Este documento resume los tipos principales de litiasis urinaria. Brevemente describe la formación de cálculos renales, los tipos más comunes (cálculos de calcio, ácido úrico, cistina y estruvita), la clínica, el diagnóstico y los tratamientos disponibles como la litotricia, extracción ureteroscópica y nefrolitotomía percutánea. También cubre brevemente la litiasis del tracto urinario inferior como las vesicales y uretrales.
2. La litiasis renal o la nefrolitiasis consisten en la formación de cálculos
renales en las vías urinarias desde el riñón hasta los uréteres.
INTRODUCCIÓN
Formación
SOBRESATURACIÓN
de los componentes
de la orina
Es la tercera aflicción más común de las vías urinarias
Hombres (Relación 3:1)
3era – 4ta década de la vida
Raro en raza negra
3. Matriz (material no cristalino) 10 a 65 % se
origina en el túbulo contorneado proximal.
• Cálculos sólido 3 % de matriz
• Cálculos infecciosos 65% de matriz
• Sustancia A, proteína Tamm Horsfall,
albumina, nefrocalcina
Cristales
• Oxalato
• Fosfato
• Uratos
• Cistina
ESTRUCTURA DE
UN CÁLCULO
4. ¿CÓMO DE FORMAN?
Teorías de la formación de cálculos
Teoría de la nucleación -----> Orina sobresaturada
Teoría del inhibidor -----> Ausencia de inhibidores naturales de la formación de cálculos
Teoría de la precipitación de la masas o la calculosis intranefrónica ----> Estasis para el crecimiento
de cálculos
Teoría de la partícula fija ----> Retención de los cristales dentro de la células o debajo del epitelio
tubular
Teoría de Carr ----> Vasos linfáticos obstruidos
6. TIPOS DE CÁLCULOS
Comprenden el 80 - 85% de todos los cálculos urinarios
La nefrolitiasis por calcio es más común debido a calcio urinario elevado, ácido úrico
urinario elevado, oxalato urinario elevado o menor concentración de citrato urinario.
• Poliquistosis renal medular (bilateral)
• Sarcoidosis
• Síndrome lácteo-alcalino
• Hiperparatiroidismo
• Exceso de ingesta de vitamina D.
• Procesos patológicos que producen destrucción ósea incluidos: hiperparatiroidismo,
lesiones osteolíticas y mieloma múltiple.
Cálculos de calcio:
7. Cálculos de ácido úrico:
Comprenden menos del 5% de todos los cálculos urinarios
Más frecuente en hombres.
La mayoría de los pacientes no cursan con hiperuricemia
Obedecen a dos factores que favorecen la precipitación de este ácido: su alta concentración
urinaria y un pH bajo
• Pacientes con gota
• Enfermedades mielo proliferativas
• Tratamiento para trastornos malignos mediante medicamentos citotóxicos.
8. Cálculos de cistina
Una mínima proporción de piedras urinarias son de cistina (1-2%, aunque esta tasa es mayor en
niños).
Se dan en el trastorno metabólico llamado cistinuria. La cistina filtrada no puede ser reabsorbida en
el túbulo contorneado proximal, y aumenta su excreción urinaria.
La cistinuria clásica se hereda de modo autosómico recesivo.
No hay un inhibidor conocido para los cálculos de cistina, y la formación de estos cálculos depende
por completo de la excreción excesiva de cistina.
9. Cálculos de estruvita:
Son más frecuentes en mujeres
Las piedras de estruvita están compuestas de fosfato amónico-magnésico, de carbonato de calcio
(apatita), o de ambas sustancias.
La litogénesis ocurre cuando la producción de amonio está aumentada y el pH urinario se eleva
Relacionados con organismos que desdoblan la urea como, Proteus, Pseudomonas, Providencia,
Klebsiella, Staphylococci y Mycoplasma.
Debe evaluarse a las mujeres con infecciones urinarias recurrentes que no se deben a Escherichia coli.
10. CLÍNICA
Dolor cólico o no cólico
• Cáliz renal: fosa renal o la espalda.
• Pelvis renal: ángulo costovertebral. Irradia a la fosa renal y también en sentido anterior al
cuadrante abdominal ipsilateral superior.
• Uréteres superior y medio: ángulo costovertebral o dolor en la fosa renal. Se proyecta a las
regiones dermatómicas y de la raíz del nervio raquídeo correspondientes.
• Uréter distal: Dolor referido a la ingle o el testículo en hombres y a los labios mayores en
mujeres.
Hematuria
Infección
Fiebre
Náuseas y vómitos
11. Diagnóstico
• Antecedentes
• Naturaleza del dolor (inicio, Carácter,
radiación, exacerban o alivian)
• Náuseas, vómito o hematuria
• Factores de riesgo:
• Generales:
• Raza: asiáticas y de raza blanca.
• Antecedentes familiares (mayor incidencia de
recurrencias múltiples y tempranas).
• Nivel socioeconómico: países ricos e industrializados,
profesiones y actividades sedentarias.
12. Diagnóstico
• Clima: zonas geográficas con temperaturas medias
elevadas. (deshidratación > oliguria >
sobresaturación urinaria.
• Dieta: grasas saturadas, insaturadas, azúcares y
proteínas. Sodio (litiasis cálcica) menos líquidos.
• Estasis urinaria: interacción de los iones formadores
de cálculos.
• Medicamentos: Triamtereno (diurético); antiácidos
que contienen sílica (silicato); inhibidores de la
anhidrasa carbónica (Acetazolamida); TMP-SMX; Ac.
acetilsalicílico
Ettinger, B.; eill,E.; Mandel, N.S.; Dar/ing, S.: Triamterene induced nephrolithiasis. Ann. Intern.
Med., 91: 745, 1979.
13. Diagnóstico
• Factores de riesgo específicos: composición química del cálculo determina el que
unos factores de riesgo y no otros influyan en la formación de la enfermedad.
• Cristaluria: cálculos de oxalato de calcio, excretan más; más grandes (>12 μm).
El índice de formación de cálculos es proporcional al porcentaje de cristales
grandes y de agregados de cristales.
14. Exploración Física
• Exploración detallada:
• Dolor agudo.
• Componentes sistémicos del cólico renal:
taquicardia, sudoración y náusea.
• Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.
• Pacientes con cálculos urinarios obstructivos
antiguos e hidronefrosis grave, masa abdominal
palpable.
15. Exploración Física
• Exploración abdominal completa: Descartar.
• TU abdominales, aneurismas aórticos
abdominales, discos lumbares herniados y
embarazo. (rutas neurales aferentes comunes).
• Palpación vejiga (retención urinaria).
• Hernias inguinales encarceladas, la epididimitis,
la orquitis y los estados patológicos pélvicos
femeninos.
• Exploración rectal excluye otros Dx.
16. Investigación Radiológica
1) Tomografía computarizada: las TC en
espiral y sin contraste. Posición prona
ayuda diferenciar cálculos retenidos en la
unión ureterovesical de los expulsados a
la vejiga. (No es de rutina).
2) Pielografía intravenosa: nefrolitiasis y, al
mismo tiempo, la anatomía de las vías
superiores. (Mejores resultados se
retrasa).
3) Tomografía: vistas oblicuas no resultan
útiles, cálculos con opacidad reducida
(gas abdominal u obesidad mórbida).
17. Investigación Radiológica
4) Radiografías KUB (riñón, uréter y vejiga) y
ecografía dirigida: igual que PIV y TC, la
ecografía dirigirse áreas vistas en la radiografía
(pequeños cálculos).
5) Gammagrafía nuclear: marcadores de
bisfosfonato pueden identificar aun pequeños
cálculos; no delimita la anatomía de las vías
superiores (extirpa el riñón).
18. Intervención
1) Observación conservadora: se expulsa y
no requiere intervención. Depende del
tamaño, la forma y la ubicación del
cálculo. alfabloqueador, AINES c/s dosis
bajas de esteroides (estándar de cuidado).
Se expulsan 6 semanas después del inicio
de los síntomas.
2) Disolventes: efectividad depende del tipo
de cálculo. Bicarbonato de sodio o
potasio y citrato de potasio.
19. Intervención
Alcalinización intrarrenal, usando
bicarbonato (2 a 4 ampollas) en 1L de
solución, pH urinario entre 7.5 y 9.0. La
trometamina-E y la trometamina pH
urinarios de 8.0 a 10.5; efectivas en la litiasis
de ácido úrico y cistina.
3) Alivio de la obstrucción: obstructores, fiebre
y orina infectada requiere drenado de
urgencia. colocación retrógrada de una
endoprótesis ureteral en doble J (paso de
orina del riñón -> vejiga).
20. Intervención
4) Litotricia extracorpórea con ondas de
choque (SWL): no invasivo que utiliza un pulso
acústico para romper los cálculos renales.
Ayuda fluoroscópica o ecográfica; ideal
cálculos de 2.5 a 3 cms.
5) Extracción ureteroscopica de cálculos:
eficaz para cálculos ureterales bajos. liberación
de 66% al 100% y depende de la cantidad.
localización, tiempo, < 6 a 8 mm se retiran
intactos.
21. Intervención
6) Nefrolitotomía percutánea: De elección para
cálculos grandes (> 2.5 cm); los que se resisten
a SWL. La punción con aguja es dirigida
mediante fluoroscopia, ecografía.
7) Cirugía abierta de cálculos: Manera histórica
de retirarlos, usada muy poco actualmente.
8) Ureterolitotomía: los cálculos ureterales
muy antiguos (inaccesibles con endoscopía y
resistentes a SWL) pueden extraerse.
Radiografía previa
23. Litiasis del tracto urinario inferior
Aparecen como complicación a una patología urológica ya presente que implique
disfunción de la micción o un cuerpo externo.
• Estenosis uretral
• Hiperplasia prostática benigna
• Estenosis del cuello vesical
• Vejiga neurogénica
Presentan en varones, frecuencia en adolescentes
24. Litiasis del tracto urinario inferior
Patogenia
• Obstrucción con infección por microorganismos que
descomponen la urea
• Otras causas menos comunes son: cálculo renal,
cuerpo extraño y parásitos
25. Litiasis del tracto urinario inferior
Clasificación:
• Primarios o Migratorios: se forma en el riñón y en su trayecto descendente, migra
a la vejiga.
• Secundarios: dentro de la cavidad vesical y responde a una afección
condicionante, como la obstrucción crónica, la vejiga neurogénica o la presencia
de cuerpos extraños.
Síntomas y signos:
• Interrupción súbita del flujo urinario con irradiación del dolor hacia la uretra
• Síntomas urinarios de enfermedad existente (prostatismo, cistitis secundaria)
infecciones de las vías urinarias, hematuria o dolor pélvico.
26. Litiasis del tracto urinario inferior
Diagnóstico:
• Antecedentes de cólicos nefríticos,
expulsión de cálculos, tratamientos
litotritores.
• Clínica: interrupción brusca del chorro de
orina.
• Examen físico, incluyendo exploración
rectal. Puede revelar un aumento de
tamaño de la próstata u otros problemas.
27. Litiasis del tracto urinario inferior
Diagnóstico:
• Examen de orina: hematuria microscópica
con leucocituria (infiere un proceso
infeccioso urinario asociado). Urocultivo
• Ecografía vesical: identifica el cálculo con
sus sombras posacusticas.
• Uretrocistoscopia: ECO no permite
diferenciar en algunos casos, las litiasis de
los tumores vesicales.
• Radiografía simple (elección).
28. Litiasis del tracto urinario inferior
Tratamiento:
• La vía endoscópica con diferentes
litotriptores (mecánicos, neumáticos,
electrohidráulicos, por ondas de choque,
láser, etc).
• La cistolitolapaxia: romper los cálculos y
extraerlos a través del cistoscopio.
• Una pequeña incisión permite la realización
de la cistolitotomia (elección litiasis
vesicales >4cm de diámetro).
29. Litiasis del tracto urinario inferior
Cálculos uretrales
• Se originan en la vejiga y en pocas ocasiones en las vías. superiores Hombres se
presentan en las regiones prostáticas o bulbar y son solitarios.
• Mujeres se relacionan con divertículos uretrales.
Clasificación
• Primarios: formados en la uretra
• Secundarios: formados en riñón, uréter, vejiga o próstata y alojados en uretra.
30. Litiasis del tracto urinario inferior
Cálculos uretrales
Clínica
• Flujo urinario intermitente
• Hematuria
• Infección
• Dolor intenso y en los hombres irradia hacia la punta del pene
Diagnóstico
• Antecedentes y clínica
• Palpación, visualización endoscópica o estudio radiográfico
31. Litiasis del tracto urinario inferior
Cálculos uretrales
Tratamiento
• Estenosis uretral densa o con divertículos complejos pueden eliminarse durante
una reparación quirúrgica abierta.
• Cálculos antiguos, retenidos y grandes, a través de una uretrotomia.