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CUARTA Y ULTIMA PARTE DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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SEXTA
PARTE
VÍAS Y
TÉCNICAS DE
ABORDAJE
EL ABORDAJE A LA
VENA YUGULAR
INTERNA
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CUARTA Y ULTIMA PARTE DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Cuarta parte de cuatro del libro PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de Abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Una obra única en su tipo que reúne no solo todas las técnicas de punciones venosas centrales, sino que relata las características de los elementos a utilizar, materiales, medidas, comparaciones, diferentes escalas y todo lo que un profesional debe conocer a la hora de realizar un procedimiento de este tipo.

Cuarta parte de cuatro del libro PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de Abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Una obra única en su tipo que reúne no solo todas las técnicas de punciones venosas centrales, sino que relata las características de los elementos a utilizar, materiales, medidas, comparaciones, diferentes escalas y todo lo que un profesional debe conocer a la hora de realizar un procedimiento de este tipo.

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CUARTA Y ULTIMA PARTE DEL LIBRO PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de abordaje, del Prof. Dr. Luis del Rio Diez

  1. 1. SEXTA PARTE
  2. 2. VÍAS Y TÉCNICAS DE ABORDAJE
  3. 3. EL ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
  4. 4. PUNTOS DE ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA
  5. 5. DISTINTAS TÉCNICAS DE ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA – SUS DIVERSOS AUTORES
  6. 6. ABORDAJE POR VÍA ANTERIOR A LA V.Y.I.
  7. 7. TÉCNICA DE J. MOSTERT Y COLS. Estos autores describen su punto de abordaje por vía anterior a la vena yugular interna, como una necesidad para la colocación de una vía venosa central para los pacientes sometidos a nefrectomía bilateral y a trasplante renal. Así describieron la técnica que a continuación transcribimos del artículo original: “Se utilizó en todos los casos un set que consta de una aguja del 14 G, con un catéter radioopaco de 21 inch (53,34 cm) de longitud y con un diámetro de 15 Gauche. Con el paciente colocado en forma cómoda y mirando suavemente hacia el lado opuesto a la punción, se prepara la piel de la cara anterior del cuello desde la mandíbula hasta la clavícula. El operador se parará a la cabecera de la cama del paciente y usará sus dedos índice y medio de su mano izquierda para separar la arteria carótida del músculo E.C.M. Las pulsaciones de la arteria carótida deberán sentirse por debajo de la punta de los dedos colocados ad hoc, luego de invitar al paciente a que rote aún más la cabeza hacia el lado opuesto, lo cual logrará separar aún más la arteria del borde anterior del E.C.M. Un punto, situado aproximadamente 2 inch (5 a 6 cm) por encima de la clavícula es el elegido para realizar la venopunción. Ese lugar es infiltrado con anestésico local y se procede luego a realizar la punción con la aguja 14 G. La misma se realiza en un ángulo de 30 a 45 grados con respecto al plano coronal del cuerpo y dirigida hacia la unión de los tercios interno y medio de la clavícula ipsilateral. La vena yugular es alcanzada por detrás del músculo ECM guiando la punta de la aguja a lo
  8. 8. largo del plano sagital del cuerpo por detrás del músculo. Mediante el avance con permanente aspiración negativa, se logrará obtener flujo venoso una vez alcanzado el vaso para proceder luego a colocar el catéter del 15 C, una vez retirada la jeringa y finalizado esto se completarán las maniobras comunes a las demás técnicas”. En la figura se puede notar como los dedos de la mano menos habil (en el caso de un diestro, la mano izquierda), toca el pulso de la Arteria Carótida, con al menos 2 o 3 dedos y trata de rebatirla hacia medial (interno). Anatómicamente la Vena Yugular Interna se encuentra por fuera de la Arteria, por lo cual se mantengo colocados los dedos de la mano izquierda sobre este vaso y punzo por fuera de ellos, el riesgo de punción arterial accidental, se minimiza y lograré alcanzar la Vena Yugular. El ángulo que forma la aguja-jeringa con el plano coronal del paciente es de aproximadamente 30º a 45 º y la dirección de la punta de la aguja se realiza hacia la union del 1/3 interno con el 1/3 medio de la clavícula. El sitio de ingreso de la aguja (Sitio de Punción) se localiza 5 a6 cm por encima de la clavícula.
  9. 9. TÉCNICA DE LAWIN Describe este autor su forma de punzar a la yugular interna de la siguiente manera: “Se estira al paciente en la posición de Trendelemburg en 15 a 20 grados, para conseguir que llene bien la vcna y evitar una embolia gascosa. Para tener una buena idea de los límites de los músculos y para fijar bien la vena se debería flexionar la cabeza dorsalmente y girarla ligeramente hacia el lado opuesto. En los pacientes con un cuello corto y grueso o en los lactantes es conveniente colocar un cojín de apoyo debajo de los hombros y exagerar así la flexión dorsal, con lo cual se ganará también una mejor condición anatómica para la punción. En general se prefiere la vena yugular derecha. Tiene un calibre algo mayor que la izquierda y es el camino más corto y directo a la vena cava superior. El punto de punción se encuentra en el sitio de intersección del borde externo del músculo E.C.M. y la V.Y.E. Después de identificar la arteria carótida y anestesiar localmente los tejidos se incide el lugar antes descripto y se introduce la cánula candalmente a lo largo del músculo E.C.M. y dorsalmente en un plano o ángulo de 30 grados con respecto al plano vertical del cuerpo. A unos 3 a 5 cm de profundidad se alcanza la luz de la V.Y.I. La afluencia de sangre por el catéter y su reinyección sin dificultad alguna demuestran la posición correcta de la cánula.
  10. 10. Las posibles dificultades en el avance se pueden superar girando ligeramente el catéter o moviendo con cuidado la cabeza. Una vcz situado el catéter correctamente se retira la cánula de punción, se cubre el lugar de la punción con vendajc estéril y se fija el catéter con esparadrapo tenso”.
  11. 11. TÉCNICA DE WILSON S.E. Y COLS. (VARIANTE ANTERIOR) Describen estos autores su técnica para la punción de la vena yugular interna por vía tanto anterior como posterior. Describimos aquí la variante de abordaje anterior. “Con el paciente en posición de Trendelenburg, después de preparar la piel, colocar campos estériles e infiltrar con anestésicos locales la región, se introduce una aguja del número 14 G a nivel del borde medial (anterior) del músculo ECM, a nivel del cartílago tiroides. En tanto el operador palpa con el dedo índice y medio de su mano libre la arteria carótida común (lado derecho - mano izquierda), por debajo del músculo se dirige la aguja hacia la parte superior del tórax en un ángulo de 30 grados hacia abajo, en dirección de la vena yugular interna, en el sitio donde esta alcanza y pasa por debajo del extremo esternal de la clavícula. Una vez localizada la vena se procederá a desconectar la jeringa y hacer progresar el catéter hasta el sitio elegido, finalizando las maniobras con el retiro de la aguja y la fíjación del catéter en la piel.”
  12. 12. TÉCNICA DE BOULANGER Y COLS. Los autores franceses publican en 1976 su técnica para el abordaje percutáneo de la V.Y. Interna por vía anterior. Sitúan así, el punto de abordaje interno (anterior) sobre el borde interno o anterior del músculo E.C.M. a la altura del borde superior del cartílago tiroides. Una vez punzada la piel la aguja se dirigirá hacia caudal (abajo) y algo hacia afuera (lateral), formando un ángulo de unos 50 grados con el borde del músculo E.C.M. y se hace penetrar tangencialmente por deslizamiento bajo la cara posterior del músculo. Se alcanza la vena yugular interna, luego de haber recorrido escasos 2 a 4 cm de profundidad.
  13. 13. TÉCNICA DE ENGLISH Y COLS. (Variante electiva) Este grupo de trabajo inglés, del departamento de anestesiología del hospital Brompton de Londres, presenta sus experiencias con el uso de dos vías de abordaje percutáneo a la vena yugular interna denominando a las mismas, como variantes o técnicas electiva y alternativa respectivamente. Detallaremos a continuación, extraído de su articulo original la variante electiva: “Con el paciente anestesiado e intubado, se coloca la mesa a 20 grados cabeza abajo y se rota la cabeza del paciente hacia la izquierda. Con la relajación obtenida y la presión venosa alcanzada, la V.Y.I. (vena yugular interna) es usualmente palpada y se puede distinguir fácilmente de la carótida. Se utiliza para la técnica un set de 8 inch, el Bardic intracath, de 16/14 de longitud para los adultos y el de 16/17 para los niños, es decir el modelo large para los primeros y el medium para estos últimos -neonatos o infantes-. La aguja es insertada en un ángulo de unos 40 grados con respecto a la piel, en un lugar a donde la vena sea fácilmente palpada. La aguja avanzará luego en forma ligeramente posterior, caudal y levemente lateral a través de las fascias, hasta alcanzar la vena. El pasaje a través de las fascias y sobre todo cuando se penetra a la vena es acompañado de un “click” característico, confirmado por el reflujo de sangre venosa en la jeringa. Se coloca luego el catéter a través de la aguja y se retira ulteriormente esta. Finaliza la técnica la fijación del catéter a piel y la protección de la aguja con su holder plástico ad hoc. Se cubre con Elastoplast para prevenir la formación de hematomas.”
  14. 14. TÉCNICA DE PARSA Los pasos descriptos por este autor, para la práctica de la punción yugular por vía anterior son los siguientes: 1- Colocar al paciente en posición supina y extender su cuello mediante la colocación de una almohada debajo de sus hombros. 2- Insertar la aguja a nivel del borde inferior del cartílago tiroides y sobre el borde anterior del músculo E.C.M. en un ángulo de 75 grados con respecto al plano frontal, y lateralmente con respecto a la arteria carótida común. Mientras se realiza la punción y la introducción de la aguja, el dedo índice de la mano libre permanentemente mantendrá reparada y separada la arteria carótida, del sitio de punción. 3- Introducir la aguja con constante aspiración hasta obtener libre flujo de sangre en la jeringa. 4- Descender la jeringa hacia abajo, hacia el plano horizontal trayendo la aguja hacia el eje longitudinal de la vena. 5- Insertar el catéter.
  15. 15. ABORDAJE POR VÍA MEDIA A LA V.Y.I.
  16. 16. TÉCNICA DE DAILY Y COLS. De las tres vías descriptas para el abordaje percutáneo de la vena yugular interna, la descripción hecha por Daily y su equipo para el abordaje por vía media, es tomada como patrón. Este autor publica junto a sus colaboradores de la división de cirugía cardiovascular del Standford University Medical Center de California, un artículo por el año 1970, aparecido en un Archives of Surgery de la época. En el mismo detallaban la vía de abordaje a la vena yugular interna, en forma percutánea, punzando la misma desde una posición media (entre los haces del E.C.M.). Transcribimos aquí los detalles de su técnica. “El paciente es colocado en posición supina. Se observará entonces la distensión venosa de las venas del cuello. Si estas se colapsarán durante la inspiración, se colocará al paciente en una posición de Trendelemburg de unos 15 a 20 grados, con lo cual se logra que las venas cervicales permanezcan ingurgitadas durante los movimientos respiratorios.
  17. 17. Se identificarán acto seguido los principales reparos anatómicos a tomar, los cuales son: • Haces esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. • La clavícula (su borde superior). Como se aprecia en los esquemas extraídos del artículo original, la vena yugular interna se localiza en el surco que queda entre los dos haces del E.C.M. Un triángulo es demarcado entonces entre las dos cabezas musculares y la clavícula, el cual tendrá en su centro, directamente debajo del mismo, a la V.Y.I. tal cual se expresa en las gráficas. Un catéter de 8 inch de longitud es usado para realizar la cateterización en los adultos, mientras que se usará uno de mediano trayecto en los niños. Si el paciente no está anestesiado, se infiltrará la región con una aguja del 21 G. Se aprovecha esta para localizar con esta fina aguja, la posición exacta de la vena. Luego se conecta la aguja del set (intracath) a una jeringa de 5 a 10 cc que contenga solución salina estéril. Se alinearán luego jeringa y aguja en forma paralela a la línea o plano sagital, y se inclinará la dirección de las mismas hasta formar un ángulo de 3() grados posterior, con respecto al plano coronal, dirigiéndose a la vez en sentido caudal (hacia abajo) directamente. Inmediatamente después de la punción de la piel, 0,5 de solución salina serán inyectados por a aguja, para remover posibles restos de tejido que quedaron dentro de la luz de la cánula.
  18. 18. Luego la aguja será avanzada mientras se mantiene suave presión negativa a medida que se avanza, hasta lograr libre flujo de sangre venosa. Es esencial no dirigir la punta de la aguja hacia la línea media, dado que haciendo esto obviaremos la punción venosa y lo único que lograremos será punzar la arteria carótida, la cual corre medial y ligeramente posterior a la vena. Si la vena yugular no es punzada en el primer intento, la punta de la aguja es dirigida 5 a 10 grados, hacia afuera (lateral) y con esto casi siempre se logrará éxito en la maniobra. Se colocará luego el catéter a través de la aguja y por último se retirará la aguja. Es absolutamente necesario luego, fijar el catéter a la piel mediante suturas como se ve en los esquemas. Antes de conectar el set infusor se deberá confirmar, el libre flujo de sangre cuando se aspire a través del catéter. Se aplicarán antibióticos locales y se cubrirá la herida con gasas estériles.”
  19. 19. TÉCNICA DE CIVETTA Y COLS. Estos autores utilizan al igual que Daily, English y otros la vía media para el abordaje a la V.Y.I., pero a diferencia de estos últimos, Civetta y cols. no punzan a la vena sobre el triángulo de Sedillot, sino que para el abordaje percutáneo, punzan directamente sobre la propia masa muscular del E.C.M. debiendo atravesar la aguja el cuerpo carnoso del músculo. El punto justo descripto por Civetta en su artículo, se sitúa a 5 cm por encima de la clavícula y a 1 cm del borde externo del E.C.M.. Podemos considerar a este punto, como situado en el centro de una línea recta que uniera a ambos bordes de dicho músculo, inmediatamente por debajo de la vena yugular externa. Además de diferenciarse el punto de introducción de la aguja, estos autores modifican las técnicas clásicas, al usar dos agujas para la punción. Una del número 22 G de las utilizadas para la realización de anestesias espinales, introducida dentro de otra más corta, pero del 14 G. Tras abordar la vena con la aguja fina, se procede a hacer correr y descender a la aguja 14 G utilizando la primera como guía tras lo cual se retira la aguja delgada y se procede a la colocación del catéter a través de la aguja gruesa.
  20. 20. TÉCNICA DE ENGLISH Y COLS. (Variante alternativa) Se describe a continuación la variante que los autores han dado en llamar como alternativa y que utilizan cuando la vena yugular interna no puede ser palpada o bien cuando la técnica electiva falló. Con la presente técnica se busca un acceso más bajo a la vena Y.I.. Según estos autores es la vía a usar cuando el paciente presenta un paro cardíaco, en emergencias, o bien cuando el paciente está inconsciente y en el que por ende la relajación del músculo E.C.M. no puede ser lograda lo suficiente, como para permitir palpar a la vena con facilidad. Se estila dejar la cabeza del paciente colgando sobre el nivel de la camilla en orden a garantizar una presión venosa positiva, y se rota la cabeza del paciente hacia la izquierda. El espacio entre los dos haces o cabezas del músculo E.C.M. puede ser palpado y visto. El final de la VYI descansa detrás del borde medial del haz clavicular ECM, por encima del extremo anterior de la primera costilla. La aguja es insertada cerca del vértice del triángulo que se forma entre los dos haces musculares en un ángulo de 30 grados con respecto al plano posterior (coronal) y se avanzará caudalmente y ligeramente hacia afuera, hacia el extremo anterior de la primer costilla. El extremo inferior de la vena o bien el tronco venoso innominado es alcanzado detrás del tercio interno de la clavícula. Finaliza la técnica completando las maniobras que describiéramos en la variedad I o variante electiva de los mismos autores.
  21. 21. PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR VÍA MEDIA CON ANGIOCATH Personalmente he venido utilizando en la sala de guardia del H.E.C.A. (Hospital de emergencias Dr. Clemente Alvarez) una vía venosa que me permite obtener un elevado flujo al sistema venoso, que a la vez sea fácilmente practicable que no necesite de demasiados elementos para su realización dado que se practica en una sala de guardia y sobre todo que sea accesible no solo en cuanto a comodidad sino también a costos. Basándome en estas premisas encontré que la vía media para abordar a la vena yugular interna es la que mejores resultados me deparó. La presente técnica es una variante de la técnica de Daily. En realidad el sitio de punción es el que describieran English y cols. al relatar su vía alternativa para la vena yugular interna, pero lo que le ha cambiado es el material que utilizo. Para la práctica de la siguiente punción solo necesitó un Angiocath de calibre considerable, generalmente usó los de calibre 16 G y 14 G, un equipo perfus y el sachet de la sustancia a perfundir, jeringa de 5 ó 10 cc y tela adhesiva para fijar a la piel.
  22. 22. La técnica es muy sencilla. Se limpia la región a punzar con algún desinfectante de los de uso corriente en una guardia (Pervinox®, alcohol iodado o inclusive alcohol solo) se rota la cabeza hacia el lado opuesto al que se va a punzar y se delimita el triángulo de Sedillot o fosita supraclavicular. Justo en el vértice del triángulo (es un triángulo isósceles y el vértice usado es el superior - Ver foto) se introduce el Angiocath unido a la jeringa de 5 o 10 cm, sin haber practicado anestesia alguna en la zona. La dirección de la aguja será apuntando hacia la mamila ipsilateral y la inclinación de la jeringa será de aproximadamente 30 grados con respecto al plano posterior o frontal. Aspirando constantemente, al cabo de 1 a 3 cm se encuentra la vena yugular interna. En ese momento se detiene la introducción del dispositivo y se desliza la vaina de teflón hasta que su pabellón haga tope con la piel. Se procede luego a su desconexión de la jeringa retirando conjuntamente esta con el mandril y se conecta el perfus al Angiocath. Asegurada la estancia del venosystem en la vena se procede a fijar el mismo a la piel del cuello y por último a fijar el Perfus a la frente del paciente con simple tela adhesiva para evitar su movilización. Se asegura por última vez la correcta colocación del angiocath en la luz venosa y se comienza el goteo de las sustancias requeridas por el paciente. COMO SE VE ESTA VÍA PRESENTA COMO VENTAJAS: – Muy rápida. – No requiere de una disección. – No se utilizan cajas especiales y no necesitan fijación con puntos a la piel. – Permite un excelente y rápido flujo (esto se debe a que el catéter o venocath es corto y por ende no ofrece casi resistencia al flujo del líquido).
  23. 23. – No requiere anestésico local. – Se puede hacer en cualquier lugar sobre todo en la guardia de emergencia. – Riesgo nulo de neumotórax. – Escaso riesgo (no nulo) de punción arterial. – Practicable por operadores sin demasiada experiencia dado los reparos claros y la escasa incidencia o posibilidad de complicaciones. – No tiene casi complicaciones ni contraindicaciones. – Escaso costo de los materiales, disponibles por lo demás en cualquier sala de guardia. – Utilizable en anestesias de todo tipo, por su facilidad cuando el paciente está anestesiado. COMO DESVENTAJAS PODEMOS CITAR: * No mide PVC. * En pacientes colapsados sino se coloca al mismo en trendelemburg es a veces imposible localizar la vena dado su total depleción o vaciado. * En pacientes muy obesos a veces la longitud del angiocath hace que este no logre introducirse en la longitud deseada dentro de la vena. * Si el paciente no colabora, es a voces difícil de practicar, pero la más de las veces se consigue sin problemas. * En ocasiones los movimientos del cuello practicados por el paciente hacen ceder el flujo del líquido perfundido, como así también en ocasiones durante la inspiración al colapsarse las venas, el flujo cesa o disminuye, pero en ambas ocasiones esto se produce en forma intermitente no alterando la correcta perfusión deseada.
  24. 24. TÉCNICA DE RYST Y COLS. Este autor utiliza para el abordaje de la V.Y.Interna una variante técnica muy ingeniosa. No tanto por el sitio de punción, sino porque practica la punción utilizando una aguja curva. Ryst, considera que sea cual fuera la técnica elegida para el abordaje percutáneo a la V.Y.I. pueden existir dificultades en la punción debidas a hipertrofias mandibulares, lo cual no permite una buena inclinación de la jeringa, y por esto propone emplear una aguja curva que aborda a la V.Y.Interna a través del vértice del triángulo de Sedillot, por fuera de la arteria carótida.
  25. 25. Una vez atravesada la piel y la aponeurosis cervical, se entraría a la vena aproximadamente a (1 cm = un cm) de profundidad. Como puede observarse en los esquemas, la dirección de la aguja será variada a medida que se vayan atravesando los distintos planos; así primero se dirigirá la aguja (su punta) hacia arriba (cefálico), luego horizontalmente, para luego seguir el eje de la vena hacia caudal (abajo) siempre manteniendo la convexidad de la aguja hacia arriba.
  26. 26. ABORDAJE POR VÍA POSTERIOR A LA V.Y.I.
  27. 27. ABORDAJE POR VÍA POSTERIOR A LA V.Y.I.
  28. 28. REPAROS ANATÓMICOS
  29. 29. TÉCNICA DE W. R . JERNIGAN Y COLS. Cuando nos referimos al abordaje de la V.Y.I. por vía posterior, es sinónimo de referencia al trabajo publicado por estos autores de Madisonville-Kentucky, pues fueron ellos quienes por el año Cuando nos referimos al abordaje de la Vena Yugular Interna por vía posterior, es Cuando nos referimos al abordaje de la Vena Yugular Interna por vía posterior, es sinónimo de referencia al trabajo publicado por estos autores de Madisonville Kentucky, pues fueron ellos quienes por el año 1970 describen la vía de abordaje percutáneo a la VYI a través del borde posterior del ECM (vía retroesternocleidomastoidea), técnica que luego se popularizó mundialmente. Detallamos aquí los aspectos técnicos de la misma. “Los autores utilizaron para la realización de las punciones sets del número 14 G, comercialmente Venocath. La posición de Trendelenburg sirvió para ingurgitar las venas del cuello y hacer más fáciles las punciones venosas, evitando a la vez el riesgo del embolismo aéreo. La cabeza del paciente es rotada hacia el lado opuesto. La piel es aseptizada y se colocarán compresas estériles. El sitio de punción se localiza a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, a nivel del borde externo del ECM. A este nivel la vena descansa ligeramente lateral a la porción media del músculo y además está fijada a los planos profundos por las fascias que le sirven de envoltura. La aguja es conectada a una jeringa de 2 cc y se punza el sitio elegido, dirigiendo la punta de la misma hacia el H.S.E., aspirando suavemente mientras se practica la punción, hasta penetrar en la luz venosa, logrando un libre flujo de sangre. La jeringa será desconectada entonces con cuidado, mientras que se ocluye el pabellón de la aguja con el dedo del operador, procediéndose luego a pasar el catéter a través de la aguja. Terminado esto se volverá a confirmar la situación del catéter en la luz venosa, mediante aspiración directa sobre el conector del Venocath. Se retira entonces la aguja sin dañar el catéter y se aplicarán las aletas del venocath para cubrir la aguja y proteger a la vez el catéter de la posible injuria del bisel de la cánula. Se fijará luego el catéter a la piel con puntos de seda 4-0. Este sitio de punción es relativamente inmóvil (el área en general lo es) y además hay una escasa tendencia por parte del catéter a formar kinkings o salirse de la luz venosa”.
  30. 30. ABORDAJE PERCUTÁNEO A LA VENA YUGULAR INTERNA POR VÍA RETROESTERNOCLEIDOMASTOIDEA CON AGUJA ENELSEN 10 Y K 31 - H.E.C.A. Desde hace un tiempo hemos venido utilizando esta vía, y este material para el abordaje percutáneo de la vena yugular interna por vía posterior exclusivamente. No aconsejamos su utilización para los abordajes por vía media o anterior dado que las posibilidades de punción arterial son mayores por estas vías y la lesión acarreada por este tipo de agujas puede ser importante, sobre todo en pacientes añosos con vasos ateromatosos. Como se ve en la foto se sigue la vía de Jernigan (algo modificada) con dirección de la aguja N 10 hacia el HSE manteniendo la aguja con un ángulo de 45 grados con respecto a los tres ejes del espacio, caminando por debajo del músculo E.C.M. hasta alcanzar la vena, siendo cateterizada con un catéter K 31 de PVC, siguiéndose los lineamientos generales para las otras venopunturas. 1: Borde externo o posterior del ECM - 2: Vena yugular externa - X: Sitio de punción - X: Area o zona donde la aguja Enelsen alcanza la Vena Yugular Interna.
  31. 31. TÉCNICA DE J. BRINKMAN Y D. COSTLEY Los presentes autores, relatan en su artículo original, que en realidad sus primeras experiencias fueron hechas mediante el uso de la técnica original de Jernigan, pero habiendo encontrado muchos fracasos en la entrada a la luz venosa con la misma, decidieron desarrollar y describir su técnica, modificación esta de la descripta por Jernigan. Comentamos aquí los pasos sobresalientes: “La punción de la VYI es realizada con el paciente en posición de Trendelemburg, lo cual distiende la vena yugular interna. De ser necesario se puede colocar una almohada entre las escápulas del paciente para aumentar la extensión del cuello. La cabeza del paciente es rotada al lado contralateral a la punción. El sitio de entrada se localiza a lo largo del borde externo o del E.C.M. justo cefálico o por encima del sitio donde la vena yugular externa cruza al borde antes citado. Se realiza la punción con una aguja 14 G, con una jeringa de 5 cc y se utilizará un catéter de 6 inch de longitud. Se llenará hasta la mitad la jeringa con suero y se conecta a la aguja. Una vez atravesada la piel y el tejido celular, se inyectará una pequeña cantidad de suero con el fin de limpiar la aguja de posibles restos de tejidos atrapados durante la punción. Mediante presión endotorácica positiva (se le pide al paciente que realice maniobras de Valsalva) y mediante aspiración suave se introduce la aguja por debajo del cuerpo del ECM dirigiendo la aguja (su punta) directamente hacia el H.S.E. La aguja formará al entrar un ángulo de 45 grados con el borde del E.C.M. y aproximadamente a los 5 ó 7 cm de trayecto recorrido alcanzará la luz de la vena, lo cual se evidenciará por la obtención de libre flujo de sangre. En este momento la aguja es inmovilizada y se desconecta la jeringa, para luego proceder al pasaje del catéter a través de la aguja (esta maniobra se verá facilitada si constantemente se inyecta a través del catéter y de la aguja pequeñas cantidades dc suero salino a medida que se avanza el catéter por la aguja). Se retira luego la aguja y se fija el catéter a la piel con suturas. Para mayor seguridad el set infusor es enrollado por detrás y sobre la oreja del paciente y luego colocado en posición. Una variante a esta técnica consiste en realizar una pequeña incisión de 3 mm en el sitio donde se realizará la punción, con el fin de facilitar la introducción del set. Ocasionalmente, un buen flujo se sangre no es obtenido en la jeringa luego de haber avanzado 6 o 7 cm en el plano adecuado. En esta situación se debe retirar lentamente la aguja, continuando la presión negativa ejercida y frecuentemente es esta vez, en esta retirada, que se obtiene flujo venoso. Los autores conjeturan que tal vez en su avance la aguja atraviese el lumen venoso, ocluyendo la aguja, pero al retirar la aguja, la punta de la misma caerá nuevamente en la luz y se obtendrá flujo.
  32. 32. Es fundamental recordar que no se debe retirar la aguja hasta haber tenido éxito con la punción, dado que el avance del catéter sin el soporte o la guía de la aguja es prácticamente imposible de practicar.”
  33. 33. TÉCNICA DE PARSA CON ROTACIÓN DE LA CABEZA 90 GRADOS Los pasos detallados por el autor son los siguientes: 1- Colocar al paciente en posición supina, con su cabeza rotada 90 grados hacia el lado opuesto al de la punción. 2- Insertar la aguja en el ángulo formado por la V.Y. Externa con el borde posterior o externo del E.C.M., con un ángulo de 75 grados respecto al plano frontal y paralelo al eje del cuello. El índice de la mano libre será colocado sobre el tubérculo del escaleno anterior, mientras se procede a introducir la aguja. 3- Introducir la aguja con permanente aspiración, hasta que se obtenga libre flujo de sangre. 4- Descender la jeringa hacia atrás, para colocar la aguja a lo largo del eje mayor de la vena. 5- Inserte el catéter.
  34. 34. TÉCNICA DE PARSA CON ROTACIÓN DE LA CABEZA 45 GRADOS Los pasos de la técnica son: 1- Colocar al paciente en posición supina, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto a la punción en 45 grados. 2- Insertar la aguja en el ángulo formado por la V.Y. Externa y el borde externo o posterior del músculo E.C.M., en un ángulo de 45 grados respecto al borde del músculo y 45 grados con respecto al plano frontal. Constante aspiración será necesaria hasta que se obtenga libre flujo de sangre. 3- Descendiendo la jeringa y llevándola hacia medial, se colocará la aguja a lo largo del eje mayor de la vena. 4- Inserte el catéter.
  35. 35. TÉCNICA DE FRUCTOSO BIEL Y COLS. Este grupo de trabajo, oriundos de Chile, publican su técnica para el abordaje de la vena yugular interna, por vía retroesternocleidomastoidea, con la metodología descripta por Seldinger. Los pasos fundamentales de la técnica son: “Con el paciente colocado en posición de Trendelenburg y previo aseo quirúrgico de la zona del cuello, se localiza el sitio de punción a 2 cm sobre la clavícula, y a 1 cm por detrás del haz clavicular del E.C.M., por delante de la vena yugular externa. El punto descripto se infiltra con anestésico local, utilizando la aguja fina y la jeringa, para localizar de antemano la situación exacta de la vena. Posteriormente se introduce una aguja de mayor calibre, en forma perpendicular al eje del cuello, siguiendo una dirección de atrás, adelan- te, de cefálico a caudal y en dirección al manubrio esternal. Se procede a retirar la jeringa aspirando hasta que fluya sangre, a continuación según técnica de Seldinger se retira la jeringa y se introduce una guía metálica dentro de la vena, a través de la cual se colocará un catéter en la vena yugular interna, fijándolo a la piel con puntos de seda. La posición del catéter fue controlada radiológicamente en todos los casos”.
  36. 36. TÉCNICA DE S.E. WILSON Y COLS. (VARIANTE POSTERIOR) Con el paciente en la misma posición que para la vía de abordaje anterior, se localizará el sitio de punción a nivel del borde lateral del E.C.M. a 3 cm por encima de la clavícula. Desde este sitio se introducirá la aguja 14 G, pasando la misma por debajo del músculo, en dirección del H.S.E. (hueco supra-esternal), hasta que siempre manteniendo presión negativa, se alcance la vena, para procederse luego en la forma antedicha para la variante anterior. 1: BORDE EXTERNO DEL ECM - 3 CM: ALTURA POR ENCIMA DEL BORDE EL ECM. LÍNEA DE PUNTOS: DIRECCIÓN DE LA AGUJA HACIA EL HSE. 45º: GRADOS DE INCLINACIÓN DE LA JERINGA SOBRE LOS EJES SAGITAL Y EL PLANO POSTERIOR.
  37. 37. X: DISTANCIA DE 3 CM POR ENCIMA DE LA CLAVÍCULA - 1: SITIO DE PUNCIÓN.
  38. 38. EL ABORDAJE PERCUTANEO A LA VENA YUGULAR EXTERNA
  39. 39. TÉCNICA DE RAMS El abordaje percutáneo a la V.Y.E. fue descripto por Rams en el año 1960, y publicado por el mismo en 1966. Más tarde autores como Dudrick aconsejaron su uso en infantes y lactantes. El paciente se deberá colocar en posición de Trendelenburg, con la cabeza girada hacia el lado opuesto, de forma que puedan unirse el músculo E.C.M. y la vena yugular externa. Esta aparecerá ingurgitada y prominente y puede hacerse más visible todavía si se comprimen los tejidos por debajo de ella, es decir por encima de la clavícula (justo antes de su desembocadura). El acceso se realizará en un punto situado a unos 3 cm por encima de la clavícula y en medio del músculo E.C.M. o a una distancia mínima de este. Tras cerciorarse de estar dentro de la vena, obteniendo sangre a través de la aguja, se introduce el catéter dentro de la luz de la aguja y se hace progresar hasta alcanzar el interior de la aurícula derecha o de la V.C. superior. Para conseguir esta posición, el catéter, debe introducirse aproximadamente de 15 a 18 cm del lado derecho y unos 20 a 25 cm en el lado izquierdo. Es frecuente que el catéter encuentre una determinada resistencia en el lugar de confluencia de la vena yugular externa, o bien se produzca cierto desvío hacia otras regiones del cuello a través de ramas tributarias.
  40. 40. La presencia de algunas válvulas bajas, pueden impedir, que el catéter penetre en el sistema venoso profundo, hecho este relativamente frecuente. Debido a esto, es que muchos autores no utilizan esta vía como acceso venoso en adultos, y se ha aconsejado tenerla como vía de acceso casi exclusivamente para los lactantes o niños de corta edad.
  41. 41. TÉCNICA DE BLITT Y COLS. En el año 1974, Blitt, Wright y Petty, describen en un JAMA de la época el abordaje a la vena subclavia por vía de la vena yugular externa la cual es canulada mediante el uso de una guía en “J” (J-Wire).
  42. 42. Dado que si bien esta técnica podría ser colocada dentro de las descriptas para el abordaje de la vena subclavia (vía indirecta) hemos decidido colocarla en este lugar dado que se interesa directamente a la vena yugular externa. Los pasos descriptos por estos autores son los siguientes: 1: Se prepara el paciente y la región a punzar de la manera habitual (ver técnica de Rams). Se utilizará para la punción una aguja por la cual pase libremente la guía metálica elegida. Habitualmente se utilizan guías metálicas de 0.38” a 0.32” (0.97 a 0.83 mm); las cuales pasan adecuadamente a través de agujas del calibre 18 G. Las guías en todos los casos serán del tipo “J” o “Pig tail” (Colita de chancho). 2: Una vez punzada la vena con la aguja, se introducirá dentro de la misma la guía metálica, con su extremo flexible hacia adelante, avanzando la guía hasta ubicarla en el sistema cava superior. Recomiendan los autores ser lo más suaves posibles durante este gesto, dado que es común que la guía sufra choques contra el gran número de válvulas que la vena yugular posee, como así también debido a la tortuosidad propia del vaso y de la angulación de su desembocadura a nivel del confluente venoso, por lo cual, no se forzará la guía metálica en ningún momento de su progresión, dado el peligro de perforación que este gesto implica. 3: Una vez colocada la guía en el punto deseado se retira la aguja, cuidando que siempre quede un excedente suficientemente largo de guía fuera de la piel, impidiéndose de esta manera el pasaje accidental de la totalidad de la guía en la luz venosa. 4: Practicar un pequeño corte con bisturí en la piel sobre el punto donde penetra la guía, lo cual facilitará la inserción de catéter. 5: Deslizar el catéter sobre la guía de metal hasta el sitio ideal. 6: Remover la guía. 7: Fijar el catéter adecuadamente a la piel”.
  43. 43. ABORDAJE PERCUTANEO A LA VENA FEMORAL TÉCNICA DE J. A. MONCRIEF La técnica fue publicada por J. A. Moncrief en un Annals of Surgery de 1958. Este autor detalla la técnica de cateterismo de la vena cava inferior vía punción de la vena femoral. La vena femoral podrá ser abordada ya sea según las técnicas habituales de punción o bien mediante método de Seldinger. Para realizar la punción se recomienda colocar una almohada dura, bajo la región lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de las referencias anatómicas que son:
  44. 44. • Espina ilíaca anterosuperior por fuera y • Sínfisis pubiana, por dentro. Trazando una línea imaginaria: que una estos dos reparos podremos reconocer la arcada crural. Un centímetro por debajo de esta arcada podremos palpar el latido de la arteria femoral, y si nos desplazamos un centímetro por dentro del latido arterial, nos encontraremos encima de la vena femoral. El abordaje debe ser oblicuo, con un ángulo de aproximadamente 60 grados respecto a los planos del muslo, alcanzándose la pared de la vena entre los 2 y los 4 cm de profundidad. La American Heart Association (A.H.A.) recomienda que luego de limpiar la región (aseptizarla lo mejor posible) y de afeitarla, se realice la punción a 2 traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, medial a la arteria femoral, dirigiendo la aguja en un ángulo de 45 grados con respecto a la piel o plano frontal y directamente hacia cefálico. Otros prefieren ingresar a la vena, punzando la piel en forma perpendicular (ángulo de 90 grados). Por último algunos autores dirigen la aguja de punción hacia el hombro contralateral al sitio de punción.
  45. 45. 1: Primera posición de punción hasta alcanzar la vena - 2: Posición a la que se lleva la jeringa una vez alcanzada la vena para colocar la aguja paralela al eje mayor de la vena - X: Angulo entre la aguja y los planos del paciente (60º). Una vez introducida la aguja en la luz venosa, se basculará hacia abajo de forma que quede paralela al recorrido de la vena femoral, con lo cual el catéter penetrará fácilmente hasta la vena cava inferior. En la actualidad este método está prácticamente abandonado como consecuencia del elevado número de complicaciones infecciosas precoces que presenta. Solo se debe recurrir a él, según varios autores, cuando únicamente existen posibilidades de abordaje venoso a través de esta vía y la situación sea de extrema urgencia, pero deberá retirarse el catéter inmediatamente que se haya conseguido cateterizar otro tronco venoso central.
  46. 46. TÉCNICA DE PUNCIÓN DE LA VENA AXILAR
  47. 47. POSICIÓN PARA LA REALIZACION DE LA TÉCNICA: 1: Mano descansando debajo de la cabeza del paciente - 2: Codo flexionado - 3: Brazo en hiperabducción - A: Sitio de punción de la técnica de Spracklen y cols. - B: Sitio de punción en la técnica de Gouin y cols. - SDP: Surco delto-pectoral.
  48. 48. TÉCNICA DE C. MARTÍN Y COLABORADORES Estos autores, integrantes del equipo de anestesia y reanimación del Hospital Sainte- Marguerite, de Marseille-Sud-Francia, describen sus experiencias con el uso de la vena axilar como vía alternativa para la cateterización percutánea de la arteria pulmonar y como vía central alternativa también. No describiremos aquí los usos y las indicaciones que ellos describen, por otra parte muy bien en su artículo, sino que nos limitaremos a detallar la técnica que este grupo de trabajo utiliza. El paciente debe descansar acostado, con el miembro a ser canulado separado del cuerpo y con la mano del mismo colocada detrás de la nuca. Todos los cateteres que fueron colocados se hicieron con rigurosa técnica dc asepsia, incluyendo máscaras, gorro, guantes y ropa quirúrgica. La axila debe estar depilada o afeitada y desinfectada con solución de iodopovidona y luego secada. El operador se parará del mismo lado del sitio a punzar. I a arteria axilar sera palpada y su curso marcado. Luego de aplicar anestesia local en piel y tejidos subcutáneos, la vena axilar fue canulada inicialmente con una aguja 20 Gauge, de 51 mm (2 inch). La aguja fue insertada alto en la axila en un ángulo de 30 grados con respecto a la piel y en forma paralela al curso de la arteria axilar hacia el tórax y un (1 cm) medial a la arteria. Luego de que la aguja fuera insertada en la luz de la vena, una guía metálica de 40 cm de longitud y de 0,61 mm (0,25 inch) de diámetro fue insertada a través de la luz de la aguja dentro del sistema venoso. Ulteriormente se retiró la aguja y se procedió a la colocación sobre la guía de un dilatador de 8 French, que fue conducido sobre la guía metálica (en realidad, es una vaina dilatadora, pues posee el dilatador envainado por una vaina, valga la redundancia, que posee de calibre interno dc 8 F. Cuando se retira el dilatador de dentro de la vaina, esta queda colocada en la luz venosa y a través de esta vaina (Desilet, Vygon Laboratories) se pasara un catéter de 7 French P.A. (93 A- 131 7 F Edwards Laboratories), que se progreso hasta el lugar deseado.
  49. 49. A: Brazo en hiperabducción - B: Codo Flexionado - X: Angulo de la aguja con respecto a los tejidos, de 30º - 1: Distancia por dentro de la arteria axilar a la que se practica la punción - AP.CO.: Apófisis Coracoides - Borde M.P. MA: Borde del músculo pectoral mayor - M.P. Ma: Músculo Pectoral Mayor - Art. Ax: Arteria Axilar - Rot. 90º: Rotación de la cabeza del paciente 90º opuesto al lado a punzar. En este articulo no se comenta el uso de la fluoroscopia para guiar el procedimiento. Por el contrario, una vez que la punta o tip del catéter PA fue colocada en el vena cava superior, el balón con que el mismo cuenta, fue inflado con 1,2 ml de aire y empujado a medida que se realizaban tomas de presiones vasculares y se controlaba de cerca con monitoreo cardíaco. Una vez que la presión de enclavamiento o en cuña fue obtenida, el balón fue desinflado. Antes de finalizar y de asegurar el catéter PA a la piel con suturas, el brazo fue estirado y colocado en un ángulo de 30 grados con respecto a la pared torácica. La posición de la punta del catéter fue monitorizada mediante radiografías de tórax seriadas diariamente.
  50. 50. Art. Axl: Arteria axilar - 1 y 2: Dedos del operador que palpan y rebaten a la arteria axilar - 1 cm: Distancia por dentro de la arteria a la que se practica la punción - X S. de P.: Sitio de punción - 30º: Inclinación de la aguja.
  51. 51. TÉCNICA DE SPRACKLEN F.A. Y COLS. La técnica practicada por este autor es muy similar a la realizada por Martin y cols., pero el ingreso a la vena axilar a diferencia de estos últimos, se practica en un sitio más bajo de la axila, no introduciéndose en la cima o vértice axilar. Por lo demás, como podrá verse en las fotos y esquemas la técnica es casi igual a la descripta anteriormente. 1 y 2: Dedos del operador que palpan y separan la arteria axilar del sitio de punción - 30º: Inclinación que se le da a la aguja respecto a los planos del paciente.
  52. 52. PUNCIÓN DEL TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFÁLICO Esta técnica muy poco utilizada y tal vez aún menos publicada; rara vez es de elección. Se detallan aquí los pasos de la técnica para su cateterización, extraídos del libro de Lawin, autor alemán que cita dicha técnica. El mismo describe la misma de la siguiente forma:
  53. 53. “El lugar de punción esta, en el paciente estirado y con la cabeza girada a la izquierda, a la derecha, a 1 ó 1,5 cm al lado del manubrio del esternón. La canúla situada sobre una jeringa cargada con solución salina se introduce aspirando continuamente en dirección medio-caudal y encuentra al cabo 3 a 4 cm, al tronco venoso braquiocefálico (frecuentemente el derecho). Una vez efectuada la punción se introduce el catéter y se fija en la forma habitual.” X: Angulo formado entre la aguja y la línea media - Z: Distancia de 1 a 1.5 cm por fuera (hacia la derecha) de la Línea media - Y: Dirección de la aguja (caudal y medial) - L. Media: Línea Media. L.M.E.: Línea medioesternal - 1 a 1.5 cm: Distancia a la derecha de la LME en que se práctica la punción.
  54. 54. Al contrario de las punciones de las venas subclavia y/o yugular interna, no ha encontrado este procedimiento una aplicación práctica importante; ya que la técnica de la punción no es fácil, ni hay datos en la literatura de la cuota de intentos frustrados.
  55. 55. PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA VÍA SUPRACLAVICULAR
  56. 56. REPAROS ANATÓMICOS LADO IZQUIERDO DEL CUELLO
  57. 57. REPAROS ANATÓMICOS LADO DERECHO DEL CUELLO ESQUEMAS QUE MUESTRAN LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN Y EL TRAYECTO DE LA AGUJA DURANTE UN PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA SUPRACLAVICULAR
  58. 58. CORTE AXIAL A NIVEL DE D I QUE MUESTRA EL INGRESO DE LA AGUJA CORTE SAGITAL QUE MUESTRA EL INGRESO DE LA AGUJA EN LA PUNCIÓN SUPRACLAVICULAR A LA VENA SUBCLAVIA
  59. 59. ESQUEMA QUE MUESTRA EL SITIO DE INGRESO DE LA AGUJA EN UN PLANO FRONTAL Y COMO ALCANZA LA AGUJA LA VENA SUBCLAVIA EN UN ABORDAJE SUPRACLAVICULAR
  60. 60. LAS DIFERENTES TÉCNICAS Y VÍAS DE ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA SUPRACLAVICULAR
  61. 61. TÉCNICA DE DAVID YOFFA Se considera a este autor australiano, como el creador de la vía supraclavicular para el abordaje de la vena subclavia. Yoffa, en el año 1965 publica en un Lancet de la época su trabajo titulado “Venopunción y cateterización subclavia supraclavicular”, trabajo realizado en el Royal Melbourne Hospital de Victoria Australia. En el citado articulo, luego de un interesante repaso de la anatomía de la región, Yoffa describe su técnica de la siguiente forma: “El procedimiento es más fácil de realizar con el paciente acostado boca arriba sin almohadas. Es de esperar, que como la jeringa deberá ser desconectada de la aguja para insertar el catéter, puedan producirse entradas de aire al sistema venoso con los movimientos respiratorios. Este riesgo es obviado mediante la colocación del paciente acostado o mejoren ligero Trendelemburg. Un operador diestro, debería siempre realizar la venopuntura del lado izquierdo, dado que parece de hecho haber una natural tendencia cuando el operador sostiene la jeringa en la mano derecha, a punzar con la aguja el sitio requerido, de una mejor manera. Esto es así, y el acceso al área de punción es más fácil, se logrará un mejor control de la aguja y se maneja mejor la jeringa. La correcta identificación del ángulo esternoclavicular es la llave del procedimiento. Este ángulo puede ser identificado fácilmente, aun en los obesos, tensando el músculo E.C.M., lo cual se logra haciendo descender la cabeza del paciente desde el borde de la camilla e invitándolo a levantarla a la vez que se le ofrece resistencia apoyando un operador su mano sobre la frente del paciente. De persistir aun la dificultad para identificar el sitio, este puede ser localizado mediante palpación. Luego de una correcta preparación de la piel, se colocarán compresas estériles y la aguja se introducirá por encima de la clavícula justo exactamente en el ángulo esternoclavicular. Si se requiere simplemente la punción venosa, bastarán los 22 G de una aguja de 4 cm de longitud, pero si se desea la cateterización, usaremos exclusivamente el set “Bardic intracath” con aguja 14 G y catéter de 20 cm. Es una ventaja además el uso de una jeringa con punta de metal tipo Luer, lo cual permite que esta sea desconectada muy fácilmente de la aguja, lo cual evita el riesgo de retirar la aguja fuera de la luz venosa cuando debe desconectarse la jeringa. La presión requerida para penetrar la piel lleva el punto de punción por detrás, como así también por debajo de la clavícula. Una vez pasada la piel, la aguja es cuidadosamente dirigida en un ángulo de 45 grados con el plano sagital y de 15 grados por delante del plano coronal. Si se respetan estas directivas no habrá peligro de punzar estructuras situadas más posteriores. La aguja una vez alineada según los ángulos antedichos, se avanzará a través de la fascia cervical profunda y entrará en la vena con un ligero resalto. PUNCIÓN CON TÉCNICA DE YOFFA DEL LADO IZQUIERDO, DONDE SE PUEDEN OBSERVAR TODOS LOS PUNTOS DE REPARO
  62. 62. PUNCIÓN DEL LADO DERECHO DEL CUELLO CON LA TÉCNICA DE DAVID YOFFA La suavidad es mandatoria, y la fuerza lo único a que conducirá será a serias complicaciones. Luego de penetrar en la vena, un flujo libre sangre llenará la jeringa. La vena es encontrada habitualmente a una profundidad promedio de entre 1 a 1,5 cm de la piel, pero esta profundidad puede incluso ser menor, de tan solo 0,5 cm, por lo que una aguja de solo 4 cm siempre alcanzará la vena. Una vez en la vena, la jeringa es desconectada de la aguja y el catéter avanzado hacia el lumen de la vena. El bisel de la aguja debería siempre mira hacia adelante. Esto permite que el tip de catéter choque o apunte hacia la pared anterior de la vena subclavia, cosa que evitará que penetre el mismo en el orificio de desembocadura de la vena yugular interna. Ocasionalmente, es necesario rotar suavemente la aguja para permitir el libre pasaje del catéter. Antes de conectar el set infusor, y luego de haber retirado la aguja, es mandatorio corroborar una vez más que el catéter esté correctamente ubicado, mediante la aspiración de sangre desde la luz venosa. Hemos encontrado conveniente, enrollar o doblar el catéter a lo largo de la clavícula y amarrar la aguja de punción a la cara anterior del tórax (protegiendo la punta de la misma con tela adhesiva o el plástico integrante este, del set bardic).”
  63. 63. TÉCNICA DE KILICHAN Si bien se considera a D. Yoffa como el creador de la vía supraclavicular en el abordaje de percutáneo a la vena subclavia, no fue este autor australiano el primero que la hizo. Esto es así, pues 10 años a antes que Yoffa, ya en 1955 Kilichan publica en la Presse Medicale, su artículo sobre el abordaje supraclavicular. Como se ve en los esquemas y en la foto, el abordaje practicado por este autor difiere con el de Yoffa, en que es más interno, dado que Kilichan punza la piel que se encuentra por encima de la articulación esternoclavicular, es decir que lo hace delante del haz clavicular del E.C.M., entre este y el haz esternal, siguiendo una inclinación de 15 grados con respecto al eje posterior (plano coronal) y a 45 grados con respecto al eje sagital.
  64. 64. PUNCIÓN CON TÉCNICA DE KILICHAN, A LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA SUPRACLAVICULAR DEL LADO IZQUIERDO DEL CUELLO
  65. 65. ABORDAJE POR EL LADO DERECHO DEL CUELLO CON LA TÉCNICA DE KILICHAN
  66. 66. TÉCNICA DE JAMES Y MYERS Basados en la técnica original de D. Yoffa (1965) estos autores presentan sus experiencias con el uso de la vía supraclavicular para la punción de la vena subclavia. Relatan su técnica de la siguiente manera: “El paciente es colocado en una posición de semi-Trendelemburg y los pies son bien sobreelevados. El área en la región supraclavicular es bien seleccionada. Las almohadas son removidas de la cabecera del paciente y se invita a este que rote su cabeza hacia el lado opuesto al elegido para punzar. Con esto y al pedir al paciente que eleve su cabeza, se delineará la unión del borde lateral del ECM y la clavícula. Se prepara luego quirúrgicamente la fosa supraclavicular incluyendo el hueco supra esternal, el cual debe ser tomado como un importante reparo anatómico. Para la punción, previa anestesia local, se utiliza un equipo Bardic intracath (Large) que posee una aguja del 14 C. Se conecta la aguja a una jeringa de 10 cc y se procede a punzar en el sitio elegido, es decir en el ángulo E.C.M. y la clavícula. El ángulo inicial en el cual comienza la punción será aproximadamente de 10 grados por debajo del plano horizontal. A medida que se van sucediendo los intentos por abordar la vena, la dirección de la aguja se irá modificando lentamente, llevándose la jeringa hacia el plano horizontal, es decir elevando unos pocos grados hacia el plano coronal. En general, la mayoría de las punciones exitosas de la vena, se logran a los 10 ó 20 grados por encima del nivel del plano horizontal. Es de remarcar que cada nuevo intento que se practique, deberá procederse de la inyección de una pequeña cantidad de suero a través de la aguja, con el fin de retirar de su luz, las pequeñas partículas de tejidos, fruto de las punciones anteriores.
  67. 67. Siempre se mantendrá en todo momento de la punción, una suave presión negativa sobre la jeringa, hasta que aparezca libre flujo de sangre venosa. También se debe remarcar, que luego de cada intento fallido y antes de cambiar la angulación de la aguja, la misma deberá ser retirada hasta una posición subcutánea y luego sí, reinsertada en el nuevo ángulo elegido. Una vez obtenido flujo venoso en forma libre, se procederá a desconectar la jeringa de la aguja, pero aquí debemos contar con la ayuda de otro operador que tomará con una pinza de hemostasia el pabellón de la aguja y lo mantendrá firmemente en su lugar, mientras se procede a desconectar la jeringa, en el afán de no hacer salir la punta de la aguja, de la luz venosa. Hecho esto se pasará el catéter por la luz de la aguja. De haber alguna dificultad en el pasaje del mismo por la cánula, se rotará la misma, de tal manera que el bisel quede mirando hacia abajo, dado que siempre la inserción inicial de la aguja se realiza con el bisel hacia arriba. Si aún así persistiera la dificultad en el pasaje es conveniente retirar la aguja y el catéter juntos y recolocar la aguja (nunca intentar retirar el catéter solo, estando la cánula colocada en la vena, pues podríamos provocar una embolia por catéter). Una vez colocado el catéter, se retirará la aguja, se corroborará la situación endoluminal del catéter (por aspiración o mediante maniobra sifón al descender el equipo infusor) regla esta que no deberá ser violada, y se procederá a la fijación del catéter a la piel.
  68. 68. Se colocará tintura de Benzoin sobre la región y se adaptarán los Chevrons de 1/2 pulgada a 1 cm aproximadamente de la entrada del catéter a la piel. Se finaliza la técnica con la curación estéril clásica. PUNCIÓN CON TÉCNICA DE JAMES Y MYERS DESDE EL LADO DERECHO DEL CUELLO
  69. 69. TÉCNICA DE M. PARSA Dice este autor en su artículo: “La punción de la vena subclavia desde un plano supraclavicular, hasta la zona de inserción del músculo escaleno anterior en la primera costilla, es la vía de acceso más precisa para la vena. No obstante no es una técnica fácil de practicar y no la aconsejamos para los novatos. A diferencia, la punción infra clavicular, dado que la aguja penetra estructuras rígidas, y su área de movimientos por ende se ve muy limitado, es menos peligrosa en manos no tan expertas. En los cirróticos, hay que evitar la punción supraclavicular de la subclavia en el lado izquierdo, pues el conducto torácico está aumentado de tamaño y hay posibilidades de lesionarlo inadvertidamente. Incluso se ha descripto que la presión dentro de estos conductos aumentados de tamaño, puede superar la venosa y la linforragia producida en el sitio de la punción ser severa. En caso de producirse la punción del ducto torácico y además perforarse la cavidad pleural, la consecuencia puede ser un quilotórax de magnitud. Parsa y cols. modifican en parte la técnica descripta por D. Yoffa y así presentan su técnica, agregando que para ellos, dicha vía es la única posibilidad de punzar la V. subclavia en pacientes obesos, dado que en estos, no se logra alcanzar la vena por vía infra clavicular. El paciente ideal para realizar esta técnica, sin embargo, es aquel con clavículas bien horizontales y con un amplio espacio costo clavicular. Parsa descripto puntualmente los pasos de su técnica de la siguiente manera: “1- Colocar el paciente en posición supina, con el cuello ligeramente flexionado y rotado hacia el lado opuesto al que va a punzar. La flexión relaja el músculo escaleno anterior y la rotación a su vez, tensa el E.C.M., facilitando esto la diferenciación de estos dos músculos. Las manos del paciente serán cruzadas sobre el abdomen del mismo, con el fin de aumentar el espacio costo clavicular. 2- Identificar el escaleno anterior mediante el dedo índice presionando hacia abajo, por detrás del E.C.M. Siguiendo hacia abajo este músculo, hacia la primera costilla, se podrá hallar el tubérculo del escaleno anterior, lateral a este tubérculo, se halla la arteria subclavia, la cual es fácilmente ubicada, salvo que el paciente sea extremadamente obeso. La Venopunción es mucho más fácil durante la espiración, dado que el espacio costo clavicular se mueve en un plano frontal tanto hacia arriba o hacia abajo. 3- Inserte la aguja en un plano horizontal, por debajo y paralelo al músculo escaleno anterior y medial a la arteria subclavia. 4- Lleve la aguja siempre con constante presión negativa hasta obtener libre flujo de sangre. 5- Baje la jeringa hacia el hombro y roto 180 grados a la misma, para colocarla aguja a lo largo del eje de la vena y su bisel mirando a la V.C. superior. 6- Inserte el catéter.
  70. 70. TÉCNICA DE J. M. GARCÍA Y COLS. Estos autores detallan su técnica de canulación de la VCS a través de un abordaje de la vena subclavia o bien del confluente venoso de Pirogoff, por vía percutánea y supraclavicular. Detallaremos aquí los pasos de su técnica. “El procedimiento es mejor realizado con el paciente en posición del Trendelemburg, para asegurar una buena distensión venosa y minimizar el riesgo de embolismo aéreo, especialmente en pacientes hipovolémicos. A pesar de esto, puede también ser realizada la presente técnica con el paciente en posición sentada, sobre todo si son los pacientes con severa ortopnea, como aquellos que sufren de edema de pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva y que no toleran el decúbito. Se prepara la piel de Ea región supraclavicular. El lado derecho es el preferido debido al teórico peligro de la punción del conducto torácico si se practica del lazo izquierdo.
  71. 71. Con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al de la punción, se procede a anestesiar la piel que se encuentra sobre la unión del borde externo del haz clavicular del E.C.M. y el borde superior de la clavícula, usando una aguja 25 G. Si los reparos no son claros, especialmente en pacientes obesos, la cabeza del paciente será levantada de la camilla, por propia iniciativa del paciente en posición del Trendelemburg, para asegurar una buena distensión venosa y minimizar miremos, colocándole una mano en la frente, mientras trata de elevar la cabeza. Con este gesto se logra tensar y hacer prominente el músculo E.C.M. Luego de esto, una aguja estándar del 14 G, con una longitud de 4 cm, es conectada a una jeringa de 10 cc de plástico y se punzará el sitio elegido. Suave aspiración se aplicará a la jeringa a medida que se avanza en sentido ligeramente posterior en un ángulo de 5 grados respecto al plano coronal, 50 grados con respecto al plano sagital y 40 grados respecto al plano transversal. Con esta dirección la aguja espera entrar a nivel de la unión de las venas Y interna y subclavia. 5: ES EL SITIO DE PUNCIÓN EN LA UNIÓN DEL BORDE EXTERNO (3) DEL HAZ CLAVICULAR DEL E.C.M. (2) Y EL BORDE SUPERIOR (CARA) DE LA CLAVÍCULA (4) Como se puede apreciar, esta técnica es una modificación a la técnica original de Yoffa, realizada luego de largos estudios anatómicos en cadáveres. Tiene la ventaja de acceder a la unión de dos grandes venas, lo cual brinda una mayor área o zona de probabilidades de punción venosa lo que disminuye el índice de punciones fallidas o fracasos.
  72. 72. La pleura es además evitada, en el caso de que la vena no sea punzada, dado que la dirección de la aguja es hacia el mediastino y no hacia atrás.” La técnica por último es completada, mediante la introducción de un catéter del 16 G, de diámetro, de polietileno y de 20 cm de largo, para ser fijado por último a la piel de la región supraclavicular.
  73. 73. TÉCNICA DE GARCÍA Y COLS. DEL LADO DERECHO
  74. 74. TÉCNICA DE C. H. BAHN Y M. T. KENNEDY Los presentes, describen su técnica para la punción de la vena subclavia por vía supraclavicular, bajo el título de “cateterización de la vena cava superior”. Detallan en su artículo la técnica que en realidad es una adaptación a la que describiera D. Yoffa y unido al método de Seldinger, puesto que se valen de una guía metálica para practicar la cateterización. Los pasos principales del trabajo mencionado se detallan a continuación: “La piel es preparada con antisépticos y campos estériles. Para prevenir el embolismo aéreo, el paciente es colocado en una ligera posición de Trendelemburg. Se realiza entonces un habón anestésico en un punto situado a 1 cm lateral al borde externo del E.C.M. y a un centímetro por encima de la clavícula. Para facilitar el avance del catéter, la piel es punzada con la hoja de un bisturí número 11. Desde este lugar, una aguja del calibre 14 G (5 1/2 inch) es dirigida hacia el ángulo de Louis, con una inclinación de 20 grados con respecto al plano horizontal. Dirigido el set de esta manera la aguja entrará a la vena subclavia, justo por debajo y detrás de la clavícula. Tan pronto como se logre un flujo libre de sangre por la jeringa, esta es removida de la aguja. Entonces una guía metálica de 14 inch y 0,35” (el primero de longitud y el segundo de diámetro) es insertada a través de la aguja, pasándola en dirección de la vena cava.
  75. 75. TÉCNICA DE BAHN Y KENNEDY PRACTICADA DESDE EL LADO DERECHO Debe tomarse la precaución de realizar una pequeña curva o recodo en la parte semirrígida (externa) de la guía, con el fin de prevenir su completo pasaje, accidental por cierto, a través de la aguja es luego removida, con lo cual sólo queda introducir sobre la guía el catéter a utilizar y dirigirlo hacia la vena cava. Una vez logrado esto se retira la guía y se conecta el set intravenoso. Se finaliza con una sutura de fijación del catéter a la piel y con la cobertura de la zona con gasas estériles.
  76. 76. TÉCNICA DE WILSON Y COLS. En su revisión sobre las vías de abordaje al sistema venoso, este grupo, relata algunas consideraciones sobre el abordaje percutáneo de la vena subclavia por vía supraclavicular y detalla su técnica.
  77. 77. “La punción supraclavicular de la vena subclavia, dicen los autores, tiene la ventaja de que la distancia entre la superficie cutánea y la vena es menor, pero la desventaja del mayor movimiento en el sitio del vendaje por encima de la clavícula y por lo tanto mayor riesgo de lesionar el conducto torácico cuando se realiza en el lado izquierdo”. Para la técnica supraclavicular se prefiere el lado derecho, de modo de evitar el conducto torácico y además por que el tronco venoso braquiocefálico es más recto de este lado. Luego de haber realizado la preparación quirúrgica adecuada de la zona y de haber infiltrado con anestésico local, se procede a localizar el sitio de punción, que se halla a 1 ó 1,5 cm por encima del ángulo formado por el borde externo del E.C.M. y la superficie superior de la clavícula. En dicho sitio se introduce una aguja del número 14 G, la cual avanza hacia la clavícula con dirección a lo largo de la bisectriz del ángulo formado por el músculo y la clavícula, dirigiendo la punta de la aguja hacia la parte media del manubrio esternal. Una vez que la aguja entra en la vena subclavia, en un punto inmediatamente lateral a su confluencia con la vena yugular interna, se introduce el catéter y se fija a piel aplicándose por último vendaje estéril sobre pasta de iodo- povidona.”
  78. 78. TÉCNICA DE PARSA DE PUNCIÓN DEL SITIO DE UNIÓN Este autor describe la punción del confluente venoso (sitio de unión) de la siguiente manera. Sus pasos son: “1- Colocar al paciente en posición supina, con el hombro derecho y el cuello ligeramente flexionado. 2- Insertar la aguja medial a la inserción del músculo, escaleno anterior sobre la primera costilla y en un ángulo de 75 grados con respecto al borde posterior del E.C.M. El punto de unión entre la vena subclavia y la vena yugular interna es medial a la inserción del escaleno anterior sobre la primera costilla. Se aspira continuamente, mientras se avanza la aguja, hasta obtener libre flujo de sangre. 3- Descender la jeringa hacia atrás, hacia el hombro, con el fin de colocar la aguja a lo largo del eje venoso. 4- Inserte el catéter. 5- Ver esquemas.”
  79. 79. POSICIÓN I POSICIÓN II
  80. 80. PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA INFRACLAVICULAR
  81. 81. REPAROS ANATÓMICOS LADO IZQUIERDO
  82. 82. PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
  83. 83. SITIOS DE PUNCIÓN A LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA INFRACLAVICULAR
  84. 84. DIRECCIÓN DE LA AGUJA DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA DIFERENTES TÉCNICAS DE PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR
  85. 85. PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR VÍA INFRACLAVICULAR – TÉCNICAS
  86. 86. TÉCNICA DE R. AUBANIAC El autor Robert Aubaniac de Argel, presentó en el año 1952 un artículo publicado en la Prensa Médica (Presse medicale) de París, donde daba a conocer sus resultados respecto a las punciones de la vena subclavia por vía infraclavicular, frutos de la experiencia recogida durante la guerra y de los vastos trabajos en el laboratorio de anatomía. Así presenta su técnica bajo el título “La inyección intravenosa subclavicular” (Presse medicale - Octubre de 1952). Más tarde en noviembre del mismo año aparece publicado en “A travers la litterature chirurgicale” su otro artículo, que llamó “Una nueva vía de inyección o de punción venosa - La vía subclavicular”. Estos trabajos son tomados como punto de partida para todas las modificaciones que luego se le practicaran a la vía infraclavicular, por eso es que se considera a R. Aubaniac, como el creador de la vía infraclavicular para el abordaje percutáneo de la vena subclavia. Transcribiremos aquí algunos de los párrafos de los artículos originales de este autor, donde el mismo relata los pasos a seguir de la siguiente forma: «El enfermo se coloca en decúbito dorsal o semisentado, dependiendo esto de las circunstancias. Se puede realizar la punción desde la derecha o desde la izquierda, pero uno está mejor con su mano haciéndolo desde la derecha.
  87. 87. El índice izquierdo se hunde en el hueco subclavicular, después remonta hacia adentro, siempre en contacto con la clavícula, sobre la saliencia de la primera articulación condrocostal. Vuelve a descender entonces ligeramente hacia afuera y abajo, de manera de separarse moderadamente de la cara inferior de la clavícula. La aguja, que debe tener al menos 7 cm, montada sobre una jeringa de 10 cc, es clavada al rás del dedo índice, en el ángulo interno del hueco subclavio, oblicuamente hacia arriba, algo hacia atrás y sobre todo hacia adentro, aproximadamente en 45 grados con respecto a todos los planos del espacio, pero fundamentalmente más horizontalizada, lo cual hace que se pase entre la clavícula y la primera costilla. Se avanza así “lentamente” siempre aspirando, vacío en mano, a fin de dar tiempo a la sangre a subir por la aguja. Si se choca en el transcurso de la punción con un obstáculo óseo, se trata seguramente de la primera costilla. Será suficiente con dar un poco más de oblicuidad ascendente para pasar entre la costilla y la clavícula. A veces, tras haber hundido la totalidad de la aguja, la sangre no llega a subir por la aguja. En este caso será suficiente con retirar lenta y progresivamente la
  88. 88. aguja, siempre con suave aspiración, y es a menudo en el curso de esta maniobra retrógrada, que la jeringa se llenará de sangre. } En general, tras una progresión de 3 a 4 cm, a menudo más, la sangre aparecerá. No se tiene entonces más que reemplazar la jeringa por el intermediario definitivo (Nótese este detalle, pues en aquella época se dejaba colocada directamente la aguja en el enfermo y era a través de ella que se pasaban los líquidos). Continúa el relato de Aubaniac diciendo “es inútil fijar la aguja con adhesivo alguno, porque en razón de la solidez de los planos atravesados, de la profundidad y de la inmovilidad de las partes blandas y esqueléticas, la aguja no tiene tendencia a desplazarse”. Nuestras constataciones de anfiteatro muestran que habitualmente la aguja alcanza el vaso “en la unión de la subclavia y el tronco venoso braquiocefálico, más a menudo un poco hacia adentro, más que hacia afuera”.
  89. 89. TÉCNICA DE LATASTE Este autor, publica en base a los trabajos realizados por R. Aubaniac en el laboratorio de anatomía de la Facultad de Medicine de Argel, un artículo, que en realidad complementa al original de Aubaniac, dado, que hace hincapié en los reparos anatómicos para la técnica, e incorpora el uso de esta vía en los infantes. El artículo bajo el titulo de “la vía venosa subclavia” describe en detalle la anatomía de la región y transcribiremos algunos de sus conceptos, como así también parte de la técnica de venopunción. “La fosa subclavicular contiene esencialmente: el tronco venoso subclavio-axilar, acuñado en el ángulo costo-clavicular interno exactamente detrás y afuera de la primera articulación condrocostal, reparo este capital. La zona venosa interesada por la punción subclavicular, comprende la extremidad superior de la vena axilar, la vena subclavia, el confluente venoso de Pirogoff y la extremidad superior de los troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo. La longitud útil es de 4 a 5 cm en el adulto y de 3 a 4 cm en el recién nacido y el infante. Estando el tronco envainado por una expansión de la aponeurosis cervical media, adherente a la gruesa vaina de la vena subclavia, la aguja una vez colocada en su lugar, es perfectamente fijada en forma espontánea. La aguja debe ser rígida, con bisel corto, muy bien afilada, de un largo de 4 cm por lo menos en el recién nacido, y de 8 cm en el adulto, con un diámetro o calibre de 15/10 en el RN y de 20/10 para el adulto. La técnica de punción se practica con el paciente en decúbito dorsal, con rotación de su cabeza hacia el costado opuesto. Se busca la saliencia de la primera articulación condrocostal siguiendo el borde inferior de la clavícula de afuera hacia adentro. El dedo remonta luego el hueco subclavio sobre un declive que lo conduce sobre el manubrio esternal, estando la cima del declive en la primer articulación condrocostal. Se punza entonces en el triángulo limitado por la cara inferior de la clavícula, el reparo anterior (la 1ra. art. condrocostal) y el dedo índice del operador, apenas descendido hacia afuera de lacima del declive. La aguja entonces se dirige hacia atrás, hacia adentro y ligeramente hacia arriba, siguiendo una oblicuidad postero-interna de 30 a 45 grados con relación al plano frontal del paciente. La aguja así, pasará justo por encima de la extremidad anterior de la primera costilla y es posible que entre en contacto con
  90. 90. ella, pero será suficiente con retirar un poco la aguja y hundirla más hacia arriba para sortear este reparo”. El resto de la técnica es exactamente igual al descripto por R. Aubaniac (citado anteriormente) y se completa su exposición con los esquemas del trabajo original de Lataste.
  91. 91. MODIFICACIÓN DE AGUADO Y NALDA A LA TÉCNICA DE R. AUBANIAC Aguado y Nalda en su libro describen la técnica de punción de la vena subclavia por vía infraclavicular, en forma muy similar a la realización por Aubaniac, pero agregan algunas modificaciones que detallamos a continuación. “El punto ideal para introducir la aguja es la región media de la clavícula, junto a su borde inferior. Para ubicar el sitio óptimo para punzar, se tomarán las siguientes referencias anatómicas: • Angulo interno del hueco subclavio, marcado por el saliente óseo que corresponde a la primera articulación condrocostal. • Mitad interna del borde inferior de la clavícula. • Manubrio esternal. Debe introducirse la aguja de punción, en una dirección que corresponda a la perpendicular entre la unión de la articulación acromio-clavicular y el pliegue delantero de la axila, inmediatamente por dentro del escaleno y rozando su borde interno. Se dirige casi horizontalmente hacia atrás, hasta chocar con la cara superior de la primera costilla y una vez alcanzada, se cambia la dirección de la aguja, para formar un ángulo de 15 a 30 grados con el plano horizontal y de unos 70 grados con el plano sagital. Se accede a la vena cuando se alcanza una profundidad de 3 a 5 cm. Habitualmente la sangre no refluye a la aguja sola, debido a la falta de presión dentro de la luz venosa, por lo que se deberá aspirar con la jeringa en el momento en que consideremos que la aguja ha penetrado en la vena subclavia. La longitud del catéter deberá ser de 4 a 15 cm para poder llegar al territorio de la vena cava superior.
  92. 92. TÉCNICA DE LAWIN Este autor, relata en el capítulo de su libro de cuidados intensivos, las distintas técnicas para la colocación de catéteres en las venas cavas. Extraemos del mismo, su relato de la técnica de acceso a la vena subclavia por vía infraclavicular. “El lugar de punción está en medio de la línea medioclavicular justamente por debajo de la clavícula. El paciente estará tendido plano o con los pies de la cama elevados, a fin de obtener una mejor repleción venosa y prevenir una embolia gaseosa. La cabeza del paciente será girada hacia el lado opuesto al de la punción. Tras colocar los guantes quirúrgicos estériles, en lo cual se deben respetar todas las prescripciones de la asepsia, se llenará una jeringa con anestésico local y la otra con solución salina. Acto seguido se tomarán el catéter con la cánula de punción. Se procederá a desinfectar la región operatoria, es decir la parte superior del tórax y el cuello del lado correspondiente y se cubrirá con lienzos estériles.
  93. 93. La punción se efectuará, si es posible, internamente a la línea medioclavicular, pues en general, en ese punto aun habiendo grandes variaciones anatómicas, no son de esperar válvulas venosas perturbadoras. La punción se verifica cerca de la articulación costoclavicular. Para ello se sigue con el tacto el borde inferior de la clavícula, de fuera adentro, hasta alcanzar el extremo interno del surco entre la clavícula y la primera costilla, en el borde esternal. En este punto se encuentra una prominencia ósea pequeña, pero fácilmente perceptible a la palpación, que corresponde a la primera articulación condrocostal. Algo lateralmente a este punto se percibe una depresión entre el extremo esternal de la clavícula y la primera costilla; este es el sitio de punción. Ubicado el lugar se forma con el anestésico local una habénula cutánea a partir de la cual se infiltran con el mismo anestésico local, los tejidos situados debajo de la mitad interna de la clavícula. Es conveniente la anestesia del periostio de la clavícula y de la primera costilla, por lo cual en la punción no es preciso evitar el roce de estos dos huesos. A continuación se empalman la cánula y la jeringa llena de solución salina (hasta su mitad). La cánula de punción se irá introduciendo por la fisura entre la clavícula y la primera costilla en dirección de la línea media, y algo hacia arriba, con lo cual el ángulo entre la clavícula y la dirección de la aguja es de unos 30 grados. Tras alcanzar el ligamento costoclavicular, que se percibe como una ligera resistencia,
  94. 94. se varía la dirección de la punción, para lo cual la aguja se endereza hasta una posición casi paralela a la clavícula. Con aspiración continua se irá introduciendo más la cánula, hasta que a los 4 a 6 cm de profundidad se alcance la vena subclavia o el tronco venoso braquiocefálico. La mezcla de sangre y suero salino formada se reinyecta en la vena, lo que no presentará dificultad alguna si la situación de la punta de la cánula es correcta. Finalmente se retira la jeringa de la cánula y el catéter ya dispuesto se irá deslizando por la cánula colocada, hasta que, de acuerdo con la medición previa, la punta de catéter se halle aproximadamente a 1 cm por encima de la aurícula derecha, justo en la V.C. superior. Si en algún momento de la técnica no se puede avanzar el catéter, esto deberá hacer que se retire no solo el catéter sino también la cánula. Nunca se intentará tirar del catéter a través de la cánula colocada, ya que puede producirse algún daño en el catéter o incluso quedar seccionado en su punta Si la colocación del catéter es correcta, lo que se comprueba por la salida de sangre o la posibilidad de aspirar fácilmente la misma por el catéter, se retirará la cánula a lo largo del catéter. Se fijará entonces el set a la piel mediante puntos, completando todo con un vendaje estéril que ocluirá la zona. En caso de que el paciente esté en condiciones de cooperar, se le indicará que permanezca en apnea mientras el catéter se va introduciendo y hasta haber terminado la infusión, con lo cual se obviará el riesgo de una embolia gaseosa, por lo demás bastante escaso. Siempre deberá controlarse radiográficamente la situación del catéter.”
  95. 95. TÉCNICA DE BORJA A. Y R. HINSHAW Estos autores realizan un interesante estudio anatómico de la región infraclavicular, sobre un gran número de cadáveres. Identifican así un triángulo, demarcado por reparos anatómicos
  96. 96. como puede apreciarse en el esquema extraído del artículo original. Dentro de este triángulo existe una zona de seguridad para la punción de la vena subclavia, sin dañar, ni lesionar las estructuras vecinas que aparecen más laterales y posteriores según se demuestra en el esquema. Además de este estudio anatómico, los autores detallan su técnica para la punción de la vena subclavia por vía infraclavicular de la siguiente manera: “Para prevenir el metabolismo aéreo y además ingurgitar las venas del cuello, lo cual facilita su mejor entrada, el paciente debe ser colocado en posición supina y en un ligero trendelemburg. Al rotar la cara del paciente hacia el lado opuesto al de la punción, se tensa el músculo escaleno, lo cual ingurgita aún más la vena y además marca o resalta todavía más, los planos anatómicos a tomar como reparo, a la vez que también evita o previene la contaminación del equipo (por la respiración del paciente). Una almohada o cojín debajo del dorso del paciente puede ser útil, pero no es obligatorio. Lo que si, no debe haber al momento de la punción es almohada alguna debajo de la cabeza del paciente. Se preparará el campo quirúrgico y se infiltrará con anestésico local, hecho este último que puede ser obviado en ciertas ocasiones, dado que el procedimiento, parece ser ni más ni menos doloroso que una venopuntura periférica. Una aguja o cánula del 14 G es unida a una jeringa de 5 a 10 cc la cual es llenada con suero fisiológico hasta la mitad. La conexión de la aguja y la jeringa debe estar libre de pérdidas de aire. Justo por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión de los tercios medio e interno o un poquito más lateral, la cánula es aplicada y dirigida hacia atrás, hacia medial y ligeramente cefálica. La aspiración suave debe ser mantenida a medida que la cánula avanza, hasta que aparezca sangre, lo que confirma la entrada a la luz del vaso. Para prevenir o evitar la laceración venosa, la dirección de la aguja no debe ser cambiada o corregida sin antes haber retirado la misma hasta el nivel de la piel. La cánula podrá ser avanzada o retirada en forma segura, siempre que se haga en el mismo plano, pero cualquier cambio en la dirección que se le imprima, mientras esto profundamente ubicada en los tejidos, puede desembocar en serias hemorragias. Cuando la sangre haya fluido libremente, la jeringa es desconectada y un catéter de polietileno avanzado a través de la aguja por unos 10 a 12 cm, hasta ubicar su punta a nivel de la V.C. Superior. La cánula es retirada y luego de esto se retirará también el catéter por un tramo de tan sólo un centímetro, con el fin de evitar que el tip del mismo quede apoyado en pared venosa. Un test de certificación de libre flujo de sangre dentro del catéter debe ser realizado antes de comenzar la infusión. Hecho esto, se procede a la fijación del catéter a la piel”.
  97. 97. TRIÁNGULO DE BORJA Y HINSHAW Alonzo Borja publicó dos años después de este artículo, un review de la literatura inglesa, acerca de la cateterización de la vena subclavia por vía infraclavicular. Además de detallar las técnicas utilizadas hasta ese momento en Inglaterra, este autor modifica en algo el sitio de punción que describiera junto a Hinshaw. En el citado articulo Borja fija su punto de punción de la siguiente manera: debajo de la clavícula, no junto a su borde inferior, sino a dos centímetros (2 cm) por debajo de este, a nivel de la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. El resto de la técnica, por lo demás, permanece detallado en forma exactamente igual a la primera publicación.
  98. 98. TÉCNICA PERSONAL. SERVICIO DE CIRUGÍA H.E.C.A. La técnica que practicamos en el servicio de cirugía del H.E.C.A. para el abordaje percutáneo de la vena subclavia por vía infraclavicular, no es una técnica original ni mucho menos. Esta técnica es en realidad el fruto de múltiples variaciones que hiciéramos en el transcurso del tiempo, a la técnica de Aubaniac, en el afán de hacerla más segura, más fácil y menos falible. Relatamos a continuación los aspectos más importantes de la misma. Se habrá de notar que para la técnica que se describe se utilizaron agujas enelsen “N” (9,10 u 11). Si bien estos fueron los materiales que durante muchos años nos vimos obligados a utilizar en el servicio, por ser lo únicos con que contabamos, desde la aparición de los kits que permiten la realización de la punción con técnica de Seldinger o su variante, hemos dejado de utilizar las agujas N, pues su tamaño hace que la lesión inadvertida de estructuras nobles vecinas sea muy peligrosa. De todas formas y a los fines de la técnica cualquiea sea la aguja, no varía/n la dirección/nes de la aguja, por lo cual se ha dejado intacta su descripción relatada en la primera edición del libro.
  99. 99. 1- Posición del paciente en decúbito dorsal. En general no colocamos a los pacientes en Trendelenbug debido a la dificultad que encontramos para hacerlo, con muchas camas de los diversos sectores del hospital. De todas formas, de poder provocar esta posición es deseable. 2- Colocación o no de un rodillo interescapular. Pensamos que no es estrictamente necesario este paso. 3- Colocación de los MMSS del paciente al costado del cuerpo. Adoptamos esta conducta pues creemos que en esta posición no se alteran las relaciones anatómicas y .se accede mejor a la vena. Confirman esta teoría los estudios de Land quien en un interesante trabajo estudió las relaciones de los vasos subclavios mediante contraste de los mismos y radiología. El autor relata en su artículo: “La vena subclavia adopta diferentes posiciones y relaciones en distintos pacientes y aun en el mismo paciente, con los cambios de posición del hombro y del M. Superior. Así la vena subclavia pasa por detrás de la clavícula junto a la unión de sus tercios interno y medio en la mayoría de los casos. Esta relación es más interna en el lado izquierdo que en el lado derecho. Cuando se separa el M.S. y se eleva el hombro, esta relación cambia y la clavícula y la vena subclavia dejan de estar como lo estaban en el reposo. Así la vena se hace más caudal (más posterior) estando el MS abducido y el hombro elevado, y además el punto en el cual cruza a la clavícula o se relaciona con ella se hará más interno. De esto se deduce que cuando se realiza una punción subclavia por vía infraclavicular, la V. subclavia, estará en el trayecto de la aguja mientras el M. superior y el hombro se encuentren en posición neutral, pero dejará de estarlo si estos cambian de posición (abducción y/o elevación). Land recomienda en vista de estos estudios y observaciones, realizar las punciones de los vasos subclavios colocando al paciente en posición de reposo neutral, es decir con el M. S. al lado del cuerpo. 4- Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto al seleccionado para la punción = (habitualmente elegimos el lado derecho del paciente). 5- Creación del campo quirúrgico totalmente estéril con lienzos quirúrgicos. 6- Infiltración de piel y planos profundos con anestésico local. Se deberá infiltrar adecuadamente el periostio de la clavícula y la primera costilla, dado que son estructuras muy dolorosas y a las que se utiliza como guía en el trayecto a ciegas de la cánula. 7- Preparación del material a utilizar: de común en el hospital se utilizan agujas tipo Enelsen del número 9 - 10 o del 11. Varían, no solamente en su longitud, sino también en su diámetro interno: N9 = 2,2 mm = N10 = 2,3 a 2,5 mm = N11 = 2,6 a 2,8 mm. Los catéteres más utilizados son los de la serie K (Kastner) de cloruro de polivinilo (PVC). El que se adapta a este uso es el tipo K 31 pero debiendo cerciorarse que su calibre o diámetro sea de 2,2 mm y no de 2,3 pues estos últimos no pasan libremente por los Enelsen N9. Los catéteres K31 de diámetro mayor a
  100. 100. 2,3 mm pasarán libremente por las agujas N10. Contamos además con equipos ya preparados o sets completos, que contienen: un Enelsen número 10 - un catéter de silastic (elastómero siliconado) tipo N9, radioopaco y un adaptador tipo Luer de metal. Estos sets de la Casa Barcat son ideales para la guardia, pues adicionándoles una jeringa, poseen todo lo indispensable para realizar la punción. Además estos set suman a las bondades del catéter de silastic, las de ser radioopacos. Las jeringas utilizadas son jeringas de 10 ó 20 cc, no interesando tanto este aspecto, como si, el hecho de que sean de pico lateral y de plástico lo cual facilita mucho las maniobras que se deben practicar, a la vez que el uso de jeringas de plástico evita la ruptura de la punta de las mismas, cosa frecuente al usar jeringas de vidrio. Se completa el material con aguja endovenosa o intramuscular (21 G) - Lino N 100 y equipo Perfus. 8- Hecho el campo, se colocará el dedo índice de la mano libre (habitualmente la izquierda) sobre el H.S. esternal, y el dedo pulgar de la misma mano presionará por debajo de la clavícula a nivel de la LMC, es decir un poco por dentro del hueco subclavio.
  101. 101. } 9- El sitio elegido para la punción se sitúa a nivel de la L.M.C. o ligeramente por dentro del mismo, inmediatamente por debajo del borde inferior de la clavícula. 10- Se llena la jeringa con suero salino hasta la mitad de su capacidad y se conecta a la aguja (N 10). Previamente nos habremos cerciorado de que el catéter a utilizar pase libremente por el interior de la cánula. El catéter podrá ser cortado en bisel o bien puede ser colocado en la forma que se presenta de fábrica. 11- La punción se hace por dentro del pulgar de la mano izquierda. En su primera fase la misma se hace casi perpendicular a la piel, buscando pasar bien pegado a la clavícula, rozando su cara inferior. Esta posición no será corregida hasta no haber franqueado la clavícula. El hacer esta maniobra nos asegura pasar por debajo de la clavícula y sobre todo por encima de la costilla a la cual casi nunca rozamos dado que nos pegamos a la clavícula. Una vez sobrepasado el límite de la clavícula y asegurarse estar en el ángulo entre la clavícula y la primera costilla se cambiará la dirección de la aguja. Antes de hacerlo se inyectará una
  102. 102. pequeña cantidad de suero salino a través de la cánula con el fin de limpiarla-destaparla, de restos de piel y celular que indefectiblemente arrastra en su paso por estos planos. Hecho esto, se corrige la dirección y se desciende la jeringa y la aguja, de tal manera de colocarlas pegadas al tórax y todo lo más paralelo al eje clavicular, que la eminencia deltoidea permita (se descenderá la aguja y la jeringa hasta chocar esta con la eminencia deltoide). Con esto se asegura entrar en forma más paralela a la vena, se aleja de las estructuras arterial y nerviosa y logrará punzar la vena en un mayor recorrido y más internamente, casi en la unión con vena yugular interna. Además el hecho de dirigir la aguja ligeramente hacia arriba, evita punzar la cúpula pleural, que anatómicamente deberá situarse por lo menos a nivel de la primera costilla, estructura que hemos dejado por debajo del sitio que pasará la aguja. De esta manera y en esta ubicación se avanzará suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa. Esto puede ocurrir al ir avanzando la cánula o bien puede suceder al retirar la misma, luego de haberla hecho progresar en toda su longitud.
  103. 103. Alcanzada la luz venosa aspiraremos sangre y se volverá a inyectar la mezcla de sangre- suero en la luz venosa en reiteradas ocasiones asegurándose la estancia en el lumen venoso. Se procede luego a retirar la jeringa (desconexión), para lo cual debe tenerse inmovilizada la aguja. Es prudente en este momento invitar al paciente a que contenga la respiración o en su defecto realice una maniobra de valsalva, con el fin de minimizar el embolismo aéreo. Desconectada la jeringa se procede a pasar suavemente el catéter por la cánula, haciéndolo progresar en forma excesiva para luego retirarlo hasta que logre medir PVC. Terminada la colocación se retira la cánula suavemente y se procede a sacar la aguja del catéter y a conectar este al Luer o adaptador. Este adaptador será ulteriormente unido al equipo perfus y comenzará la infusión. Debe corroborarse no solo el libre goteo de la solución deseada, sino que se debe asegurar la correcta colocación del set en la vena. Esto se logra haciendo descender el sachet infusor por debajo del nivel del paciente El libre retorno de sangre por el catéter, indicará su presencia en la vena. Se retirará luego el catéter hasta que logre medir PVC (oscilación con los movimientos respiratorios) y por último se fijará el mismo a la piel. Acostumbramos a fijar el catéter a piel con tres puntos, dos laterales y uno a 2 o 3 cm del sitio de entrada del catéter en la piel. No utilizamos de rutina pomadas con antibióticos. Simplemente cubrimos la zona con gasa estéril y sellamos con tela adhesiva. El saturante del catéter es enrollado sobre sí mismo y este rollo cubierto por tela adhesiva y fijado a la pared torácica.
  104. 104. TÉCNICA DE PARSA Los pasos descriptos por este autor para el abordaje infraclavicular de la vena subclavia son: l- Colocar al paciente en una posición supina, con sus manos al lado del cuerpo y levantando el hombro del lado de la punción ligeramente hacia cefálico. Esta maniobra aumenta la exposición de la vena por debajo de la clavícula al aumentar el espacio del ángulo entre ésta y la primera costilla. 2- Identificar el tubérculo del escaleno anterior por encima de la clavícula, descendiendo a lo largo del borde anterior de este músculo como se practica para la punción supraclavicular (ver dicha técnica). Se identifica entonces este tubérculo con el dedo índice de la mano libre del operador, el cual remarcará este importante punto de reparo. A través de este dedo, uno puede sentir la progresión de la aguja y evitar la punción pleural y arterial. 3- Insertar la aguja en el ángulo que se forma entre la clavícula y la primera costilla, desde abajo y avanzando hacia la punta del dedo índice, haciendo constante presión negativa hasta obtener libre flujo de sangre. 4- Levantando la jeringa hacia el hombro ipsilateral y rotando 180 grados, se logra colocar la aguja a lo largo del eje de la vena y se deja el bisel de la aguja mirando hacia abajo, hacia la V. Cava Superior. 5- Flexionando el cuello hacia el sitio de punción se crea un ángulo más agudo entre la vena yugular interna y la subclavia y se previene la introducción del catéter dentro de la primera. 6- Inserte el catéter
  105. 105. TÉCNICA DE JOSHUA J. TOFIELD Bajo el título de «Una técnica más segura para la cateterización de la vena subclavia», este autor relata su técnica de la siguiente manera: Primero se coloca la cama del paciente en posición de Trendelenburg, por el lapso de uno a dos minutos, mientras se prepara el catéter. Esto logra engrosar las venas y aumentar la zona blanco (a punzar)”. Segundo, se prepara el ser a usar (el autor prefiere el set Intracath) el que deberá unirse a una jeringa para aspirar durante la punción. Tercero, con la cabeza del paciente rotada hacia el lado opuesto a la punción, se coloca el dedo índice de la mano libre, en el hueco supraesternal y se presiona profundamente por detrás del mismo. Cuarto, se punza la piel del paciente, lateralmente a la línea medioclavicular por debajo de la clavícula. Luego se dirige la aguja hacia la punta del dedo que está presionando sobre el hueco supraesternal. En todo este proceder, se introducirá la aguja suavemente, sin dejar de aplicar ligera presión negativa sobre la jeringa. Con esta técnica, a decir del autor, se logra una entrada más oblicua a la vena, lo cual logra una más fácil canulación y minimizar las complicaciones.”
  106. 106. TÉCNICA DE JOSEPH PHILLIPS Este cirujano de Brooklyn, describe en un escueto, pero muy detallado artículo, publicado en un S.G.O. de 1968, su técnica para la punción de la vena subclavia por vía infraclavicular. Transcribimos a continuación las partes más importantes de dicha publicación: “El material para la cateterización de la vena subclavia incluyó un set standar Intracath, que cuenta con una aguja del 14 G y un catéter plástico, sumados a una jeringa de 20 cc. Con el paciente en posición supina se rota la cabeza del mismo hacia el lado opuesto al elegido para la punción. El sitio a punzar debería estar o debería ser el más medial que se pueda
  107. 107. alcanzar o palpar entre la primera costilla y la clavícula. El sitio elegido será limpiado y esterilizado y se procederá a colocar anestesia local a la zona. La aguja del set intracath es unida a la jeringa de 20 cc. y se deja a un lado el catéter, listo para ser colocado en su momento. La aguja es llevada o mantenida lo más pegada o cerca posible a la pared anterior del tórax y gradualmente se ira introduciendo en un ángulo de 15 grados con respecto al eje longitudinal de la clavícula, con el bisel de la misma mirando hacia abajo. Así, la aguja deberá luego “caminar” por debajo de la clavícula a medida que avanza. Mucho cuidado deberá tomarse para asegurar que la aguja está pasando por encima de la primera costilla, de otra manera la pleura podría ser lesionada. Durante estas maniobras, suave presión negativa es mantenida, para permitir que la sangre fluya libremente dentro de la jeringa, cuando la vena es punzada, recordando que la presión debe ser suave, pues la presión excesiva solo puede lograr colapsar la vena y pasarse por alto el ingreso a su lumen. Cuando se penetra a la vena, el pabellón de la aguja deberá ser sostenido firmemente por el operador ya sea con sus dedos o bien mediante la ayuda de un clamp, para proceder a
  108. 108. desconectar la jeringa de la aguja. Una vez hecho esto, y con la aguja estabilizada, el catéter de plástico, es introducido en la misma manera que se hace para cualquier cateterización. Comúnmente, el hecho de que el bisel de la aguja apunte hacia abajo, facilita o favorece el pasaje del catéter hacia la V.C. Superior. Si una cierta resistencia impide el fácil pasaje del catéter, se rotará suavemente la aguja, de tal manera que al cambiar la dirección del bisel el catéter pueda pasar sin dificultad a la V.C.S. Por último, la aguja es cuidadosamente removida de la vena, llevando hacia atrás la misma, sobre el catéter. El catéter nunca será retirado a través de la aguja, dado que el bisel filoso de esta, podría cortar el catéter y el mismo embolizar en corazón derecho o en un sitio aún más distal. El tip de la aguja será cubierto o protegido para evitar que corte el tubo plástico, y luego de aplicar pomadas con antibióticos, se procederá a la fijación del set a la piel, para finalmente conectarlo al sistema infusor. Para asegurarse que el catéter esté en la luz venosa, el sachet o la botella infusora, será periódicamente descendido por debajo del nivel del paciente. Un buen retorno de sangre al mismo indica que el tip del catéter está situado dentro de la luz venosa. La formación de coágulos dentro de la luz venosa puede ser prevenida en parte, mediante el uso de 1000 U.S.P. de heparina, que se colocarán en la botella infusora o bien adicionando esta cantidad en el conector de medición de la P.V.C central. TÉCNICA DE FONTENELLE Y OTROS Si bien es cierto que hemos dado el nombre de Fontenelle a esta técnica, son varios los autores que practican una técnica similar a la que describiremos a continuación. “El paciente es colocado en posición supina, con un ligero trendelenburg, con el fin de permitir una mayor distensión y relleno de las venas subclavias, lo cual minimizará el riesgo del embolismo aéreo. La cabeza del paciente es rotada hacia el lado opuesto al sitio a punzar, y un rodillo o una almohada o cojín, será colocado por debajo de la columna vertebral con el hombro del lado a punzar ligeramente elevado hacia adelante y arriba. Esta maniobra separa la clavícula de la primera costilla y da una mejor exposición de la vena subclavia. El área es preparada en forma aséptica, con lienzos quirúrgicos y el operador se colocará guantes. Se procede luego a la infiltración con anestésicos locales en la piel que se encuentra por debajo de la clavícula a nivel de la L.M.C. Una aguja de 2 inch de longitud y del calibre del 16 G es unida a una jeringa, e insertada debajo del borde inferior de la clavícula, apuntando la punta de la aguja hacia la punta del dedo índice de la mano libre, que presiona firmemente sobre el hueco supraesternal.
  109. 109. La aguja es luego avanzada en forma paralela al plano frontal del paciente, lo más cerca o más pegado posible a la prominencia del músculo deltoides con el fin de entrar por la pared anterior de la vena. Aplicando presión negativa, suave, a la jeringa se notará un resalto al penetrar a la vena y el libre flujo de sangre, aseverará la entrada a la luz del vaso. Hecho esto se desconectará la jeringa y se procederá al pasaje de un catéter de 8 inch de largo y de un calibre que penetra por la aguja 16 G. El catéter es radioopaco, de polietileno, y se pasa por la cánula hasta lograr que su tip se centre en la VCS. Una vez hecho esto se retirará la aguja y se fijará el catéter a la piel. Antibióticos locales serán aplicados antes de terminar la curación con gasas estériles”.

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