PPT TFG "Comorbilidad en la psoriasis y su relación con la terapia biológica". Lola Fernández de la Fuente Bursón. Junio 2015
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Presentación de PowerPoint dinámica y resumida de mi Trabajo de Fin de Grado para el Grado de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. Tutorizado por el Dr. Julián Conejo-Mir, Catedrático de Dermatología y exponente nacional de la especialidad. Puntuado con sobresaliente.
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- 1. COMORBILIDAD EN LA PSORIASIS Y SU RELACIÓN CON LA TERAPIA BIOLÓGICA Lola Fernández de la Fuente Bursón Sevilla, 12 Junio de 2015 Trabajo de Fin de Grado. Grado en Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla Prof. Julián Sánchez Conejo-Mir. Especialidad de Dermatología. Departamento de Medicina
- 2. ÍNDICEIntroducción Objetivos Material y métodos Comorbilidades Efectos adversos Prevención Conclusiones
- 4. Células dendríticas Linfocitos Th1 y Th17 TNFα IL-12/23 IL-17 VEGF Angiogénesis; Proliferación queratinocítica TERAPIA BIOLÓGICA
- 6. NUEVOS TRATAMIENTOS Secukinumab Humano s.c. o i.v. Eficacia ≈ ETA Efectos 2º leves: Neutropenia, candidiasis Efectos adversos no dosis- dpte Th17 IL-17 SEC
- 7. OBJETIVOS Visión global de la psoriasis Investigación sobre trabajos actuales Patologías asociadas a la psoriasis y cómo influyen sobre su manejo Efectos secundarios de los fármacos biológicos y cómo inciden sobre la enfermedad y sus estados comórbidos Exposición acorde a la literatura científica, empleando habilidades obtenidas en la carrera y el trabajo en equipo con un tutor
- 8. MATERIAL Y MÉTODOS Visión global • Asistencia a las consultas de la Unidad de Psoriasis del Hospital Universitario Virgen del Rocío durante los meses de octubre a diciembre del 2014, en las que se sigue a unos 800 pacientes anuales, 100 de los cuales con psoriasis grave bajo TB Investigación • Revisión bibliográfica en bases de datos, empleando términos como biologic*, treat*, comorbid*, psoria*, secukinumab… • Cribado por “publicación en los últimos 5 años” y varias fases de lectura para su inclusión, pasando de 92 documentos a los 29 incluidos • Manual de dermatología Exposición y habilidades • Asistencia a talleres de búsqueda bibliográfica y elaboración de tablas y gráficos
- 10. Infecciones Nasofaringitis, ITU Primoinfección o reactivación TBC Reactivación VHB y VHC EFECTOS ADVERSOS
- 11. ¿Aumento IAM y AVC? ¡NO anti-TNFα en ICC III-IV NYHA! UTK no ha demostrado aumento de riesgo sin FRCV basales Anti-TNFα no CI en otras cardiopatías EFECTOS ADVERSOS MACE
- 13. PREVENCIÓN Gravedad psoriasis • PASI • DLQI Examen general • Infección, TBC • Desmielinización • ICC • Neoplasia Examen laboratorio • Hemograma • ALT, GGT • PCR • VHB, VHC • ANA, anti-DNA • Función renal • Test de gestación
- 14. CONCLUSIONES La psoriasis es una enfermedad inmunológica sistémica con múltiples patologías asociadas El tratamiento inmunológico es muy eficaz pero puede causar efectos adversos importantes, por lo que debe ser contextualizado
Notas do Editor
- La psoriasis es una enfermedad con prevalencia mundial estimada de un 3%. En general suele expresarse con lesiones cutáneas banales, pero un tercio de los pacientes presentan esta entidad de forma severa, que se acompañan de un amplio abanico de patologías y requieren un tratamiento sistémico (entre el que destaca la TB) para su manejo. Nos ha parecido interesante estudiar la relación entre estas comorbilidades y el tratamiento biológico en los pacientes con psoriasis grave, dado que es un tema de máxima actualidad.
- Para ello hemos estructurado el trabajo en los apartados que se reflejan en la diapositiva, los cuales podrán verse con mayor detalle en el formato impreso ya entregado. De ahora en adelante comentaré la información que consideramos más reseñable para esta exposición.
- Gracias a los descubrimientos en su fisiopatogenia y al estudio de la influencia bidireccional entre la TB y la comorbilidad, la psoriasis grave ha pasado de un enfoque exclusivamente cutáneo al enfoque sistémico actual, haciendo imprescindible una visión multidimensional del paciente. La TB ha demostrado numerosos efectos beneficiosos y un buen perfil de seguridad en estos pacientes, actuando incluso sobre las patologías concomitantes, aunque no está exenta de efectos secundarios que deben controlarse y que justifican una prescripción individualizada.
- La psoriasis es una enfermedad inmunológica sistémica: las CPA de la piel (células dendríticas) van hacia la sangre donde presentan antígenos a los linfocitos Th1 y Th17, que segregan numerosas citoquinas inflamatorias (especialmente TNF-alfa, también IL-12/23 e IL-17) que estimulan la liberación de factores de crecimiento como el VEGF, teniendo como resultado la neoangiogénesis y proliferación queratinocítica. El descubrimiento de estas rutas ha desembocado en el diseño de fármacos cuya diana son las células y citoquinas mencionadas, dando lugar al inicio de la terapia biológica aplicada a la psoriasis.
- Los fármacos biológicos de uso extendido en la psoriasis son los siguientes: Anti-TNFα: ETA: proteico, s.c. IFX: quimérico, i.v. ADA: humano, s.c. En general, más efectos adversos que los anti-IL-12/23. Anti-IL-12/23: UTK: humano, s.c.
- Además, hay un nuevo fármaco biológico disponible para el tratamiento de la psoriasis: el Secukinumab, aprobado en enero de este 2015, anticuerpo completamente humano que antagoniza la IL-17 (principal citoquina efectora de los linfocitos Th17). Diseñado para su administración tanto s.c. como i.v. Los estudios revelan una eficacia similar o superior a ETA con menor tasa de efectos secundarios que éste. Los más frecuentes son la neutropenia y la candidiasis. Los efectos adversos encontrados en general no dependen de la dosis. Por ello se recomienda una dosis inicial de 300mg s.c. en lugar de 150, dada su mayor eficacia y su buen perfil de seguridad.
- Los objetivos que nos marcamos a la hora de elaborar este TFG son los siguientes: Obtener una visión global de la psoriasis. Descubrir qué trabajos de investigación se están llevando a cabo en la actualidad en busca de terapias biológicas seguras y eficaces. Conocer las patologías asociadas a la psoriasis, y cómo éstas influyen sobre su manejo. Investigar los efectos secundarios de los fármacos biológicos, y cómo estos inciden positiva o negativamente sobre la enfermedad y sus estados comórbidos. Exponer los conocimientos adquiridos de forma acorde a la literatura científica, empleando habilidades obtenidas a lo largo de la carrera y a través del trabajo en equipo con un tutor experimentado.
- Con respecto al material y metodología seguida para su consecución, hemos seguido los siguientes puntos: Para obtener una visión global del problema hemos asistido a las consultas de la Unidad de Psoriasis del Hospital Universitario Virgen del Rocío durante los meses de octubre a diciembre del 2014, en las que se sigue a unos 800 pacientes anuales, 100 de los cuales con psoriasis grave bajo TB. Para la investigación de los artículos de actualidad, se ha hecho una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed, empleando términos tales como biologic*, treat*, comorbid*, psoria*, secukinumab…, luego se ha procedido al cribado por “publicación en los últimos 5 años” y varias fases de lectura para su inclusión, pasando de 92 documentos a los 29 incluidos. Además, se ha empleado un Manual de dermatología como guía básica. Por último, para preparar la exposición de acuerdo al método científico he acudido a talleres de búsqueda bibliográfica y elaboración de tablas y gráficos. Todo ello bajo la supervisión del Prof. Julián Conejo-Mir Sánchez y la Dra. Lourdes Rodríguez Fernández Freire.
- Las comorbilidades más frecuentemente halladas en los pacientes controlados en la Unidad de Psoriasis del Hospital Universitario Virgen del Rocío son el síndrome metabólico (en concreto la obesidad), y la artropatía psoriásica. SÍNDROME METABÓLICO: Además de que la propia psoriasis se considera un FRCV independiente, se asocia con los FRCV clásicos. Obesidad: el tejido adiposo es una fuente importante de adipoquinas inflamatorias, entre las que destaca el TNFα. Por ello, aunque en general la TB lleve a una mejoría en el perfil metabólico, la obesidad se considera un factor predictor negativo de respuesta. Se aconseja un seguimiento higiénico-dietético, pues la pérdida de sólo un 10% del peso mejora la clínica con o sin tratamiento. Tabaquismo y ALCOHOLISMO (más frecuente este último en la UP del HUVR): La nicotina contribuye al aumentar el estado inflamatorio basal propio de la psoriasis, agravando el cuadro. El tabaquismo se considera un factor predictor negativo de respuesta al tratamiento. De hecho, se ha demostrado que el cese de esta adición mejora la respuesta a la TB. Es interesante, por tanto, investigar este hábito en pacientes refractarios al tratamiento. Hablar algo del alcohol! Impacto psicológico: La propia psoriasis causa un gran impacto sobre la esfera psíquica del paciente, causando frecuentemente trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión. Tanto la obesidad como el tabaquismo y el alcoholismo pueden ser considerados tanto causa (pues contribuyen a la patogenia) como consecuencia de la enfermedad (por la frecuente vida sedentaria y reclusión social propia de la depresión asociada en estos pacientes). La gravedad de la psoriasis y la CDV no tienen una relación lineal, requiere una valoración subjetiva para la que se emplean índices como el DLQI (D Life Quality Index). El estrés es el factor desencadenante más importante de las lesiones de psoriasis. Por todo lo anterior, el apoyo psicosocial parece ser eficaz sobre la clínica ARTROPATÍA PSORIÁSICA. Cáncer (linfoma, CCNM). Otras comorbilidades asociadas son: Hígado graso no alcohólico. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad renal crónica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hiperuricemia.
- Las más frecuentes son leves: nasofaringitis, ITU. Posible reactivación VHB y VHC. Primoinfección o conversión de TBC latente a bacilífera (pues el TNFα tiene actividad contra patógenos intracelulares).
- La TB podría aumentar la incidencia de IAM y AVC, aunque en controversia. Estudios con UTK no han demostrado dicho aumento de riesgo y, además, los MACE aparecían casi exclusivamente en pacientes con FRCV basales. Contraindicados anti-TNFα en ICC grado III-IV NYHA por el mencionado aumento mortalidad y la carencia de efecto terapéutico. Sí puede emplearse UTK. No CI en otras cardiopatías diferentes a la ICC. Con respecto a los MACE…
- Procesos desmielinizantes. Patologías autoinmunes: generación de autoanticuerpos con aparición de síndrome lupus-like. Neoplasia: linfomas y CCNM. Con respecto a los linfomas… Patologías dermatológicas: prurito, eczema, exacerbación paradójica. Reaccion infusional, típica del IFX dada su administración endovenosa. Reacciones locales, concretamente los de administración s.c. Neutropenia.
- Establecimiento de la gravedad de la psoriasis, mediante índices PASI y DLQI. Examen general del paciente para descartar: Infección. Neuropatía desmielinizante. Insuficiencia cardíaca congestiva. Neoplasia. Enfermedad tuberculosa. Examen de laboratorio Hemograma completo seguimiento para controlar aparición de neutropenia Función hepática: ALT, GGT seguimiento pues el hígado graso no alcohólico es una de las comorbilidades más típicas asociadas a la psoriasis. Creatinina, urea, electrolitos, PCR seguimiento pues refleja el estado inflamatorio crónico de la psoriasis, relacionado con el aumento del riesgo CV asociado a esta entidad. VHB, VHC, (VIH). ANA, anti-DNA seguimiento para valorar aparición de síndrome lupus-like. Estudio de orina. Test de gestación.
- ¿Para qué me ha servido realizar este TFG? Gracias a este TFG he podido completar mi formación tanto en la especialidad de dermatología como en la elaboración de artículos científicos. Antes de este trabajo pensaba que la psoriasis era una enfermedad de la piel de poca relevancia más que estética, pero ahora he descubierto que existe una zona menos conocida (aunque de gran impacto en la actualidad) de la psoriasis, la psoriasis grave que expresa multitud de entidades acompañantes que interfiere enormemente sobre la CDV del paciente, y la que requiere tratamientos intensivos como la TB (de la que ni imaginaba que se administraba en estos pacientes) para su control y cómo ésta interacciona para bien y para mal con la mencionada comorbilidad.
- Preguntas a prepararse: Síndrome metabólico: Obesidad Riesgo CV Respuesta ante controversia: “Lo que yo he encontrado en mi investigación ha sido…, aunque no dudo que pueda haber otros artículos que digan lo contrario o aporten nueva información!