2. ”Las lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentes y
representan aproximadamente el 4 % de las lesiones
abdominales, pero conllevan una tasa de morbimortalidad
significativa, por lo que su reconocimiento y tratamiento
precoz es primordial.”
Division of trauma and critical care. Department of surgery. Los angeles country and
the university of southern california.
3. ASPECTOS ANATÓMICOS
•Órgano
retroperitoneal
situado en una
posición oblicua,
hacia arriba desde
el asa en C del
duodeno hasta el
hilio esplénico
•En adultos pesa 75 a
100 g y tiene alrededor
de 15 a 20 cm de largo.
3 cm de espesor y 1-1,5
cm de grosor
•El páncreas normal, se
desarrolla por la fusión de
las porciones ventral y
dorsal, de la glándula
•La Porción
Ventral, nace en la
forma de un
divertículo del
•La Porción Dorsal, nace
en la forma de un
divertículo desde el
duodeno.
•El conducto de Wirsung, es
el resultado de la fusión del
conducto ventral proximal,
con la porción más distal del
conducto dorsal. La longitud
del Wirsung es de 9.5 cm, su
diámetro normalmente es de
5. ASPECTOS ANATÓMICOS
La cabeza se dispone a la derecha de la linea media dentro del
asa duodenal en C, inmediatamente anterior a la vena cava en la
confluencia de las venas renales.
El cuello es el segmento
corto del pancreas que se
dispone inmediatamente
por encima de la VMS.
CUERPO: es bordeado sup. por
la A.Esplenica. La V.Esplenica
corre posteriormente. Mesocolon
transverso se une al borde
inferior del cuerpo.
COLA:Se extiende hacia el hilio
esplenico. Alcanzando el Bazo
solo en el 50% de los casos.El proceso uncinado es una proyección de tipo gancho de la parte
inferior de la cabeza del páncreas. también se conoce como el
páncreas uniciform, el páncreas de Winslow, el páncreas de Willis.
6. ASPECTOS ANATÓMICOS
El cuello, cuerpo y cola, son
irrigados por lel sistema
arterial esplenico
Que surgen de la A hepatica
a través de la A
Gastroduodenal por arriba
de la AMS y por abajo
La cabeza y el proceso
unciforme están irrigados por
las A pancreatoduodenales
ant y post.
7. ASPECTOS ANATÓMICOS
Y el cuello, cuerpo y cola,
drenan al sistema venoso
esplenico o directo a la vena
porta
De forma que el flujo
sanguineo de l cabeza drena
a las venas
pancreatoduodenales ant y
post.
El drenaje venoso remeda al
del sistema arterial.
8. ASPECTOS FISIOLOGICOS
PORCION ENDOCRINA PORCION EXOCRINA
Se divide funcionalmente en
dos porciones. Porción
Endocrina (2%) y Porción
exocrina. (85%), y un 10%
de matriz extracelular.
Su función exocrina
contribuye de manera
importante en la digestión,
ya que secreta diariamente
hasta 1lt de jugo
pancreático.
9. ASPECTOS FISIOLOGICOS
Insulina, Glucagon,
Somatostatina y polipeptido
pancreatico
En ellos se encuentran
celulas productoras de
hormonas y sustancias
como:
Las cells endocrinas
pancreaticas se encuentran
localizadas en los islotes de
langerhans
10. ASPECTOS FISIOLOGICOS
Su función principal es secretar la gran mayoría de enzimas
necesarias para digerir los alimentos.
Proteasas: Enzimas que digieren proteínas alimentarias.
Se secretan en forma de proenzimas, al llegar al
duodeno, por medio de la enterokinasa, se activan.
• Tripsinógeno, se activa por
medio de la enterocinasa, a
tripsina, y a continuación
activa a las demás enzimas.
• Procarboxipeptidasas,
quimiotripsinógeno y
proelastasas
• AMILASA: Hidroliza
carbohidratos de gran tamaño
a oligosacáridos, más
pequeños.
• LIPASAS: Hidroliza las grasas
ingeridas en ácidos grasos
libres y monogliceroles.
11. ASPECTOS HISTORICOS
TRAVERS B. Rupture of the pancreas. Lancet 1827; 12:384 Laborderie: Gazette des
Hopitaux 1856; 2. Quoted by Senn N. The surgery of the pancreas, as based upon
experiments and
El primer caso de lesión pancreática fue descrito por Travers
en 1827 en una autopsia practicada en el Saint Thomas
Hospital de Londres
A .C 1800 1900 2000 HOY
En 1856 Laborderie reportó el primer caso de un traumatismo
de páncreas.
En 1882, Kulenkampff describió el caso de un paciente que
sobrevivió a un serio traumatismo pancreático cerrado y que
más tarde desarrolló un pseudoquiste.
En 1903, Kocher describió la maniobra quirúrgica que lleva su
nombre –con plena vigencia en la actualidad–, que se utiliza para
la movilización del duodeno y la cabeza del páncreas
12. EPIDEMIOLOGIA
WHITE PH, BENFIELD JR. Amylase in the management of
pancreatic trauma. Arch Surg. 1972; 105:158-62.
Con base en una exhaustiva revisión de la literatura, los autores
estimaron la frecuencia de lesión pancreática en la población civil en
un rango de 0,2 a 6% de todos los casos de traumatismo abdominal (
2008)
Ocurre en menos del 2% de casos de traumatismos cerrados , se
asocia a altas tasas de morbilidad y mortalidad. (2013)
Habitualmente en alrededor del 90%, los pacientes con trauma
pancreático tienen una o más lesiones asociadas.
La mortalidad por lesiones pancreáticas oscila entre el 9% y el 34%,
sin embargo, sólo el 5% de las lesiones pancreáticas están
directamente relacionados con desenlaces fatales.
13. MECANISMO DE LESIÓN
La localización retroperitoneal del páncreas lo protege de la mayoría
de los casos de trauma abdominal
TRAUMA
PENETRANTE
TRAUMA CERRADO
En conjunto, los traumatismos penetrantes
son la causa más frecuente de la lesión
pancreática. (70%)
Arma de fuego o arma blanca 20-30%
son más graves porque hay una mayor
área de tejidos lesionados.
La mayoría de las lesiones por
traumatismo cerrado son el resultado de
colisiones vehiculares o de agresiones
interpersonales. (30%)
Desde una simple contusión hasta
traumas más graves.
14. TRAUMA PANCREATICO
El páncreas, rara vez, se lesiona aisladamente en virtud de su
proximidad anatómica a otras estructuras.
Según la revisión de 50 series publicadas en los últimos 45 años se
encontraron 3.465 casos de lesión pancreática. Estos pacientes
presentaban 7.526 lesiones asociadas.
1455(19,35%)
1212(16,0%)
1025(13,7%)
829(11,0%)
589(7,9%)
588(7,8%)
491(6,5%)
418(5,5%)
339(4,5%)
1411%
586(5,8%)
TOTAL : 7526 PACIENTES
Según la World journal of Gastroenterology, 2013
, la lesión asociada más frecuente es la
duodenopancreática. (60%)
15. TRAUMA PANCREATICO
La distribución de las lesiones difiere según sea el mecanismo de la
misma. Así, mientras que las lesiones penetrantes se distribuyen por
toda la anatomía pancreática, las lesiones por traumatismo cerrado
suelen localizarse en el cuello de la glándula
Para identificar la localización
anatómica más frecuente de un
traumatismo de páncreas, Se
revisaron 12 series publicadas
durante los últimos 40 años.
Se analizaron 798 casos, los cuales arrojaron:
16. TRAUMA PANCREATICO
Los pacientes con trauma cerrado generalmente son politraumatizados
con lesiones neurológicas, maxilofaciales, torácicas o de extremidades.
Las lesiones de los conductos pancreáticos están presentes en el 15%
de los casos y son más frecuentes en el trauma penetrante.
La ruptura del sistema ductal y lesiones asociadas incrementan la
morbimortalidad, especialmente cuando su diagnóstico pasa
inadvertido.
17. PRESENTACION CLINICA
Los pacientes con traumatismo pancreático presentan por lo
general características de una pancreatitis aguda.
La tríada clínica
típica de
traumatismo
pancreático AMILASA SÉRICA
ELEVADA
LEUCOCITOSIS
DOLOR
ABDOMINAL
SUPERIOR
18. DIAGNOSTICO
En los traumatismos
penetrantes es importante
conocer el calibre del arma
de fuego empleada y la
distancia a la que fue
disparada o bien el tamaño
del arma.
1. situación hemodinámica del
paciente .
2. Lugar de accidente
3. Estado en el que se
encontró al vehículo
4. La dirección de las fuerzas a
las que fue sometido el
vehículo
El diagnóstico de una lesión pancreática requiere un alto grado de
sospecha.
En primer lugar debe
obtenerse la información de
La presentación clínica de las
lesiones pancreáticas puede variar
desde la estabilidad hemodinámica
hasta una situación de choque.
Debido a la localización
retroperitoneal de este órgano,
la detección precoz de la lesión
pancreática basada únicamente
en los datos clínicos puede ser
complicada,
ya que la irritación peritoneal
suele ocurrir tardíamente y
hacerse evidente sólo cuando la
sangre, la bilis o las enzimas
pancreáticas se extravasan a la
cavidad abdominal.
19. DIAGNOSTICO
Incluso en pacientes con ruptura total del
sistema de los conductos pancreáticos, es
posible que la amilasa sérica no se eleve sino
hasta 24 a 48 horas tras la lesión, lo cual imita el
uso de esta determinación.
Los exámenes de laboratorio proporcionan poca ayuda en
el diagnóstico precoz de la lesión pancreática.
Los valores de la amilasa
sérica han sido
considerados como una
herramienta útil para
medir la obstrucción del
conducto pancreático;
Bradley, en una revisión
de la literatura que
incluyó más de 400
casos de TP cerrado,
encontró que la amilasa
sérica estaba elevada en
el 82% de los casos
Es por ello que se
recomienda la medición
de los niveles de amilasa
y lipasa sérica cada 6
horas.
Sin embargo, pueden
hallarse valores
normales de amilasa
sérica en cerca de 40%
de los pacientes con TP
20. TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
La ultrasonografía se ha impuesto como una herramienta diagnóstica
de gran utilidad para los cirujanos .Informes recientes demuestran
fiabilidad en la detección de líquido intrabdominal, así como la facilidad
de su obtención y la posibilidad de poder repetir las exploraciones.
Puede mostrar agrandamiento localizado en el área lesionada
del páncreas o edema difuso simulando la pancreatitis
inflamatoria.
fluidos peripancreáticos signo de la
contusión de páncreas
21. TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
El páncreas puede parecer normal en el 20% -40 % de los
pacientes cuando la TC se le realiza dentro de las 12 h después
de un traumatismo.
El engrosamiento de la fascia renal anterior, el edema
peripancreático, el agrandamiento difuso de la glándula, el
hematoma pancreático o la presencia de líquido separando la vena
esplénica o el cuerpo pancreático, son signos radiológicos
sugestivos de daño pancreático
La Tomografía Computarizada es el examen radiológico de elección
para pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal
23. TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
NO INVASIVA
Más rápido y más fácil de conseguir que la CPRE
Puede ilustrar toda la anotomía del parénquima pancreático y ductal
así como colecciones de líquido e interrupciones patológicas ductales
MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
(MRCP): Proporciona información acerca de si existe fuga continua del
conducto pancreático principal lesionado.
24. TRAUMA PANCREATICO-
Imagenologia
En 1978, Belohlavek y otros fueron los
primeros en describir el uso de la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica en un caso de ruptura
traumática del conducto pancreático.
La CPRE puede usarse como método
diagnóstico antes de la intervención
quirúrgica para identificar la
presencia de destrucción de los
conductos pancreáticos y con fines
terapéuticos en casos de ruptura de
los mismos.
Se puede realizar
preoperatorio , intraoperatorio
y postoperatorio en pacientes
con lesión pancreática
Demuestra extravasación,
especialmente en pacientes en
presentaciones tardías.
Es mas exacta para el dx de la
localizacion y extension de la
lesion ductal
25. CLASIFICACION DE LESION
TRAUMATICA
Escala de lesión de páncreas ( OIS ) propuesta por la Asociación
Americana de Cirugía de Trauma ( AAST ) cumple con la mayoría de
estos criterios y en la actualidad es la esquema de clasificación
universalmente aceptada
26. COMPLICACIONES TRAUMA
PANCREATICO-
Aproximadamente, 37% de los pacientes que sufren un traumatismo
pancreático presentan alguna complicación
Las
complicaci
ones más
frecuentes
fueron las
fístulas
(14%)
Abscesos
(8%)
Pancreatiti
s
postraumát
ica (4%)
Pseudoqui
stes (3%)
Hemorragi
a tardía
(1%).
4%
insuficienci
a
endocrina
y exocrina
27. TRATAMIENTO
TERAPIA NO QUIRÚRGICA
Trauma pancreático cerrado.
- Monitoreo de parámetros vitales.
- Revaluación clínica frecuente.
- Imágenes como TAC - pancreatografía y endosonografía.
- Indicación de cirugía inmediata si hay inestabilidad hemodinámica y
signos de irritación peritoneal.
Los pacientes deben ser internados en Unidades de Cuidados
Intensivos donde se adoptan las siguientes medidas:
28. TRATAMIENTO
Siguiendo los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American
College of Surgeons
Tras establecerse el diagnóstico o la sospecha de lesión pancreática y
con los clásicos hallazgos de reacción abdominal , debe indicarse
inmediatamente:
LAPAROTOMÍA
EXPLORATORIA.
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO ANTES DE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
29. TRATAMIENTO
El primer objetivo de la intervención
quirúrgica es el control de la hemorragia,
seguido del control de las fuentes de escape
gastrointestinal.
La primera maniobra que
se debe realizar es la
maniobra de KOCHER
la presencia de hematoma central
retroperitoneal, lesiones en la vecindad del
páncreas, líquido biliar en el retroperitoneo y
la presencia de edema que circunda el
páncreas y el saco menor.
Los hallazgos
intraoperatorios que
aumentan la sospecha
de lesión pancreática
incluyen
Consiste en reposo intestinal, aspiración nasogástrica y
soporte nutricional
30. TRATAMIENTO
Indicado: Colocar un stent guiado por CPRE en lesión
del conducto principal.
Drenaje trans-papilar endoscópico, usado para los
casos de interrupción del conducto en fase temprana.
31. TRATAMIENTO
Según el sistema de clasificación de la AAST
GRADO I
GRADO II
Tratamiento no quirúrgico: técnicas
de gestión o simple drenaje
GRADO III O >
A menudo requieren la resección
pancreática con procedimientos de
reconstrucción y / o de drenaje.
32. TRATAMIENTO
DERIVACIONES PANCREÁTICAS.
Se efectúan pancreático- yeyunostomías. Un asa yeyunal
desfuncionalizada en Y de Roux se anastomosa al sitio de ruptura del
conducto de Wirsung o al muñón pancreático después de
pancreatectomía distal
DIVERTICULIZACIÓN DUODENAL
Tratar lesiones graves del duodeno y
cabeza pancreática en pacientes con
estabilidad hemodinámica y sin
lesiones asociadas.
Comprende los siguientes
procedimientos:
Antrectomía, reparación de la lesión duodenal, duodenotomía
descompresiva, vagotomía, gastroyeyunostomía, drenaje de la vía
biliar y yeyunostomía para alimentación enteral
Está destinada a impedir la pasada del
jugo gástrico al duodeno.
33. TRATAMIENTO
Está indicada para traumas graves de
páncreas ubicados a la izquierda de los
vasos mesentéricos superiores. La
preservación del bazo es una
intervención más prolongada y sólo se
realiza cuando el paciente está estable y
el cirujano tiene suficiente experiencia
en resecciones.
Pancreatoduodenectomía. Se efectúa
en forma excepcional para tratar
traumas con destrucción masiva de la
cabeza del páncreas y estallido o
desvacularización del duodeno.
34. BIBLIOGRAFIA
1. ASCOLCIRUGIA: GUIAS COLOMBIANAS DE TRAUMA
PANCREATICO Rev Colomb Cir 2008;23(1):44-52
2. TRAVERS B. Rupture of the pancreas. Lancet 1827; 12:384.
Laborderie: Gazette des Hopitaux 1856.
3. KULENKAMPFF D. Ein fall von pancreas-fistel. Berlin Klin
Wochenschr. 1882; 19:102.
4. KOCHER T. Mobilisierung and gastroduodenostomie. Zentralbl
Chir. 1903; 30:33.
Notas do Editor
Irrigacion arterial
El pancreas recibe su irrigacion de una red arterial compleja que surge del tronco celiaco y de la AMS. La cabeza y el proceso unciforme estan
irrigados por las arterias pancreatoduodenales (anterior y posterior), que surgen de la arteria hepatica a traves de la arteria gastroduodenal
(AGD) por arriba y la AMS por abajo. El cuello, el cuerpo y la cola reciben la irrigacion arterial del sistema arterial esplenico. Varias ramas pequenas se originan a lo largo de la longitud de la arteria esplenica, lo que aporta el flujo sanguineo arterial a la porcion superior del organo.
La arteria pancreatica dorsal surge de la arteria esplenica y discurre posterior al cuerpo de la glandula para convertirse en la arteria pancreatica
inferior. La arteria pancreatica inferior discurre entonces a lo largo del borde inferior del pancreas y termina en su cola.
l^a vena pancreatoduodenal pos-
c 2013. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos
terosuperior entra en la VMS por su zona lateral en el borde superior
del cuello del pancreas. La vena pancreatoduodenal anrerosuperior
entra en la vena gastroepiploica derecha justo antes de su confluencia
con la VMS en el borde inferior del pancreas. Las venas
pancreatoduodenales anterior y posteroinferior entran en la VMS a
lo largo del borde inferior del proceso unciforme. El resto del cuerpo
y la cola drenan a traves del sistema venoso esplenico.
Las glándulas endocrinas son un conjunto de glándulas que producen sustancias mensajeras llamadas hormonas, vertiéndolas sin conducto excretor, directamente a los capilares sanguíneos, para que realicen su función en órganos distantes del cuerpo (órganos blancos).
Las glándulas exocrinas secretan productos químicos a través de conductos o tubos que llevan las secreciones a las cavidades corporales, a la luz de un órgano o a la superficie corporal, a diferencia de las glándulas endocrinas que llevan su producto hacia el líquido intersticial circundante más que hacia conductos. En algunas glándulas exocrinas se puede distinguir una parte productora o secretora de la sustancia y otra parte excretora o que vehiculiza la sustancia a un lugar determinado.
El páncreas secreta entre 1500 y 3000 ml diarios de un líquido isoosmótico alcalino (pH 8) con cerca de 20 enzimas y proenzimaEl jugo pancreático se compone de principalmente de agua, sales minerales y varias proteínas, entre las que se incluyen mucinas y diversas enzimas y proenzimas. Entre los principales componentes inorgánicos se encuentran el sodio, potasio, cloruro, calcio, cinc, fósforo y sulfato; aunque desde el punto de vista fisiológico el bicarbonato es el ion de mayor importancia segregado por el páncreas. El páncreas produce y segrega entre 120 y 300 mmol diarios de bicarbonato, cuya función es neutralizar el quimo ácido proveniente del estómago y proveer el pH adecuado para el funcionamiento de las enzimas pancreáticas.2
El páncreas también segrega enzimas amilolíticas, lipolíticas y proteolíticas. Las enzimas amilolíticas, como la amilasa, hidrolizan el almidón hacia oligosacáridos y maltosa.
Un zimógeno o proenzima es un precursor enzimático inactivo, es decir, no cataliza ninguna reacción como hacen las enzimas.
clinical researches. Am Surg Assoc. 1887; 4:99-169.
3. KULENKAMPFF D. Ein fall von pancreas-fistel. Berlin Klin
Wochenschr. 1882; 19:102.
4. KOCHER T. Mobilisierung and gastroduodenostomie. Zentralbl
El conocimiento sobre los mecanismos de la lesión pancreática ,
la presencia de lesiones coexistentes , el tiempo para el diagnóstico ,
la presencia o ausencia de una lesión importante ductal , y
las funciones de las diversas modalidades de imagen es esencial para
diagnóstico precoz , temprana y precisa. La detección temprana de
interrupción del conducto pancreático principal es de suma
importancia porque tal interrupción es la principal causa de
complicaciones tardías como quiste pseudopancreatic [ 6 ] . la
sitio más común de lesión pancreática traumática es en el
unión del cuerpo y la cola. Lesión pancreática significativa
puede ocurrir en ausencia de anormalidad en varias imágenes
modalidades .
Trauma pancreático ocurre comúnmente en conexión
con múltiples lesiones después de un accidente de vehículos de motor en
adultos y lesiones del manillar de la bicicleta en los niños [ 7 ] . conservador
gestión es defendida principalmente para pancreática
traumatismo sin lesiones ductale
La localización retroperitoneal relativamente protegido del páncreas lo protege de la mayoría de los casos de romo trauma abdominal.
En general, las lesiones secundarias a la acción de armas de fuego son más graves porque hay una mayor área de tejidos lesionados por la onda expansiva de los proyectiles de grueso calibre.
El trauma directo al páncreas es, en la mayoría de los casos , causados por una repentina fuerza localizada a la abdomen superior que comprime el páncreas contra la la columna vertebral ( por ejemplo, lesión de la rueda de dirección en un motor accidente de vehículo en los adultos y de una lesión manillar de la bicicleta o un golpe directo de una patada o caída de los hijos)
son consecuencia de accidentes en vehículos motorizados (60%). De acuerdo al grado de aplastamiento de las estructuras retroperitoneales contra la columna las lesiones del páncreas son de diversa magnitud, desde una simple contusión hasta traumas más graves como fractura pancreática con ruptura del conducto de Wirsung o estallido del duodeno y páncreas. Según donde se localice la mayor fuerza del impacto será la zona pancreática lesionada.
el dolor abdominal superior, leucocitosis,
y el nivel de amilasa sérica elevada, que pueden, sin embargo, ausente en los adultos durante los primeros 24 h e incluso para varios día
Los síntomas de daño a otra intra-abdominal órganos o estructuras comúnmente ocultan o reemplazan a que
de lesión pancreática, temprano y tarde en el curso de traumatismo. Por lo tanto, se requiere un alto grado de sospecha para asegurar que las lesiones pancreáticas no se pasan por alto o perdida ya sea temprano o tarde en su curso.
En primer lugar, debe obtenerse información de la situación hemodinámica del paciente en el lugar del accidente, el
estado en que se encontró el vehículo (volcado, con invasión del compartimento del pasajero, necesidad de extracción del paciente, volante doblado por el impacto)y la dirección de las fuerzas a las que fue sometido el
vehículo. Todo ello puede ayudar a establecer la posibilidad de lesión pancreática en los traumatismos contusos.
En los traumatismos penetrantes es importante conocer el calibre del arma de fuego empleada y la distancia
a la que fue disparada o bien el tamaño del arma
La presentación clínica de las lesiones pancreáticas puede variar desde la estabilidad hemodinámica hasta una situación de choque. Debido a la localización retroperitoneal de este órgano, la detección precoz de la lesión pancreática basada únicamente en los datos clínicos puede ser complicada, ya que la irritación peritoneal suele ocurrir tardíamente y hacerse evidente sólo cuando la sangre, la bilis o las enzimas pancreáticas se extravasan a la cavidad abdominal
Los exámenes de laboratorio proporcionan poca ayuda
en el diagnóstico precoz de la lesión pancreática
Amilasemia. Las amilasas se elevan en dos tercios de los pacientes con trauma pancreático cerrado. Sin embargo, la elevación de las amilasas no es un sinónimo de gravedad, puede estar presente tanto en traumas leves como graves.
recomienda la medición de los niveles de amilasa y lipasa sérica cada seis horas. Sin embargo, pueden hallarse valores normales de amilasa sérica en cerca de 40% de los pacientes con traumatismo pancreático (10). Incluso en pacientes con ruptura total del sistema de los conductos pancreáticos, es posible que la amilasa sérica no se eleve sino hasta 24 a 48 horas tras la lesión.
ya que la amilasa puede estar elevada en lesiones de la glándula salival, en el traumatismo duodenal, trauma hepático, y lesiones en la cabeza y la cara, y en un estado de embriaguez de los pacientes A medida que pasa el tiempo, si se va incrementando los valores de la amilasa, esm ás fiable que sí haya una truama de páncreas.
Sin embargo, no existen grandes series en la
literatura que sustenten la precisión de esta técnica en
la detección de la lesión pancreática aguda
es una eficaz técnica de formación de imágenes en emergencia, pero su papel no debe
ser considerado como un reemplazo para la TC
puede mostrar agrandamiento traumática localizada del
páncreas o edema difuso simulando la pancreatitis inflamatoria.
En los pacientes con trauma, fluidos peripancreáticos pueden ser
un signo de la contusión de páncreas
El páncreas pueden parecer normales en el 20% -40 % de pacientes cuando CT se realiza dentro de las 12 h después de un traumatismo
porque las lesiones pancreáticas pueden producir pocos cambios en la densidad que puede no ser detectable en la TC.
omografía muestra un aspecto heterogéneo del cuerpo y la cola del páncreas con una laceración lineal (flecha blanca) a través de la distal
cuerpo del páncreas. También hay fluido en el saco menor, espacio perihepático, periesplénico espacio y hemoperitoneo. Hay es el aire libre en los músculos de la pared torácica en la derecha lado en un caso de traumatismo pancreático romo (A), y transección largo de medida de páncreas parénquima en la región proximal de cuerpo (sugerente de lesión ductal) con un fluido gran colección (flecha blanca) anterior al páncreas comunicación con la transección en otro caso de traumatismo cerrado de abdomen superior
squema de calificación de tomografía computarizada se ha ideado
(Tabla 2), que es paralelo a la clasificación quirúrgica de
Moore
Aunque la CPRE es la más procedimiento útil para el diagnóstico de ductal pancreático lesiones en pacientes estables , la cirugía debe ser considerada en pacientes hemodinámicamente inestables.
muestra pancreático principal interrupciones del conducto durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con
múltiple contraste evaginación llena se ve, lo que sugiere pseudoquistes (blanco
flecha). Múltiples vías de contraste llena también se visualizan (punta de flecha negro). pocos
tractos se ven en retroperitoneo y una de las vías está llegando en el mediastino
(flecha negro). Endoscopio es visible.
CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE
las lesiones pancreáticas Lesiones pancreáticas se clasifican y se califican de acuerdo con
el daño al parénquima pancreático y el ductal sistema . La clasificación de las lesiones pancreáticas permite una exacta
descripción de las lesiones , pueden influir en la gestión y permite una comparación de los resultados y la calidad efectiva control del tratamiento [ 12 ] . Hay varios clasificación sistemas de lesiones traumáticas del páncreas [ 32,38 ] (Cuadros 2 y 3 ), pero la escala de lesión de órganos de páncreas ( OIS ) propuso por la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma ( AAST ) cumple con la mayoría de estos criterios y en la actualidad es la esquema de clasificación universalmente aceptada [ 43 ] . Esta OIS escala consta de cinco grados , que reconoce la importancia
lesiones de mayor complejidad del páncreas , y en particular las lesiones en el conducto pancreático y el
la cabeza del páncreas (Tabla 4 ) . Este esquema de clasificación puede también se correlaciona con otras escalas de lesiones de órganos , así integrado en los sistemas de puntuación más complejas, como como puntuación de gravedad de una lesión o trauma score - gravedad de la lesión anotar desde el cual la probabilidad de supervivencia de un individuo caso se determina .
Las
lesiones grados I y II se presentan con una frecuencia de 60 y 20%, respectivamente. Las lesiones grado III representan el 15%, y las lesiones grado IV son poco frecuentes, con sólo 5%.
Esta terapia se apoya en el éxito obtenido en niños con lesiones de hígado y bazo por trauma cerrado, tratados sin cirugía.
Algunos pacientes con trauma pancreático cerrado pueden ser tratados conservadoramente sin necesidad de recurrir a los procedimientos quirúrgicos.
Tras establecerse el diagnóstico o la sospecha
de lesión pancreática y con los clásicos hallazgos
de reacción abdominal (defensa, dolor a la palpación,
peritonismo), debe indicarse inmediatamente una
laparotomía exploratoria, y administrarse antibióticos de
amplio espectro antes de la intervención quirúrgica
Los pacientes con “exanguinación” requieren reposición masiva del volumen sanguíneo y, a menudo, desarrollan el síndrome hipotermia- coagulopatía-acidosis y arritmias cardíacas
El páncreas se debe explorar cuidadosamente, con observación directa de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.
La primera maniobra que se debe realizar es la maniobra de Kocher (4) y si se observa un hematoma retroperitoneal, debe avanzarse la sonda nasogástrica a través del píloro para que sirva de guía y evitar una
Maniobra de Kocher: desprendimiento quirúrgico del marco duodenal en sus tres primeras porciones, lo que permite la movilización del duodeno, de la cabeza del páncreas y de los tramos retroduodenal e intrapancreático del colédoco. Descrita inicialmente por Vautrin
. Colocación de stent guiado por CPRE a la lesión MPD se ha indicado en algunos casos Drenaje transpapilar endoscópica ha sido exitosamente
usado para curar las interrupciones del conducto en la fase temprana del traumatismo pancreático y en la fase retardada para tratar las complicaciones de las lesiones del conducto pancreático . Sin embargo ,en pacientes con importante lesión ductal de páncreas en roma la morbilidad y la mortalidad aumentan en gran medida a menos que se lleve a cabo la cirugía dentro de las primeras 24 h
Grados Ⅰ Ⅱ y son tratados con el no quirúrgico técnicas de gestión o simple drenaje , mientras que lesiones de grado Ⅲ o mayores a menudo requieren la resección con posibles procedimientos de reconstrucción y / o de drenaje [ 47 ] .
Hay un número de procedimientos alternativos que se puedenutilizada para la gestión de alto grado de páncreas romo
lesión, como desvío duodenal , exclusión pilórica, laProcedimiento de Whipple o drenaje simple, con la elección
dependiente de el estado hemodinámico del paciente y el presencia o ausencia de la lesión duodenal asociada [ 48,49 ] . A veces , la decisión de realizar una pancreaticoduodenectomía es inevitable en casos seleccionados . Si el paciente es hemodinámicamente inestable , pancreaticoduodenectomía debe realizarse como un procedimiento de dos pasos . Después de la cirugía inicial de control de daños , la anastomosis se completan en una segunda cirugía cuando el paciente es estable [ 50 ] .El estándar de cuidado en las lesiones penetrantes es una cirugía enfoque dependiendo de la localización de la lesión y se asocia lesiones abdominales . Cirugía de control de daños en pacientes hemodinámicamente inestables con masiva lesión en el páncreas y asociada intraabdominal
órganos reduce la morbilidad y la mortalidad.
The American Association for the Study of Trauma
Diverticulización duodenal. Es un procedimiento
complejo destinado a tratar lesiones graves
del duodeno y cabeza pancreática en pacientes
con estabilidad hemodinámica y sin lesiones asociadas.
Está destinada a impedir la pasada del jugo
gástrico al duodeno. Comprende los siguientes procedimientos:
antrectomía, reparación de la lesión
duodenal, duodenotomía descompresiva, vagotomía,
gastroyeyunostomía, drenaje de la vía biliar y
yeyunostomía para alimentación entera
–Con gran frecuencia estos pacientes requieren ayuno prolongado. Por este motivo, es importante asegurar un aporte nutricional efectivo por medio de la vía enteral (sonda nasoyeyunal o yeyunostomía)
o por vía parenteral.