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Diabetes y embarazo
Leonel Saucedo Aquino
R3 GyO
Marzo 2013
HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN.
Diabetes y embarazo
• Padecimiento caracterizado por la
intolerancia a los carbohidratos con diversos
grados de severidad,...
Diabetes y embarazo.
Prevalencia.
• Mundial: 7%
• México: 3-19.6%
EPIDEMIOLOGIA
90% de los casos de embarazo complicado co...
Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles County,
California, 1991–2...
Diabetes y embarazo
… La asociación de diabetes y embarazo conlleva
un importante riesgo de complicaciones, en
algunos cas...
Diabetes y embarazo
El primer caso
de diabetes
gestacional
fue publicado
en 1824.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
García C. Diabet...
Diabetes y embarazo
De 1 siglo a la fecha:
• Diabetes -- Embarazo.
1909. Peel publicó una serie de 66 casos:
• Pronóstico ...
Diabetes y embarazo
1920.“The principles and practice of
Obstetrics”., DeLee.
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muje...
Diabetes y embarazo
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Donald J. Muerte intraútero asociada con la diabetes: incidencia, fisiopatolog...
DIABETES Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
• > 50% de las mujeres con diabetes
gestacional desarrollaran DM2
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DIABETES Y EMBARAZO
EPIDEMIOLOGIA
• Mujeres con diabetes mellitus gestacional
tienen el 45% de riesgo de presentar DMG en
...
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Descenso
progresivo de la
mortalidad
materno-fetal.
Avance en el
conocimiento
de la
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Clasificación.
Diabetes y embarazo
CLASIFICACION.
L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010.
Diabetes y embarazo.
• DM preexistente complica 0.3% de los
embarazos.
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– Factores raciales.
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30 años.
Obesidad. AHF.
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Multiparidad Hijos
macrosómicos*
Pérdidas
perinatales
inexplicadas.
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malformaciones.
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Diabetes y embarazo
2°
trimestre
resistencia
a la
insulina
tolerancia
a la glucosa
PATOGENIA.
L. Cabero, et al. Obstetrici...
Diabetes y embarazo
Cambios en
el
metabolismo
materno:
Anabolismo
facilitado.
Ayuno
acelerado.
periódica
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páncreas.
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insulina.
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May...
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Diabetes y embarazo
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acción insulínica.
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metabólica
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FISIOPATOLOGIA.
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o glucagón.
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Diabetes y embarazo.
Cuando este equilibrio no llega a producirse.
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DIABETES GESTACI...
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concepcional.
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Glucemia en ayuno > 126 mg/dl en 2 ocasiones.
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ESCRUTINIO Y MONITORIZACIÓN
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• Peso normal al nacer.
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• 140 mg  80%
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Prueba de tamizaje.
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Realización de TTOG
Diabetes Gestacional.
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de la
paciente.
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– Población no seleccionada.
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Ayuno >105 mg/dl
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Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705)
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Diabetes y embarazo
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desarrollarán DM tipo 2 y este nivel de riesgo
puede manifestarse...
Diabetes y embarazo
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29-31,
2012.
Beteshda,
Maryland
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Diabetes y embarazo leonel

  1. 1. Diabetes y embarazo Leonel Saucedo Aquino R3 GyO Marzo 2013 HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN.
  2. 2. Diabetes y embarazo • Padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse después de este. Diabetes gestacional. • Pacientes conocidas con diabetes tipo 1 ó 2 que se embarazan. Diabetes pregestacional. DEFINICIONES Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  3. 3. Diabetes y embarazo. Prevalencia. • Mundial: 7% • México: 3-19.6% EPIDEMIOLOGIA 90% de los casos de embarazo complicado con diabetes se trata de diabetes gestacional. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  4. 4. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles County, California, 1991–2003, CDC 2008
  5. 5. Diabetes y embarazo … La asociación de diabetes y embarazo conlleva un importante riesgo de complicaciones, en algunos casos muy graves, tanto para la madre como para el feto… L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 847
  6. 6. Diabetes y embarazo El primer caso de diabetes gestacional fue publicado en 1824. ANTECEDENTES HISTÓRICOS García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  7. 7. Diabetes y embarazo De 1 siglo a la fecha: • Diabetes -- Embarazo. 1909. Peel publicó una serie de 66 casos: • Pronóstico fetal: • 1/3 parte de fetos a termino: óbitos. • Mortalidad perinatal global: 60-70% • Pronóstico materno: • 27% mortalidad durante evento obstétrico. • 22% mortalidad en 2 años posteriores. ANTECEDENTES HISTÓRICOS L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 847
  8. 8. Diabetes y embarazo 1920.“The principles and practice of Obstetrics”., DeLee. • “..la esterilidad es frecuente en las mujeres diabéticas, posiblemente debido a la atrofia del útero y los ovarios.. El aborto y parto prematuro ocurre en el 33% de los embarazos”. 1921. Banting • Descubrimiento de la insulina. • Leonard Thompson • Mortalidad. • Materna: 45-2% ANTECEDENTES HISTÓRICOS L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 847
  9. 9. Diabetes y embarazo ANTECEDENTES HISTÓRICOS Donald J. Muerte intraútero asociada con la diabetes: incidencia, fisiopatología y prevención. Obstet Gynecol Clin N Am.34(2007)293 -307
  10. 10. DIABETES Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA • > 50% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollaran DM2 • La prevalencia de la diabetes gestacional en pacientes con bajo riesgo es de 1.4 a 2.8 % , en población de alto riesgo de 3.3 o 6.1 %. 11 Diabetes Care, volumen 27, supplement 1, January 2004. Obstet Gynecol 2003;101: 380-392.
  11. 11. DIABETES Y EMBARAZO EPIDEMIOLOGIA • Mujeres con diabetes mellitus gestacional tienen el 45% de riesgo de presentar DMG en el siguiente embarazo. • Pacientes de alto riesgo a los 8 años el 52.7 % progresan a DM. Con bajo riesgo el 14 %. • Se incrementa a 96% en 8 años con auto- anticuerpos positivos. 12 Diabetes 55: 792-797, 2006 AJN April 2005, Vol 105, No5.
  12. 12. Diabetes y embarazo Descenso progresivo de la mortalidad materno-fetal. Avance en el conocimiento de la enfermedad. Desarrollo de técnicas de control fetal intraútero. Mejora en cuidados neonatales. INTRODUCCIÓN L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 847
  13. 13. • Dra. Priscilla White. • 1949. • Edad. • Duración de la diabetes materna. • Complicaciones vasculares. Clasificación.
  14. 14. Diabetes y embarazo CLASIFICACION. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010.
  15. 15. Diabetes y embarazo. • DM preexistente complica 0.3% de los embarazos. • Prevalencia DG: 7-14% – Factores raciales. – Geográficos. – Hábitos dietéticos. EPIDEMIOLOGIA. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  16. 16. Diabetes y embarazo Factores asociados. Edad materna: > 30 años. Obesidad. AHF. APP DG embarazos previos. Etnicidad: latinoamericanos asiáticos, afroamericanos. EPIDEMIOLOGIA. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849. García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  17. 17. Diabetes y embarazo Multiparidad Hijos macrosómicos* Pérdidas perinatales inexplicadas. Hijos con malformaciones. Talla baja. Menarquía retrasada SOP. EPIDEMIOLOGIA. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  18. 18. Diabetes y embarazo 2° trimestre resistencia a la insulina tolerancia a la glucosa PATOGENIA. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849 La etiología de este cambio de sensibilidad, no está aclarada.
  19. 19. Diabetes y embarazo Cambios en el metabolismo materno: Anabolismo facilitado. Ayuno acelerado. periódica continua PATOGENIA. Asegura la utilización de nutrientes por parte del feto L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010.
  20. 20. Diabetes y embarazo Hiperplasia de las células β del páncreas. Incremento en la liberación de insulina. (Balbour:200%) Mayor utilización periférica de la glucosa. PATOGENIA. Intolerancia a la glucosa RESPUESTA COMPENSATORIA L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  21. 21. Diabetes y embarazo •Hormonas diabetógenas PATOGENIA. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849 26 32
  22. 22. Diabetes y embarazo • Incrementa hasta 30 veces durante la gestación. Lactógeno placentario. • Incrementa 6 - 8 veces. H. Placentaria del crecimiento. Adipocitocinas. • Actúa como una serina-treonina cinasaFNTα García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  23. 23. Diabetes y embarazo FISIOPATOLOGIA 1ª mitad  facilita acción insulínica. 2ª mitad  resistencia acción insulínica. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  24. 24. Diabetes y embarazo Metabolismo de los carbohidratos y gestación. Hormonas Efecto Acción metabólica Facilita acción insulínica 1ª mitad gestación Estrógenos •Glucemia basal ( ) •Glucogenólisis •Reservas hepáticas de glucógeno ( ) •Utilización periférica de glucosa ANABÓLICA Resistencia acción insulínica 2ª mitad gestación Lactógeno placentario Prolactina Progesterona Cortisol •Intolerancia a la glucosa •Glucógeno hepático •Gluconeogénesis •Neuglucogénesis •Utilización periférica de la glucosa •Utilización fetal de glucosa y aminoácidos. ANABOLISMO FACILITADO Y AYUNO ACELERADO. FISIOPATOLOGIA L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  25. 25. FISIOPATOLOGIA. • A diferencia de lo que sucede con la glucosa, no hay transferencia maternofetal de insulina o glucagón. • El uso fetal de la glucosa está determinado por la presencia de glucosa transferida través de la placeta.
  26. 26. Diabetes y embarazo. Cuando este equilibrio no llega a producirse. FISIOPATOLOGIA RESPUESTA COMPENSATORIA DIABETES GESTACIONAL. • Mayor resistencia a la insulina - Alteraciones a nivel postreceptor. - Disminución de los receptores. • Retraso en la liberación de insulina. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 849
  27. 27. Diabetes y embarazo Examen pre concepcional. ESCRUTINIO Y MONITORIZACION García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  28. 28. Diabetes y embarazo Glucemia en ayuno > 126 mg/dl en 2 ocasiones. Glucemia casual > 200mg/dl. Prueba de tamiz con 50 gr. con resultado > 180mg/dl (170 mg/dl en mujeres mayores de 30 años). Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75gr DIAGNOSTICO. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  29. 29. Diabetes y embarazo ESCRUTINIO Y MONITORIZACIÓN • Gpo. étnico de bajo riesgo. • Peso normal al nacer. • Edad < 25 años. • s/ AHF. • IMC < 25 kg/m2 • Sin historia de malos resultados obstétricos. Bajo riesgo • Sin criterios de bajo ni alto riesgo. Riesgo moderado • Obesidad severa. • c/ AHF. • DG ó IC en embarazo previo. • Productos macrosómicos. • Glucosuria. Alto riesgo Laspacientesembarazadasseclasificanen3grupos deriesgoparadesarrollarDiabetesGestacional. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  30. 30. Diabetes y embarazo. ESCRUTINIO Y MONITORIZACIÓN Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. Sem. 12-14. Px de alto riesgo  Realizar la prueba de tamiz desde la primera visita prenatal. Sem 24 -28. Px de alto riesgo  repetir prueba si la primera salió normal. Px de moderado riesgo  Realizar la prueba.
  31. 31. Diabetes y embarazo • 140 mg  80% • 130 mg  90% 50 gr de glucosa * VO Toma de glucosa 1 hr. posterior: • 79%Sensibilidad: • 87%Especificidad: ESCRUTINIO Y MONITORIZACION García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. PruebadeTamiz
  32. 32. Diabetes y embarazo Prueba de tamizaje. Positiva: resultado > 130 - 179mg/dl Realización de TTOG Diabetes Gestacional. Resultado > 180mg/dl Evitar realizar TTOG. Px > 30 años: resultado > 170 mg/dl ESCRUTINIO Y MONITORIZACION Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  33. 33. Diabetes y embarazo Preparación de la paciente. • Ayuno de 8-14 horas. • No limitación de actividad física • 72 horas previas sin dieta restrictiva en carbohidratos. (150g/día) • NO PROCESOS INFECCIOSOS. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 856
  34. 34. Diabetes y embarazo • O´Sullivan y Mahan. (1964) – Población no seleccionada. – 752 pacientes. – 100 grs. Glucosa. – Determinación de glucemia en plasma venoso a los: 0, 60, 120 y 180 minutos. – Patológico: valores de glucemia que superaron las 2 DS de la media en cada una de las determinaciones. – DG: 2/4 valores alterados L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 856 TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
  35. 35. Diabetes y embarazo Demostraron: • Mortalidad perinatal 4 veces superior. • Intolerancia a la glucosa en el 60% de las madres a los 16 años de la gestación. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 856. TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
  36. 36. Diabetes y embarazo Criterios de O´Sullivan y Mahan. Tiempo Valores Ayuno >105 mg/dl 60 min. >190 mg/dl 120 min >165 mg/dl 180 min >145 mg/dl TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: 100g L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 856-857
  37. 37. Diabetes y embarazo Test de Tolerancia Oral a la Glucosa 1 criterio alterado Intolerancia 2 criterios alterados DMG L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 857 Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
  38. 38. Diabetes y embarazo TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: 75 gr Tiempo Valores 100g 75g Ayuno > 95mg/dl >92 mg/dl 60 min. >180 mg/dl >180 mg/dl 120 min >155 mg/dl >153 mg/dl 180 min >140 mg/dl -
  39. 39. Diabetes y embarazo TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: 75 gr Tiempo Valores 75g (ADA) 75g (OMS) Ayuno > 92mg/dl >126mg/dl 60 min. >180 mg/dl - 120 min >153 mg/dl >140 mg/dl M é t o d o e n 1 e t a p a Deruelle P. et al. Diabetes Gestacional. EMC. 2009. E-5-042-C-20
  40. 40. Diabetes y embarazo H iperglucemia and A dverse P regnancy O utcomes DIAGNÓSTICO
  41. 41. • Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego, sin intervención. • 15 centros. • 9 países. • 53,295 pacientes 23,316. • Duración: 6 años. (Julio 2000-Abril 2006). Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705) Diabetes y embarazo DIAGNÓSTICO
  42. 42. Diabetes y embarazo • ¿Qué nivel de disminución en la tolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos? “H. A. P. O.”
  43. 43. Diabetes y embarazo Desarrollar criterios internacionalmente convenidos de diagnóstico para DMG, basados en su valor predictivo de efectos adversos en el embarazo. Se evaluó la glucemia en relación a diferentes resultados perinatales y maternos. “H. A. P. O.” Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705)
  44. 44. Diabetes y embarazo. • 23,316 pacientes. • TTOG: 75 gr. (ayuno, 1hora, 2 horas) – 24-32 SDG. • 7 grupos de acuerdo al nivel de glucemia. Categoría Ayuno 1 hr 2 hrs 1 < 75 mg/dl 105 mg/dl ó - 90 mg/dl ó - 2 75-79 mg/dl 106-132 mg/dl 91-108 mg/dl 3 80-84 mg/dl 133-155 mg/dl 109-125 mg/dl 4 85-89 mg/dl 156-171 mg/dl 126-139 mg/dl 5 90-94 mg/dl 172-193 mg/dl 140-157 mg/dl 6 95-99 mg/dl 194-211 mg/dl 158-177 mg/dl 7 100 mg/dl ó + 212mg/dl ó + 178 mg/dl ó + “H. A. P. O.” Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes N ENGL J MED 358;19. May 8, 2008
  45. 45. Diabetes y embarazo “H. A. P. O.” 17.8% Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705)
  46. 46. Diabetes y embarazo El grupo de trabajo de la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo recomendó fundamentalmente que se llevara a cabo una PTGO universal de 75 g 2-horas durante el embarazo, y que se hiciera el diagnóstico de DMG si se alcanzaba o sobrepasaba cualquier valor de la PTOG de 75 gr, 2- horas. “H. A. P. O.” Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol) 2011;118:691–705)
  47. 47. Diabetes y embarazo CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Nuevos Criterios diagnósticos de Diabetes Gestacional (ADA, IADPSG, ACOG). Tiempo Valores Ayuno >92 mg/dl 60 min. >180 mg/dl 120 min >153 mg/dl
  48. 48. Diabetes y embarazo • Hb A1c DIAGNOSTICO. Termómetrodeldiabético.Valoresequivalentes delahemoglobinaglicadayglicemiaplasmáticay respectivossignificadosclínicos.
  49. 49. Diabetes y embarazo Hemoglobina glucosilada. • Determinación cuantitativa del porcentaje de hemoglobina (HB1A) que se encuentra irreversiblemente unida a productos avanzados de la glucosilación no enzimática de las proteínas.
  50. 50. Diabetes y embarazo El proceso tiene lugar en etapas sucesivas: las iniciales son rápidas y reversibles mientras que las finales son lentas e irreversibles. La unión de azúcares reductores a las proteínas es llamada reacción de glucosilación no enzimática.
  51. 51. Diabetes y embarazo DIAGNOSTICO. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  52. 52. Diabetes y embarazo. ¿Qué nivel de glucosa es normal para una embarazada? Glucosa normal con monitorización continua Glucosa promedio 83 + 18 mg/dL Ayuno 75 + 12 Preprandial 78 + 11 Postprandial 110 + 16 1 hr 105 + 13 2 hrs 97 + 11 3 hrs 84 + 14 Nocturna 68 + 10 García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  53. 53. Diabetes y embarazo • 60% de las mujeres latinas con DMG desarrollarán DM tipo 2 y este nivel de riesgo puede manifestarse 5 años después del embarazo de referencia con DMG. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  54. 54. Diabetes y embarazo Octubre 29-31, 2012. Beteshda, Maryland NIHC UNIFICAR CRITERIOS DIAGNOSTICO.
  55. 55. Diabetes y embarazo Control metabólico durante el embarazo. Dirigido a cubrir las demandas de 2 pacientes con diferentes necesidades: • Madre. • Feto. TRATAMIENTO. L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 857
  56. 56. Diabetes y embarazo OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  57. 57. Diabetes y embarazo OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. Curva de crecimiento intrauterino.
  58. 58. Diabetes y embarazo TRATAMIENTO asesoría nutricional intervención dietética. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  59. 59. Diabetes y embarazo. Diagnóstico de DMG. Programa dietético individualizado. * • 3 comidas. • 2 a 3 refrigerios. Dieta fraccionada: TRATAMIENTO  DIETA Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  60. 60. Diabetes y embrazo Objetivos: • Lograr ganancia de peso adecuada. • Mantener control glucémico. • Evitar cetonuria y episodios de hipoglucemia. TRATAMIENTO  DIETA Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  61. 61. Diabetes y embarazo Dieta. • Se calcula de acuerdo al peso ideal y el IMC actual de la paciente. • De acuerdo al IMC se calculan las calorías que corresponden: Peso ideal: talla - 105 •IMC < 19 = 35 kcal /kg •IMC 19.1-26 = 30 kcal/kg •IMC >26.1 = 25 kcal/kg TRATAMIENTO  DIETA Dieta: 1,500 kcal Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  62. 62. Diabetes y embarazo Dieta calculada. 2° trimestre  + 300 cal. 3° trimestre  + 300 cal. TRATAMIENTO  DIETA
  63. 63. Diabetes y embarazo Distribución por grupos de alimentos Grupo ADA GPC Proteínas 20% 20-25% Grasas 30% 30-40% (10%) Carbohidratos 50% 40-45% Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. TRATAMIENTO  DIETA
  64. 64. Diabetes y embarazo • Embarazo múltiple ??? • Con tratamiento nutricional, del 82 a 93% de las pacientes con diabetes gestacional, pueden alcanzar la meta terapéutica. NICE, 2008. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. TRATAMIENTO  DIETA
  65. 65. Diabetes y embarazo Ensayos clínicos reportan que la combinación: Dieta + Ejercicio Mejoran los niveles de glucemia. TRATAMIENTO  EJERCICIO Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Hui AL, 2006 Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  66. 66. Diabetes y embarazo • Incidencia de macrosomía.Langer. • PM: glucemias > 104 mg/dl. • FPEG: glucemia < 87 mg/dl. (Feto pequeño para la edad gestacional) Cifras de glucosa TRATAMIENTO. García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  67. 67. Diabetes y embarazo. Tratamiento farmacológico TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO. ¿ ?Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) 25%
  68. 68. Diabetes y embarazo 2 Semanas: dieta + ejercicio. • Ayuno: > 95 mg/dl. • 2 hrs posprandial : > 120 mg/dl TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO. Langer O, 2006. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  69. 69. Diabetes y embarazo Hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por las células β de los islotes de Langerhans. 2 cadenas: • A: 21 aminoácidos. • B: 30 aminoácidos. … unidas por 2 puentes di sulfuro ubicados entre los aminoácidos: A-7/B-7 y A:20/B:19. TRATAMIENTO  INSULINA
  70. 70. Diabetes y embarazo Insulinas humanas biosintéticas. • Insulina soluble, regular ó rápida. • No modificada • Insulina Isofánica (NPH) • (Neutral Protamine Hagedorn) • Al añadir a la rápida un soluble retardante proteico (protamina). • El inicio, pico máximo y duración se retrasan. TRATAMIENTO  INSULINAS
  71. 71. Diabetes y embarazo Análogos de insulina. • A. de acción ultrarápida. • Lispro, Aspartat, glulisina. • Efecto hipoglucemiante más precoz, lo cual coincide con el mayor pico glucémico posprandial. • Duración de acción menor (reduce incidencia de hipoglucemias). • Lispro: cambios de lisina por prolina en la cadena B. TRATAMIENTO  INSULINAS García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  72. 72. Diabetes y embarazo TRATAMIENTO  INSULINAS Análogos de insulina. • NPL (Neutral Protamine Lispro) • Insulina Aspart Retardada. • Insulina lispro ó aspart retardadas con protamina. • Ofrecen las mismas características farmacocinéticas que la insulina NPH.
  73. 73. Diabetes y embarazo TRATAMIENTO  INSULINAS Análogos de insulina. • A. de acción prolongada. • Glargina, Detemir. • Glargina: cambiar ac. Aspártico por glicina y añadiendo 2 argininas en el extremo C- terrminal de la cadena B. • Soluble a pH de 4, precipitando a pH neutro (TCS), formando microcristales, a partir de los cuales es liberadalentamente y sin picos. García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  74. 74. Diabetes y embarazo TRATAMIENTO  INSULINAS Tipo Comienzo Pico Máximo Duración Ultrarrápidas (ispro, aspart) 10-15 min 1-2 h 4 h Rápidas 30 min 2-4 h 5-6 h NPH, NPL Detemir 1-2 h 1-2 h 4-8 h 4-10 h 14-20 h 16-24 h Glargina 1-2 h No 20-24 h    L. Cabero, et al. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal, Panamericana, 2010. p. 860
  75. 75. Diabetes y embarazo Calculo de insulinas • Individualizar manejo. • Valorar con monitorización pico glucémicos. • Monodosis. • Combinación y fracción de insulinas. TRATAMIENTO  INSULINAS Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  76. 76. Diabetes y embarazo • 0.2 UI/kg peso corporal * • 0.7-1 UI/ kg peso corporal * • 0.3- 1.5 UI/ kg peso corporal ** Dosis inicial: TRATAMIENTO  INSULINAS Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) * Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo. **
  77. 77. Diabetes y embarazo Se indica el fraccionamiento de la dosis de insulina en 2 aplicaciones cuando: • Continúa glucemia en ayuno elevada a pesar del incremento de la dosis de insulina matutina. • Se requieren más de 20 UI para lograr el control metabólico. • Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia porprandial. TRATAMIENTO  ESQUEMA DE INSULINAS Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  78. 78. Combinación de insulina de acción rápida e intermedia  30 min antes del desayuno y cena. Dosis total calculada: 2/3 predesayuno. (NPH/Rápida  2:1) 1/3 precena. (NPH/Rápida  1:1) Diabetes y embarazo TRATAMIENTO  ESQUEMA DE INSULINAS Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  79. 79. Diabetes y embarazo Clasificación de la paciente (criterios modificados de Priscilla White) DM1 y DM2, y de Feinkel en DMG. Historia clínica completa. Exámenes prenatales : BH, QS, EGO, VDRL, Gpo y Rh. USG obstétrico. Hb1Ac (fines pronósticos). Urocultivo (trimestral). Evaluación de fondo de ojo y PFR. EKG. ** MONITORIZACION: MATERNA. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  80. 80. Diabetes y embarazo • Pacientes ambulatorias. – Medición de glucosa capilar: 3 veces por día – * 1 vez por semana: ayuno y 1 hora posprandial. – Evaluación clínica :1-2 semanas hasta la 34, posterior, vigilancia semanal. – Determinar niveles de glucosa por la noche para identificar episodios de hipoglicemia. MONITORIZACION: MATERNA. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  81. 81. Diabetes y embarazo MONITORIZACION : FETAL. USG temprano  determinar edad gestacional y establecer parámetros de crecimiento. Marcadores bioquímicos (hCG, inhibina, PAPP-A y uE3). USG estructural entre la semana 18 y 22. Ecocardiograma fetal en caso de sospecha de cardiopatía. USG de las semanas 29 -33 para identificar fetos con circunferencia abdominal > al percentil 75 PEG. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691– 705) Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  82. 82. PSS a partir de la semana 32 de forma semanal. USG doppler  en px con hipertensión o daño vascular. USG para valorar crecimiento fetal  RCIU: flujometría. Diabetes y embarazo MONITORIZACION: FETAL. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  83. 83. Diabetes y embarazo CONTROL PRENATAL Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  84. 84. Diabetes y embarazo CONTROL PRENATAL Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  85. 85. Diabetes y embarazo Toda paciente con descontrol metabólico: • Glucemia en ayuno mayor a 140mg/dl • Posprandial a la hora > 180 mg/dl CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  86. 86. Diabetes y embarazo Terapia antidiabética oral Alternativa al tratamiento con insulina en mujeres con DMG. ¿ ?
  87. 87. Diabetes y embarazo TERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL..
  88. 88. Diabetes y embarazo TERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL Vs INSULINA Langer y cols. • Estudio aleatorio de 404. • Insulina Vs Gliburida. Factor Gliburida Insulina. Mejoría en la glicemia similar Macrosomía similar Hipoglicemia neonatal similar Malos resultados 4% Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Otros estudios: demostraron una media más alta de niveles de glucosa en ayuno en mujeres tratadas con gliburida en comparación con insulina (95.6 + 13.4 mg/dl comparada con 89 + 13.2 mg/dl).
  89. 89. Nicholson y cols. • Meta-análisis • Insulina  asociada a un peso neonatal más bajo (promedio: 95 gr) ENS. Moretti (2008). • Conclusión similar Diabetes y embarazo TERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL Vs INSULINA Los datos observacionales sugieren que la gliburida puede tener menos éxito en mujeres obesas o en aquellas con hiperglucemia acentuada descubierta al principio de la gestación. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705)
  90. 90. Diabetes y embarazo TERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL: Metformina Vs Gliburida. García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) • Estudio aleatorio, 149 mujeres: Factor Gliburida Metformina Uso adicional de insulina para lograr control adecuado. 16% 35%
  91. 91. Diabetes y embarazo Acarbosa. Disminuye la absorción de azúcares en el tubo gastrointestinal alto. Disminución de niveles de glucosa posprandial. TERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL: INHIBIDORES DE GLUCOSIDASA García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Contribuir como coadyuvante en el tratamiento de la DMG, para disminuir la glucemia posprandial.
  92. 92. Diabetes y embarazo La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas. Parto programado después de la semana 38 mediante inductoconducción. • Crecimiento fetal normal. • Control metabólico adecuado • PBF normales La diabetes no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal después de una cesárea previa. VÍA DE RESOLUCION DEL EMBARAZO Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  93. 93. Diabetes y embarazo Ayuno hasta el nacimiento del producto. Monitorización de glucosa capilar c/ hr 80 y 120 mg/dl. Iniciar infusión de insulina IV a 2 UI /hr con niveles de glucosa > 140 mg 50 UI de insulina soluble en 50 ml sol. Salina 0.9% a 2 ml/hr. Ajustar… Glucemia menor a 70 mg  Dosis: 0.5- 1.0 UI/hr Glucemia mayor a 140 mg  Dosis: + 0.5 UI/hr ATENCION INTRAPARTO. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  94. 94. Diabetes y embarazo. 1 de 3 valores: Macrosomía fetal aumenta 1.75 veces. R. De preeclampsia aumenta 2 veces. Frecuencia de parto pretermino aumenta (23- 45%). Frecuencia de cesárea aumenta 45% COMPLICACIONES Incidencia: 17.8%
  95. 95. Diabetes y embarazo • Parto pretérmino  23% • Hb1Ac (7.7%) en el primer trimestre  40% • Esteroides  inductores de madurez pulmonar. • Incrementa 40% requerimientos de insulina. • Tocolisis • Antiprostaglandínicos, antagonistas de oxitocina. • Betamiméticos ** COMPLICACIONES Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  96. 96. Diabetes y embarazo COMPLICACIONES. SEGUIMIENTO POSPARTO Y PREVENCION DE LA DM 2. • Px c/ DMG  riesgo 7 veces mayor para desarollar DM2. • Hasta el 70% de las pacientes que desarrolla DMG evolucionará a DM2 en un lapso de 6 a 10 años. Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  97. 97. Diabetes y embarazo GPA o PTGO 75 gr 2hr, 6 a 12 semanas posparto. Diabetes Mellitus Referir para manejo de diabetes Glucosa en ayuno alterada o IGT o ambas Considerar referir para manejo Asesoría nutricional y actividad física Considerar uso de Metformina Evaluación anual del estado de glucemia. Normal. Evaluar cada 3 años condición de glucemia Asesoría nutricional y actividad física. COMPLICACIONES  ANTECEDENTE DE DMG Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de Diabetes en el embarazo.
  98. 98. Diabetes y embarazo COMPLICACIONES • Diabéticas previas. • Debutantes. • Intolerancia temporal y nunca desarrollar DM. • Desarrollar DM a futuro. ¿Cuál es el mensaje de la diabetes gestacional?
  99. 99. Diabetes y embarazo • 60% de las mujeres latinas con DMG desarrollarán DM tipo 2 y este nivel de riesgo puede manifestarse 5 años después del embarazo de referencia con DMG. COMPLICACIONES Landon y Gabbe. Diabetes Mellitus Gestacional (Obstet Gynecol 2011;118:691–705) Kjos SL, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes. Utility of early postpartum glucose tolerance testing. Diabetes 1995;44:586–91.
  100. 100. Diabetes y embarazo Hipoglicemia Hiperglicemia
  101. 101. Diabetes y embarazo Índice de mortalidad fetal. 4% glucosa < 100 mg 24% glucosa > 150 mg COMPLICACIONES. García C. Diabetes Mellitus Gestacional. Medicina Interna de México. Vol. 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
  102. 102. Cada dolor te hace más fuerte; cada traición , más inteligente; cada desilusión, más hábil; y cada experiencia, más sabio…

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