanormalidades factibles de
tratarsecom
oinvestigacióndedisplasia
fibromuscular
,disecciónarterialoarteritis
cranealopreparaciónparacirugía
cerebrovascular
.
• Eselestandardeoroparalademostración
deestenosis uoclusiónarterial
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

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