2. Patología médica durante el
embarazo
Debe considerar 4 situaciones fundamentales
Estado Materno durante el embarazo
Estado Fetal
Efecto del parto o de la interrupción del embarazo
Efecto del puerperio
3. Estado Materno
Cambios Fisiológicos Propios de la Mujer
Embarazada
Hemodinámicos Hormonales Renales
Respiratorios Metabólicos Hepáticos
4. Cambios Fisiológicos del
Embarazo
El embarazo establece requerimientos sustanciales sobre la fisiología
materna. Debe;
Proporcionar O2 y nutrientes a la UFP
Eliminar productos de desecho metabólico (CO2)
Propios
Del feto en crecimiento
Prepararse para el stress del Parto
Prepararse para la pérdida sanguínea post parto
Las modificaciones fisiológicas son mayores de lo que pareciera
necesario:
Corazón bombea 40% más de sangre
Pulmones respiran un 40% más de aire
La perfusión Renal aumenta cerca de un 50%
Productos de la
concepción representan
<10% de la masa de la
madre
5. Liberación de sustancias vasodilatadoras (Progesterona , PGE2 y PGI2)
Disminución de la ResistenciaVascular Sistémica (Vasodilatación sistémica)
Estimulo de Baroreceptores carotídeos y Ao
Aumento de la secreción de Aldosterona
Reabsorción de Sodio y Agua
Expansión delVolumen Pasmático
Aumento del recuento de Glóbulos Rojos
Aumento de la pre-carga
Aumento del volumen de eyección
Aumento del Gasto Cardiaco (GC)
Mayor Disminución de la RVS (Lecho Placentario)
Disminución de la Post carga
Mayor Aumento del Gasto Cardiaco
Aumento del Flujo Sanguíneo Uterino
AumentoTransporte de Oxígeno sanguíneo
Irrigación de la Unidad Feto-placentaria
Hemodilución “Anemia Fisiológica”
i Presión Arterial Sistémica (PA)
h Progesterona
E+Centro
respiratorio
hVolumen Corriente
hVentilación
Alveolar
i pCO2
Alcalosis Respiratoria Compensada
i Excreción Renal de Bicarbonato
h pO2 Hiperventilación
7. Volumen Sanguineo
pormedio 40-45%
Presencia de Feto (no es indispensable)
Funciones:
Cubrir demandas de útero
Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en
posición supina y erecta
Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el
parto
8. Volumen Sanguineo
No embarazadas 4.5 – 5 L
Embarazadas 5 – 7 L
De 1,200 a 1,500 ml
Promedio: 450 ml (2da mitad)
Para la semana 12 un ↑ 15%
Volumen normal en puerperio (6-8 semanas)
Plasma
Eritrocitos
9.
10.
11. Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropoyesis
Hto y Hb
Mas comun por deficiencia de hierro que por
hipervolemia
Viscosidad de la sangre disminuye
14. El incremento deseado del volumen
eritrocítico y la masa de Hb
maternos, no se presentará a menos
que se administre hierro exógeno en
cantidades adecuadas
En ausencia de complemento de
hierro la [Hb y Hto] ↓ conforme el vol
sanguíneo
La producción de Hb en el feto no se
ve alterada por que la placenta
contiene hierro de la madre aún en
anemia grave por deficiencia de
hierro
16. Volumen Sanguineo
Los eritrocitos disminuyen de 4.5
millones/mm3 a 3.7 millones/mm3.
C.H.C.M.: ningún cambio
V.C.M.: o ningún cambio (dependiendo
de la disponibilidad de Fe).
Fragilidad de los eritrocitos
Reticulocitos: leve
V.S.G. de 12 a 50 mm/hora
Fibrinógeno: de 200 - 400 mg/dl a 400 -
600 mg/dl.
18. Anemia y embarazo
Disminución de masa de hemoglobina durante el
período grávido puerperal.
< 11 g% en I° y III° trimestre
<10,5 g% en II° trimestre
Cambios fisiológicos del embarazo predisponen a
la anemia
Leve Moderada Severa
Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7
Hematocrito % 33-27 26-20 <20
19. Anemia y embarazo
CAMBIOS FISIOLOGICOS
Aumento delVolumen plasmático (45 a 50%)
Aumento masa Eritrocítica (18 a 30%)
HEMODILUCION
ANEMIA “FISIOLOGICA”
DEL EMBARAZO
20. Anemia y embarazo
ETIOLOGÍA
Nutricionales
Deficiencia de Hierro
Megaloblástica
Pérdida aguda de sangre
Enfermedades sistémicas crónicas
Hemólisis
21. Anemia por deficiencia de Fe
DEMANDA DE HIERRO
Demanda de Fe durante el embarazo considera
350 mg para feto y placenta
450 mg para incremento de masa de Hb
250 mg por pérdidas durante el parto (se duplica en cesárea)
250 mg en pérdidas basales
Requerimiento diario
6 mg/día a partir del 4° mes
Fe dietético no supera los 2 mg/día
22. Anemia por deficiencia de Fe
ABSORCIÓN DE HIERRO
Dieta balanceada
Aporta aprox. 20 mg de sales de Fe
Se absorbe 10%
Fe medicamentoso (sales ferrosas)
Gluconato (10% de absorción)
Sulfato (20% de absorción)
Fumarato (30% de absorción)
23. Anemia por deficiencia de Fe
PROFILAXIS
60 mg/día de Fe elemental en II° y III° trimestres
Se logra con preparados farmacológicos
600 mg/día de gluconato ferroso
300 mg/día de sulfato ferroso
200 mg/día de fumarato ferroso
Ojo con:
Constipación
Cambio color de deposición
Intolerancia gastrointestinal
Náuseas
Diarrea
Malestar abdominal
24. Anemia por deficiencia de Fe
TRATAMIENTO
Dieta
Alimentos que permiten mayor absorción de Fe
CarneVacuno
Carne Pescado
Carne Pollo
Interiores (hígado, riñones, embutidos de sangre)
Disminuye absorción
Té
Café
Cereales
Calcio y fósforo de la leche (no tomar Fe con leche)
25. Anemia por deficiencia de Fe
TRATAMIENTO
Ferroterapia
Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día)
1200 mg/día de gluconato ferroso
600 mg/día de sulfato ferroso
400 mg/día de fumarato ferroso
Control con Hto y Hb
Anemia severa requiere hospitalización
Estudio cinética del Fe
Investigación hemorragia continua
26. Anemia Megaloblástica
Se produce por deficiencia de ácido fólico
Patogenia
Demanda aumentada de ác. fólico materno fetal
Ingesta materna inadecuada de ác. fólico
Profilaxis
Dieta
Frutas cítricas
Vegetales hoja verde
Cereales
Ácido Fólico 0,4 mg/día preconcepcional y I° trimestre
Tratamiento
Ácido Fólico 1 mg/día
Fe oral en dosis terapéuticas
27. Coagulación
Aumento de casi todos Factores:
Exepto:
• XI, XIII
Aumento de Plasminógeno
↑ casi 50% fribrinógeno
• Promedio:450 mg/ml
• Límite 300-600 mg/ml
↑VSG (plasminóg ↑ peso no↑)
Plaquetas ↓ (↑ancho y vol)
• Promedio: 213 mil/µl
• Trobocitopenia: <116 mil/µl
TromboxanoA2 ↑ progresivamente
Menos de 100, 000 es trombocitopenia si es
mayor es normal
fibrina
28. Coagulacion
La cascada de la coagulacion en estado
activado
Embarazo concentracion fibrinogeno 50%
VSG
Dimero D aumenta = embarazo
Plaquetas 213000~250000
116000 – plaquetopenia
Hemodilucion y consumo
TroboxanoA2 2ª mitad embarazo
29. Coagulacion
Plaquetas or (controversial).
Fibrinógeno duplica hasta 600
mg%
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Factor XI & factor XIII leve
Actividad Fibrinolítica .
Por consiguiente el
embarazo es un estado del
HIPERCOAGULABILIDAD.
Todos estos cambios se
revierten después del parto
con la producción de
eritrocitos (no en la
destrucción) y el exceso de
Fe se almacena.
31. Sistema Cardiovascular
Los principales cambios se dan en las
primeras 8 semanas
El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir
de la quinta semana (disminución de la RVP y
aumento de la FC)
Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del
volumen plasmático con aumento de la
precarga
32. CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOS
EN EL EMBARAZO
Similares a los de un individuo con amplia FISTULA ARTERIO-
VENOSA (Placenta).
Volumen Sanguíneo Aumenta 45 a 50%
Aumento delVolumen plasmático (45 a 50%)
Aumento del recuento de Eritrocitos
Máxima hemodilución y aumento del volumen
sanguíneo se produce entre 28-32 semanas.
El incremento del volumen sanguíneo se correlaciona
positivamente con el N° de Fetos;
HEMODILUCION
ANEMIA “FISIOLOGICA”
DEL EMBARAZO
33. PresiónArterial:
Presión sistólica: disminuye 10mmHg
Presión diastólica: > disminución 20 mmHg
Resultado de la disminución de la RVS
Estrógenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan
Contracción uterina:
Aumento en la diastólica: 5-25 mm Hg
Aumento en la sistólica: 25-35 mm Hg
34. Corazon
Posición: Cuando el
diafragma es
progresivamente
elevado durante el
embarazo el ápice se
desplaza hacia arriba y a
la izquierda ubicándose
en el 4 EIC fuera de la
LMC.
Pulso: En reposo
aumenta en 8 lpm (8
semanas) y a 16 lpm (a
término).
35. Corazon
Ruidos Cardiacos:
El primer sonido del corazón
se hace más fuerte antes de
la mitad del embarazo y el
desdoblamiento de este
puede ocurrir debido al cierre
más temprano de la mitral en
relación a la tricúspide.
La intensidad del segundo
ruido cardiaco puede
aumentar.
El tercer sonido se vuelve
más fuerte antes de la mitad
del embarazo y persiste
como tal hasta una semana
post-parto.
Murmullos: Los murmullos
funcionales sistólicos se
desarrollan en la mayoría de
mujeres
Cambios en el EKG: Debidos al
cambio en la posición del
corazón. Los complejos QRS se
son de bajo voltaje, y la onda de
T se aplana.
36. Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40%
sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así
hasta el término.
• Distribución:
• 400 cc al útero,
• 300 cc a los riñones,
• 300 cc a la piel,
• 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón
•Durante el Parto:
•El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda
fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el
expulsivo empujando la sangre a la circulación general
•Post-parto:
•El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a
descender rapidamente
Gasto cardiaco
37.
38.
39. Volúmen minuto
Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min
La FC aumenta en un 20% ó 10-15 lat/min con
aumento del volúmen sistólico
40. Presion Arterial
A pesar del
incremento del gasto
cardiaco la PA
disminuye en el 2do
trimestre para
incrementarse de
nuevo en el 3er
trimestre
¿Por qué?
* Disminución de la resistencia
Periférica:
vasodilatación + metabolismo
aumentado + shunts arteriovenosos
placentarios el - la hipotensión
* Hipotensión de decúbito:
Compresión de la vena cava inferior
por útero gestante en el último
trimestre resultando en
disminución del retorno venoso =
Lipotimia
* Disminución de la sensibilidad de
los vasos sanguíneos:
A angiotensina II que es un
vasoconstrictor
41. CAMBIOS CARDIOVASCULARES FISIOLÓGICOS
EN EL EMBARAZO
Gasto Cardiaco Aumenta hasta un 30 a 50%
Frecuencia Cardiaca Materna Aumenta aprox 20%
Volumen de Eyección Aumenta aprox 35 a 45%
Incremento del RetornoVenoso (Precarga)
Aumento del volumen sanguíneo
Aumento delVolumen de Auricula Izquierda
Aumento delVolumen de fin de DiástoleVentrículo Izquierdo
Disminución de la ResistenciaVascular Periférica (Postcarga)
Después de la 20 semanas, la posición corporal materna
provoca cambios hemodinámicos importantes.
42. Síndrome de la Vena Cava
Publicado en www.portalesmedicos.com
45. *Síndrome supino hipotenso:
La postura de la embarazada afecta la PA.
Se produce por la reducción del volumen
sanguíneo que llega al corazón, secundario a
la compresión de la vena cava por el útero en
posición de decúbito supino.
Como consecuencia de esto, se produce una
caída de la PA del 30%, seguida de
taquicardia y disminución del GC.
46.
47. RESUMEN CAMBIOS HEMODINÁMICOS
EN EMBARAZO DE TÉRMINO
Clark SL, Cotton DB, et al. “Central hemodynamic assesment of normal term pregnancy”
Am J ObstetGynecol 1989;161:1439-1442.
48. CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE
EL TRABAJO DE PARTO
Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x´ (N: 5 a 5.5 L) en trabajo de
parto
1er Periodo (Borramiento y dilatación) : incremento
de 15 a 30%
Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
El h GC es mayor, según avanzaT de P (<3 cm:h17%, >8
cm:h35%)
El GC también h cuando hay Anestesia Peridural
Rizk:Chest,Volume110(3).September 1996,791-809.
49. CAMBIOS HEMODINÁMICOS
EN EL POST -PARTO
Post-Parto Inmediato
Aumento adicional del Gasto Cardiaco 20-60%
hVolumen Sistólico
h de la Precarga por sobrecarga de volumen
Auto-Transfusión (útero contraído)
Liberación compresiónV Cava inf.
Paso Líquido Extracelular al Intravascular
Uso de Líquidos IV enT de P y Post-parto
Post-PartoTardío (>24 horas)
Disminución del Gasto Cardiaco
iVolumen Sistólico
iVolemia en forma progresiva (10% primeras 24 hr)
50. CAMBIOS HEMODINÁMICOS SEGÚN
VÍA DEL PARTO
“ La pérdida sanguínea estimada en una Cesárea (1000 cc), es mayor a la
estimada para el Parto vaginal (500 cc)”
Pritchard JA. Changes in the blood volume during
pregnancyand delivery.Anesthesiology 1965;26:381.
Metcalfe J, Ueland K. Heart
disease and pregnancy. In
Fowler NO (ed). Cardiac
Diagnosis and Treatment ed 3.
1980:1153-1170.
52. Cambios Anatómicos en la Cavidad torácica
Diafragma Elevado 4 cm
Excursión diafragmática Aumentada
Ángulo SubesternaL Aumentado de 69º a
103º
Diámetro transversal Aumentado 2 cm
Volumen de cierre Aumentado o igual
Rigidez de la pared
torácica
Disminuida
53. Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del
embarazo
Volúmenes Modificación Cantidad
Volumen inspiratorio
de reserva (VIR)
Aumentado 300 ml
Volumen Corriente
(VC)
Aumentado 200 ml
Volumen espiratorio
de reserva (VER)
Disminuido 200 ml
Volumen Residual
(VR)
Disminuido 300 ml
54. Cambios en volúmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del
embarazo
Capacidades Modificación Cantidad
Capacidad
Inspiratoria de
reserva (VC + VIR)
Aumentada 500 ml
Capacidad Residual
Funcional (VR + VER)
Disminuida 500 ml
Capacidad Vital
(VC + VIR + VER)
Aumentada 300 ml
Capacidad
Pulmonar Total
No Alterada
55.
56. Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma
hacia arriba en casi +/-4 cm.
Esto resulta en:
Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se
vuelve principalemente torácica.
Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro
transverso del tórax
Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante
el embarazo de 14 a 15 rpm
Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona.
La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve una
consciente) y la disnea son queja común de lasmujeres
embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad”
de los capilares alveolares a la pC02 baja
57. La ventilación minuto y la captación de O2 minuto
estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la
PO2 a 102-108 mmHg.
Conclusión: es un estado de hiperventilación
relativa
58. Gases en sangre
Consecuencia más importante: PCO2 que facilita
la difusión del CO2 de feto a madre.
PCO2 media es de 25-30mm Hg.
Así junto:
Aumento de vol. minuto La capacidad
Hb total de transporte de
Vol. corriente O2 se aumenta.
59. Equilibrio ácido base y gases sanguíneos
No Grávida Grávida
PO2 (mm Hg) 98-100 101-104
PCO2 (mm Hg) 35-40 25-30
pH arterial 7,38-7,44 7,40-7,45
Bicarbonato
(mEq/litro)
24-30 18-21
Déficit de base 0,07 3-4
60. APARATO DIGESTIVO
Se incrementan las necesidades nutricionales y se producen
alteraciones maternas para satisfacer esta demanda.
Descansan con + frecuencia.
apetito (disminución, náusea y vómitos por
incremento súbito de hCG).
CAVIDAD BUCAL
salivación.
La saliva se vuelve más ácida DESTRUCCIÓN DENTAL
Encías hipertróficas e hiperémicas.
Causa: Incremento de estrógenos y def. de vitamina C.
61. APARATO DIGESTIVO
VÍASGASTROINTESTINALES
Motilidad gastrointestinal.
Causa: elevadas concentraciones de progesterona.
Vaciamiento gástrico.
Variable producción de ácido clorhídrico.
Peristálsis esofágica.
Ocasiona: Reflujo gastroesofágico (más frec. al final del
embarazo).
Intestino delgado y grueso se mueven hacia arriba y hacia
los lados.
62. INTESTINO
Desplazamiento del ID e IG hacia arriba.
Eructos, saciedad temprana, regurgitación.
Efecto relajante de la progesterona delT de tránsito.
Aumento de la reabsroción de H2O y Na.
Constipación (10-30%)
Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
63. Apéndice
Se desplaza hacia
arriba y
lateralmente (el
dolor y la
contractura
debido a
apendicitis es
más intensa que
en pacientes no-
gestantes)
64. APARATO DIGESTIVO
HÍGADO
Fosfatasa alcalina se duplica.
Causa: Incremento de isozimas placentarias de esta enzima.
Disminución de albúmina plasmática y reducción ligera de
globulinas del plasma.
65. HIGADO
No aumento de tamaño, no se modifica flujo
sanguíneo
Estrógenos determinan un aumento del nivel sérico
de proteínas producidas por hígado.
Fibrinógeno
Factores de coagulación
Ceruloplasmina
Globulinas
FA llega al doble durante el embarazo (placenta)
Colesterol y lípidos aumentados.
66. HIGADO
Sin cambios: Disminución:
ALT, AST. Albúmina
Bilirrubinas Relación
albúmina/globulinas
Protrombina
Conclusión:
Algunos signos y datos de laboratorio asociados a
enfermedad hepática pueden presentarse en
embarazo normal:
Angiomas y eritema palmar
67. Hígado
Disminución de la albúmina y
aumento de globulina que produce
un índice A/G disminuido
Incremento de la fosfatasa alcalina
sérica lábil al calor
Por consiguiente el
índice A/G y la
fosfatasa alcalina
lábil al calor no son
fiables como
pruebas de función
hepática durante el
embarazo
68. APARATO DIGESTIVO
VESÍCULA BILIAR
Se altera la función por la hipotonía del músculo liso.
Vaciamiento + lento, incompleto.
Ocasiona: estasis biliar = cálculos.
73. RIÑONESY APARATO URINARIO
DILATACIÓN RENAL
Aumenta longitud del riñón 1 a 1.5cm.
Pelvicilla renal se dilata (60ml).
Uréteres se dilatan por arriba del reborde de la pelvis ósea, + del
derecho que del izquierdo.
Causa de hidronefrosis e hidrouréter:
1. Concentraciones elevadas de progesterona.
2. Complejo venoso ovárico del ligamento infundibulopélvico
puede aumentar de tamaño y comprimir uréter.
3. Dextrorotación del útero.
4. Hiperplasia del músculo liso del tercio distal del utéter.
75. RIÑONESY APARATO URINARIO
FUNCIÓN RENAL
Tasa de filtración glomerular casi 50%.
o Inicia al principio de la gestación y se conservan
elevados hasta el término (161.33 ml/min).
o Cifras normales hasta 20ava semana después del parto
(100 ml/min).
Flujo plasmático renal 25 a 50%.
LA POSTURA EN DECÚBITO LATERALY SUPINA ELEVAN
AL DOBLE EL FLUJO URINARIO
76. RIÑONESY APARATO URINARIO
FUNCIÓN RENAL
80% del líquido filtrado se reabsorbe en los túbulos proximales.
Resorción de Na en los túbulos distales por aldosterona.
Actividad de ADH.
NO AUMENTA ELVOLUMEN DE ORINA
Disminuye la creatinina sérica (0.46 + 0.13 mg/dl).
Disminuye el Nitrógeno ureico (8.17 + 1.5 mg/dl).
Glucosuria normal.
Proteinuria normal de 200 a 300 mg/24 hrs.
Renina fomenta la retención de SALY AGUA.
79. Lordosis progresiva
Para compensar posición anterior del útero
en crecimiento.
Aumenta movilidad de art. Sacroilíaca,
sacrocoxígea y púbica
Su movilidad contribuye a causar
molestias en espalda baja.
Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades
superiores.
Lordosis con flexión anterior del cuello y caída cintura
escapular
Tracción de N. cubital y N. mediano.
80. * Dolor de
espalda
* Calambres
* Aumento de la movilidad de las
articulaciones pelvianas debido a
su “ablandamiento” causado por
progesterona y relaxina
* Lordosis progresiva que lleva a
“caminar jorobado” y al dolor de
espalda
* Abdomen péndulo en multigrávida
que produce muchas complicaciones
83. Hipofisis
tamaño 30-50%
hipofisi anterior por PRL
prl l0-20 veces por estimulo de
estrogenos en lactotrofos
GH desde el 2do trimestre
84. Hipófisis anterior
Incremento de tamaño
más que vascularidad:
¡Isquemia!
Gracias al aumento de hCG
en el embarazo mayor
número de cromófobas
Los niveles de prolactina se
incrementan a 150 ng/mL
para asegurar la lactancia
Publicado en www.portalesmedicos.com
85. Tiroides
Aumenta depuracion de yodo
Aunmeto deT4 yT3 se mantiene faccion libre
TSH no pasa la placenta
T3 yT4 curzan en minutos
86. Paratiroides
Dism progresiva de concentraciones de Ca
total
Dism leve de P y Mg
Dism Ca ionico, aument PTH en 30-60%
Auemento calcitonina
Feto hipercacemico en relacion ala madre
87. Suprarrenales
secrecion de glucocorticoides (z fasciculada)
ACTH durante 2 y 3 trimestre x secrecion
placentaria
cortisol, triplicando su valor
aldosterona
88. Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero
aumenta sus niveles de oxitocina cerca al
término.
Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la
glándula, actividad
Paratiroides: Hipertrofia creciente debido
al incremento de la demanda por calcio
Suprarenal: Hipertrofia particularmente de
la corteza que produce cortisona y aumento
de los mineralocorticoides (aldosterone)
Insulina: Secreción incrementada
Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo
funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su
función es tomada por la placenta
Publicado en www.portalesmedicos.com