Cáncer de pulmon

CÁNCER DE PULMON
KELLY JOHANNA BENITES

CÁNCER DE PULMON

El cáncer es una enfermedad genética compleja en
el que concurren una serie de procesos progresivos
hasta dar lugar a la transformación definitiva de la
célula normal hacia la célula tumoral.

Tumores que surgen en el epitelio respiratorio
(bronquios, bronquíolos y alvéolos).

EPIDEMIOLOGIA

• Tasa de supervivencia a cinco años: 15.7%
• 2007: 1.18 de fallecimientos a nivel
Mundial; 2030: 10 millones.

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP GUIDELINES, Downloaded from chestjournal.chestpubs.org

INCIDENCIA Y MORTALIDAD
• INCIDENCIA

• HOMBRES(80.5)
• Segundo entre los hombres blancos, los negros, los indoamericanos y nativos de Alaska y los hombres de
origen asiático y de las islas del Pacífico.
• Tercero entre los hombres hispanos.
• MUJERES(54.5)
• Segundo entre las mujeres blancas, negras y las indoamericanas y nativas de Alaska.
• Tercero entre las mujeres de origen asiático y de las islas del Pacífico y en las hispanas.

• MORTALIDAD:

• HOMBRES (65.2)
• Primero entre los hombres de todas las razas y en las poblaciones de origen hispano.
• MUJERES(40.0)
• Primero entre las mujeres blancas, las negras, las de origen asiático y de las islas del Pacífico y las
indoamericanas y nativas de Alaska.
• Segundo entre las mujeres hispanas.

• Nota: Las cifras en paréntesis son las tasas por cada 100,000 hombres en los Estados Unidos.

Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades CDC

INCIDENCIA Y MORTALIDAD EN
COLOMBIA

• HOMBRES:
• INCIDENCIA 12,2 tercero después de próstata y
estomago
• MORTALIDAD 11,4 segundo después de estomago

• MUJERES
• INCIDENCIA: 7,8 quinto después de mama, cuello
uterino, estomago y colon, recto y ano.
• MORTALIDAD: 7,2 cuarto después de cuello
uterino, mama y estomago.

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA , GLOBOCAN 2008

ETIOLOGIA DEL CÁNCER DE PULMON

• MEDIOAMBIENTALES Y AGENTES OCUPACIONALES

Tabaquismo: 90% de los casos
Exposición pasiva al humo
Dieta
Actividad física: entre mayor, menor riesgo de Ca
pulmonar hay.


Exposición ocupacional: arsénico, cromo y níquel
Asbestos
Radiación
Polución ambiental
Factores del huésped: susceptibilidad genética.

CLASIFICACIÓN

• Carcinoma de pulmón de células pequeñas (SCLC)
• Carcinoma de pulmón de células no pequeñas
(NSCLC)

Carcinoma de células escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma de células grandes

SCLC NSCLC

Escaso citoplasma, núcleos Citoplasma abundante, núcleos
pequeños hipercromaticos con pleomórficos con una trama
una trama fina de cromatina , gruesa de cromatina, nucléolos
nucléolos indiferenciados, muy visibles e histología glandular
disposición laminar difusa. o escamosa.

Propiedades neuroendocrinas:

• H. adrenocorticotrópica (ACTH)
• Arginina vasopresina (AVP)
• Factor natriurético auricular
(AFN)
• Péptido liberador de gastrina
(GRP)

• Adenocarcinoma: no fumadores, mujeres y menores de
45 años.

• Carcinoma escamoso y microcitico: tumoraciones
centrales con proliferación endobronquial

• Adenocarcinomas y canceres macrociticos: nódulos o
tumoraciones periféricas con afección de la pleura.

• Carcinoma bronquioalveolar (BAC): subtipo de
adenocarcinoma; CT: opacidad en “vidrio esmerilado”

MANIFESTACIONES CLINICAS


• Metástasis extratorácicas:

-carcinoma escamoso 50%
-adenocarcinoma y carcinoma de células grandes
80%
-carcinoma microcitico 95%

• Síndromes paraneoplasicos: anorexia, caquexia,
pérdida de peso, fiebre y supresión de la inmunidad.

DIAGNOSTICO

• TAMIZAJE: CT espiral, helicoidal, de cortes finos, sin
medio de contraste y en dosis pequeñas + sensibles que
Rx de Tórax

• HISTOLOGICO
-Fibrobroncoscopia: biopsia bronquial o transbronquial
-Mediastinoscopia: biopsia ganglionar
-Muestra quirúrgica
-Biopsia percutánea
-Punción-aspiración con aguja fina dirigida por CT
-Bloque celular obtenido de un derrame pleural maligno.

ESTADIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
CON CÁNCER PULMONAR
• SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIFICACIÓN TNM
ESTADIOS 2009 (7ª EDICIÓN)

• Descriptor del estado tumoral (T)
• Descriptor de los ganglios linfáticos (N)
• Descriptor de las metástasis a distancia (M)

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA SEPAR

DESCRIPTOR DEL ESTADO TUMORAL (T)

• T0 No evidencia de tumor primario.

• TX El tumor primario no puede ser evaluado, o tumor probado por la existencia de
células tumorales malignas en esputo o lavados bronquiales pero no
visualizado por métodos de imagen o broncoscopia

• Tis Carcinoma in situ

• T1 T1a Tumor ≤ 2 cm en su mayor diámetro.
T1b Tumor >2 cm pero ≤ 3 cm en su mayor diámetro.
• T2 T2a Tumor >3 cm pero ≤ 5 cm en su mayor diámetro.
T2b Tumor >5 cm pero ≤ 7 cm en su mayor diámetro.
• T3 Tumor > 7 cm

• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras:
mediastino, corazón, grandes vasos, traquea, nervio recurrente laríngeo,
esófago, cuerpo vertebral, carina


DESCRIPTOR DE LOS GANGLIOS
LINFÁTICOS (N)
• NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
• N0 No existen metástasis ganglionares linfáticas regionales.
• N1 Metástasis en los ganglios linfáticos ipsolaterales
peribronquiales o hiliares y ganglios linfáticos intrapulmonares
infiltrados de manera directa por el tumor primario.
• N2 Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos ipsolaterales y/o
subcarinales.
• N3 Metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas contralaterales,
hiliares contralaterales, del escaleno ipsolaterales o
contralaterales, o supraclaviculares


DESCRIPTOR DE LAS METÁSTASIS A
DISTANCIA (M)

• MX Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.
• M0 No existen metástasis a distancia
• M1 Existen metástasis a distancia.
• M1a Existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor
primario,
en un lóbulo del pulmón contralateral; tumor con nódulos
pleurales o
derrame pleural (o pericárdico) maligno
• M1b Existen metástasis a distancia.


ESTADIFICACIÓN CANCER PULMONAR
MICROCÍTICO
• Carcinoma microcítico limitado: 30% de los
pacientes, confinado a un hemitórax y a los
ganglios linfáticos regionales. Probabilidad de que
el tumor diagnosticado se pueda incluir en un
campo de radiación tolerable.

• Carcinoma microcítico avanzado: 70% de los
pacientes. Taponamiento cardiaco, derrame
pleural maligno y afección parenquimatosa p.
bilateral.

CONSIDERACIONES PARA RESECCIÓN
QUIRURGICA
• Cirugía: mejor opción para lograr curación
• Tabaquismo: aumenta el riesgo de complicaciones
perioperatorias.
• Evaluación física preoperatoria
• Edad
• Experiencia quirúrgica
• Quimioterapia previa
• Riesgo cardiovascular


CÁNCER PULMONAR NO MICROCÍTICO
CONTRAINDICACIONES MAYORES
• Metástasis extratóracicas
• Síndrome de la vena cava superior
• Parálisis de cuerda Vocal y del nervio frénico
• Derrame pleural maligno
• Taponamiento cardiaco
• Tumor situado a menos de 2cm de la carina
• Metástasis en el pulmón contralateral
• Tumor bronquial bilateral
• Metástasis en los ganglios linfáticos
supraclaviculares
• Afección del tronco principal de la arteria
pulmonar.

TRATAMIENTO CARCINOMA DE
PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS

ESTADIO I Y ESTADIO II

• 1. estadio clínico I y II del NSCLC y sin
contraindicaciones médicas para la intervención
quirúrgica, la resección quirúrgica es recomendable.

• 2. Valoración por cirujano-oncólogo torácico incluso
en pacientes considerados para ablación percutánea
o radioterapia corporal estereotáctica (SBRT).

• Lobectomía vs resecciones menores
(segmentectomía o resección en cuña)


• 3. estadio I y II que son médicamente aptos para la
resección quirúrgica convencional, la lobectomía o una
resección mayor están recomendadas más que la
reseccion sublobar (cuña o segmentectomía)

• 4. estadio I que pueden tolerar una intervención
quirúrgica, pero no una resección lobar mayor o
pulmonar a causa de enfermedades concomitantes o
por disminución de la función pulmonar, la resección
sublobar se recomienda.

• 5. En pacientes con NSCLC en estadio I que son
considerados aptos para lobectomía o
segmentectomía, el uso de la VATS por cirujanos con
experiencia en estas técnicas es una alternativa
aceptable a la toracotomía abierta

• 6. etapa I y II del NSCLC, se recomienda resección
y muestreo de ganglios linfáticos para la
estadificación patológica exacta.

• 7. Para los pacientes con NSCLC central o local
avanzado en el que se puede lograr una resección
completa con cualquier técnica, la lobectomía en
manguito es recomendada sobre la
neumonectomía.

• 8. Para los pacientes con metástasis en los ganglios
linfáticos N1 (estadio II del NSCLC) en los que se
puede lograr una resección completa con
cualquier técnica, la lobectomía en manguito es
recomendada sobre la neumonectomía.


• 9. estadio IA NSCLC, el uso de quimioterapia
adyuvante no está recomendado para uso rutinario
fuera del contexto de un ensayo clínico

• 10. estadio IB, el uso de quimioterapia adyuvante no
está recomendado.

• 11. estadio II y buen estado general, el uso de
quimioterapia basada en platino se recomienda.

• 12. pacientes en estadio I o II que no son candidatos
para la cirugía ("médicamente inoperables") o que
rechazan la cirugía, la radioterapia fraccionada
curativa está recomendada.


• 13. estadio IA o IB NSCLC, la radioterapia
postoperatoria se asocia con una disminución de la

• 14. estadio II, la radioterapia postoperatoria
disminuye la recidiva local, por lo tanto, la
radioterapia postoperatoria no está recomendada.


ESTADIO III A

• resección pulmonar planificada y linfadenectomía
mediastínica se recomienda.
• quimioterapia adyuvante basada en platino se
recomienda.
• estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en estadio:
1. Neoplasia que invadieron la pared torácica (T3):
ablación en bloque del tumor con la pared torácica
afectada y posibilidad de usar radioterapia en el
posoperatorio.
2. Tumores del surco superior (pancoast)(T3): radioterapia
preoperatoria (30-45 Gy) y quimioterapia seguida de
ablación en bloque del pulmón y la pared torácica
afectada y uso de radioterapia en el posoperatorio.


3. Ataque de la zona proximal de vías respiratorias
(<2 cm desde la carina) sin ataque ganglionar
mediastínico: ablación “en manguito”, si es posible
con conservación de la porción distal y normal del
pulmón neumonectomía.

• Estadios IIIA “enfermedad N2 clínicamente
manifiesta, voluminosa y avanzada” (que se
identifica en el preoperatorio)
1. Combinación simultanea de RT + CRx que pueden
ser curativa si son razonables el estado funcional y
la situación clínica general; de no ser así, CRx
seriada seguida de RT o RT sola.


ESTADIO III B

• Cirugía en pacientes cuidadosamente
seleccionados. No se recomienda cuando hay una
afección N2
• Pacientes sin derrame pleural maligno, buen
estado funcional y perdida de peso mínimo (<5%)
quimioterapia concomitante a base de platino se
recomienda .
• Los medicamentos de quimioterapia más eficaz
para ser combinado con RT torácica y el número
de ciclos de quimioterapia necesaria para obtener
mejores resultados son inciertos.


ESTADIO IV

• Pacientes con buen estado funcional se
recomienda el uso de dos medicamentos
quimioterapeuticos combinados. La adición de un
tercer agente citotóxico no se recomienda.

• Bevacizumab mejora la supervivencia en
combinación con carboplatino y paclitaxel en un
subgrupo clínicamente seleccionada de pacientes
• Pacientes de edad avanzada (>70 años) se
recomienda el uso de un solo agente
quimioterapeutico.


• Pacientes de edad avanzada, buen estado
funcional y ausencia de comorbilidades
significativas, se recomienda uso de terapia
combinada.
• >80 años no esta claro el beneficio de la
quimioterapia.
• Estado funcional comprometido: quimioterapia en
base a la respuesta paliación de síntomas.


TRATAMIENTO CARCINOMA DE
CÉLULAS PEQUEÑAS
• Estadio limitado (estado funcional satisfactorio);
combinación de CRx + RT de tórax,
simultáneamente.
• Estadio extenso (estado funcional satisfactorio):
CRx por combinación
• Personas con respuesta completa del tumor (todos
los estadios); pensar en RT craneal profiláctica.
• Pacientes en mal estado funcional (todos los
estadios):
1. CRx por combinación por dosis modificadas
2. RT paliativa

PREVENCIÓN

• Erradicación del tabaquismo
• Quimioprevención : vitamina E y caroteno beta

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