Kasus pasien laki-laki berusia 61 tahun dengan diagnosa NSTEMI, gagal jantung akut, infeksi paru, dan gagal ginjal akut yang dirawat di ICU selama beberapa minggu. Pasien mengalami perkembangan klinis yang buruk meskipun menerima perawatan intensif dan antibiotik luas spektrum.

1. PENGGUNAAN PETA KUMAN
UNTUK MEMPERTAJAM TARGET TERAPI ANTIBIOTIKA
DI RUMAH SAKIT
Yulistiani
Instalasi Farmasi RS Universitas Airlangga
Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
WORKSHOP PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA
Sidoarjo, 22 Mei 2022
PC IAI Sidoarjo – Kala XT

2. PENDAHULUAN
• Resistensi antimikroba (AMR) - ancaman kesehatan dan pembangunan global -
perlu tindakan/upaya multisektoral untuk mengatasinya
• WHO - AMR adalah salah satu dari 10 besar ancaman kesehatan masyarakat
global yang dihadapi umat manusia
• Penyalahgunaan dan penggunaan antimikroba yang berlebihan - pendorong
utama dalam pengembangan patogen yang resistan terhadap obat
• Kurangnya air bersih dan sanitasi serta pencegahan dan pengendalian infeksi
yang tidak memadai mendorong penyebaran mikroba, beberapa di antaranya
dapat resisten terhadap pengobatan antimikroba.
• Biaya AMR bagi perekonomian adalah signifikan - ↑ kematian dan kecacatan,
penyakit yang berkepanjangan - masa rawat inap yang lebih lama, kebutuhan
obat yang semakin banyak- berdampak pada biaya kesehatan ↑
• Tanpa antimikroba yang efektif, keberhasilan pengobatan modern dalam
mengobati infeksi, termasuk selama operasi besar dan kemoterapi kanker, akan
berisiko tinggi
Peta kuman/antibiogram merupakan salah satu alat penting untuk
memerangi organisme resisten antibiotika

3. ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY/SENSITIVITY TESTING
• Menentukan apakah antibiotika tertentu dapat efektif
terhadap isolat bakteri yang diuji - di laboratorium
mikrobiologi
• S = susceptible/sensitive = terbukti melawan bakteri
• R = resistant =tidak bekerja melawan bakteri
• I = S-DD = intermediate – susceptible/sensitive dose
dependent = hasil uji sensitivitas berada diantara “S” dan “R”

4. ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY/SENSITIVITY TESTING VS MIC
(MINIMUM INHIBITORY CONCENTRATION)
• MIC = kadar hambat minimal (KHM) – kadar antibiotika paling rendah yang
dapat menghambat pertumbuhan bakteri
• Contoh : pengujian pada konsentrasi obat 1, 2, 4 dan 8 mcg/mL
 Pertumbuhan (-) MIC ditetapkan <1 mcg/mL
 Pertumbuhan (+) pada 1 mcg/mL, tetapi tidak pada 2 mcg/mL KHM dapat
diberi label sebagai 2 mcg/mL
 Pertumbuhan pada semua konsentrasi yang diuji MIC dapat diberi label >8
mcg/mL
• Rekomendasi breakpoint
CSLI (The Clinical & Laboratory Standards Institute) -NCSL
EUCAST (European Committee on Antimicrobial
Susceptibility Testing)
dll

6. MANFAAT PETA
KUMAN/
ANTIBIOGRAM
1. Mengidentifikasi patogen/bakteri
resisten
2. Menelusuri tren/kecenderungan
resistensi antibiotika lokal
3. Membantu pemilihan terapi
antibiotika empiris yang bijak & tepat
Antibiograms are an important tool in
the fight against antibiotic-resistant
organisms

7. APA KENDALA DI LAPANGAN ~ PETA KUMAN ??
1. Tidak semua rumah sakit memiliki peta kuman/antibiogram
Problema : sarana – pembuatannya kompleks/rumit & kalau sudah ada
membutuhkan pembaharuan yang kontinu (saran per tahun)
Saran :
• Buat antibiogram skala kecil berbasis komunitas yang beresiko tinggi
(per-unit/KSM/IRNA/Poli/departemen/dll)
• Kerjasama dengan departemen kesehatan masyarakat –
studi/riset/penelitian

8. 2. Peta kuman dapat bervariasi secara signifikan antar rumah
sakit
Problema : tidak dapat mengambil data peta kuman dari satu
sakit dan menerapkannya ke rumah sakit lain.
Alasan :
• Perbedaan layanan populasi pasien tertentu – kompleksitas
penyakit – terapi obat khususnya penggunaan antibiotika – jenis &
durasi pemakaian, dll berpengaruh pada tingkat resistensi
Jika ingin mengetahui pola resistensi antibiotika RS data
diperoleh dari RS itu sendiri

9. 3. Pembuatan peta kuman/antibiogram tidak mudah dibuat dan
metodologinya dapat bervariasi antar rumah sakit
Saran :
 Gunakan pedoman standard : CLSI - M39-A atau lainnya - untuk
membantu menjawab pertanyaan seperti:
Apakah data kultur surveilans dimasukkan dalam antibiogram?
Apakah beberapa kultur dari pasien yang sama untuk organisme yang
sama dimasukkan dalam antibiogram?
Berapa banyak isolat yang diperlukan untuk membuat data cukup
valid untuk memasukkan organisme dalam antibiogram?
Seberapa sering antibiogram harus dibuat?
Antibiotik dan bakteri mana yang harus dilaporkan dalam
antibiogram?

13. 2021 AWaRe classification (WHO) - classification
of antibiotics for evaluation and monitoring of use
Access
Watch
Reserve

15. Contoh Kasus 1
• Seorang laki-laki 75 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama cedera
pergelangan kaki dan ulkus kaki yang tidak sembuh-sembuh akibat
kecelakaan 2 bulan y.l
• Riwayat penyakit : DM (11 th) tidak terkontrol
• Anamnesa : terapi obat (-) untuk luka yang tidak sembuh2
• Dx : ulkus neuro-iskemik dengan komplikasi infeksi (sepsis)dan
osteomielitis
• Hb 8,6 mg/dL (N 11,0–16,5 mg/dL), hematokrit 25,7% (N 42–54%) dan
leukosit 22.500/mm3 (N 3.500– 10.000/mm3), granulosit 83,6% (N
43,0–76,0%), neutrofil tersegmentasi 80% (N 54–62%/2.700–
6.200/mm3), dan 1% eosinofil (N 2–5%/100–500/mm3)
• GDA 355 mg/dL

16. • Tx : meropenem IV (500 mg/12 jam) dan vankomisin IV (1 g/12 jam)
- tx empiris 9 hari – px sepsis
• H-9 debridemen luka dengan cairan PZ dan pengambilan spesimen
luka untuk kultur bakteri
• Analisis mikrobiologi : infeksi polimikrobial - Staphylococcus aureus
yang resisten terhadap oksasilin, Acinetobacter baumannii dan
Acinetobacter iwoffii diklasifikasikan sebagai resisten multi-obat
• Saran : amputasi ekstremitas bawah
Apa pendapat Sdr terkait kasus di atas?

17. Pembahasan
• DM tidak terkontrol – komplikasi kronis – infeksi pada kaki
• Ulkus diabetik - Klasifikasi Wagner - dalam studi kasus ini
diklasifikasikan menjadi 5, ditandai : adanya gangren luas pada kaki,
dengan jaringan nekrotik dan infeksi jaringan lunak
• Staphylococcus aureus resisten terhadap oksasilin menyebar di antara
populasi lokal dan di luar kelompok risiko
• Identifikasi dua spesies genus Acinetobacter (Acinetobacter baumannii
dan Acinetobacter iwoffii), keduanya menunjukkan pola fenotipik
resistensi terhadap semua kelas yang diuji
• Acinetobacter iwoffii - kuman komensalis dan ada dalam mikrobiota
kulit normal di sekitar 25% dari individu yang sehat
•

18. • Acinetobacter baumannii – spesies genus yang paling sering dikaitkan dengan
infeksi nosokomial dan jarang ditemukan pada mikrobiota kulit manusia –
potensi patogen dari spesies bakteri ini adalah karena berbagai faktor virulensi
yang memungkinkan bertahan hidup di lingkungan rumah sakit serta
kemampuan untuk menyebabkan penyakit, terutama pada pasien kondisi lemah
• Px menerima terapi empiris dengan antibiotika spektrum luas – dapat dikatakan
antibiotika mengeliminasi spesies bakteri yang rentan (vankomisin dan
meropenem), hanya menyisakan strain resisten pada jaringan yang rusak
• Pembentukan peran biofilm oleh bakteri pada luka kronis umum atau luka
yang sulit disembuhkan dengan terapi
• Biofilm mewakili komunitas sel mikroba yang melekat pada permukaan
dan satu sama lain dan tertanam dalam matriks dan zat polimer
ekstraseluler. Zat polimer ini diproduksi oleh mikroorganisme untuk
meningkatkan peluang bertahan hidup di lingkungan tertentu – pertukaran
informasi genetik

19. Contoh Kasus 2
Profil pasien
Nama / Umur Tn.M / 61 thn
No. RM 16xxx
BB / TB 55kg
MRS - KRS 9/11/2021
Diagnosa ADHF + Peningkatan transaminase + AKI dd ACKD + Hiperkalemi + Gagal nafas +
Susp. Covid + NSTEMI Very Hight Risk
Riwayat Medik Sesak sejak 2 minggu SMRS, memberat hari ini. Batuk hari ini. Nyeri dada (-), berdebar
(+), lebih nyaman posisi duduk. Demam (-)
Riwayat Penyakit HT dan DM disangkal – tidak pernah diperiksa
Riwayat Obat -
Alasan dirawat Pasien sesak

20. 09/11/2021 10/11/2021 /11/2021
Pasien pindah
ke ICU  swab
negatif
Pasien masuk
IGD dengan
keluhan sesak
Pasien masuk
ICCUICU
Kronologi

21. Tgl Diagnosa
10/11 • Anestesi  Susp Covid 19 + ADHF + AKI dd ACKD + Gagal Nafas tipe 1 + Hiperkalemia + Peningkatan Transaminase
• Kardio  NSTEMI Very Hight Risk +ADHF Profil Fonester wet n warm + Cardiomegali pro evaluasi + Peningkatan transaminase +
AKI dd ACKD ( egtr 37 ml/min) + Hiperkalemia (5.2) + Asidosis metabolik terkompensasi sebagian + Gagal napas tipe 1
11/11 • Anestesi  ADHF + AKI dd ACKD + Gagal Napas Tipe 1
• Kardio  Obs Hipotensi dd syok kardiogenik + NSTEMI Very Hight Risk + ADHF + Cardiomegali pro evaluasi + Peningkatan
Transaminase + AKI dd ACKD + Peningkatan transaminase + AKI dd ACKD + Susp Pneumonia + Asidosis metabolik tekompensasi
sebagian + Gagal Napas tipe I
12/11 • Kardio  Hipotensi dd syok kardiogenik + NSTEMI Very Hight Risk + ADHF + Cardiomegali pro evaluasi + Peningkatan
Transaminase + AKI dd ACKD + Peningkatan transaminase + AKI dd ACKD + Susp Pneumonia + Asidosis metabolik tekompensasi
sebagian + Gagal Napas tipe 1
13/11 • Anestesi : NSTEMI + ADHF + cardiomegaly + peningkatan transaminase + AKI dd ACKD + gagal nafas tipe 1
14/11 • Anestesi : NSTEMI + ADHF + AKI dd ACKD + Gagal Napas tipe I
• Kardio : Syok Kardiogenik + Sepsis + NSTEMI Very Hight Risk + PVC ?? + AKI dd ACKD + Susp Pneumonia+ Asidosis Metabolik
terkompensasi + Gagal Napas tipe 1 membaik + ADHF + Hiponatremia membaik (12,5)
15/11 • Anestesi : NSTEMI + ADHF + AKI dd ACKD + Gagal Napas tipe 1
• Kardio : Syok Kardiogenik + Sepsis + Gagal Napas tipe 1 + NSTEMI Very Hight Risk + ADHF + Pneumonia + AKI dd ACKD +
16/11 • Kardio : Syok Kardiogenik + sepsis + ADHF membaik + ICM?+ Multiple PAC + AKI dd ACKD + Pneumoni

22. Tgl Diagnosa
24/11 • Anestesi: Syok kardiogenik + AKI dd ACKD + Pneumonia + ARDS
• Kardio : syok sepsis + pneumonia + ICM + acute liver injury + AKI dd ACKD
• IPD: Pneumonia + sepsis + AKI dd ACKD
• Pulmo: HAP
25/11 • Anestesi : syok kardiogenik+AKI dd ACKD + pneumonia + ARDS
• Kardio: syok sepsis + ICM + gagal napas on ventilator + acute liver injury + AKI dd ACKD + pneumonia
• Pulmo : HAP
• IPD: HAP + Sepsis + AKI dd ACKD
26/11 • Anestesi : Syok kardiogenik + AKI dd ACKD + pneumonia + ARDS
• Kardio : sepsis modr? + pneumonia+ ICM + acute liver injury + ACKD
• Pulmo: HAP
• IPD: HAP+sepsis+AKI dd ACKD
27/11 • Anestesi : gagal napas + AKI dd ACKD + pneumonia + ARDS
• Kardio : syok sepsis + sepsis modr + ICM (Ischemic cardiomyopathy) + Acute liver injury + AKI dd ACKD

23. 10/11: px mengeluh sesak
dan batuk, nyeri dada (-),
dengan NIV, produksi urine
104ml/2 jam (diberikan
furosemide)
11/11: px mengeluh nyeri
perut, diberikan pct untuk
demam, urine 120ml/2jam
post furosemide, px mengeluh
tidak nyaman dan kembung
saat pasang NIV
12/11: px tampak sesak,
nyeri perut dan tidak BAB
sejak masuk (4 hari) 
diberikan lactulac.
GDA:156 tanpa OAD
13/11: px mengeluh batuk
dan nyeri perut, sesak
napas, mual-muntah, urine
650ml/12 jam
15/11: px mengeluh batuk,
sesak berkurang, hematuri,
mual-muntah (sebelumnya
sudah dapat
metoclopramid)
16/11: kultur urine:
enterococcus foecali, BUN
dan SK tinggi, px gelisah 
instruksi HD cito
17/11: px kadang tidak
nyambung, kadang gelisah,
demam (-), mendapatkan
transfusi albumin,
berdasarkan hasil BGA px
diberikan nabic, GDA 190
tanpa OAD
18/11: px sesak napas,
mendapatkan transfusi prc,
px sudah BAB 4x lembek
post lactulac
19/11: px sesak, dan
mengeluh nyeri dada
hilang timbul
(kemungkinan karena paru
preulitik)
21/11: pasien masih
tampak sesak, hb 8,6 post
transfusi prc; BGA post
nabic  sekilas membaik
22/11: sesak, px mengeluh
sakit perut, nyeri dada
tembus punggung (ons
dulu jika td>100 masuk
isdn), pasien di intubasi
(j23)
23/11: diberikan NAC
untuk peningkatan OT/PT,
BAB lendir kemerahan
24/11: pasien tersedasi,
diberikan antibiotik
meropenem&tygeciycline
berdasarkan kultur
26/11: pasien sesak;
sputum KOH candida
albicans (tambah
mycafungin)
27/11: pasien HD ke 4
tanpa UF removed

24. tgl Kultur Hasil
14/11 Kultur urine Enterococcus aeraki
14/11 Urine
kultur aerob + gram;
abiotik yang sudah
diberikan: ceftriaxone
Enterococcus faecalis  resisten (-) intermediate (eritromycin) sensitif
(ampicilin,cipro,levo,linezolide,tetracycline, vancomycin, nitrofurantoin)
15/11 Kultur sputum Pseudomonas aeruginosa
20/11 Sputum
kultur aerob + gram;
abiotik yang sudah
diberikan :
ciprofloxacin,ceftazidim
Acinetobacter baumanii complex  resisten (ampiccilin, ceftazidime, ceftriazone,
cefepime, meropenem, cipro, trimetropri-sulfa) intermediate (gentamicin) sensitif
(tygecyclin)
23/11 Kultur sputum Acinetobacter baumanii complex

25. Nama Obat Rute Regimen Dosis 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11
Ciprofloxacin iv 2x200mg V V
Ceftriaxone Iv 2x1 gram V V v v //
Nama Obat Rute Regimen
Dosis
19/11 20/11 21/11 22/11 23/11 24/11 25/11 26/11 27/11 28/11
Moxifloxacin 1x400mg v v //
Ciprofloxacin iv 2x200mg v v v //
Ceftazidime 3x500mg V v v v v //
Meropenem 2x500mg v v v v
Tygecycline 100mg v V (50
mg)
v v
Mycafungin 1x100mg v v

26. S
O
A • Px di ICU diberikan antibiotika ceftriaxone (5hari)  tanggal 15/11 px terdiagnosa pneumonia - diberikan ciprofloxacin (antibiotik yang
sensitif berdasarkan hasil kultur)pneumonia dengan hasil kultur p.aerugiosa diberikan kombinasi ciprofloxacin dengan ceftazidime 
diganti moxifloxacin (diagnosa HAP)  berdasarkan hasil kultur sputum 23/11 Acinetobacter baumanii antibiotik diganti dengan yang
sensitif meropenem dan tygecycline
• Tanggal 26/11 berdasarkan hasil pemeriksaan sputum KOH  Candida albicans sehingga diberikan mycafungin  berdasarkan PPAB
P • Periksa procalcitonin untuk melihat efek terapi antibiotika
• Adjustmen dosis antibiotika berdasarkan kondisi pasien dengan ggn ginjal : meropenem 2x500mg, ciprofloxacin 2x200mg
Nama Obat Rute Regimen Dosis 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11
Ciprofloxacin iv 2x200mg v V
Ceftriaxone Iv 2x1 gram V V v v /
Nama Obat Rute Regimen
Dosis
19/11 20/11 21/11 22/11 23/11 24/11 25/11 26/11 27/11 28/11
Moxifloxacin 1x400mg v v //
Ciprofloxacin iv 2x200mg v v v //
Ceftazidime 3x500mg V v v v v //
Meropenem 2x500mg v v v v
Tygacil 100mg v v v v
Mycafungin 1x100mg v v

32. REFERENSI
• Gajic, I., et al. Antimicrobial Susceptibility Testing: A Comprehensive Review of
Currently Used Methods, Antibiotics 2022, 11, 427, 1-26.
• Humphries RM, et al. Minireview: CLSI methods development and
standardization working group best practices for the evaluation of
antimicrobial susceptibility tests. Journal of Clinical Microbiology. ePub ahead
of print January 2018.
• Pakyz AL. The utility of hospital antibiograms as tools for guiding empiric
therapy and tracking resistance. Insights from the Society of Infectious
Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007; 27(9): 1306-1312.
• Step-by-step approach for development and implementation of hospital
antibiotic policy and standard treatment guidelines. World Health
Organization. 2011.
• WHONET software for analysis of antimicrobial susceptibility test results.
• dll