Budaya keselamatan merupakan filosofi yang mendasari sikap, perilaku, dan proses untuk mencegah kesalahan. Beberapa komponen penting budaya keselamatan adalah pelaporan insiden, pembelajaran dari kesalahan, dan fleksibilitas untuk menyesuaikan diri dengan masalah baru.

1. BUDAYA
KESELAMATAN

3. SEJARAH BUDAYA KESELAMATAN :
BENCANA NUKLIR CHERNOBYL

4. KESIMPULAN INVESTIGASI :
PROSEDUR KESELAMATAN DIABAIKAN
KESELAMATAN BELUM MENJADI PRIORITAS DAN BUDAYA

5. PERSAMAANNYA?

6. BUDAYA : FILOSOFI YANG MENDASARI

7. FILOSOFI YANG MENDASARI
BUDAYA KESELAMATAN
PASIEN:
HIPPOCRATES (460 – 350 SM)
jangan mencederai pasien
(first, do no harm)

8. ELEMEN BUDAYA KESELAMATAN
KEYAKINAN
NILAI
YANG
DIANUT
SIKAP
PERILAKU
Proses yang ada didesain untuk
mencegah kesalahan
kami memiliki
budaya keadilan (just culture)
komitmen untuk mendeteksi dan
belajar dari kesalahan
Kerjasama tim meminimalkan
kesalahan.

9. ASPEK INTI BUDAYA KESELAMATAN

10. BUDAYA
ORGANI
SASI
BUDAYA
MUTU
BUDAYA
KESELA
MATAN
BUDAYA
KESELA
MATAN
PASIEN

11. KOMPONEN BUDAYA KESELAMATAN
HRO
BELAJAR
FLEKSIBILITAS
JUST CULTURE
PELAPORAN/ REPORTING

12. KOMPONEN PELAPORAN
MENGAPA PELAPORAN INSIDEN MENJADI FONDASI BUDAYA
KESELAMATAN?

13. MENGAPA PELAPORAN INSIDEN MENJADI FONDASI
BUDAYA KESELAMATAN?

14. AKIBAT BILA STAF TAKUT MELAPORKAN IKP

15. FENOMENA GUNUNG ES
• MANFAAT DARI PELAPORAN ?
• KURANGNYA FEEDBACK
• KURANG PELATIHAN
• KURANG PENGETAHUAN
• TINGKAT KERAHASIAAN
• AKIBAT MELAPOR ?
• BUDAYA SETEMPAT
• PELAPORAN SEBAGAI BEBAN
• SISTEM (DARI SUKARELA MENJADI KEHARUSAN)
• PERAN KEPEMIMPINAN
• (Dhamanti I, dkk. Factors contributing to under-reporting of patient safety incidents in Indonesia: leaders’
perspectives. Published online 2022 May 25

16. JUST CULTURE
Suasana saling percaya di mana staf
didorong (bahkan diberi penghargaan)
untuk menyediakan informasi terkait
keselamatan yang penting,
dan juga memahami dengan jelas
tentang batas antara perilaku yang dapat
diterima dan tidak dapat diterima
(pelanggaran yang disengaja dan bekerja
dengan sembrono).
Prof. James Reason

17. JUST CULTURE ≠ BUDAYA TIDAK MENYALAHKAN
• PENYALAHGUNAAN “NO BLAMING”
• TES SUBSTITUSI (DALAM KEADAAN YANG SAMA,
MUNGKINKAH ORANG LAIN AKAN MELAKUKAN HAL YANG
SAMA?).
• David Moriarty, in Practical Human Factors for Pilots, 2015

18. FLEKSIBILITAS
MENYESUAIKAN DIRI APABILA ADA
MASALAH YANG TIDAK BISA DITANGANI
DENGAN PROSEDUR YANG ADA

19. KOMPONEN PEMBELAJARAN
PEMBELAJARAN: BELAJAR DARI KESALAHAN

20. KEGIATAN BUDAYA KESELAMATAN

21. KEGIATAN BUDAYA KESELAMATAN
1. MEMBANGUN KESADARAN
2. MEMIMPIN DAN MENDUKUNG STAF
3. MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4. INTEGRASI PENGELOLAAN RISIKO
5. BELAJAR DAN SHARING IKP
6. IMPLEMENTASI SISTEM UNTUK MENCEGAH CEDERA
7. MELIBATKAN DAN KOMUNIKASI DENGAN PASIEN