2. Khoảng 1/3 các chấn thương nói chung có liên quan đến bàn tay, trong đó thương tổn đầu ngón tay là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương bàn tay do đầu ngón tay là vị trí thường xuyên tiếp xúc với vật xung quanh. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 16 triệu ca chấn thương bàn tay, và làm tiêu tốn khoảng 10 tỷ USD mỗi năm [5]. Việc xử trí và điều trị thương tổn đầu ngón tay nhằm mục đích phục hồi lại chức năng cho đầu ngón tay như hoặc gần như lúc trước thương tổn (hết đau, phục hồi cảm giác tốt, hình dáng gần hoặc như bình thường) [3].

3. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐẦU NGÓN TAY

5. Đầu ngón tay được giữ vững bởi các tổ chức sợi tạo thành vách kéo dài từ da cho đến màng xương đốt xa. Móng tay gồm 3 cấu trúc chính là thân móng, rễ móng và giường móng. Móng tay giúp bảo vệ và tăng cường sự khéo léo của đầu ngón tay. Mỗi ngày móng tay dài trung bình 0,1mm và phụ thuộc vào độ dài của ngón tay cũng như nhiệt độ của mùa trong năm [3].

6. Vết thương cắt cụt đầu ngón tay được Allen chia làm 4 phần khác nhau tùy thuộc vào vị trí cắt cụt.

7. Hình 3. Phân loại Allen [1]

8. Vùng 1: Cắt cụt phần xa, chưa ảnh hưởng đến xương đốt xa

9. Vùng 2: Cắt cụt ngang giường móng

10. Vùng 3: Cắt cụt ngang gốc móng (liềm móng)

11. Vùng 4: Cắt cụt gần khớp liên đốt xa

12. THĂM KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG [4]

13. Bệnh sử:

14. Hỏi bệnh nhân để biết được những thông tin sau:

15. + Nghề nghiệp và sở thích

16. + Cơ chế chấn thương

17. + Thời gian chấn thương

18. + Tiêm phòng uốn ván

21. Khâu lại đoạn đứt rời đơn thuần (“cap” technique)

22. Đây là kỹ thuật khâu lại đoạn đứt rời đơn thuần chứ không bằng kỹ thuật vi phẫu.

24. Được mổ tả đầu tiên bởi Tranquilli-Leali vào năm 1935, nhưng được sử dụng phổ biến và mang tên Atasoy vào năm 1970. Phương pháp này áp dụng tốt với thương tổn cắt cụt ngang hoặc chéo mặt mu tay hơn là thương tổn chéo mặt gan tay. Kỹ thuật được mô tả theo hình dưới đây.

25. Hình 5. Vạt trượt gan tay V-Y kiểu Atasoy [3]

26. Ví dụ minh họa:

27. A. Mỏm cụt ngón 4B. C. Vạt Atasoy và kết quả

28. Vạt trượt gan tay V-Y kiểu Kutler

29. Được William Kutler mô tả vào năm 1947. Kỹ thuật này sử dụng 2 vạt V – Y ở 2 bên ngón tay để trượt vào giữa đính với nhau. Nó áp dụng tốt cho các vết thương mỏm cụt cắt ngang hoặc chéo mặt mu ngón tay. Kỹ thuật được mô tả theo hình dưới.

30. Hình 6. Vạt trượt gan tay V-Y kiểu Kutler [3]

31. Ví dụ minh họa:

32. Mỏm cụt B. Vạt KutlerC. Sau 3 tuần

33. Vạt chéo ngón

34. Được mô tả lần đầu tiên bởi Gurdin và Pangman vào năm 1950. Kỹ thuật này hữu ích đối với các vết thương cắt cụt mặt lòng ngón tay và chiều dài của ngón vẫn được duy trì.

35. Hình 7. Vạt chéo ngón [3]

36. Phương pháp này sử dụng da và mô mềm của ngón kế cận để che phủ phần khuyết hổng của ngón thương tổn. Phần da dính sẽ được giải phóng sau 2 – 3 tuần.

37. Ví dụ minh họa:

38. Khuyết hổng đầu ngón 5 được che phủ bằng vạt chéo ngón

39. Vạt da mô cái

40. Tương tự vạt chéo ngón, vạt da mô cái sử dụng tốt cho các trường hợp vết thương mỏm cụt chéo mặt mu ngón tay. Kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên bởi Flatt. Kỹ thuật tiến hành cũng tương tự vạt chéo ngón, phần da dính được tách rời sau 2 – 3 tuần.

41. Hình 8. Vạt da mô cái

42. Vạt da có cuống tại chỗ

43. Áp dụng cho các trường hợp thương tổn bán phần cạnh bên ngón. Phần bên lành sẽ được phẫu tích cùng mạch máu và chuyển sang bên tổn thương, phần khuyết da sau đó được ghép da dày.

44. Hình 9. Vạt da có cuống tại chỗ

45. Ví dụ minh họa:

46. B. Khuyết hổng đầu ngón 5

47. C. D. Thiết kế & kết quả vạt có cuống tại chỗ

48. Vạt da dạng đảo cùng ngón ngược dòng

49. Vạt được thiết kế ở gốc ngón, phẫu tích cuống mạch và thần kinh đi kèm. Nối lại thần kinh với nhánh đối diện sau khi đã cố định vạt vào mỏm cụt để phục hồi cảm giác của mỏm cụt.

50. Hình 10. Vạt da dạng đảo cùng ngón ngược dòng

51. Ví dụ minh họa:

52. Mỏm cụt ngón 4

54. Vạt được thiết kế ngay bên cạnh tổn thương, phẫu tích cuống mạch đến tận gốc ngón để có thể chuyển vạt lên che phủ hết mỏm cụt. Phần da thiếu sẽ được ghép da dày.

55. Hình 11. Vạt da dạng đảo có cuống tại chỗ

56. Ví dụ minh họa:

57. B. Mỏm cụt ngón 5C. D. Vạt dạng đảo có cuống tại chỗ

58. Các kỹ thuật áp dụng cho ngón cái

59. Vạt da kiểu Hueston

60. Vạt da kiểu Hueston được áp dụng trong các trường hợp thương tổn dạng chéo vát mặt lòng ngón cái. Vạt được thiết kế bởi đường rạch hình chữ L, phẫu tích da và tổ chức dưới da. Sau đó vạt được trượt lên trên để che phủ mỏm cụt. Phần thiếu da sẽ được ghép da dày.

61. Hình 12. Vạt da kiểu Hueston

62. Vạt da kiểu Agamaso

63. Tương tự vạt da kiểu Hueston nhưng có điểm khác là phần da thiếu không ghép da dày mà xoay vạt da tại chỗ hình tam giác để che phủ.

64. Hình 13. Vạt da Agamaso

65. Vạt trượt mặt lòng kiểu Moberg

66. Vạt trượt mặt lòng kiểu Moberg được áp dụng cho các thương tổn khuyết hổng lớn mặt lòng ngón cái. Vạt đượt thiết kế bởi đường rạch da 2 bên cạnh ngón, sau đó trượt lên để che phủ vùng khuyết hổng. Ngón cái sẽ được tập PHCN để có thể duỗi thẳng trở lại.

67. Hình 14. Vạt trượt mặt lòng kiểu Moberg

68. Ví dụ minh họa:

69. B. Sửa mỏm cụt bằng vạt Mobergc. Sau 4 tuần

70. Vạt trượt mặt lòng kiểu O’Brien

71. Vạt trượt mặt lòng kiểu O’Brien được thiết kế bởi một đảo da cùng với bó mạch thần kinh 2 bên cạnh ngón. Đảo da sau khi phẫu tích tự do xong sẽ đem che phủ vùng khuyết hổng, phần thiếu da ở dưới được ghép da dày.

72. Hình 15. Vạt trượt mặt lòng kiểu O’Brien

73. Ví dụ minh họa:

74. B. Sửa và thiết kế vạt O’BrienC. Kết quả

75. Vạt da dạng đảo khác ngón

76. Vạt da dạng đảo khác ngón được thiết kế ở ngón giữa và ngón nhẫn để che phủ khuyết hổng đầu ngón cái. Vạt này đi kèm với cuống mạch thần kinh cạnh ngón.

77. Hình 16. Vạt da dạng đảo khác ngón

78. Vạt da đảo lưng-trụ ngón cái có cuống ngược dòng

79. Vạt da đảo lưng-trụ ngón cái dựa theo bó mạch thần kinh cạnh trong ngón cái. Được thiết kế theo dạng hình elip và tính toán sao cho cuống mạch đủ dài để xoay đến che phủ vùng đầu ngón. Thần kinh của vạt được nối với sợi thần kinh ở mặt ngoài.

80. Hình 17. Vạt da đảo lưng-trụ ngón cái có cuống ngược dòng

81. Vạt da dạng đảo mặt ngoài mu tay trên cùng ngón (vạt da kiểu Joshi và Pho)

82. Vạt da kiểu Joshi và Pho là một hình thức vạt dạng đảo kèm cuống mạch thần kinh cạnh ngón. Áp dụng tốt cho các thương tổn ở mặt gan ngón cái. Bó mạch thần kinh được giải phóng đến tận gốc ngón để có thể chuyển vạt ra che phủ vùng khuyết hổng ở phía trước. Phần thiếu da sẽ được ghép da dày.

83. Hình 18. Vạt da kiểu Joshi và Pho

84. Vạt da kiểu Venkataswami – Subramanian

85. Vạt da kiểu Venkataswami – Subramanian được áp dụng cho các thương tổn chéo vát mặt lòng ngón cái. Vạt được thiết kế theo hình tam giác và trượt lên trên để che phủ vùng khuyết hổng.

86. Hình 19. Vạt da kiểu Venkataswami – Subramanian

87. Ví dụ minh họa:

88. Mỏm cụt đầu ngón cái che phủ bằng vạt kiểu Venkataswami – Subramanian

89. Vạt cánh diều

90. Holevich (1963) đã mô tả vạt da thần kinh ở vùng mu ngón trỏ về sau được Foucher cải tiến (1979) thành vạt dạng đảo dựa vào cuống mạch là động mạch gian ngón mu tay của ngón trỏ và được gọi là vạt cánh diều. Vạt cánh diều có thể che phủ một diện khuyết hổng khá lớn của ngón cái.

91. Hình 20. Vạt cánh diều

92. Vạt tự do từ mỏm cụt ngón 2

93. Vạt được sử dụng khi mỏm cụt ngón 2 không thể bảo tồn được. Đây là một dạng của vạt tự do kèm cuống mạch thần kinh.

94. Hình 21. Vạt tự do từ mỏm cụt ngón 2

95. Vạt có cuống từ mỏm cụt ngón 2

96. Sử dụng khi chấp nhận hi sinh làm mỏm cụt ngón 2, phần da và bó mạch thần kinh của ngón 2 sẽ được chuyển sang để che phủ khuyết hổng ngón cái.

97. Hình 22. Vạt có cuống từ mỏm cụt ngón 2

98. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật

99. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật để che phủ vết thương đầu ngón tay phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:

100. Hình thức của vêt thương:

101. nguyên nhân gây thương tổn

102. ngón bị thương tổn

103. thương tổn ngang hay chéo vát

104. thương tổn mới hay cũ

105. Các yếu tố chung:

106. tuổi

107. thói quen (hút thuốc lá)

108. nghề nghiệp

109. sở thích

110. Các yếu tố tại chỗ:

111. tình trạng ngón thương tổn và các ngón lân cận

114. Netter F.H (1999), Các ngón tay, Atlats giải phẫu người, tr. 472.

115. Shafritz A.B, Hayes E.P (2004), Fingertip and nailbed injury, Hand surgery, pp. 1102 – 1118.

116. Vaughn G (2010), Fingertip injury, http://emedicine.medscape.com/article/824122-overview

117. Wilhelmi B.J (2009), Finger Nail and Tip Injuries, http://emedicine.medscape.com/article/1285680-overview