CUARTA Y ULTIMA PARTE DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL ABORDAJE A LA
VENA YUGULAR
INTERNA

PUNTOS DE ABORDAJE A LA VENA
YUGULAR INTERNA

DISTINTAS TÉCNICAS DE ABORDAJE A LA VENA
YUGULAR INTERNA – SUS DIVERSOS AUTORES

ABORDAJE POR VÍA ANTERIOR A LA V.Y.I.

TÉCNICA DE J. MOSTERT Y COLS.
Estos autores describen su punto de abordaje por vía anterior a la vena yugular interna, como una necesidad
para la colocación de una vía venosa central para los pacientes sometidos a nefrectomía bilateral y a trasplante
renal. Así describieron la técnica que a continuación transcribimos del artículo original:
“Se utilizó en todos los casos un set que consta de una aguja del 14 G, con un catéter radioopaco de 21 inch
(53,34 cm) de longitud y con un diámetro de 15 Gauche.
Con el paciente colocado en forma cómoda y mirando suavemente hacia el lado opuesto a la punción, se
prepara la piel de la cara anterior del cuello desde la mandíbula hasta la clavícula. El operador se parará a la
cabecera de la cama del paciente y usará sus dedos índice y medio de su mano izquierda para separar la arteria
carótida del músculo E.C.M. Las pulsaciones de la arteria carótida deberán sentirse por debajo de la punta de los
dedos colocados ad hoc, luego de invitar al paciente a que rote aún más la cabeza hacia el lado opuesto, lo cual
logrará separar aún más la arteria del borde anterior del E.C.M. Un punto, situado aproximadamente 2 inch (5 a 6
cm) por encima de la clavícula es el elegido para realizar la venopunción. Ese lugar es infiltrado con anestésico
local y se procede luego a realizar la punción con la aguja 14 G. La misma se realiza en un ángulo de 30 a 45
grados con respecto al plano coronal del cuerpo y dirigida hacia la unión de los tercios interno y medio de la
clavícula ipsilateral. La vena yugular es alcanzada por detrás del músculo ECM guiando la punta de la aguja a lo

largo del plano sagital del cuerpo por detrás del músculo. Mediante el avance con permanente aspiración negativa,
se logrará obtener flujo venoso una vez alcanzado el vaso para proceder luego a colocar el catéter del 15 C, una
vez retirada la jeringa y finalizado esto se completarán las maniobras comunes a las demás técnicas”.
En la figura se puede notar como los dedos de la mano menos habil (en el caso de un diestro, la mano
izquierda), toca el pulso de la Arteria Carótida, con al menos 2 o 3 dedos y trata de rebatirla hacia medial (interno).
Anatómicamente la Vena Yugular Interna se encuentra por fuera de la Arteria, por lo cual se mantengo colocados
los dedos de la mano izquierda sobre este vaso y punzo por fuera de ellos, el riesgo de punción arterial accidental,
se minimiza y lograré alcanzar la Vena Yugular.
El ángulo que forma la aguja-jeringa con el plano coronal del paciente es de aproximadamente 30º a 45 º y la
dirección de la punta de la aguja se realiza hacia la union del 1/3 interno con el 1/3 medio de la clavícula. El sitio
de ingreso de la aguja (Sitio de Punción) se localiza 5 a6 cm por encima de la clavícula.

TÉCNICA DE LAWIN
Describe este autor su forma de punzar a la yugular interna de la siguiente manera:
“Se estira al paciente en la posición de Trendelemburg en 15 a 20 grados, para conseguir que llene bien la
vcna y evitar una embolia gascosa. Para tener una buena idea de los límites de los músculos y para fijar bien la
vena se debería flexionar la cabeza dorsalmente y girarla ligeramente hacia el lado opuesto. En los pacientes con
un cuello corto y grueso o en los lactantes es conveniente colocar un cojín de apoyo debajo de los hombros y
exagerar así la flexión dorsal, con lo cual se ganará también una mejor condición anatómica para la punción. En
general se prefiere la vena yugular derecha. Tiene un calibre algo mayor que la izquierda y es el camino más corto
y directo a la vena cava superior.
El punto de punción se encuentra en el sitio de intersección del borde externo del músculo E.C.M. y la V.Y.E.
Después de identificar la arteria carótida y anestesiar localmente los tejidos se incide el lugar antes descripto y se
introduce la cánula candalmente a lo largo del músculo E.C.M. y dorsalmente en un plano o ángulo de 30 grados
con respecto al plano vertical del cuerpo. A unos 3 a 5 cm de profundidad se alcanza la luz de la V.Y.I. La afluencia
de sangre por el catéter y su reinyección sin dificultad alguna demuestran la posición correcta de la cánula.

Las posibles dificultades en el avance se pueden superar girando ligeramente el catéter o moviendo con cuidado
la cabeza. Una vcz situado el catéter correctamente se retira la cánula de punción, se cubre el lugar de la punción
con vendajc estéril y se fija el catéter con esparadrapo tenso”.

TÉCNICA DE WILSON S.E. Y COLS. (VARIANTE ANTERIOR)
Describen estos autores su técnica para la punción de la vena yugular interna por vía tanto anterior como
posterior.
Describimos aquí la variante de abordaje anterior.
“Con el paciente en posición de Trendelenburg, después de preparar la piel, colocar campos estériles e infiltrar
con anestésicos locales la región, se introduce una aguja del número 14 G a nivel del borde medial (anterior) del
músculo ECM, a nivel del cartílago tiroides. En tanto el operador palpa con el dedo índice y medio de su mano
libre la arteria carótida común (lado derecho - mano izquierda), por debajo del músculo se dirige la aguja hacia la
parte superior del tórax en un ángulo de 30 grados hacia abajo, en dirección de la vena yugular interna, en el sitio
donde esta alcanza y pasa por debajo del extremo esternal de la clavícula.
Una vez localizada la vena se procederá a desconectar la jeringa y hacer progresar el catéter hasta el sitio
elegido, finalizando las maniobras con el retiro de la aguja y la fíjación del catéter en la piel.”

TÉCNICA DE BOULANGER Y COLS.
Los autores franceses publican en 1976 su técnica para el abordaje percutáneo de la V.Y. Interna por vía anterior.
Sitúan así, el punto de abordaje interno (anterior) sobre el borde interno o anterior del músculo E.C.M. a la
altura del borde superior del cartílago tiroides. Una vez punzada la piel la aguja se dirigirá hacia caudal (abajo) y
algo hacia afuera (lateral), formando un ángulo de unos 50 grados con el borde del músculo E.C.M. y se hace
penetrar tangencialmente por deslizamiento bajo la cara posterior del músculo. Se alcanza la vena yugular interna,
luego de haber recorrido escasos 2 a 4 cm de profundidad.

TÉCNICA DE ENGLISH Y COLS.
(Variante electiva)
Este grupo de trabajo inglés, del departamento de anestesiología del hospital Brompton de Londres, presenta
sus experiencias con el uso de dos vías de abordaje percutáneo a la vena yugular interna denominando a las
mismas, como variantes o técnicas electiva y alternativa respectivamente. Detallaremos a continuación, extraído de
su articulo original la variante electiva:
“Con el paciente anestesiado e intubado, se coloca la mesa a 20 grados cabeza abajo y se rota la cabeza del
paciente hacia la izquierda. Con la relajación obtenida y la presión venosa alcanzada, la V.Y.I. (vena yugular interna)
es usualmente palpada y se puede distinguir fácilmente de la carótida.
Se utiliza para la técnica un set de 8 inch, el Bardic intracath, de 16/14 de longitud para los adultos y el de
16/17 para los niños, es decir el modelo large para los primeros y el medium para estos últimos -neonatos o
infantes-.
La aguja es insertada en un ángulo de unos 40 grados con respecto a la piel, en un lugar a donde la vena sea
fácilmente palpada. La aguja avanzará luego en forma ligeramente posterior, caudal y levemente lateral a través de
las fascias, hasta alcanzar la vena. El pasaje a través de las fascias y sobre todo cuando se penetra a la vena es
acompañado de un “click” característico, confirmado por el reflujo de sangre venosa en la jeringa. Se coloca luego
el catéter a través de la aguja y se retira ulteriormente esta.
Finaliza la técnica la fijación del catéter a piel y la protección de la aguja con su holder plástico ad hoc. Se
cubre con Elastoplast para prevenir la formación de hematomas.”

TÉCNICA DE PARSA
Los pasos descriptos por este autor, para la práctica de la punción yugular por vía anterior son los siguientes:
1- Colocar al paciente en posición supina y extender su cuello mediante la colocación de una almohada debajo de
sus hombros.
2- Insertar la aguja a nivel del borde inferior del cartílago tiroides y sobre el borde anterior del músculo E.C.M. en
un ángulo de 75 grados con respecto al plano frontal, y lateralmente con respecto a la arteria carótida común.
Mientras se realiza la punción y la introducción de la aguja, el dedo índice de la mano libre permanentemente
mantendrá reparada y separada la arteria carótida, del sitio de punción.
3- Introducir la aguja con constante aspiración hasta obtener libre flujo de sangre en la jeringa.
4- Descender la jeringa hacia abajo, hacia el plano horizontal trayendo la aguja hacia el eje longitudinal de la vena.
5- Insertar el catéter.

ABORDAJE POR VÍA MEDIA A LA V.Y.I.

TÉCNICA DE DAILY Y COLS.
De las tres vías descriptas para el abordaje percutáneo de la vena yugular interna, la descripción hecha por
Daily y su equipo para el abordaje por vía media, es tomada como patrón.
Este autor publica junto a sus colaboradores de la división de cirugía cardiovascular del Standford University
Medical Center de California, un artículo por el año 1970, aparecido en un Archives of Surgery de la época. En el
mismo detallaban la vía de abordaje a la vena yugular interna, en forma percutánea, punzando la misma desde una
posición media (entre los haces del E.C.M.). Transcribimos aquí los detalles de su técnica.
“El paciente es colocado en posición supina. Se observará entonces la distensión venosa de las venas del cuello.
Si estas se colapsarán durante la inspiración, se colocará al paciente en una posición de Trendelemburg de unos
15 a 20 grados, con lo cual se logra que las venas cervicales permanezcan ingurgitadas durante los movimientos
respiratorios.

Se identificarán acto seguido los principales reparos anatómicos a tomar, los cuales son:
• Haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo.
• La clavícula (su borde superior).
Como se aprecia en los esquemas extraídos del artículo original, la vena yugular interna se localiza en el
surco que queda entre los dos haces del E.C.M. Un triángulo es demarcado entonces entre las dos cabezas
musculares y la clavícula, el cual tendrá en su centro, directamente debajo del mismo, a la V.Y.I. tal cual se expresa
en las gráficas.
Un catéter de 8 inch de longitud es usado para realizar la cateterización en los adultos, mientras que se usará
uno de mediano trayecto en los niños.
Si el paciente no está anestesiado, se infiltrará la región con una aguja del 21 G. Se aprovecha esta para localizar
con esta fina aguja, la posición exacta de la vena. Luego se conecta la aguja del set (intracath) a una jeringa de 5
a 10 cc que contenga solución salina estéril. Se alinearán luego jeringa y aguja en forma paralela a la línea o plano
sagital, y se inclinará la dirección de las mismas hasta formar un ángulo de 3() grados posterior, con respecto al
plano coronal, dirigiéndose a la vez en sentido caudal (hacia abajo) directamente. Inmediatamente después de la
punción de la piel, 0,5 de solución salina serán inyectados por a aguja, para remover posibles restos de tejido que
quedaron dentro de la luz de la cánula.

Luego la aguja será avanzada mientras se mantiene suave presión negativa a medida que se avanza, hasta
lograr libre flujo de sangre venosa. Es esencial no dirigir la punta de la aguja hacia la línea media, dado que
haciendo esto obviaremos la punción venosa y lo único que lograremos será punzar la arteria carótida, la cual corre
medial y ligeramente posterior a la vena.
Si la vena yugular no es punzada en el primer intento, la punta de la aguja es dirigida 5 a 10 grados, hacia
afuera (lateral) y con esto casi siempre se logrará éxito en la maniobra.
Se colocará luego el catéter a través de la aguja y por último se retirará la aguja. Es absolutamente necesario
luego, fijar el catéter a la piel mediante suturas como se ve en los esquemas. Antes de conectar el set infusor se
deberá confirmar, el libre flujo de sangre cuando se aspire a través del catéter. Se aplicarán antibióticos locales y
se cubrirá la herida con gasas estériles.”

TÉCNICA DE CIVETTA Y COLS.
Estos autores utilizan al igual que Daily, English y otros la vía media para el abordaje a la V.Y.I., pero a diferencia
de estos últimos, Civetta y cols. no punzan a la vena sobre el triángulo de Sedillot, sino que para el abordaje
percutáneo, punzan directamente sobre la propia masa muscular del E.C.M. debiendo atravesar la aguja el cuerpo
carnoso del músculo.
El punto justo descripto por Civetta en su artículo, se sitúa a 5 cm por encima de la clavícula y a 1 cm del
borde externo del E.C.M.. Podemos considerar a este punto, como situado en el centro de una línea recta que
uniera a ambos bordes de dicho músculo, inmediatamente por debajo de la vena yugular externa.
Además de diferenciarse el punto de introducción de la aguja, estos autores modifican las técnicas clásicas, al
usar dos agujas para la punción. Una del número 22 G de las utilizadas para la realización de anestesias espinales,
introducida dentro de otra más corta, pero del 14 G. Tras abordar la vena con la aguja fina, se procede a hacer
correr y descender a la aguja 14 G utilizando la primera como guía tras lo cual se retira la aguja delgada y se
procede a la colocación del catéter a través de la aguja gruesa.

TÉCNICA DE ENGLISH Y COLS.
(Variante alternativa)
Se describe a continuación la variante que los autores han dado en llamar como alternativa y que utilizan
cuando la vena yugular interna no puede ser palpada o bien cuando la técnica electiva falló.
Con la presente técnica se busca un acceso más bajo a la vena Y.I.. Según estos autores es la vía a usar cuando
el paciente presenta un paro cardíaco, en emergencias, o bien cuando el paciente está inconsciente y en el que
por ende la relajación del músculo E.C.M. no puede ser lograda lo suficiente, como para permitir palpar a la vena
con facilidad.
Se estila dejar la cabeza del paciente colgando sobre el nivel de la camilla en orden a garantizar una presión
venosa positiva, y se rota la cabeza del paciente hacia la izquierda. El espacio entre los dos haces o cabezas del
músculo E.C.M. puede ser palpado y visto. El final de la VYI descansa detrás del borde medial del haz clavicular
ECM, por encima del extremo anterior de la primera costilla.
La aguja es insertada cerca del vértice del triángulo que se forma entre los dos haces musculares en un ángulo
de 30 grados con respecto al plano posterior (coronal) y se avanzará caudalmente y ligeramente hacia afuera, hacia
el extremo anterior de la primer costilla. El extremo inferior de la vena o bien el tronco venoso innominado es
alcanzado detrás del tercio interno de la clavícula.
Finaliza la técnica completando las maniobras que describiéramos en la variedad I o variante electiva de los
mismos autores.

PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR VÍA MEDIA
CON ANGIOCATH
Personalmente he venido utilizando en la sala de guardia del H.E.C.A. (Hospital de emergencias Dr. Clemente
Alvarez) una vía venosa que me permite obtener un elevado flujo al sistema venoso, que a la vez sea fácilmente
practicable que no necesite de demasiados elementos para su realización dado que se practica en una sala de
guardia y sobre todo que sea accesible no solo en cuanto a comodidad sino también a costos. Basándome en
estas premisas encontré que la vía media para abordar a la vena yugular interna es la que mejores resultados me
deparó.
La presente técnica es una variante de la técnica de Daily. En realidad el sitio de punción es el que describieran
English y cols. al relatar su vía alternativa para la vena yugular interna, pero lo que le ha cambiado es el material
que utilizo. Para la práctica de la siguiente punción solo necesitó un Angiocath de calibre considerable,
generalmente usó los de calibre 16 G y 14 G, un equipo perfus y el sachet de la sustancia a perfundir, jeringa de 5
ó 10 cc y tela adhesiva para fijar a la piel.

La técnica es muy sencilla. Se limpia la región a punzar con algún desinfectante de los de uso corriente en una
guardia (Pervinox®, alcohol iodado o inclusive alcohol solo) se rota la cabeza hacia el lado opuesto al que se va a
punzar y se delimita el triángulo de Sedillot o fosita supraclavicular. Justo en el vértice del triángulo (es un triángulo
isósceles y el vértice usado es el superior - Ver foto) se introduce el Angiocath unido a la jeringa de 5 o 10 cm, sin
haber practicado anestesia alguna en la zona.
La dirección de la aguja será apuntando hacia la mamila ipsilateral y la inclinación de la jeringa será de
aproximadamente 30 grados con respecto al plano posterior o frontal.
Aspirando constantemente, al cabo de 1 a 3 cm se encuentra la vena yugular interna. En ese momento se
detiene la introducción del dispositivo y se desliza la vaina de teflón hasta que su pabellón haga tope con la piel.
Se procede luego a su desconexión de la jeringa retirando conjuntamente esta con el mandril y se conecta el
perfus al Angiocath. Asegurada la estancia del venosystem en la vena se procede a fijar el mismo a la piel del cuello
y por último a fijar el Perfus a la frente del paciente con simple tela adhesiva para evitar su movilización. Se asegura
por última vez la correcta colocación del angiocath en la luz venosa y se comienza el goteo de las sustancias
requeridas por el paciente.
COMO SE VE ESTA VÍA PRESENTA COMO VENTAJAS:
– Muy rápida.
– No requiere de una disección.
– No se utilizan cajas especiales y no necesitan fijación con puntos a la piel.
– Permite un excelente y rápido flujo (esto se debe a que el catéter o venocath es corto y por ende no ofrece casi
resistencia al flujo del líquido).

– No requiere anestésico local.
– Se puede hacer en cualquier lugar sobre todo en la guardia de emergencia.
– Riesgo nulo de neumotórax.
– Escaso riesgo (no nulo) de punción arterial.
– Practicable por operadores sin demasiada experiencia dado los reparos claros y la escasa incidencia o posibilidad
de complicaciones.
– No tiene casi complicaciones ni contraindicaciones.
– Escaso costo de los materiales, disponibles por lo demás en cualquier sala de guardia.
– Utilizable en anestesias de todo tipo, por su facilidad cuando el paciente está anestesiado.
COMO DESVENTAJAS PODEMOS CITAR:
* No mide PVC.
* En pacientes colapsados sino se coloca al mismo en trendelemburg es a veces imposible localizar la vena dado
su total depleción o vaciado.
* En pacientes muy obesos a veces la longitud del angiocath hace que este no logre introducirse en la longitud
deseada dentro de la vena.
* Si el paciente no colabora, es a voces difícil de practicar, pero la más de las veces se consigue sin problemas.
* En ocasiones los movimientos del cuello practicados por el paciente hacen ceder el flujo del líquido perfundido,
como así también en ocasiones durante la inspiración al colapsarse las venas, el flujo cesa o disminuye, pero en
ambas ocasiones esto se produce en forma intermitente no alterando la correcta perfusión deseada.

TÉCNICA DE RYST Y COLS.
Este autor utiliza para el abordaje de la V.Y.Interna una variante técnica muy ingeniosa. No tanto por el sitio de
punción, sino porque practica la punción utilizando una aguja curva.
Ryst, considera que sea cual fuera la técnica elegida para el abordaje percutáneo a la V.Y.I. pueden existir
dificultades en la punción debidas a hipertrofias mandibulares, lo cual no permite una buena inclinación de la
jeringa, y por esto propone emplear una aguja curva que aborda a la V.Y.Interna a través del vértice del triángulo
de Sedillot, por fuera de la arteria carótida.

Una vez atravesada la piel y la aponeurosis cervical, se entraría a la vena aproximadamente a (1 cm = un cm)
de profundidad.
Como puede observarse en los esquemas, la dirección de la aguja será variada a medida que se vayan
atravesando los distintos planos; así primero se dirigirá la aguja (su punta) hacia arriba (cefálico), luego
horizontalmente, para luego seguir el eje de la vena hacia caudal (abajo) siempre manteniendo la convexidad de
la aguja hacia arriba.

ABORDAJE POR VÍA POSTERIOR A LA V.Y.I.

TÉCNICA DE W. R . JERNIGAN Y COLS.
Cuando nos referimos al abordaje de la V.Y.I. por vía posterior, es sinónimo de referencia al
trabajo publicado por estos autores de Madisonville-Kentucky, pues fueron ellos quienes por el
año Cuando nos referimos al abordaje de la Vena Yugular Interna por vía posterior, es Cuando
nos referimos al abordaje de la Vena Yugular Interna por vía posterior, es sinónimo de referencia
al trabajo publicado por estos autores de Madisonville Kentucky, pues fueron ellos quienes por
el año 1970 describen la vía de abordaje percutáneo a la VYI a través del borde posterior del
ECM (vía retroesternocleidomastoidea), técnica que luego se popularizó mundialmente.
Detallamos aquí los aspectos técnicos de la misma.
“Los autores utilizaron para la realización de las punciones sets del número 14 G,
comercialmente Venocath. La posición de Trendelenburg sirvió para ingurgitar las venas del
cuello y hacer más fáciles las punciones venosas, evitando a la vez el riesgo del embolismo
aéreo. La cabeza del paciente es rotada hacia el lado opuesto. La piel es aseptizada y se
colocarán compresas estériles.
El sitio de punción se localiza a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, a nivel del
borde externo del ECM. A este nivel la vena descansa ligeramente lateral a la porción media del
músculo y además está fijada a los planos profundos por las fascias que le sirven de envoltura.
La aguja es conectada a una jeringa de 2 cc y se punza el sitio elegido, dirigiendo la punta de
la misma hacia el H.S.E., aspirando suavemente mientras se practica la punción, hasta penetrar
en la luz venosa, logrando un libre flujo de sangre.
La jeringa será desconectada entonces con cuidado, mientras que se ocluye el pabellón de
la aguja con el dedo del operador, procediéndose luego a pasar el catéter a través de la aguja.
Terminado esto se volverá a confirmar la situación del catéter en la luz venosa, mediante
aspiración directa sobre el conector del Venocath.
Se retira entonces la aguja sin dañar el catéter y se aplicarán las aletas del venocath para
cubrir la aguja y proteger a la vez el catéter de la posible injuria del bisel de la cánula. Se fijará
luego el catéter a la piel con puntos de seda 4-0. Este sitio de punción es relativamente inmóvil
(el área en general lo es) y además hay una escasa tendencia por parte del catéter a formar
kinkings o salirse de la luz venosa”.

ABORDAJE PERCUTÁNEO A LA VENA YUGULAR INTERNA POR
VÍA RETROESTERNOCLEIDOMASTOIDEA CON AGUJA ENELSEN
10 Y K 31 - H.E.C.A.
Desde hace un tiempo hemos venido utilizando esta vía, y este material para el abordaje
percutáneo de la vena yugular interna por vía posterior exclusivamente.
No aconsejamos su utilización para los abordajes por vía media o anterior dado que las
posibilidades de punción arterial son mayores por estas vías y la lesión acarreada por este tipo
de agujas puede ser importante, sobre todo en pacientes añosos con vasos ateromatosos.
Como se ve en la foto se sigue la vía de Jernigan (algo modificada) con dirección de la aguja
N 10 hacia el HSE manteniendo la aguja con un ángulo de 45 grados con respecto a los tres
ejes del espacio, caminando por debajo del músculo E.C.M. hasta alcanzar la vena, siendo
cateterizada con un catéter K 31 de PVC, siguiéndose los lineamientos generales para las otras
venopunturas.
1: Borde externo o posterior del ECM - 2: Vena yugular externa - X: Sitio de punción - X: Area
o zona donde la aguja Enelsen alcanza la Vena Yugular Interna.

TÉCNICA DE J. BRINKMAN Y D. COSTLEY
Los presentes autores, relatan en su artículo original, que en realidad sus primeras
experiencias fueron hechas mediante el uso de la técnica original de Jernigan, pero habiendo
encontrado muchos fracasos en la entrada a la luz venosa con la misma, decidieron desarrollar
y describir su técnica, modificación esta de la descripta por Jernigan. Comentamos aquí los pasos
sobresalientes:
“La punción de la VYI es realizada con el paciente en posición de Trendelemburg, lo cual
distiende la vena yugular interna. De ser necesario se puede colocar una almohada entre las
escápulas del paciente para aumentar la extensión del cuello. La cabeza del paciente es rotada
al lado contralateral a la punción.
El sitio de entrada se localiza a lo largo del borde externo o del E.C.M. justo cefálico o por
encima del sitio donde la vena yugular externa cruza al borde antes citado. Se realiza la punción
con una aguja 14 G, con una jeringa de 5 cc y se utilizará un catéter de 6 inch de longitud. Se
llenará hasta la mitad la jeringa con suero y se conecta a la aguja. Una vez atravesada la piel y
el tejido celular, se inyectará una pequeña cantidad de suero con el fin de limpiar la aguja de
posibles restos de tejidos atrapados durante la punción. Mediante presión endotorácica positiva
(se le pide al paciente que realice maniobras de Valsalva) y mediante aspiración suave se
introduce la aguja por debajo del cuerpo del ECM dirigiendo la aguja (su punta) directamente
hacia el H.S.E. La aguja formará al entrar un ángulo de 45 grados con el borde del E.C.M. y
aproximadamente a los 5 ó 7 cm de trayecto recorrido alcanzará la luz de la vena, lo cual se
evidenciará por la obtención de libre flujo de sangre. En este momento la aguja es inmovilizada
y se desconecta la jeringa, para luego proceder al pasaje del catéter a través de la aguja (esta
maniobra se verá facilitada si constantemente se inyecta a través del catéter y de la aguja
pequeñas cantidades dc suero salino a medida que se avanza el catéter por la aguja). Se retira
luego la aguja y se fija el catéter a la piel con suturas. Para mayor seguridad el set infusor es
enrollado por detrás y sobre la oreja del paciente y luego colocado en posición. Una variante a
esta técnica consiste en realizar una pequeña incisión de 3 mm en el sitio donde se realizará la
punción, con el fin de facilitar la introducción del set.
Ocasionalmente, un buen flujo se sangre no es obtenido en la jeringa luego de haber
avanzado 6 o 7 cm en el plano adecuado.
En esta situación se debe retirar lentamente la aguja, continuando la presión negativa
ejercida y frecuentemente es esta vez, en esta retirada, que se obtiene flujo venoso. Los autores
conjeturan que tal vez en su avance la aguja atraviese el lumen venoso, ocluyendo la aguja,
pero al retirar la aguja, la punta de la misma caerá nuevamente en la luz y se obtendrá flujo.

Es fundamental recordar que no se debe retirar la aguja hasta haber tenido éxito con la
punción, dado que el avance del catéter sin el soporte o la guía de la aguja es prácticamente
imposible de practicar.”

TÉCNICA DE PARSA CON ROTACIÓN DE LA CABEZA 90
GRADOS
Los pasos detallados por el autor son los siguientes:
1- Colocar al paciente en posición supina, con su cabeza rotada 90 grados hacia el lado opuesto
al de la punción.
2- Insertar la aguja en el ángulo formado por la V.Y. Externa con el borde posterior o externo
del E.C.M., con un ángulo de 75 grados respecto al plano frontal y paralelo al eje del cuello. El
índice de la mano libre será colocado sobre el tubérculo del escaleno anterior, mientras se
procede a introducir la aguja.
3- Introducir la aguja con permanente aspiración, hasta que se obtenga libre flujo de sangre.
4- Descender la jeringa hacia atrás, para colocar la aguja a lo largo del eje mayor de la vena.
5- Inserte el catéter.

TÉCNICA DE PARSA CON ROTACIÓN DE LA CABEZA 45
GRADOS
Los pasos de la técnica son:
1- Colocar al paciente en posición supina, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto a la
punción en 45 grados.
2- Insertar la aguja en el ángulo formado por la V.Y. Externa y el borde externo o posterior del
músculo E.C.M., en un ángulo de 45 grados respecto al borde del músculo y 45 grados con
respecto al plano frontal. Constante aspiración será necesaria hasta que se obtenga libre flujo
de sangre.
3- Descendiendo la jeringa y llevándola hacia medial, se colocará la aguja a lo largo del eje
mayor de la vena.

TÉCNICA DE FRUCTOSO BIEL Y COLS.
Este grupo de trabajo, oriundos de Chile, publican su técnica para el abordaje de la vena
yugular interna, por vía retroesternocleidomastoidea, con la metodología descripta por
Seldinger. Los pasos fundamentales de la técnica son:
“Con el paciente colocado en posición de Trendelenburg y previo aseo quirúrgico de la zona
del cuello, se localiza el sitio de punción a 2 cm sobre la clavícula, y a 1 cm por detrás del haz
clavicular del E.C.M., por delante de la vena yugular externa.
El punto descripto se infiltra con anestésico local, utilizando la aguja fina y la jeringa, para
localizar de antemano la situación exacta de la vena. Posteriormente se introduce una aguja de
mayor calibre, en forma perpendicular al eje del cuello, siguiendo una dirección de atrás, adelan-
te, de cefálico a caudal y en dirección al manubrio esternal. Se procede a retirar la jeringa
aspirando hasta que fluya sangre, a continuación según técnica de Seldinger se retira la jeringa
y se introduce una guía metálica dentro de la vena, a través de la cual se colocará un catéter
en la vena yugular interna, fijándolo a la piel con puntos de seda.
La posición del catéter fue controlada radiológicamente en todos los casos”.

TÉCNICA DE S.E. WILSON Y COLS. (VARIANTE POSTERIOR)
Con el paciente en la misma posición que para la vía de abordaje anterior, se localizará el
sitio de punción a nivel del borde lateral del E.C.M. a 3 cm por encima de la clavícula.
Desde este sitio se introducirá la aguja 14 G, pasando la misma por debajo del músculo, en
dirección del H.S.E. (hueco supra-esternal), hasta que siempre manteniendo presión negativa, se
alcance la vena, para procederse luego en la forma antedicha para la variante anterior.
1: BORDE EXTERNO DEL ECM - 3 CM: ALTURA POR ENCIMA DEL BORDE EL ECM. LÍNEA
DE PUNTOS: DIRECCIÓN DE LA AGUJA HACIA EL HSE. 45º: GRADOS DE INCLINACIÓN DE
LA JERINGA SOBRE LOS EJES SAGITAL Y EL PLANO POSTERIOR.

X: DISTANCIA DE 3 CM POR ENCIMA DE LA CLAVÍCULA - 1: SITIO
DE PUNCIÓN.

EL ABORDAJE PERCUTANEO A LA VENA
YUGULAR EXTERNA

TÉCNICA DE RAMS
El abordaje percutáneo a la V.Y.E. fue descripto por Rams en el año 1960, y publicado por el
mismo en 1966. Más tarde autores como Dudrick aconsejaron su uso en infantes y lactantes.
El paciente se deberá colocar en posición de Trendelenburg, con la cabeza girada hacia el
lado opuesto, de forma que puedan unirse el músculo E.C.M. y la vena yugular externa. Esta
aparecerá ingurgitada y prominente y puede hacerse más visible todavía si se comprimen los
tejidos por debajo de ella, es decir por encima de la clavícula (justo antes de su desembocadura).
El acceso se realizará en un punto situado a unos 3 cm por encima de la clavícula y en
medio del músculo E.C.M. o a una distancia mínima de este. Tras cerciorarse de estar dentro de
la vena, obteniendo sangre a través de la aguja, se introduce el catéter dentro de la luz de la
aguja y se hace progresar hasta alcanzar el interior de la aurícula derecha o de la V.C. superior.
Para conseguir esta posición, el catéter, debe introducirse aproximadamente de 15 a 18 cm del
lado derecho y unos 20 a 25 cm en el lado izquierdo.
Es frecuente que el catéter encuentre una determinada resistencia en el lugar de confluencia
de la vena yugular externa, o bien se produzca cierto desvío hacia otras regiones del cuello a
través de ramas tributarias.

La presencia de algunas válvulas bajas, pueden impedir, que el catéter penetre en el sistema
venoso profundo, hecho este relativamente frecuente. Debido a esto, es que muchos autores
no utilizan esta vía como acceso venoso en adultos, y se ha aconsejado tenerla como vía de
acceso casi exclusivamente para los lactantes o niños de corta edad.

TÉCNICA DE BLITT Y COLS.
En el año 1974, Blitt, Wright y Petty, describen en un JAMA de la época el abordaje a la
vena subclavia por vía de la vena yugular externa la cual es canulada mediante el uso de una
guía en “J” (J-Wire).

Dado que si bien esta técnica podría ser colocada dentro de las descriptas para el abordaje
de la vena subclavia (vía indirecta) hemos decidido colocarla en este lugar dado que se interesa
directamente a la vena yugular externa. Los pasos descriptos por estos autores son los siguientes:
1: Se prepara el paciente y la región a punzar de la manera habitual (ver técnica de Rams). Se
utilizará para la punción una aguja por la cual pase libremente la guía metálica elegida.
Habitualmente se utilizan guías metálicas de 0.38” a 0.32” (0.97 a 0.83 mm); las cuales pasan
adecuadamente a través de agujas del calibre 18 G. Las guías en todos los casos serán del tipo
“J” o “Pig tail” (Colita de chancho).
2: Una vez punzada la vena con la aguja, se introducirá dentro de la misma la guía metálica,
con su extremo flexible hacia adelante, avanzando la guía hasta ubicarla en el sistema cava
superior. Recomiendan los autores ser lo más suaves posibles durante este gesto, dado que es
común que la guía sufra choques contra el gran número de válvulas que la vena yugular posee,
como así también debido a la tortuosidad propia del vaso y de la angulación de su
desembocadura a nivel del confluente venoso, por lo cual, no se forzará la guía metálica en
ningún momento de su progresión, dado el peligro de perforación que este gesto implica.
3: Una vez colocada la guía en el punto deseado se retira la aguja, cuidando que siempre quede
un excedente suficientemente largo de guía fuera de la piel, impidiéndose de esta manera el
pasaje accidental de la totalidad de la guía en la luz venosa.
4: Practicar un pequeño corte con bisturí en la piel sobre el punto donde penetra la guía, lo
cual facilitará la inserción de catéter.
5: Deslizar el catéter sobre la guía de metal hasta el sitio ideal.
6: Remover la guía.
7: Fijar el catéter adecuadamente a la piel”.

ABORDAJE PERCUTANEO A LA VENA
FEMORAL
TÉCNICA DE J. A. MONCRIEF
La técnica fue publicada por J. A. Moncrief en un Annals of Surgery de 1958. Este autor
detalla la técnica de cateterismo de la vena cava inferior vía punción de la vena femoral. La vena
femoral podrá ser abordada ya sea según las técnicas habituales de punción o bien mediante
método de Seldinger.
Para realizar la punción se recomienda colocar una almohada dura, bajo la región lumbar del
paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas que son:

• Espina ilíaca anterosuperior por fuera y
• Sínfisis pubiana, por dentro.
Trazando una línea imaginaria: que una estos dos reparos podremos reconocer la arcada
crural.
Un centímetro por debajo de esta arcada podremos palpar el latido de la arteria femoral, y
si nos desplazamos un centímetro por dentro del latido arterial, nos encontraremos encima de
la vena femoral.
El abordaje debe ser oblicuo, con un ángulo de aproximadamente 60 grados respecto a los
planos del muslo, alcanzándose la pared de la vena entre los 2 y los 4 cm de profundidad. La
American Heart Association (A.H.A.) recomienda que luego de limpiar la región (aseptizarla lo
mejor posible) y de afeitarla, se realice la punción a 2 traveses de dedo por debajo del ligamento
inguinal, medial a la arteria femoral, dirigiendo la aguja en un ángulo de 45 grados con respecto
a la piel o plano frontal y directamente hacia cefálico. Otros prefieren ingresar a la vena,
punzando la piel en forma perpendicular (ángulo de 90 grados). Por último algunos autores
dirigen la aguja de punción hacia el hombro contralateral al sitio de punción.

1: Primera posición de punción hasta alcanzar la vena - 2: Posición a la que se lleva la jeringa
una vez alcanzada la vena para colocar la aguja paralela al eje mayor de la vena - X: Angulo
entre la aguja y los planos del paciente (60º).
Una vez introducida la aguja en la luz venosa, se basculará hacia abajo de forma que quede
paralela al recorrido de la vena femoral, con lo cual el catéter penetrará fácilmente hasta la vena
cava inferior.
En la actualidad este método está prácticamente abandonado como consecuencia del
elevado número de complicaciones infecciosas precoces que presenta. Solo se debe recurrir a
él, según varios autores, cuando únicamente existen posibilidades de abordaje venoso a través
de esta vía y la situación sea de extrema urgencia, pero deberá retirarse el catéter
inmediatamente que se haya conseguido cateterizar otro tronco venoso central.

TÉCNICA DE PUNCIÓN DE LA
VENA AXILAR

POSICIÓN PARA LA REALIZACION DE LA TÉCNICA: 1: Mano descansando debajo de la cabeza del
paciente - 2: Codo flexionado - 3: Brazo en hiperabducción - A: Sitio de punción de la técnica de Spracklen y
cols. - B: Sitio de punción en la técnica de Gouin y cols. - SDP: Surco delto-pectoral.

TÉCNICA DE C. MARTÍN Y COLABORADORES
Estos autores, integrantes del equipo de anestesia y reanimación del Hospital Sainte-
Marguerite, de Marseille-Sud-Francia, describen sus experiencias con el uso de la vena axilar
como vía alternativa para la cateterización percutánea de la arteria pulmonar y como vía central
alternativa también. No describiremos aquí los usos y las indicaciones que ellos describen, por
otra parte muy bien en su artículo, sino que nos limitaremos a detallar la técnica que este grupo
de trabajo utiliza.
El paciente debe descansar acostado, con el miembro a ser canulado separado del cuerpo
y con la mano del mismo colocada detrás de la nuca. Todos los cateteres que fueron colocados
se hicieron con rigurosa técnica dc asepsia, incluyendo máscaras, gorro, guantes y ropa
quirúrgica. La axila debe estar depilada o afeitada y desinfectada con solución de iodopovidona
y luego secada.
El operador se parará del mismo lado del sitio a punzar. I a arteria axilar sera palpada y su
curso marcado. Luego de aplicar anestesia local en piel y tejidos subcutáneos, la vena axilar fue
canulada inicialmente con una aguja 20 Gauge, de 51 mm (2 inch). La aguja fue insertada alto
en la axila en un ángulo de 30 grados con respecto a la piel y en forma paralela al curso de la
arteria axilar hacia el tórax y un (1 cm) medial a la arteria. Luego de que la aguja fuera insertada
en la luz de la vena, una guía metálica de 40 cm de longitud y de 0,61 mm (0,25 inch) de
diámetro fue insertada a través de la luz de la aguja dentro del sistema venoso.
Ulteriormente se retiró la aguja y se procedió a la colocación sobre la guía de un dilatador
de 8 French, que fue conducido sobre la guía metálica (en realidad, es una vaina dilatadora,
pues posee el dilatador envainado por una vaina, valga la redundancia, que posee de calibre
interno dc 8 F. Cuando se retira el dilatador de dentro de la vaina, esta queda colocada en la
luz venosa y a través de esta vaina (Desilet, Vygon Laboratories) se pasara un catéter de 7 French
P.A. (93 A- 131 7 F Edwards Laboratories), que se progreso hasta el lugar deseado.

A: Brazo en hiperabducción - B: Codo Flexionado - X: Angulo de la aguja con respecto a los tejidos, de 30º -
1: Distancia por dentro de la arteria axilar a la que se practica la punción - AP.CO.: Apófisis Coracoides -
Borde M.P. MA: Borde del músculo pectoral mayor - M.P. Ma: Músculo Pectoral Mayor - Art. Ax: Arteria
Axilar - Rot. 90º: Rotación de la cabeza del paciente 90º opuesto al lado a punzar.
En este articulo no se comenta el uso de la fluoroscopia para guiar el procedimiento. Por el
contrario, una vez que la punta o tip del catéter PA fue colocada en el vena cava superior, el
balón con que el mismo cuenta, fue inflado con 1,2 ml de aire y empujado a medida que se
realizaban tomas de presiones vasculares y se controlaba de cerca con monitoreo cardíaco.
Una vez que la presión de enclavamiento o en cuña fue obtenida, el balón fue desinflado.
Antes de finalizar y de asegurar el catéter PA a la piel con suturas, el brazo fue estirado y
colocado en un ángulo de 30 grados con respecto a la pared torácica. La posición de la punta
del catéter fue monitorizada mediante radiografías de tórax seriadas diariamente.

Art. Axl: Arteria axilar - 1 y 2: Dedos del operador que palpan y rebaten a la arteria
axilar - 1 cm: Distancia
por dentro de la arteria a la que se practica la punción - X S. de P.: Sitio de punción - 30º:
Inclinación de la aguja.

TÉCNICA DE SPRACKLEN F.A. Y COLS.
La técnica practicada por este autor es muy similar a la realizada por Martin y cols., pero el
ingreso a la vena axilar a diferencia de estos últimos, se practica en un sitio más bajo de la axila,
no introduciéndose en la cima o vértice axilar. Por lo demás, como podrá verse en las fotos y
esquemas la técnica es casi igual a la descripta anteriormente.
1 y 2: Dedos del operador que palpan y separan la arteria axilar del sitio de punción - 30º:
Inclinación que se le da a la aguja respecto a los planos del paciente.

PUNCIÓN DEL TRONCO VENOSO
BRAQUIOCEFÁLICO
Esta técnica muy poco utilizada y tal vez aún menos publicada; rara vez es de elección.
Se detallan aquí los pasos de la técnica para su cateterización, extraídos del libro de Lawin,
autor alemán que cita dicha técnica. El mismo describe la misma de la siguiente forma:

“El lugar de punción esta, en el paciente estirado y con la cabeza girada a la izquierda, a la
derecha, a 1 ó 1,5 cm al lado del manubrio del esternón. La canúla situada sobre una jeringa
cargada con solución salina se introduce aspirando continuamente en dirección medio-caudal y
encuentra al cabo 3 a 4 cm, al tronco venoso braquiocefálico (frecuentemente el derecho).
Una vez efectuada la punción se introduce el catéter y se fija en la forma habitual.”
X: Angulo formado entre la aguja y la línea media - Z: Distancia de 1 a 1.5 cm por fuera (hacia
la derecha) de la Línea media - Y: Dirección de la aguja (caudal y medial) - L. Media: Línea
Media.
L.M.E.: Línea medioesternal - 1 a 1.5 cm: Distancia a la derecha de la LME en que se práctica la
punción.

Al contrario de las punciones de las venas subclavia y/o yugular interna, no ha encontrado
este procedimiento una aplicación práctica importante; ya que la técnica de la punción no es
fácil, ni hay datos en la literatura de la cuota de intentos frustrados.

PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA VÍA
SUPRACLAVICULAR

REPAROS ANATÓMICOS LADO
IZQUIERDO DEL CUELLO

REPAROS ANATÓMICOS LADO DERECHO
DEL CUELLO
ESQUEMAS QUE MUESTRAN LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN
Y EL TRAYECTO DE LA AGUJA DURANTE UN PUNCIÓN DE
LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA SUPRACLAVICULAR

CORTE AXIAL A NIVEL DE D I QUE MUESTRA EL INGRESO DE LA
AGUJA
CORTE SAGITAL QUE MUESTRA EL INGRESO DE LA AGUJA EN LA
PUNCIÓN SUPRACLAVICULAR A LA VENA SUBCLAVIA

ESQUEMA QUE MUESTRA EL SITIO DE INGRESO DE LA
AGUJA EN UN PLANO FRONTAL Y COMO ALCANZA LA
AGUJA LA VENA SUBCLAVIA EN UN ABORDAJE
SUPRACLAVICULAR

LAS DIFERENTES TÉCNICAS Y VÍAS DE
ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA
POR VÍA SUPRACLAVICULAR

TÉCNICA DE DAVID YOFFA
Se considera a este autor australiano, como el creador de la vía supraclavicular para el abordaje de la vena subclavia.
Yoffa, en el año 1965 publica en un Lancet de la época su trabajo titulado “Venopunción y cateterización subclavia
supraclavicular”, trabajo realizado en el Royal Melbourne Hospital de Victoria Australia.
En el citado articulo, luego de un interesante repaso de la anatomía de la región, Yoffa describe su técnica de la
siguiente forma:
“El procedimiento es más fácil de realizar con el paciente acostado boca arriba sin almohadas. Es de esperar, que
como la jeringa deberá ser desconectada de la aguja para insertar el catéter, puedan producirse entradas de aire
al sistema venoso con los movimientos respiratorios. Este riesgo es obviado mediante la colocación del paciente
acostado o mejoren ligero Trendelemburg.
Un operador diestro, debería siempre realizar la venopuntura del lado izquierdo, dado que parece de hecho haber
una natural tendencia cuando el operador sostiene la jeringa en la mano derecha, a punzar con la aguja el sitio
requerido, de una mejor manera. Esto es así, y el acceso al área de punción es más fácil, se logrará un mejor control
de la aguja y se maneja mejor la jeringa.
La correcta identificación del ángulo esternoclavicular es la llave del procedimiento. Este ángulo puede ser
identificado fácilmente, aun en los obesos, tensando el músculo E.C.M., lo cual se logra haciendo descender la
cabeza del paciente desde el borde de la camilla e invitándolo a levantarla a la vez que se le ofrece resistencia
apoyando un operador su mano sobre la frente del paciente. De persistir aun la dificultad para identificar el sitio,
este puede ser localizado mediante palpación.
Luego de una correcta preparación de la piel, se colocarán compresas estériles y la aguja se introducirá por encima
de la clavícula justo exactamente en el ángulo esternoclavicular.
Si se requiere simplemente la punción venosa, bastarán los 22 G de una aguja de 4 cm de longitud, pero si se
desea la cateterización, usaremos exclusivamente el set “Bardic intracath” con aguja 14 G y catéter de 20 cm. Es
una ventaja además el uso de una jeringa con punta de metal tipo Luer, lo cual permite que esta sea desconectada
muy fácilmente de la aguja, lo cual evita el riesgo de retirar la aguja fuera de la luz venosa cuando debe
desconectarse la jeringa. La presión requerida para penetrar la piel lleva el punto de punción por detrás, como así
también por debajo de la clavícula.
Una vez pasada la piel, la aguja es cuidadosamente dirigida en un ángulo de 45 grados con el plano sagital y de
15 grados por delante del plano coronal. Si se respetan estas directivas no habrá peligro de punzar estructuras
situadas más posteriores. La aguja una vez alineada según los ángulos antedichos, se avanzará a través de la fascia
cervical profunda y entrará en la vena con un ligero resalto.
PUNCIÓN CON TÉCNICA DE YOFFA DEL LADO IZQUIERDO, DONDE SE PUEDEN OBSERVAR TODOS
LOS PUNTOS DE REPARO

PUNCIÓN DEL LADO DERECHO DEL CUELLO CON LA TÉCNICA DE DAVID YOFFA
La suavidad es mandatoria, y la fuerza lo único a que conducirá será a serias complicaciones. Luego de penetrar
en la vena, un flujo libre sangre llenará la jeringa. La vena es encontrada habitualmente a una profundidad promedio
de entre 1 a 1,5 cm de la piel, pero esta profundidad puede incluso ser menor, de tan solo 0,5 cm, por lo que una
aguja de solo 4 cm siempre alcanzará la vena.
Una vez en la vena, la jeringa es desconectada de la aguja y el catéter avanzado hacia el lumen de la vena. El bisel
de la aguja debería siempre mira hacia adelante. Esto permite que el tip de catéter choque o apunte hacia la pared
anterior de la vena subclavia, cosa que evitará que penetre el mismo en el orificio de desembocadura de la vena
yugular interna. Ocasionalmente, es necesario rotar suavemente la aguja para permitir el libre pasaje del catéter.
Antes de conectar el set infusor, y luego de haber retirado la aguja, es mandatorio corroborar una vez más que el
catéter esté correctamente ubicado, mediante la aspiración de sangre desde la luz venosa.
Hemos encontrado conveniente, enrollar o doblar el catéter a lo largo de la clavícula y amarrar la aguja de punción
a la cara anterior del tórax (protegiendo la punta de la misma con tela adhesiva o el plástico integrante este, del
set bardic).”

TÉCNICA DE KILICHAN
Si bien se considera a D. Yoffa como el creador de la vía supraclavicular en el abordaje de percutáneo a la vena
subclavia, no fue este autor australiano el primero que la hizo. Esto es así, pues 10 años a antes que Yoffa, ya en
1955 Kilichan publica en la Presse Medicale, su artículo sobre el abordaje supraclavicular.
Como se ve en los esquemas y en la foto, el abordaje practicado por este autor difiere con el de Yoffa, en que es
más interno, dado que Kilichan punza la piel que se encuentra por encima de la articulación esternoclavicular, es
decir que lo hace delante del haz clavicular del E.C.M., entre este y el haz esternal, siguiendo una inclinación de 15
grados con respecto al eje posterior (plano coronal) y a 45 grados con respecto al eje sagital.

PUNCIÓN CON TÉCNICA DE KILICHAN, A LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA SUPRACLAVICULAR DEL LADO
IZQUIERDO DEL CUELLO

ABORDAJE POR EL LADO DERECHO DEL CUELLO CON LA TÉCNICA DE
KILICHAN

TÉCNICA DE JAMES Y MYERS
Basados en la técnica original de D. Yoffa (1965) estos autores presentan sus experiencias con el uso de la vía
supraclavicular para la punción de la vena subclavia. Relatan su técnica de la siguiente manera:
“El paciente es colocado en una posición de semi-Trendelemburg y los pies son bien sobreelevados. El área en la
región supraclavicular es bien seleccionada. Las almohadas son removidas de la cabecera del paciente y se invita a
este que rote su cabeza hacia el lado opuesto al elegido para punzar. Con esto y al pedir al paciente que eleve su
cabeza, se delineará la unión del borde lateral del ECM y la clavícula. Se prepara luego quirúrgicamente la fosa
supraclavicular incluyendo el hueco supra esternal, el cual debe ser tomado como un importante reparo anatómico.
Para la punción, previa anestesia local, se utiliza un equipo Bardic intracath (Large) que posee una aguja del 14 C.
Se conecta la aguja a una jeringa de 10 cc y se procede a punzar en el sitio elegido, es decir en el ángulo E.C.M. y
la clavícula.
El ángulo inicial en el cual comienza la punción será aproximadamente de 10 grados por debajo del plano horizontal.
A medida que se van sucediendo los intentos por abordar la vena, la dirección de la aguja se irá modificando
lentamente, llevándose la jeringa hacia el plano horizontal, es decir elevando unos pocos grados hacia el plano
coronal. En general, la mayoría de las punciones exitosas de la vena, se logran a los 10 ó 20 grados por encima del
nivel del plano horizontal. Es de remarcar que cada nuevo intento que se practique, deberá procederse de la
inyección de una pequeña cantidad de suero a través de la aguja, con el fin de retirar de su luz, las pequeñas
partículas de tejidos, fruto de las punciones anteriores.

Siempre se mantendrá en todo momento de la punción, una suave presión negativa sobre la jeringa, hasta que
aparezca libre flujo de sangre venosa. También se debe remarcar, que luego de cada intento fallido y antes de
cambiar la angulación de la aguja, la misma deberá ser retirada hasta una posición subcutánea y luego sí, reinsertada
en el nuevo ángulo elegido.
Una vez obtenido flujo venoso en forma libre, se procederá a desconectar la jeringa de la aguja, pero aquí debemos
contar con la ayuda de otro operador que tomará con una pinza de hemostasia el pabellón de la aguja y lo
mantendrá firmemente en su lugar, mientras se procede a desconectar la jeringa, en el afán de no hacer salir la
punta de la aguja, de la luz venosa.
Hecho esto se pasará el catéter por la luz de la aguja. De haber alguna dificultad en el pasaje del mismo por la
cánula, se rotará la misma, de tal manera que el bisel quede mirando hacia abajo, dado que siempre la inserción
inicial de la aguja se realiza con el bisel hacia arriba. Si aún así persistiera la dificultad en el pasaje es conveniente
retirar la aguja y el catéter juntos y recolocar la aguja (nunca intentar retirar el catéter solo, estando la cánula
colocada en la vena, pues podríamos provocar una embolia por catéter).
Una vez colocado el catéter, se retirará la aguja, se corroborará la situación endoluminal del catéter (por aspiración
o mediante maniobra sifón al descender el equipo infusor) regla esta que no deberá ser violada, y se procederá a
la fijación del catéter a la piel.

Se colocará tintura de Benzoin sobre la región y se adaptarán los Chevrons de 1/2 pulgada a 1 cm aproximadamente
de la entrada del catéter a la piel.
Se finaliza la técnica con la curación estéril clásica.
PUNCIÓN CON TÉCNICA DE JAMES Y MYERS DESDE EL LADO DERECHO
DEL CUELLO

TÉCNICA DE M. PARSA
Dice este autor en su artículo: “La punción de la vena subclavia desde un plano supraclavicular, hasta la zona de
inserción del músculo escaleno anterior en la primera costilla, es la vía de acceso más precisa para la vena. No
obstante no es una técnica fácil de practicar y no la aconsejamos para los novatos. A diferencia, la punción infra
clavicular, dado que la aguja penetra estructuras rígidas, y su área de movimientos por ende se ve muy limitado,
es menos peligrosa en manos no tan expertas.
En los cirróticos, hay que evitar la punción supraclavicular de la subclavia en el lado izquierdo, pues el conducto
torácico está aumentado de tamaño y hay posibilidades de lesionarlo inadvertidamente. Incluso se ha descripto
que la presión dentro de estos conductos aumentados de tamaño, puede superar la venosa y la linforragia
producida en el sitio de la punción ser severa. En caso de producirse la punción del ducto torácico y además
perforarse la cavidad pleural, la consecuencia puede ser un quilotórax de magnitud.
Parsa y cols. modifican en parte la técnica descripta por D. Yoffa y así presentan su técnica, agregando que para
ellos, dicha vía es la única posibilidad de punzar la V. subclavia en pacientes obesos, dado que en estos, no se
logra alcanzar la vena por vía infra clavicular. El paciente ideal para realizar esta técnica, sin embargo, es aquel con
clavículas bien horizontales y con un amplio espacio costo clavicular. Parsa descripto puntualmente los pasos de
su técnica de la siguiente manera:
“1- Colocar el paciente en posición supina, con el cuello ligeramente flexionado y rotado hacia el lado opuesto al
que va a punzar. La flexión relaja el músculo escaleno anterior y la rotación a su vez, tensa el E.C.M., facilitando
esto la diferenciación de estos dos músculos. Las manos del paciente serán cruzadas sobre el abdomen del mismo,
con el fin de aumentar el espacio costo clavicular.
2- Identificar el escaleno anterior mediante el dedo índice presionando hacia abajo, por detrás del E.C.M. Siguiendo
hacia abajo este músculo, hacia la primera costilla, se podrá hallar el tubérculo del escaleno anterior, lateral a este
tubérculo, se halla la arteria subclavia, la cual es fácilmente ubicada, salvo que el paciente sea extremadamente
obeso.
La Venopunción es mucho más fácil durante la espiración, dado que el espacio costo clavicular se mueve en un
plano frontal tanto hacia arriba o hacia abajo.
3- Inserte la aguja en un plano horizontal, por debajo y paralelo al músculo escaleno anterior y medial a la arteria
subclavia.
4- Lleve la aguja siempre con constante presión negativa hasta obtener libre flujo de sangre.
5- Baje la jeringa hacia el hombro y roto 180 grados a la misma, para colocarla aguja a lo largo del eje de la vena
y su bisel mirando a la V.C. superior.

TÉCNICA DE J. M. GARCÍA Y COLS.
Estos autores detallan su técnica de canulación de la VCS a través de un abordaje de la vena subclavia o bien del
confluente venoso de Pirogoff, por vía percutánea y supraclavicular. Detallaremos aquí los pasos de su técnica.
“El procedimiento es mejor realizado con el paciente en posición del Trendelemburg, para asegurar una buena
distensión venosa y minimizar el riesgo de embolismo aéreo, especialmente en pacientes hipovolémicos. A pesar
de esto, puede también ser realizada la presente técnica con el paciente en posición sentada, sobre todo si son los
pacientes con severa ortopnea, como aquellos que sufren de edema de pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva
y que no toleran el decúbito. Se prepara la piel de Ea región supraclavicular. El lado derecho es el preferido debido
al teórico peligro de la punción del conducto torácico si se practica del lazo izquierdo.

Con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al de la punción, se procede a anestesiar la piel que se encuentra sobre
la unión del borde externo del haz clavicular del E.C.M. y el borde superior de la clavícula, usando una aguja 25 G.
Si los reparos no son claros, especialmente en pacientes obesos, la cabeza del paciente será levantada de la camilla,
por propia iniciativa del paciente en posición del Trendelemburg, para asegurar una buena distensión venosa y
minimizar miremos, colocándole una mano en la frente, mientras trata de elevar la cabeza. Con este gesto se logra
tensar y hacer prominente el músculo E.C.M.
Luego de esto, una aguja estándar del 14 G, con una longitud de 4 cm, es conectada a una jeringa de 10 cc de
plástico y se punzará el sitio elegido. Suave aspiración se aplicará a la jeringa a medida que se avanza en sentido
ligeramente posterior en un ángulo de 5 grados respecto al plano coronal, 50 grados con respecto al plano sagital
y 40 grados respecto al plano transversal. Con esta dirección la aguja espera entrar a nivel de la unión de las venas
Y interna y subclavia.
5: ES EL SITIO DE PUNCIÓN EN LA UNIÓN DEL BORDE EXTERNO (3) DEL HAZ CLAVICULAR DEL E.C.M. (2) Y
EL BORDE SUPERIOR (CARA) DE LA CLAVÍCULA (4)
Como se puede apreciar, esta técnica es una modificación a la técnica original de Yoffa, realizada luego de largos
estudios anatómicos en cadáveres. Tiene la ventaja de acceder a la unión de dos grandes venas, lo cual brinda una
mayor área o zona de probabilidades de punción venosa lo que disminuye el índice de punciones fallidas o fracasos.

La pleura es además evitada, en el caso de que la vena no sea punzada, dado que la dirección de la aguja es hacia
el mediastino y no hacia atrás.”
La técnica por último es completada, mediante la introducción de un catéter del 16 G, de diámetro, de
polietileno y de 20 cm de largo, para ser fijado por último a la piel de la región supraclavicular.

TÉCNICA DE GARCÍA Y COLS. DEL LADO DERECHO

TÉCNICA DE C. H. BAHN Y M. T. KENNEDY
Los presentes, describen su técnica para la punción de la vena subclavia por vía
supraclavicular, bajo el título de “cateterización de la vena cava superior”. Detallan en su
artículo la técnica que en realidad es una adaptación a la que describiera D. Yoffa y unido
al método de Seldinger, puesto que se valen de una guía metálica para practicar la
cateterización.
Los pasos principales del trabajo mencionado se detallan a continuación:
“La piel es preparada con antisépticos y campos estériles. Para prevenir el embolismo aéreo, el paciente es colocado
en una ligera posición de Trendelemburg. Se realiza entonces un habón anestésico en un punto situado a 1 cm
lateral al borde externo del E.C.M. y a un centímetro por encima de la clavícula. Para facilitar el avance del catéter,
la piel es punzada con la hoja de un bisturí número 11.
Desde este lugar, una aguja del calibre 14 G (5 1/2 inch) es dirigida hacia el ángulo de Louis, con una inclinación
de 20 grados con respecto al plano horizontal. Dirigido el set de esta manera la aguja entrará a la vena subclavia,
justo por debajo y detrás de la clavícula.
Tan pronto como se logre un flujo libre de sangre por la jeringa, esta es removida de la aguja. Entonces una guía
metálica de 14 inch y 0,35” (el primero de longitud y el segundo de diámetro) es insertada a través de la aguja,
pasándola en dirección de la vena cava.

TÉCNICA DE BAHN Y KENNEDY PRACTICADA DESDE EL LADO DERECHO
Debe tomarse la precaución de realizar una pequeña curva o recodo en la parte semirrígida (externa) de la guía,
con el fin de prevenir su completo pasaje, accidental por cierto, a través de la aguja es luego removida, con lo cual
sólo queda introducir sobre la guía el catéter a utilizar y dirigirlo hacia la vena cava. Una vez logrado esto se retira
la guía y se conecta el set intravenoso. Se finaliza con una sutura de fijación del catéter a la piel y con la cobertura
de la zona con gasas estériles.

TÉCNICA DE WILSON Y COLS.
En su revisión sobre las vías de abordaje al sistema venoso, este grupo, relata algunas consideraciones sobre el
abordaje percutáneo de la vena subclavia por vía supraclavicular y detalla su técnica.

“La punción supraclavicular de la vena subclavia, dicen los autores, tiene la ventaja de que la distancia entre la
superficie cutánea y la vena es menor, pero la desventaja del mayor movimiento en el sitio del vendaje por encima
de la clavícula y por lo tanto mayor riesgo de lesionar el conducto torácico cuando se realiza en el lado izquierdo”.
Para la técnica supraclavicular se prefiere el lado derecho, de modo de evitar el conducto torácico y además por
que el tronco venoso braquiocefálico es más recto de este lado.
Luego de haber realizado la preparación quirúrgica adecuada de la zona y de haber infiltrado con anestésico local,
se procede a localizar el sitio de punción, que se halla a 1 ó 1,5 cm por encima del ángulo formado por el borde
externo del E.C.M. y la superficie superior de la clavícula. En dicho sitio se introduce una aguja del número 14 G, la
cual avanza hacia la clavícula con dirección a lo largo de la bisectriz del ángulo formado por el músculo y la
clavícula, dirigiendo la punta de la aguja hacia la parte media del manubrio esternal.
Una vez que la aguja entra en la vena subclavia, en un punto inmediatamente lateral a su confluencia con la vena
yugular interna, se introduce el catéter y se fija a piel aplicándose por último vendaje estéril sobre pasta de iodo-
povidona.”

TÉCNICA DE PARSA DE PUNCIÓN DEL SITIO DE UNIÓN
Este autor describe la punción del confluente venoso (sitio de unión) de la siguiente manera. Sus pasos son:
“1- Colocar al paciente en posición supina, con el hombro derecho y el cuello ligeramente flexionado.
2- Insertar la aguja medial a la inserción del músculo, escaleno anterior sobre la primera costilla y en un ángulo de
75 grados con respecto al borde posterior del E.C.M.
El punto de unión entre la vena subclavia y la vena yugular interna es medial a la inserción del escaleno anterior
sobre la primera costilla.
Se aspira continuamente, mientras se avanza la aguja, hasta obtener libre flujo de sangre.
3- Descender la jeringa hacia atrás, hacia el hombro, con el fin de colocar la aguja a lo largo del eje venoso.
5- Ver esquemas.”

PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA
INFRACLAVICULAR

REPAROS ANATÓMICOS LADO IZQUIERDO

PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VIA
INFRACLAVICULAR

SITIOS DE PUNCIÓN A LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA
INFRACLAVICULAR

DIRECCIÓN DE LA AGUJA DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA
DIFERENTES TÉCNICAS DE PUNCIÓN DE LA VENA
SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA
INFRACLAVICULAR – TÉCNICAS

TÉCNICA DE R. AUBANIAC
El autor Robert Aubaniac de Argel, presentó en el año 1952 un artículo publicado en la
Prensa Médica (Presse medicale) de París, donde daba a conocer sus resultados respecto a las
punciones de la vena subclavia por vía infraclavicular, frutos de la experiencia recogida durante
la guerra y de los vastos trabajos en el laboratorio de anatomía.
Así presenta su técnica bajo el título “La inyección intravenosa subclavicular” (Presse
medicale - Octubre de 1952). Más tarde en noviembre del mismo año aparece publicado en “A
travers la litterature chirurgicale” su otro artículo, que llamó “Una nueva vía de inyección o de
punción venosa - La vía subclavicular”.
Estos trabajos son tomados como punto de partida para todas las modificaciones que
luego se le practicaran a la vía infraclavicular, por eso es que se considera a R. Aubaniac, como
el creador de la vía infraclavicular para el abordaje percutáneo de la vena subclavia.
Transcribiremos aquí algunos de los párrafos de los artículos originales de este autor, donde el
mismo relata los pasos a seguir de la siguiente forma: «El enfermo se coloca en decúbito dorsal
o semisentado, dependiendo esto de las circunstancias. Se puede realizar la punción desde la
derecha o desde la izquierda, pero uno está mejor con su mano haciéndolo desde la derecha.

El índice izquierdo se hunde en el hueco subclavicular, después remonta hacia adentro, siempre
en contacto con la clavícula, sobre la saliencia de la primera articulación condrocostal. Vuelve a
descender entonces ligeramente hacia afuera y abajo, de manera de separarse moderadamente
de la cara inferior de la clavícula. La aguja, que debe tener al menos 7 cm, montada sobre una
jeringa de 10 cc, es clavada al rás del dedo índice, en el ángulo interno del hueco subclavio,
oblicuamente hacia arriba, algo hacia atrás y sobre todo hacia adentro, aproximadamente en 45
grados con respecto a todos los planos del espacio, pero fundamentalmente más
horizontalizada, lo cual hace que se pase entre la clavícula y la primera costilla.
Se avanza así “lentamente” siempre aspirando, vacío en mano, a fin de dar tiempo a la
sangre a subir por la aguja.
Si se choca en el transcurso de la punción con un obstáculo óseo, se trata seguramente de
la primera costilla. Será suficiente con dar un poco más de oblicuidad ascendente para pasar
entre la costilla y la clavícula. A veces, tras haber hundido la totalidad de la aguja, la sangre no
llega a subir por la aguja. En este caso será suficiente con retirar lenta y progresivamente la

aguja, siempre con suave aspiración, y es a menudo en el curso de esta maniobra retrógrada,
que la jeringa se llenará de sangre.
}
En general, tras una progresión de 3 a 4 cm, a menudo más, la sangre aparecerá. No se
tiene entonces más que reemplazar la jeringa por el intermediario definitivo (Nótese este detalle,
pues en aquella época se dejaba colocada directamente la aguja en el enfermo y era a través
de ella que se pasaban los líquidos).
Continúa el relato de Aubaniac diciendo “es inútil fijar la aguja con adhesivo alguno,
porque en razón de la solidez de los planos atravesados, de la profundidad y de la inmovilidad
de las partes blandas y esqueléticas, la aguja no tiene tendencia a desplazarse”. Nuestras
constataciones de anfiteatro muestran que habitualmente la aguja alcanza el vaso “en la unión
de la subclavia y el tronco venoso braquiocefálico, más a menudo un poco hacia adentro, más
que hacia afuera”.

TÉCNICA DE LATASTE
Este autor, publica en base a los trabajos realizados por R. Aubaniac en el laboratorio de
anatomía de la Facultad de Medicine de Argel, un artículo, que en realidad complementa al
original de Aubaniac, dado, que hace hincapié en los reparos anatómicos para la técnica, e
incorpora el uso de esta vía en los infantes. El artículo bajo el titulo de “la vía venosa
subclavia” describe en detalle la anatomía de la región y transcribiremos algunos de sus
conceptos, como así también parte de la técnica de venopunción.
“La fosa subclavicular contiene esencialmente: el tronco venoso subclavio-axilar, acuñado
en el ángulo costo-clavicular interno exactamente detrás y afuera de la primera articulación
condrocostal, reparo este capital.
La zona venosa interesada por la punción subclavicular, comprende la extremidad superior
de la vena axilar, la vena subclavia, el confluente venoso de Pirogoff y la extremidad superior
de los troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo. La longitud útil es de 4 a 5 cm en
el adulto y de 3 a 4 cm en el recién nacido y el infante.
Estando el tronco envainado por una expansión de la aponeurosis cervical media, adherente
a la gruesa vaina de la vena subclavia, la aguja una vez colocada en su lugar, es perfectamente
fijada en forma espontánea.
La aguja debe ser rígida, con bisel corto, muy bien afilada, de un largo de 4 cm por lo menos
en el recién nacido, y de 8 cm en el adulto, con un diámetro o calibre de 15/10 en el RN y de
20/10 para el adulto.
La técnica de punción se practica con el paciente en decúbito dorsal, con rotación de su
cabeza hacia el costado opuesto. Se busca la saliencia de la primera articulación condrocostal
siguiendo el borde inferior de la clavícula de afuera hacia adentro. El dedo remonta luego el
hueco subclavio sobre un declive que lo conduce sobre el manubrio esternal, estando la cima
del declive en la primer articulación condrocostal. Se punza entonces en el triángulo limitado
por la cara inferior de la clavícula, el reparo anterior (la 1ra. art. condrocostal) y el dedo índice
del operador, apenas descendido hacia afuera de lacima del declive. La aguja entonces se dirige
hacia atrás, hacia adentro y ligeramente hacia arriba, siguiendo una oblicuidad postero-interna
de 30 a 45 grados con relación al plano frontal del paciente. La aguja así, pasará justo por
encima de la extremidad anterior de la primera costilla y es posible que entre en contacto con

ella, pero será suficiente con retirar un poco la aguja y hundirla más hacia arriba para sortear
este reparo”.
El resto de la técnica es exactamente igual al descripto por R. Aubaniac (citado anteriormente)
y se completa su exposición con los esquemas del trabajo original de Lataste.

MODIFICACIÓN DE AGUADO Y NALDA A LA TÉCNICA DE R.
AUBANIAC
Aguado y Nalda en su libro describen la técnica de punción de la vena subclavia por vía
infraclavicular, en forma muy similar a la realización por Aubaniac, pero agregan algunas
modificaciones que detallamos a continuación.
“El punto ideal para introducir la aguja es la región media de la clavícula, junto a su borde
inferior. Para ubicar el sitio óptimo para punzar, se tomarán las siguientes referencias anatómicas:
• Angulo interno del hueco subclavio, marcado por el saliente óseo que corresponde a la primera
articulación condrocostal.
• Mitad interna del borde inferior de la clavícula.
• Manubrio esternal.
Debe introducirse la aguja de punción, en una dirección que corresponda a la perpendicular
entre la unión de la articulación acromio-clavicular y el pliegue delantero de la axila,
inmediatamente por dentro del escaleno y rozando su borde interno. Se dirige casi
horizontalmente hacia atrás, hasta chocar con la cara superior de la primera costilla y una vez
alcanzada, se cambia la dirección de la aguja, para formar un ángulo de 15 a 30 grados con el
plano horizontal y de unos 70 grados con el plano sagital.
Se accede a la vena cuando se alcanza una profundidad de 3 a 5 cm. Habitualmente la
sangre no refluye a la aguja sola, debido a la falta de presión dentro de la luz venosa, por lo
que se deberá aspirar con la jeringa en el momento en que consideremos que la aguja ha
penetrado en la vena subclavia.
La longitud del catéter deberá ser de 4 a 15 cm para poder llegar al territorio de la vena
cava superior.

TÉCNICA DE LAWIN
Este autor, relata en el capítulo de su libro de cuidados intensivos, las distintas técnicas para
la colocación de catéteres en las venas cavas. Extraemos del mismo, su relato de la técnica de
acceso a la vena subclavia por vía infraclavicular.
“El lugar de punción está en medio de la línea medioclavicular justamente por debajo de la
clavícula. El paciente estará tendido plano o con los pies de la cama elevados, a fin de obtener
una mejor repleción venosa y prevenir una embolia gaseosa. La cabeza del paciente será girada
hacia el lado opuesto al de la punción. Tras colocar los guantes quirúrgicos estériles, en lo cual
se deben respetar todas las prescripciones de la asepsia, se llenará una jeringa con anestésico
local y la otra con solución salina. Acto seguido se tomarán el catéter con la cánula de punción.
Se procederá a desinfectar la región operatoria, es decir la parte superior del tórax y el cuello
del lado correspondiente y se cubrirá con lienzos estériles.

La punción se efectuará, si es posible, internamente a la línea medioclavicular, pues en
general, en ese punto aun habiendo grandes variaciones anatómicas, no son de esperar válvulas
venosas perturbadoras. La punción se verifica cerca de la articulación costoclavicular. Para ello
se sigue con el tacto el borde inferior de la clavícula, de fuera adentro, hasta alcanzar el extremo
interno del surco entre la clavícula y la primera costilla, en el borde esternal. En este punto se
encuentra una prominencia ósea pequeña, pero fácilmente perceptible a la palpación, que
corresponde a la primera articulación condrocostal. Algo lateralmente a este punto se percibe
una depresión entre el extremo esternal de la clavícula y la primera costilla; este es el sitio de
punción.
Ubicado el lugar se forma con el anestésico local una habénula cutánea a partir de la cual se
infiltran con el mismo anestésico local, los tejidos situados debajo de la mitad interna de la
clavícula. Es conveniente la anestesia del periostio de la clavícula y de la primera costilla, por lo
cual en la punción no es preciso evitar el roce de estos dos huesos. A continuación se empalman
la cánula y la jeringa llena de solución salina (hasta su mitad). La cánula de punción se irá
introduciendo por la fisura entre la clavícula y la primera costilla en dirección de la línea media,
y algo hacia arriba, con lo cual el ángulo entre la clavícula y la dirección de la aguja es de unos
30 grados. Tras alcanzar el ligamento costoclavicular, que se percibe como una ligera resistencia,

se varía la dirección de la punción, para lo cual la aguja se endereza hasta una posición casi
paralela a la clavícula. Con aspiración continua se irá introduciendo más la cánula, hasta que a
los 4 a 6 cm de profundidad se alcance la vena subclavia o el tronco venoso braquiocefálico.
La mezcla de sangre y suero salino formada se reinyecta en la vena, lo que no presentará
dificultad alguna si la situación de la punta de la cánula es correcta. Finalmente se retira la
jeringa de la cánula y el catéter ya dispuesto se irá deslizando por la cánula colocada, hasta que,
de acuerdo con la medición previa, la punta de catéter se halle aproximadamente a 1 cm por
encima de la aurícula derecha, justo en la V.C. superior.
Si en algún momento de la técnica no se puede avanzar el catéter, esto deberá hacer que
se retire no solo el catéter sino también la cánula. Nunca se intentará tirar del catéter a través
de la cánula colocada, ya que puede producirse algún daño en el catéter o incluso quedar
seccionado en su punta Si la colocación del catéter es correcta, lo que se comprueba por la
salida de sangre o la posibilidad de aspirar fácilmente la misma por el catéter, se retirará la
cánula a lo largo del catéter. Se fijará entonces el set a la piel mediante puntos, completando
todo con un vendaje estéril que ocluirá la zona. En caso de que el paciente esté en condiciones
de cooperar, se le indicará que permanezca en apnea mientras el catéter se va introduciendo y
hasta haber terminado la infusión, con lo cual se obviará el riesgo de una embolia gaseosa, por
lo demás bastante escaso. Siempre deberá controlarse radiográficamente la situación del
catéter.”

TÉCNICA DE BORJA A. Y R. HINSHAW
Estos autores realizan un interesante estudio anatómico de la región infraclavicular, sobre un
gran número de cadáveres. Identifican así un triángulo, demarcado por reparos anatómicos

como puede apreciarse en el esquema extraído del artículo original. Dentro de este triángulo
existe una zona de seguridad para la punción de la vena subclavia, sin dañar, ni lesionar las
estructuras vecinas que aparecen más laterales y posteriores según se demuestra en el esquema.
Además de este estudio anatómico, los autores detallan su técnica para la punción de la vena
subclavia por vía infraclavicular de la siguiente manera:
“Para prevenir el metabolismo aéreo y además ingurgitar las venas del cuello, lo cual facilita
su mejor entrada, el paciente debe ser colocado en posición supina y en un ligero
trendelemburg.
Al rotar la cara del paciente hacia el lado opuesto al de la punción, se tensa el músculo
escaleno, lo cual ingurgita aún más la vena y además marca o resalta todavía más, los planos
anatómicos a tomar como reparo, a la vez que también evita o previene la contaminación del
equipo (por la respiración del paciente). Una almohada o cojín debajo del dorso del paciente
puede ser útil, pero no es obligatorio. Lo que si, no debe haber al momento de la punción es
almohada alguna debajo de la cabeza del paciente. Se preparará el campo quirúrgico y se
infiltrará con anestésico local, hecho este último que puede ser obviado en ciertas ocasiones,
dado que el procedimiento, parece ser ni más ni menos doloroso que una venopuntura
periférica. Una aguja o cánula del 14 G es unida a una jeringa de 5 a 10 cc la cual es llenada
con suero fisiológico hasta la mitad. La conexión de la aguja y la jeringa debe estar libre de
pérdidas de aire.
Justo por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión de los tercios medio e interno
o un poquito más lateral, la cánula es aplicada y dirigida hacia atrás, hacia medial y ligeramente
cefálica. La aspiración suave debe ser mantenida a medida que la cánula avanza, hasta que
aparezca sangre, lo que confirma la entrada a la luz del vaso. Para prevenir o evitar la laceración
venosa, la dirección de la aguja no debe ser cambiada o corregida sin antes haber retirado la
misma hasta el nivel de la piel. La cánula podrá ser avanzada o retirada en forma segura, siempre
que se haga en el mismo plano, pero cualquier cambio en la dirección que se le imprima,
mientras esto profundamente ubicada en los tejidos, puede desembocar en serias hemorragias.
Cuando la sangre haya fluido libremente, la jeringa es desconectada y un catéter de
polietileno avanzado a través de la aguja por unos 10 a 12 cm, hasta ubicar su punta a nivel de
la V.C. Superior. La cánula es retirada y luego de esto se retirará también el catéter por un tramo
de tan sólo un centímetro, con el fin de evitar que el tip del mismo quede apoyado en pared
venosa. Un test de certificación de libre flujo de sangre dentro del catéter debe ser realizado
antes de comenzar la infusión. Hecho esto, se procede a la fijación del catéter a la piel”.

TRIÁNGULO DE BORJA Y HINSHAW
Alonzo Borja publicó dos años después de este artículo, un review de la literatura inglesa,
acerca de la cateterización de la vena subclavia por vía infraclavicular. Además de detallar las
técnicas utilizadas hasta ese momento en Inglaterra, este autor modifica en algo el sitio de
punción que describiera junto a Hinshaw. En el citado articulo Borja fija su punto de punción de
la siguiente manera: debajo de la clavícula, no junto a su borde inferior, sino a dos centímetros
(2 cm) por debajo de este, a nivel de la unión de los tercios medio e interno de la clavícula.
El resto de la técnica, por lo demás, permanece detallado en forma exactamente igual a la
primera publicación.

TÉCNICA PERSONAL. SERVICIO DE CIRUGÍA H.E.C.A.
La técnica que practicamos en el servicio de cirugía del H.E.C.A. para el abordaje percutáneo
de la vena subclavia por vía infraclavicular, no es una técnica original ni mucho menos. Esta
técnica es en realidad el fruto de múltiples variaciones que hiciéramos en el transcurso del
tiempo, a la técnica de Aubaniac, en el afán de hacerla más segura, más fácil y menos falible.
Relatamos a continuación los aspectos más importantes de la misma.
Se habrá de notar que para la técnica que se describe se utilizaron agujas enelsen “N” (9,10
u 11). Si bien estos fueron los materiales que durante muchos años nos vimos obligados a
utilizar en el servicio, por ser lo únicos con que contabamos, desde la aparición de los kits que
permiten la realización de la punción con técnica de Seldinger o su variante, hemos dejado de
utilizar las agujas N, pues su tamaño hace que la lesión inadvertida de estructuras nobles vecinas
sea muy peligrosa. De todas formas y a los fines de la técnica cualquiea sea la aguja, no varía/n
la dirección/nes de la aguja, por lo cual se ha dejado intacta su descripción relatada en la
primera edición del libro.

1- Posición del paciente en decúbito dorsal. En general no colocamos a los pacientes en
Trendelenbug debido a la dificultad que encontramos para hacerlo, con muchas camas de los
diversos sectores del hospital. De todas formas, de poder provocar esta posición es deseable.
2- Colocación o no de un rodillo interescapular. Pensamos que no es estrictamente necesario
este paso.
3- Colocación de los MMSS del paciente al costado del cuerpo. Adoptamos esta conducta pues
creemos que en esta posición no se alteran las relaciones anatómicas y .se accede mejor a la
vena. Confirman esta teoría los estudios de Land quien en un interesante trabajo estudió las
relaciones de los vasos subclavios mediante contraste de los mismos y radiología. El autor relata
en su artículo: “La vena subclavia adopta diferentes posiciones y relaciones en distintos pacientes
y aun en el mismo paciente, con los cambios de posición del hombro y del M. Superior. Así la
vena subclavia pasa por detrás de la clavícula junto a la unión de sus tercios interno y medio
en la mayoría de los casos. Esta relación es más interna en el lado izquierdo que en el lado
derecho. Cuando se separa el M.S. y se eleva el hombro, esta relación cambia y la clavícula y la
vena subclavia dejan de estar como lo estaban en el reposo.
Así la vena se hace más caudal (más posterior) estando el MS abducido y el hombro elevado,
y además el punto en el cual cruza a la clavícula o se relaciona con ella se hará más interno.
De esto se deduce que cuando se realiza una punción subclavia por vía infraclavicular, la V.
subclavia, estará en el trayecto de la aguja mientras el M. superior y el hombro se encuentren
en posición neutral, pero dejará de estarlo si estos cambian de posición (abducción y/o
elevación). Land recomienda en vista de estos estudios y observaciones, realizar las punciones
de los vasos subclavios colocando al paciente en posición de reposo neutral, es decir con el M.
S. al lado del cuerpo.
4- Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto al seleccionado para la punción = (habitualmente
elegimos el lado derecho del paciente).
5- Creación del campo quirúrgico totalmente estéril con lienzos quirúrgicos.
6- Infiltración de piel y planos profundos con anestésico local. Se deberá infiltrar adecuadamente
el periostio de la clavícula y la primera costilla, dado que son estructuras muy dolorosas y a las
que se utiliza como guía en el trayecto a ciegas de la cánula.
7- Preparación del material a utilizar: de común en el hospital se utilizan agujas tipo Enelsen del
número 9 - 10 o del 11. Varían, no solamente en su longitud, sino también en su diámetro
interno: N9 = 2,2 mm = N10 = 2,3 a 2,5 mm = N11 = 2,6 a 2,8 mm. Los catéteres más utilizados
son los de la serie K (Kastner) de cloruro de polivinilo (PVC). El que se adapta a este uso es el
tipo K 31 pero debiendo cerciorarse que su calibre o diámetro sea de 2,2 mm y no de 2,3 pues
estos últimos no pasan libremente por los Enelsen N9. Los catéteres K31 de diámetro mayor a

2,3 mm pasarán libremente por las agujas N10. Contamos además con equipos ya preparados
o sets completos, que contienen: un Enelsen número 10 - un catéter de silastic (elastómero
siliconado) tipo N9, radioopaco y un adaptador tipo Luer de metal. Estos sets de la Casa Barcat
son ideales para la guardia, pues adicionándoles una jeringa, poseen todo lo indispensable para
realizar la punción.
Además estos set suman a las bondades del catéter de silastic, las de ser radioopacos. Las
jeringas utilizadas son jeringas de 10 ó 20 cc, no interesando tanto este aspecto, como si, el
hecho de que sean de pico lateral y de plástico lo cual facilita mucho las maniobras que se
deben practicar, a la vez que el uso de jeringas de plástico evita la ruptura de la punta de las
mismas, cosa frecuente al usar jeringas de vidrio. Se completa el material con aguja endovenosa
o intramuscular (21 G) - Lino N 100 y equipo Perfus.
8- Hecho el campo, se colocará el dedo índice de la mano libre (habitualmente la izquierda)
sobre el H.S. esternal, y el dedo pulgar de la misma mano presionará por debajo de la clavícula
a nivel de la LMC, es decir un poco por dentro del hueco subclavio.

}
9- El sitio elegido para la punción se sitúa a nivel de la L.M.C. o ligeramente por dentro del
mismo, inmediatamente por debajo del borde inferior de la clavícula.
10- Se llena la jeringa con suero salino hasta la mitad de su capacidad y se conecta a la aguja
(N 10). Previamente nos habremos cerciorado de que el catéter a utilizar pase libremente por el
interior de la cánula. El catéter podrá ser cortado en bisel o bien puede ser colocado en la forma
que se presenta de fábrica.
11- La punción se hace por dentro del pulgar de la mano izquierda. En su primera fase la misma
se hace casi perpendicular a la piel, buscando pasar bien pegado a la clavícula, rozando su cara
inferior. Esta posición no será corregida hasta no haber franqueado la clavícula. El hacer esta
maniobra nos asegura pasar por debajo de la clavícula y sobre todo por encima de la costilla a
la cual casi nunca rozamos dado que nos pegamos a la clavícula.
Una vez sobrepasado el límite de la clavícula y asegurarse estar en el ángulo entre la clavícula
y la primera costilla se cambiará la dirección de la aguja. Antes de hacerlo se inyectará una

pequeña cantidad de suero salino a través de la cánula con el fin de limpiarla-destaparla, de
restos de piel y celular que indefectiblemente arrastra en su paso por estos planos.
Hecho esto, se corrige la dirección y se desciende la jeringa y la aguja, de tal manera de
colocarlas pegadas al tórax y todo lo más paralelo al eje clavicular, que la eminencia deltoidea
permita (se descenderá la aguja y la jeringa hasta chocar esta con la eminencia deltoide). Con
esto se asegura entrar en forma más paralela a la vena, se aleja de las estructuras arterial y
nerviosa y logrará punzar la vena en un mayor recorrido y más internamente, casi en la unión
con vena yugular interna. Además el hecho de dirigir la aguja ligeramente hacia arriba, evita
punzar la cúpula pleural, que anatómicamente deberá situarse por lo menos a nivel de la primera
costilla, estructura que hemos dejado por debajo del sitio que pasará la aguja.
De esta manera y en esta ubicación se avanzará suavemente y aspirando continuamente
hasta obtener libre flujo de sangre venosa. Esto puede ocurrir al ir avanzando la cánula o bien
puede suceder al retirar la misma, luego de haberla hecho progresar en toda su longitud.

Alcanzada la luz venosa aspiraremos sangre y se volverá a inyectar la mezcla de sangre-
suero en la luz venosa en reiteradas ocasiones asegurándose la estancia en el lumen venoso.
Se procede luego a retirar la jeringa (desconexión), para lo cual debe tenerse inmovilizada
la aguja. Es prudente en este momento invitar al paciente a que contenga la respiración o en
su defecto realice una maniobra de valsalva, con el fin de minimizar el embolismo aéreo.
Desconectada la jeringa se procede a pasar suavemente el catéter por la cánula, haciéndolo
progresar en forma excesiva para luego retirarlo hasta que logre medir PVC.
Terminada la colocación se retira la cánula suavemente y se procede a sacar la aguja del
catéter y a conectar este al Luer o adaptador. Este adaptador será ulteriormente unido al equipo
perfus y comenzará la infusión. Debe corroborarse no solo el libre goteo de la solución deseada,
sino que se debe asegurar la correcta colocación del set en la vena. Esto se logra haciendo
descender el sachet infusor por debajo del nivel del paciente El libre retorno de sangre por el
catéter, indicará su presencia en la vena. Se retirará luego el catéter hasta que logre medir PVC
(oscilación con los movimientos respiratorios) y por último se fijará el mismo a la piel.
Acostumbramos a fijar el catéter a piel con tres puntos, dos laterales y uno a 2 o 3 cm del
sitio de entrada del catéter en la piel. No utilizamos de rutina pomadas con antibióticos.
Simplemente cubrimos la zona con gasa estéril y sellamos con tela adhesiva. El saturante del
catéter es enrollado sobre sí mismo y este rollo cubierto por tela adhesiva y fijado a la pared
torácica.

TÉCNICA DE PARSA
Los pasos descriptos por este autor para el abordaje infraclavicular de la vena subclavia son:
l- Colocar al paciente en una posición supina, con sus manos al lado del cuerpo y levantando
el hombro del lado de la punción ligeramente hacia cefálico. Esta maniobra aumenta la
exposición de la vena por debajo de la clavícula al aumentar el espacio del ángulo entre ésta y
la primera costilla.
2- Identificar el tubérculo del escaleno anterior por encima de la clavícula, descendiendo a lo
largo del borde anterior de este músculo como se practica para la punción supraclavicular (ver
dicha técnica). Se identifica entonces este tubérculo con el dedo índice de la mano libre del
operador, el cual remarcará este importante punto de reparo. A través de este dedo, uno puede
sentir la progresión de la aguja y evitar la punción pleural y arterial.
3- Insertar la aguja en el ángulo que se forma entre la clavícula y la primera costilla, desde abajo
y avanzando hacia la punta del dedo índice, haciendo constante presión negativa hasta obtener
libre flujo de sangre.
4- Levantando la jeringa hacia el hombro ipsilateral y rotando 180 grados, se logra colocar la
aguja a lo largo del eje de la vena y se deja el bisel de la aguja mirando hacia abajo, hacia la V.
Cava Superior.
5- Flexionando el cuello hacia el sitio de punción se crea un ángulo más agudo entre la vena
yugular interna y la subclavia y se previene la introducción del catéter dentro de la primera.
6- Inserte el catéter

TÉCNICA DE JOSHUA J. TOFIELD
Bajo el título de «Una técnica más segura para la cateterización de la vena subclavia», este
autor relata su técnica de la siguiente manera:
Primero se coloca la cama del paciente en posición de Trendelenburg, por el lapso de uno
a dos minutos, mientras se prepara el catéter. Esto logra engrosar las venas y aumentar la zona
blanco (a punzar)”.
Segundo, se prepara el ser a usar (el autor prefiere el set Intracath) el que deberá unirse a
una jeringa para aspirar durante la punción.
Tercero, con la cabeza del paciente rotada hacia el lado opuesto a la punción, se coloca el
dedo índice de la mano libre, en el hueco supraesternal y se presiona profundamente por detrás
del mismo.
Cuarto, se punza la piel del paciente, lateralmente a la línea medioclavicular por debajo de
la clavícula. Luego se dirige la aguja hacia la punta del dedo que está presionando sobre el
hueco supraesternal. En todo este proceder, se introducirá la aguja suavemente, sin dejar de
aplicar ligera presión negativa sobre la jeringa.
Con esta técnica, a decir del autor, se logra una entrada más oblicua a la vena, lo cual logra
una más fácil canulación y minimizar las complicaciones.”

TÉCNICA DE JOSEPH PHILLIPS
Este cirujano de Brooklyn, describe en un escueto, pero muy detallado artículo, publicado
en un S.G.O. de 1968, su técnica para la punción de la vena subclavia por vía infraclavicular.
Transcribimos a continuación las partes más importantes de dicha publicación:
“El material para la cateterización de la vena subclavia incluyó un set standar Intracath, que
cuenta con una aguja del 14 G y un catéter plástico, sumados a una jeringa de 20 cc.
Con el paciente en posición supina se rota la cabeza del mismo hacia el lado opuesto al
elegido para la punción. El sitio a punzar debería estar o debería ser el más medial que se pueda

alcanzar o palpar entre la primera costilla y la clavícula. El sitio elegido será limpiado y
esterilizado y se procederá a colocar anestesia local a la zona.
La aguja del set intracath es unida a la jeringa de 20 cc. y se deja a un lado el catéter, listo
para ser colocado en su momento.
La aguja es llevada o mantenida lo más pegada o cerca posible a la pared anterior del tórax
y gradualmente se ira introduciendo en un ángulo de 15 grados con respecto al eje longitudinal
de la clavícula, con el bisel de la misma mirando hacia abajo. Así, la aguja deberá luego “caminar”
por debajo de la clavícula a medida que avanza. Mucho cuidado deberá tomarse para asegurar
que la aguja está pasando por encima de la primera costilla, de otra manera la pleura podría
ser lesionada. Durante estas maniobras, suave presión negativa es mantenida, para permitir que
la sangre fluya libremente dentro de la jeringa, cuando la vena es punzada, recordando que la
presión debe ser suave, pues la presión excesiva solo puede lograr colapsar la vena y pasarse
por alto el ingreso a su lumen.
Cuando se penetra a la vena, el pabellón de la aguja deberá ser sostenido firmemente por
el operador ya sea con sus dedos o bien mediante la ayuda de un clamp, para proceder a

desconectar la jeringa de la aguja. Una vez hecho esto, y con la aguja estabilizada, el catéter de
plástico, es introducido en la misma manera que se hace para cualquier cateterización.
Comúnmente, el hecho de que el bisel de la aguja apunte hacia abajo, facilita o favorece el
pasaje del catéter hacia la V.C. Superior. Si una cierta resistencia impide el fácil pasaje del catéter,
se rotará suavemente la aguja, de tal manera que al cambiar la dirección del bisel el catéter
pueda pasar sin dificultad a la V.C.S.
Por último, la aguja es cuidadosamente removida de la vena, llevando hacia atrás la misma,
sobre el catéter. El catéter nunca será retirado a través de la aguja, dado que el bisel filoso de
esta, podría cortar el catéter y el mismo embolizar en corazón derecho o en un sitio aún más
distal. El tip de la aguja será cubierto o protegido para evitar que corte el tubo plástico, y luego
de aplicar pomadas con antibióticos, se procederá a la fijación del set a la piel, para finalmente
conectarlo al sistema infusor. Para asegurarse que el catéter esté en la luz venosa, el sachet o
la botella infusora, será periódicamente descendido por debajo del nivel del paciente.
Un buen retorno de sangre al mismo indica que el tip del catéter está situado dentro de la
luz venosa. La formación de coágulos dentro de la luz venosa puede ser prevenida en parte,
mediante el uso de 1000 U.S.P. de heparina, que se colocarán en la botella infusora o bien
adicionando esta cantidad en el conector de medición de la P.V.C central.
TÉCNICA DE FONTENELLE Y OTROS
Si bien es cierto que hemos dado el nombre de Fontenelle a esta técnica, son varios los
autores que practican una técnica similar a la que describiremos a continuación.
“El paciente es colocado en posición supina, con un ligero trendelenburg, con el fin de
permitir una mayor distensión y relleno de las venas subclavias, lo cual minimizará el riesgo del
embolismo aéreo. La cabeza del paciente es rotada hacia el lado opuesto al sitio a punzar, y un
rodillo o una almohada o cojín, será colocado por debajo de la columna vertebral con el hombro
del lado a punzar ligeramente elevado hacia adelante y arriba. Esta maniobra separa la clavícula
de la primera costilla y da una mejor exposición de la vena subclavia. El área es preparada en
forma aséptica, con lienzos quirúrgicos y el operador se colocará guantes. Se procede luego a
la infiltración con anestésicos locales en la piel que se encuentra por debajo de la clavícula a
nivel de la L.M.C. Una aguja de 2 inch de longitud y del calibre del 16 G es unida a una jeringa,
e insertada debajo del borde inferior de la clavícula, apuntando la punta de la aguja hacia la
punta del dedo índice de la mano libre, que presiona firmemente sobre el hueco supraesternal.

La aguja es luego avanzada en forma paralela al plano frontal del paciente, lo más cerca o más
pegado posible a la prominencia del músculo deltoides con el fin de entrar por la pared anterior
de la vena. Aplicando presión negativa, suave, a la jeringa se notará un resalto al penetrar a la
vena y el libre flujo de sangre, aseverará la entrada a la luz del vaso. Hecho esto se desconectará
la jeringa y se procederá al pasaje de un catéter de 8 inch de largo y de un calibre que penetra
por la aguja 16 G. El catéter es radioopaco, de polietileno, y se pasa por la cánula hasta lograr
que su tip se centre en la VCS. Una vez hecho esto se retirará la aguja y se fijará el catéter a la
piel. Antibióticos locales serán aplicados antes de terminar la curación con gasas estériles”.

CUARTA Y ULTIMA PARTE DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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