sindrome y enferemedad de cushing

1. SÍNDROME Y ENFERMEDAD
DE CUSHING
GONZÁLEZ ÁLVAREZ LUIS ENRIQUE.
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL 1° DE OCTUBRE
ENDOCRINOLOGIA.

2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL
15
%
80
%
5%
6- 8 gr
Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012,

3. CORTISOL
 El un glucocorticoide, que tiene la función de elevar la glicemia tras la movilización de aminoácidos y
lípidos.
 Tienen potentes acción antiinflamatoria.

4. E
C
Pregnenolona
Progesterona
17α
hidroxiprogesterona
11 deoxycortisol
cortisol

5. 90 % se une a
(CBG)
7% se une a
albumina.
AM: 4.0-22.0
µg/dl
PM: 3.0-17.0
µg/dl
Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012,
Philadelphia

6. GR + hsp90
Walter Boron, Emilie Boulpaep,
Medical Physiology , 2ª edicion,
elsevier saunders, 2012,
Philadelphia

7. ACCIONES DE CORTISOL
-Proteólisis
-gluconeogénesis
-disminuye captación
de glucosa en tejidos
-redistribución de la
grasa (nuca y cara)
-aumenta ácidos
grasos libres
-Reabsorbe Na (ENaC)
-Disminuye diuresis
-Excreta K
- Aumenta excreción
de calcio.
-Proteólisis
-gluconeogénesis
-aumenta P.A.
-Aumenta la
reactividad vascular.
-aumenta el animo
-déficit de memoria
- Aumenta vigilia
-inducen la formación de
lipocortina
-inhibe formación de
leucocitos
-Promueven la formación
de osteoclastosWalter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012,

8. -adelgazamiento de la piel.
-perdida del tejido
conectivo.
-Acné.
- Retraso en la
cicatrización.
- Hiperandrogenismo.
- Supresión de la LH.
Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012,
Philadelphia

9. Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª
edicion, elsevier saunders, 2012, Philadelphia

10. Walter Boron, Emilie Boulpaep, Medical Physiology , 2ª edicion, elsevier saunders, 2012,

11. SÍNDROME DE CUSHING
 Son el conjunto de síntomas derivados por el
exceso de glucocorticoides por la suprarrenal o
medios exógenos.
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica
y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013,
Elsevier, 24ª edición.

12. Causas
Iatrogénico
Endógeno
Hipofisario
(E. de Cushing)(70%)
Suprarrenal(15-20%)
Ectópico(10 – 15%)
clobetasol (2 g/día)
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª
edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

13.  La enfermedad de Cushing es causado por un tumor
hipofisario (adenoma 90%), que produce grandes
cantidades de ACTH, mas común en mujeres (5:1) y se suele
dar 20- 40 años.
 El Sx de Cushing ectópico es causado por otros tumores
productores de ACTH, común en hombres de 40- 60 años
(feocromocitoma) (paraganglioma) (tumor de células
pequeñas 50%).
 Sx de Cushing suprarrenal esta generado por tumores o
hiperplasia en suprarrenales.
Tumores productores de ACTH
Cáncer microcitico de pulmón y cáncer
neuroendocrino bronquial(50%).
Tumores de timo
Tumores de intestino
Tumores de Páncreas
Tumores de islotes pancreáticos
Cáncer de tiroides
Feocromocitoma
Paraganglioma
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª
edicion.

14. -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica
y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.

15. CAUSAS DE CUSHING SUPRARRENAL.
 Hiperplasia adrenocrotical simple (de 12 a 30 gr).
 Hiperplasia nodular bilateral (puede ser generada por otros péptidos GIP, leptina, serotonina,
adrenalina).
 Tumores suprarrenales.
 Adenomas suprarrenales (10 – 70gr) (75%).
 Carcinoma suprarrenal (100 gr –1kg)(25%).
Virilizarían de instauración rápida es
característica de Carcinoma
suprarrenal, ya que en este se ve muy
aumentada la producción de
andrógenos y aumento en DHEA-S,
testoterona, androstenediona, 170H-
progesterona, 17-B-estradiol.
-David G. Gardner, Dolores Shoback,
Greenspan Endocrinología básica y clínica,
2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de
medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

16. Sx de Cushing ectópico.E. de Cushing Sx de Cushing
Suprarrenal
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª
edición.

17. -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edic
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Obesidad (central, con cumulo de grasa en región cervical
dorsal).
 Irregularidad menstrual
 Hirsutismo
 Debilidad muscular
 Alteraciones psiquiátricas (irritabilidad, perdida de la memoria,
falta
de concentración, ansiedad, insomnio).
 Plétora facial
 Facies Cushing
 Hipertensión arterial
 Fragilidad capilar
 Estrías rojo vinosas (>1-2cm).
 Edema
 Giba de búfalo.
 Sed y polidipsia.

18.  En caso de un Cushing ectópico la clínica cambia según la agresividad del tumor:
Tumores agresivos Tumores no agresivos
Ejm. Microcitico de pulmón Ejem. carcinoide
Hiperpigmentacion Fenotipo cushingoide
Hiperglisemia
Alcalosis metabólica
hipokalemia
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012,
Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª
edición.

23. DIAGNOSTICOClínico
•Giba de búfalo.
•Facies Cushing.
•Debilidad muscular
proximal.
•Estrías purpureas (>1cm).
•Trastornos psiquiátricos
•Grupo etario para cada
tipo.
•Uso de corticoides.
•Pacientes con DM2 e HAS
de difícil control.
•Pacientes <65 años con
osteoporosis.
Laboratoriobioquímico.
•Cortisol en orina
•Pruebas de supresión baja
a dexametasona (Nugent y
Liddle).
•Cortisol en saliva
•Cortisol sérico nocturno.
Laboratorioetiológico
•Determinar ACTH
•Test de CRH
•Imagen.
-David G. Gardner, Dolores Shoback,
Greenspan Endocrinología básica y
clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman.
Tratado de medicina interna, 2013,
Elsevier, 24ª edición.
-Espinosa de los Monteros-Sánchez AL
y cols. Consenso en el diagnóstico y
tratamiento del síndrome de Cushing,
Revista de Endocrinología y Nutrición
2007;15(4 Supl-2):S3-S12

24. Cortisol en orina
- >100- 140 μg/dia (es diagnostico si
esta 3 veces aumentado su valor).
- Se determina en dos días distintos.
- No se usa en IR.
Prueba de supresión a dexametasona.
- 1mg de DXM a la media noche (se
hace la toma en la mañana la
determinación)(Nugent).
- Se dan .5mg de DXM cada 6hr y se
determina cortisol cada 2 hr
después por dos días (Liddle).
- Falta de supresión <1.8 μg/dL la
hace positiva.
Cortisol en saliva
- Entre las 23 y 24 hr en dos días
distintos.
- >7 nmol /L.
Cortisol sérico nocturno
- entre 23:00 ó 24:00 h.
- Se mide a la media noche.
- >7.5 μg/dL es diagnostica.
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.
-Espinosa de los Monteros-Sánchez AL y cols. Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing, Revista de Endocrinología y
Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-S12

25. Suprarrenal Central o
ectópico
1g/kg
No hay en México.

26. IMAGEN.
 RM de silla turca (10% de la población presenta incidentalitas no secretores).
 TAC de corte fino (buscar tumores suprarrenales).
 RM abdominal.
 Octro- Scan.
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica
y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013,
Elsevier, 24ª edición.

28. CATETERISMO DE SENO PETROSO INFERIOR.
 Para diferenciar entre E. de Cushing (microadenoma) y Cushing
ectópico.
 Se mide ACTH a los -1, 0, 3, 5, 10 y 15 min tras administrar 100 mcg
de CRH (desmopresina).
 Relacion 3:1 es indicativo de enfermedad de Cushing.
Indicaciones.
- No hay supresión de ACTH y
no hay imagen característica
de un adenoma hipofisiario
acompañado de alcalosis
metabólica e hipokalemia.
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª
edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

29. -Espinosa de los Monteros-Sánchez AL y cols. Consenso en el diagnóstico y tratamiento
del síndrome de Cushing, Revista de Endocrinología y Nutrición 2007;15(4 Supl-2):S3-

30. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 En Sx Cushing ACTH independiente, se realiza la suprarrenectomia bilateral.
 En Sx Cushing ACTH dependiente, siempre que se tenga bien localizado el tumor secretor (ejem. La
resección transesfenoidal para la E. de Cushing).
 Si la resección del tumor no produce remisión del estado, se procede a la suprarrenectomia bilateral.
- Son propensos a
desarrollar
hipopitiutarismo o
un Sindrome de
Nelson.
- En los pacientes con SC que serán
sometidos a suprarrenalectomía,
administrar hidrocortisona por vía IV
inmediatamente antes de la
resección quirúrgica y
posteriormente cada 8 h hasta
asegurar la tolerancia oral a
prednisona o hidrocortisona.
- un cortisol
postoperatorio < 5 μg/dL
se considera como
evidencia de curación (1,
5 15 y 30 dias
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª
edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013, Elsevier, 24ª edición.

31. RADIOTERAPIA
 200 rads diarios hasta una dosis total de 4500 rads.
 Requiere de tiempo para hacer respuesta completa (hasta 10 años).
 Se realiza en pacientes que no se pueden someter a cirugía o tienen alto riesgo de desarrollar
Síndrome de Nelson.
- Son propensos a
desarrollar
hipopitiutarismo y
esterilidad. -David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica
y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013,
Elsevier, 24ª edición.

32. TRATAMIENTO MEDICO
 requiere un control estricto y un ajuste de dosis continuo.
 Ketoconazol (1,600mg)
 Metirapona (2g)
 Mitotane (2g)
 Se procede a suprarrenectomia bilateral si no se mejoran con estas dosis máximas.
-David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan Endocrinología básica
y clínica, 2012, Mc Grawhill, 9ª edicion.
-Goldman, Lee, Cecil y Goldman. Tratado de medicina interna, 2013,
Elsevier, 24ª edición.

33. SÍNDROME DE NELSON
 Es una entidad iatrogénica tras una suprarrenectomia bilateral.
 Produce una hipertrofia de la hipófisis anterior (aumento ACTH).
 Se produce en el 25 y 67% de los casos.
-Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s
Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

35. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Hiperpigmentacion
 Melanoniquia
 No se afectan escleras
 Cefalea
 Amaurosis
 Hemianopsia, cuadrantopsia
 Alteraciones en pares craneales (II, III, IV y VI)
 Hipotiroidismo
 Detencion del crecimiento
 Hiperprolactinemia
 amenorrea
Piel y mucosas
Por compresion
Disminución de
hormonas hipofisarias
ACTH >154 μg/dL -Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s
Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

36. -Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s
Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

37. DIAGNOSTICO
 Aparece comúnmente a los tres años de la cirugía.
 TAC (debe realizarse cada año después de la cirugia).
 Triada clínica
-Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s
Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

38. TRATAMIENTO
 Quirurgico (transesfenoidal, produce hipopitiutarismo).
 Radioterapia (asociada a hipopituitarismo)
-Patricia Chang , Víctor Román , María Alejandra Monterroso, Nelson’s
Syndrome. Report of one case, DermatologíaCMQ2013;11(3):199-202

39. CASO CLÍNICO.
 Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión
arterial y DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al
servicio de urgencias por clínica progresiva de dos meses de
evolución consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulación en los días previos, hirsutismo
facial progresivo, aparición de hematomas generalizados,
sangrado vaginal de un mes de evolución y deterioro de las cifras
de tensión arterial y cifras de glucemia. En el servicio de
urgencias se objetivan cifras de tensión arterial de 190/100
mmHg y los siguientes resultados analíticos: glucemia venosa:
384 mg/dl; creatinina plasmática: 1,6 mg/dL; Na plasmático: 145
mEq/l; K plasmático: 2,9 mEq/l; recuento leucocitariototal:
12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 3 : 36 mmol/l.
¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la
paciente?1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Feocromocitoma.
3) Síndrome de Cushing.
4) Insuficiencia suprarrenal primaria.
5) Síndrome de Nelson.
1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Feocromocitoma.
3) Síndrome de Cushing.
4) Insuficiencia suprarrenal primaria.
5) Síndrome de Nelson.

40.  Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder
diagnóstico más adecuado en este momento?
1) Realizar una TAC torácica.
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
3) Realización de TC abdominal.
4) OctreoScan.
5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores.
 Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder
diagnóstico más adecuado en este momento?
1) Realizar una TAC torácica.
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
3) Realización de TC abdominal.
4) OctreoScan.
5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

41.  Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de
24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 100pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1
mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6
ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/mL); 170H-progesterona: 6
ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml.
¿Cuál sería la prueba de imagen a
realizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?
1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de
ACTH.
5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.
 Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de
24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 100pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1
mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6
ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/mL); 170H-progesterona: 6
ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml.
¿Cuál sería la prueba de imagen a
realizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?
1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de
ACTH.
5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

42.  Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen)
que muestra una masa de contornos lobulados
dependiente de glándula suprarrenal derecha de 14 cm de
diámetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de
necrosis y calcificaciones heterogéneas y que contacta con
estructuras adyacentes. Se observa una lesión hepática de 2
cm en lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis.
Se completa estudio con TC torácica en la que no se
objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál sería
el proceder terapéutico inicial de elección en este
momento?
1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.
2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.
3) Radioterapia local paliativa.
4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención
curativa.
5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalización
de cortisolemia farmacológicamente.
1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.
2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.
3) Radioterapia local paliativa.
4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención
curativa.
5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalización
de cortisolemia farmacológicamente.