1. Faculté de médecine CONSTANTINE
E.H.S de psychiatrie BELAMRI
CONDUITE A TENIR DEVANT UN ETAT
DELIRANT.
Présenté par : Dr MOUHOUB.
Encadré par : Dr BOUOUDEN
I
2. BIBLIOGRAPHIE
- Nouveau précis de sémiologie TRIBOLET.
- Manuel de psychiatrie Henri Ey.
- Manuel de psychiatrie GUELFI 2017.
EMC 2017.
Référentiel des ECNi 2021
3. PLAN DU COURS
1. INTRODUCTION.
2. DEFINITION.
3. ANALYSE SEMIOLOGIQUE:
Début du délire.
Thèmes du délire.
Mécanismes du délire.
Degré de systématisation.
Mode d’extension.
Adhésion au délire.
Participation émotionnelle.
4. ETIOLOGIES
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
6. CONDUITE A TENIR
7. CONCLUSION
4. I / INTRODUCTION
⚫ Le délire représente l’un des symptômes majeurs
de la sémiologie psychiatrique.
⚫Dans l’état délirant, l’individu perçoit,
inconsciemment et de façon distordu, le monde et
ceux qui l’entourent.
⚫Ce n’est ni une illusion, ni une erreur de jugement.
⚫il convient avant tout de réaliser un bilan
étiologique approprié permettant d’intégrer les
idées délirantes dans le cadre d’une pathologie
psychiatrique ou médicale.
5. I / DEFINITION
ETHYMOLOGIE
(mot latin delirare = dérailler =sortir du
sillon=déraisonner=divaguer…..)
❑Un délire est un trouble du contenu de la pensée
caractérisé par la permanence d'idées délirantes. Ces
dernières sont des idées en rapport avec une réalité
propre au patient, réalité différente de la réalité
commune, idées auxquelles le sujet attache une foi
absolue, non soumise à la preuve et à la
démonstration, non rectifiable par le raisonnement.
6. II/ Physiopathologie
A Test of the Transdiagnostic Dopamine Hypothesis
of Psychosis Using Positron Emission Tomographic
Imaging in Bipolar Affective Disorder and Schizophrenia
IMPORTANCE The dopamine hypothesis suggests that dopamine abnormalities underlie
psychosis, irrespective of diagnosis, implicating dopamine dysregulation in bipolar
affective disorder and schizophrenia, in line with the research domain criteria approach.
However, this hypothesis has not been directly examined in individuals diagnosed with
bipolar disorder with psychosis.
10. II/ ANALYSE SEMIOLOGIQUE
⚫Tout délire nécessite une analyse sémiologique précise:
⚫1/Début du délire:
A)mode d’entrée.
B)facteurs déclenchants.
⚫2/Les thèmes délirants.
⚫3/Mécanismes du délire.
⚫4/L’organisation du délire
⚫5/Mode d’extension.
⚫6/Adhésion.
⚫7/Participation émotionnelle.
11. 1/ Début du délire
a/ Modes d’entrée dans le processus délirant:
⚫Aigu: MAGNAN: comme « un coup de tonnerre dans un ciel
serein »
⚫« folie d’un moment s’opposant à la folie de l’existence »
HENRI EY.
⚫délire d’emblé exprimé, parfois précédé par des prodromes
(bizarreries comportementales ,insomnie).
⚫Progressif: installation en quelques jours voire semaines,
avec propos et comportements bizarres ,changement des
habitudes ,anxiété, méfiance ,repli sur soi.
12. b/Facteurs déclenchants :
⚫Date importante dans la vie du sujet ou de la famille: échec
ou succès d’une situation, rupture sentimentale ,décès
d’un proche, stress émotionnel ,traumatisme psychique.
⚫Contexte de puerpéralité: grossesse, accouchement ou
post partum.
⚫Changement de vie: déménagement.
⚫Prise de toxiques: hallucinogènes
⚫Prise de médicaments: corticoïdes ,hormones
thyroïdiennes.
⚫Date historique ,date religieuse.
⚫Facteurs organiques: début d’une maladie somatique,
fièvre
13. 2/Thèmes du délire
⚫La thématique délirante constitue l’objet du discours:
c’est l’ensemble des idées sur lesquelles le patient porte
sa conviction délirante .
⚫Les thèmes peuvent varier à l’infini.
⚫Ils peuvent être uniques ou multiples
14. 2/Thèmes du délire
La persécution :
⚫conviction délirante d’être en proie à un monde hostile,
l’objet d’agression, la victime d’une machination ou de
préjudices .
⚫Lorsque la persécution est ciblée sur un individu
particulier, on parle de persécuteur désigné: évaluer la
dangerosité potentielle(citation nominale).
⚫Thème principal de la paranoïa.
15. 2/Thèmes du délire
La mégalomanie (grandeur) :
⚫Tendance à la surévaluation de soi; idées de richesse, de
puissance et de notoriété.
⚫Elles sont en général exprimée sans réticence et même
souvent avec un comportement hautin et démonstratif.
16. 2/Thèmes du délire
themes mystiques ou ésotériques :
⚫Thèmes en rapport avec les paroles des Ecritures, une
mission divine à accomplir, l’existence de forces occultes
extérieures,
⚫Exemple: mission divine, possession démoniaque, thème
messianique « je suis le prophète.. »
17. 2/Thèmes du délire
thèmes érotiques:
⚫ ces idées érotique peuvent se manifester de différentes
façons:
• soit dans un contexte d’exaltation ,d’excitation et de
satisfaction exagérée(le patient vente sa puissance sexuelle
,exprime ces idées érotique sur un ton d’obscénité).
• soit dans un contexte persécutif notamment des idées de
viol à distance en rapport avec des hallucinations
cénesthésiques génitales.
•(thème essentiellement spécifique de la manie et de
l’hysterie)
18. 2/Thèmes du délire
influence:
⚫Conviction délirante d’etre sous l’emprise d’une force
extérieure qui commande les pensées et les actes.
Négation d’organe:
⚫Conviction délirante d’absence ou de mort d’un ou
plusieurs organes de son propre corps
ex: syndrome mélancolique avec un syndrome de
COTARD.
qui associe des idées délirantes d'immortalité, de
possession ou de damnation, et d'énormité.
19.
20. 2/Thèmes du délire
thèmes de transformation :
⚫ La transformation peut concerner la personnalité
individuelle du sujet qui se croit autre qu’il n’est. Dans
d’autres cas la transformation corporelle est complète et le
patient a la conviction d’être changé en animal.
thèmes fantastiques :
⚫Scénario fantastique avec mise en scène de personnage
imaginaire, d’animaux et créatures étranges .elle est assez
typique du délire paraphrénique.
21. 2/Thèmes du délire
Theme de Revendication :
⚫Quérulent processif : convaincu d’avoir été lésé
⚫Inventeur méconnu : revendique la priorité des
découvertes.
⚫Sinistrose délirante : revendication de réparation d’un
préjudice corporel, survenant après un accident de
travail, accident de la voie publique, intervention
chirurgicale…
⚫Idéaliste passionné : transmet ses convictions
mystiques, politiques ou sociales; porteur d’une
mission.
⚫Filiation revendiquée : conviction délirante d’être
issue d’une ascendance illustre.
⚫Délire de revendication hypochondriaque : le malade
accuse le médecin d’incompétence, de préjudice dans
les suites d’une intervention (délire dit « chirurgical »),
vol d’organes…
22. 2/Thèmes du délire
Thèmes passionnels :
❑ sont surtout à type de jalousie et d’érotomanie .
⚫Jalousie: conviction délirante de l’infidélite du conjoint, sous
tendu par un sentiment de frustration, de tromperie ou
d’abandon a l’égard de la personne aimée.
⚫Erotomanie: illusion délirante d’etre aimé, généralement par
un personnage de rang social élevé.
23. 3. Mécanismes
⚫Processus par lequel l’idée délirante se construit:
Mode d’élaboration du délire
⚫Il existe plusieurs mécanismes délirants
⚫Unique ou plusieurs en même temps
⚫4 principaux
⚫Hallucinatoire
⚫Interprétatif
⚫Intuitif
⚫Imaginatif
24. 3. Mécanismes
o a. Hallucination delirante
❑HENRI EY : « C’est une perception sans objet à
percevoir » ,2 types :
⚫Hallucinations psychosensorielles: auditives,
visuelle, olfactive, gustatives, tactiles et
cénesthésiques.
⚫Hallucinations psychiques: le sujet ne perçoit
pas les stimulis au niveau des organes de sens
mais dans sa propre pensée(voix intérieure,
transmission de pensée, paroles et langage
intérieurs)
25. 3. Mécanismes
o b. Interprétation délirante:
⚫Le sujet donne un sens erroné a un fait réel.
⚫C’est le mécanisme prédominant dans le délire
paranoïaque.
26. 3. Mécanismes
c. Intuition délirante:
o Le patient admet une idée délirante comme vraie,
sans vérification ni justification logique : « je sais et
c’est tout ».
27. 3. Mécanismes
d. Imagination delirante:
o C’est une fabulation ou l’imagination est au premier plan
et le sujet y joue un rôle central.
o Elle caractérise essentiellement les délires
paraphréniques.
28. 4. Degrés de systematisation ou
organisation du délire
⚫Correspond à la cohérence de la construction
délirante, à l’agencement et à l’enchaînement des
idées délirantes
⚫2 types :
⚫Délires systématisés :paranoïaques
⚫Délires non systématisés: paranoïdes
29. 4. Degré de systématisation
⚫Délires non systématisés :
⚫Délire mal organisé, flou.
⚫Plusieurs mécanismes concomitants.
⚫Thèmes multiples.
⚫Réactions affectives et comportements
imprévisibles.
⚫Exemple : schizophrénie.
30. 4. organisation du délire
⚫Délires systématisés :
⚫Délire cohérent avec une logique interne.
⚫Prédominance des interprétations.
⚫Persistance d’un même thème prévalent.
31. 5. Degré d’extension
⚫On distingue :
• Délire en secteur: Le sujet ne délire que dans un
domaine précis et possède une pensée normale et
adaptée dans les autres domaines.
• Délire en réseau : Extension du délire qui touche
progressivement tous les domaines de la vie du
sujet.
32. 6. Degrés d’adhésion
⚫Lorsque la conviction délirante est inébranlable le
délire n’est pas accessible au raisonnement ni aux
critiques ,l’adhésion est totale est entraine parfois
celle de l’entourage.
33. 7. PARTICIPATION
EMOTIONELLE
⚫Dépend de nombreux facteurs :
⚫La thématique délirante
⚫L’intensité de l’angoisse associée au délire
⚫La présence de troubles thymiques
⚫Parfois, absence de réaction(froideur affective du
schizophrène)
⚫Parfois, charge affective massive( cas du
paranoïaque)
⚫Plus la participation émotionnelle est grande plus il
faut craindre un passage a l’acte.
35. Examen clinique général : Fièvre ?
Examen clinique neurologique : Signes de localisation ?
Syndrome méningé ?
Bilan biologique : ionogramme, bilan inflammatoire,
recherche de toxiques
Imagerie cérébrale : ( TDM en urgence, IRM rapide )
Selon la clinique : EEG, PL, TSH, bilan infectieux ( VIH,
Syphilis, paludisme )
36. II. Causes psychiatriques aigues :
. Trouble psychotique bref
. Décompensation délirante de schizophrénie
. Episode maniaque avec charectéristiques psychotiques
. Episode dépressif avec charectéristiques psychotiques
37. Délire chronique ( plus de 6 mois )
1. Causes non psychiatriques :
. Neurodégénératives ( Démence à corps de Lewy,
démence fronto-temporale )
. Autres : Endocriniennes, métaboliques,
autoimmunes, infectieuses ..
38. 2. Causes psychiatriques :
. Schizophrénie
. Trouble bipolaire
. Trouble délirant
. Trouble envahissant du développement
39. Psychose secondaire vs primitive
1- Etablir la présence de l’atteinte somtique
2- Trois principes font corroborent la relation cause à
effet : Atypicité, temporalité et explicabilité .
Atypicité :
Age retardé d’apparition de la psychose
Syndrome catatonique, état de conscience
altéré, onirisme, hallucinations visuelles ..
Syndrome de Capgras : négation d’identité et
remplacement .
40. Temporalité :
apparation concomittante à l’affection
médicale et disparition résultante de son traitement
Explicabilité :
la psychose n’est pas mieux excpliquée par
une affection psychiatrique dèjà présente , ou la
présence d’une prédisposition telle une histoire
familiale ou une personnalité schizoide prémorbide.
41. 5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
⚫Une conviction fausse n'est pas un délire si la
présentation d'éléments de preuve est acceptable par la
personne qui tient le discours fondé sur une conviction
fausse : le délirant, par opposition, est imperméable à la
persuasion.
⚫Tout propos incohérent ne signifie pas délire (On peut
observer des propos incohérents, de manière chronique
dans le syndrome démentiel).
⚫Mythomanie : falsification de la réalité pratiquée dans
l’objectif de séduire et de se faire valoir.
⚫Idées obsédantes : idées s’imposant au sujet qui les
reconnait comme siennes, ainsi que le caractère absurde.
42. 6. CONDUITE A TENIR
⚫Examen psychiatrique : reconnaître un délire et déterminer
ses caractéristiques.
⚫Penser toujours à l'organicité en cas de présence d'éléments
confusionnels.
⚫Indiquer l’hospitalisation en cas d’existence d'autres
éléments déterminant l'urgence:
❑La confusion mentale; rechercher une étiologie organique,
une hospitalisation en service de médecine pour observation
et investigation paracliniques est obligatoire. l'orientation vers
un service psychiatrique n'est pas aussi urgente et peut se
faire ultérieurement.
❑L'agitation retrouvée au cours de l'état maniaque, la bouffée
délirante, la paranoïa et la schizophrénie; indication
d'hospitalisation dans un milieu psychiatrique.
43. 6. CONDUITE A TENIR
⚫ Forte adhésion au délire, participation émotionnelle importante; risque
suicidaire; hospitalisation obligatoire en milieu psychiatrique sous étroite
surveillance, avec mise en route urgente d'un traitement
⚫ Réduire le syndrome délirant et les signes d'accompagnement en utilisant des
neuroleptiques :
⚫ Classiques (incisifs, sédatifs) : halopéridol, chlorpromazine, levopromazine.
⚫ Atypiques : olanzapine, risperidone à privilégier du fait de leur efficacité
comparable à celle des neuroleptiques classiques et de leur meilleure tolérance.
⚫ En urgence et en milieu hospitalier: per os si refus on passe à la forme injectable.
⚫ En ambulatoire : poursuivre la chimiothérapie avec le plus souvent le recours aux
neuroleptiques d'action prolongée (Modecate*) en cas de mauvaise observance
thérapeutique.
44. Autres mesures :
. Prévention d’un passage à l’acte auto ou hétéro-
agressif.
. Traitements non pharmacologiques : climat de
confiance, calme, alliance thérapeutique.
45. 6. CONDUITE A TENIR
⚫ Cas particulier du paranoïaque:
⚫ Principes de traitement des délires paranoïaques
⚫ Il n’est pas aisé de traiter un patient atteint d’un délire paranoïaque. Ces
organisations délirantes font rarement l’objet de remise en question par le
sujet qui en souffre et il va falloir savoir amener un patient, qui ne se
considère pas comme malade mais plus comme victime, à accepter des
soins.
⚫ - Problème de l’hospitalisation :
⚫ L’hospitalisation de ces patients est en général assez rare, les soins
ambulatoires étant à privilégier au maximum, et en général dans deux
types de situations particulières :
⚫ Lors d’une exacerbation anxieuse ou d’une décompensation dépressive.
⚫ Lorsque la dangerosité du patient est importante. Il est toujours
important d’évaluer chez ces patients le potentiel de dangerosité
(présence d’un persécuteur désigné, imminence d’un passage à l’acte,
impossibilité de différer l’acte auto ou hétéro agressif et d’envisager des
solutions alternatives).
⚫ Dans ce cas, l’hospitalisation se fait plutôt selon le mode de
l’Hospitalisation d’Office puisque les troubles mentaux présentés
constituent un danger imminent pour la sûreté des personnes.
46. 7. CONCLUSION
⚫Le délire est polymorphe et présent dans différentes
pathologies .
⚫Le délire à un début aigu ou progressif.
⚫Caractériser par sa structure ,ses thèmes, ses mécanismes
et son extension .
⚫Le diagnostic étiologique d’un délire passe par une bonne
analyse sémiologique.
⚫Penser toujours à l'organicité en cas de coexistence
d'éléments confusionnels.
⚫Le traitement est étiologique et repose essentiellement sur
les neuroleptiques.
