Esittelymateriaali sairausvakuutuksesta, sairaanhoitokorvauksista ja sairauspäivärahasta.

1. Kun sairastat
2019

2. Sairausvakuutus korvaa
2
Ansionmenetystä
• sairauspäiväraha
• osasairauspäiväraha
• tartuntatautipäiväraha
• luovutuspäiväraha
• vanhempainpäiväraha
• äitiys-, erityisäitiys-, isyys-
ja vanhempainraha sekä
osittainen vanhempainraha
• erityishoitoraha
Sairaanhoitokuluja
• lääkkeet
• lääkärinpalkkiot
• hammashoito
• tutkimus ja hoito
• matkat
Työterveyshuoltoa
• työnantajan järjestämä
työterveyshuolto
• yrittäjän työterveyshuolto

3. Sairausvakuutus ei korvaa
• Ehkäisevää hoitoa, terveystarkastuksia
• poikkeukset
– hammashoito
– työnantajan ja yrittäjän järjestämä ehkäisevä työterveyshuolto
• Hoitoon liittyviä ns. laitosmaksuja, kuten toimisto- ja leikkaussalimaksuja
• Apuvälineitä (proteesit, silmälasit yms.)
• Terveyskeskusmaksuja
• Julkisessa laitoshoidossa olevan sairaanhoitokuluja
• Sairaalamaksuja
3

4. Sairaanhoitokorvausten myöntämisedellytykset
• Sairaus, raskaus, synnytys
• Hoito on tarpeellista
• Hoidon on antanut yksityinen
palvelujen tuottaja
• Kustannuksia ei ole korvattu muun
lain nojalla
4

5. Sairaanhoitokorvaukset
• Lääkärinpalkkiot
• Tutkimus- ja hoitokustannukset
• Hammaslääkärinpalkkiot
• Suuhygienistin palkkiot
• Matkakustannukset
• Lääkkeet (lääkemääräyksellä määrätyt)

6. Potilas maksaa 51,50 euroa
Lääkärinpalkkiot
• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä
• jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä
• Esimerkki (erikoislääkäri, 20 minuutin vastaanottokäynti)
Peritty palkkio 65,00 euroa
Korvaustaksa 13,50 euroa

7. Tutkimus ja hoito
• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä
• Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä
• Korvataan yksityislääkärin määräämät
• laboratoriotutkimukset
• radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet
• fysioterapia
• valohoito
• sairaanhoitotoimenpiteet
• psykologin tutkimukset
• sytostaattihoito

8. Hammashoito
• Yksityishammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden hoidosta korvataan vahvistetun
korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn
palkkion määrä.
• Tutkimus korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi tai asiakkaan terveydentilan edellyttämän
tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa.
• Oikomishoito voidaan korvata, kun kysymyksessä on
muun sairauden parantamiseksi välttämätön hoito.
• Suuhygienistin antamasta, yksityishammaslääkärin määräämästä hoidosta korvataan
vahvistetun korvaustaksan määrä.
• Protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia
ei korvata muille kuin veteraaneille.

9. • Yksityishammaslääkärin suorittamat
• tutkimukset ja ehkäisevä hoito
sekä protetiikan kliininen työ
• protetiikkaan liittyvä tekninen työ
• muu hammashoito
• Erikoishammasteknikon suorittama
kokoproteesihoito hammaslääkärin
lähetteellä
• protetiikan kliininen työ
• protetiikkaan liittyvä tekninen työ
Rintamaveteraanien ja
miinanraivaajien
hammashoidon korvaukset

10. Muut hammashoitoon liittyvät korvaukset
• Hammaslääkärin määräämät
• Radiologiset- ja laboratoriotutkimukset
• Lääkkeet
• Matkat hammaslääkäriin
Korvataan sairausvakuutuksen
yleisten periaatteiden mukaisesti

11. Matkakorvaukset
• Korvataan
• Potilaan sairaudesta johtuva matka yleensä lähimpään hoito- tai tutkimuspaikkaan
• Kelan järjestämään kuntoutukseen tehty matka
• Saattajan tarpeellinen matka
• Perheenjäsenen tai huoltajan/edunvalvojan erikseen tekemä, lääkärin tarpeelliseksi katsoma matka
• Matkustustapa
• Halvimmalla käytettävissä olevalla matkustustavalla tehty matka
• Taksilla, ambulanssilla tai muulla erityiskulkuneuvolla tehty matka,
jos se on tarpeen sairauden (hoitopaikan todistus SV 67) tai liikenneolosuhteiden vuoksi

12. Matkakorvauksen määrä
• Omavastuu 25,00 euroa yhdensuuntaista matkaa kohti
• Omavastuun ylittävä osa korvataan kokonaan
• Vuotuinen omavastuuosuus 300 euroa
• ylittävät kustannukset korvataan kokonaan
• Yöpymisraha
• Enintään 20,18 euroa/yö

13. Matkakorvauksen määrä
• Taksimatkoissa kaksi omavastuuta 30.6.2018 saakka
• Kun matka tilataan keskitetystä tilausnumerosta, asiakas maksaa ainoastaan omavastuuosuuden,
25 euroa ja saa matkan suorakorvauksena heti taksissa.
• Kun matka tilataan muusta numerosta, asiakas maksaa koko matkan itse ja omavastuu on 50
euroa. Korvaus haetaan Kelasta jälkikäteen. Nämä matkat eivät kerrytä vuotuista
omavastuuosuutta.
• Taksimatkojen korotettu omavastuu poistuu 1.7.2018
• 1.7.2018 alkaen taksimatka korvataan vain silloin, kun se on tilattu tilausvälityskeskuksesta, jonka
kanssa Kela on tehnyt sopimuksen suorakorvausmenettelystä.
• Yhdensuuntaisen matkan omavastuu on 25 euroa.

14. Lääkkeet
• Korvataan lääkemääräyksellä määrätyt
• lääkkeet
• perusvoiteet
– pitkäaikainen ihosairaus
• kliiniset ravintovalmisteet
– vaikea sairaus
Korvaus edellyttää, että STM:n yhteydessä toimiva
lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on hyväksynyt valmisteelle
korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan

15. Lääkkeet, alkuomavastuu
• Korvausta maksetaan 50 euron alkuomavastuun täytyttyä.
• Alkuomavastuu on vuosikohtainen. Se ei koske alle 18-vuotiaita.
• Alkuomavastuu kertyy reseptillä ostetuista, korvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista.
• Alkuomavastuu voi täyttyä yhdestä tai useammasta lääkeostosta.
• Kaikissa apteekeissa ja Kelassa on ajantasainen tieto maksetun alkuomavastuun määrästä.

16. Lääkkeet, korvausluokat
• Peruskorvaus
• 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
• Erityiskorvaukset (vaikea ja pitkäaikainen sairaus)
• alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta
• ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen
omavastuuosuuden ylittävältä osalta
Korvaus lasketaan valmistekohtaisesti
prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta

17. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista
• Jos lääkeostojen omavastuuosuudet kalenterivuoden aikana ylittävät vuosiomavastuun 572
euroa (vuonna 2019) asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen.
• Lisäkorvaus on 100 % lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta.
• Lisäkorvaus maksetaan
• suorakorvauksena apteekissa tai
• jälkikäteen hakemuksesta, johon liitetään selvitys lääkekustannuksista.

18. Lääkkeiden annosjakelupalkkion korvaaminen
• 75-vuotta täyttäneellä on oikeus korvaukseen
annosjakelun kustannuksista, jos
• hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään 6 annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä;
• hänen lääkityksensä on tarkistettu tarpeettomien, keskenään yhteen sopimattomien ja
päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja
• annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perustelua.
• Kela korvaa lääkkeiden annosjakelupalkkiosta 40 % enintään 3,15 euron suuruisesta
palkkiosta viikkoa kohti.

19. • Hoito EU-tai Eta-maassa tai Sveitsissä
• lääketieteellisesti välttämätön hoito
• omatoiminen hoitoon hakeutuminen
• ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen
• Hoito muualla kuin EU- tai Eta-maassa
tai Sveitsissä
Ulkomailla syntyneet
sairaanhoitokustannukset

20. Lääketieteellisesti välttämätön hoito
EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä
• Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa matkan tai muun
tilapäisen oleskelun aikana EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä.
• Eurooppalainen sairaanhoitokortti on ilmainen ja sen voi tilata Kelasta.
• Lääketieteellisesti välttämätön hoito on sellaista, joka ei voi odottaa kotiinpaluuta ja jota asiakas
tarvitsee
– äkillisen sairastumisen
– pitkäaikaissairauden
– raskauden tai
– synnytyksen vuoksi.
• Hoidon saa paikallisen asiakasmaksun hinnalla eurooppalaisella sairaanhoitokortilla.
• Jos asiakas on maksanut hoidon kustannukset kokonaan itse, hän voi hakea Kelasta korvausta
lomakkeella SV 128.
• Asiakkaan tulee valita korvaushakemuksella joko Suomen tai hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus.

21. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen
EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin
• Omatoiminen hoitoon hakeutuminen
= asiakas matkustaa Suomesta toiseen maahan tarkoituksenaan saada siellä
hoitoa eikä hänellä ole Kelan myöntämää hoitoon hakeutumisen
ennakkolupaa (lomake S2).
• Jos asiakas on hakeutunut omatoimisesti EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin,
Kelasta voi saada korvausta.
• Hoito- ja lääkekustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti.
• Matkakustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti siten kuin asiakas olisi
tehnyt matkan siihen kotiosoitettaan lähimpään hoitopaikkaan, jossa hän olisi saanut
tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon.

22. Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen
EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin
• Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen
= asiakas matkustaa Suomesta toiseen maahan tarkoituksenaan saada siellä
hoitoa ja hänellä on Kelan myöntämä hoitoon hakeutumisen ennakkolupa
(lomake S2).
• Ennakkolupa toimii kuten maksusitoumus – asiakas maksaa hoidosta vain
saman asiakasmaksun kuin kyseisessä maassa asuva henkilö.
• Asiakas voi hakea jälkikäteen Kelasta korvausta matka-, oleskelu- ja lääkekustannuksista
• Jos asiakas on joutunut maksamaan hoidon kustannukset itse
ennakkoluvasta huolimatta, hän voi hakea korvausta Kelasta.
• Kela selvittää sekä Suomen että hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaisen
korvauksen ja maksaa asiakkaalle niistä suuremman.

23. Muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä
annettu hoito
• Jos asiakas on sairastunut muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä,
kustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti.
• Matkakustannuksia korvataan vain Suomessa tehdyltä matkaosuudelta
• tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta
tai valtakunnan rajalta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, jossa asiakas
saisi tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon.
• Jos asiakas on hakeutunut hoitoon omatoimisesti muualle kuin EU- tai Eta-
maahan tai Sveitsiin (eli matkustanut ulkomaille tarkoituksenaan saada siellä
hoitoa), Kela ei korvaa kustannuksia.

24. Sairauspäiväraha

25. Tilastotietoa sairauspäivärahasta
Taskutilasto 2019, Kela
Sairauspäivärahat
24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko25

26. Sairauspäiväraha
Sairauspäivärahan myöntämisedellytykset
• 16–67-vuotias
• Sairauden vuoksi työkyvytön (SVL 8 luku 4 §)
• tavalliseen työhönsä tai
• siihen läheisesti verrattavaan työhön
• Sosiaalivakuutuslääketieteellinen arviointi työkyvyttömyydestä tehdään Kelassa
Sairaudesta ja työkyvyttömyydestä tarvitaan A-lääkärintodistus tai B-lääkärinlausunto
• Asiakkaan luvalla voi terveydenhuolto toimittaa sähköisesti Kelaan
Kelan tehtävänä on:
1. turvata asiakkaan toimeentulo lyhytaikaisen, työkyvyttömyydestä aiheutuneen
ansionmenetyksen ajalle
2. selvittää asiakkaan kuntoutustarve ja ohjata häntä kuntoutusasiassa

27. Sairauspäivärahan hakeminen ja maksaminen
• Takautuva 2 kuukauden hakuaika
• Maksetaan arkipäiviltä maksukausittain jälkikäteen
• Henkilön lisäksi muita maksunsaajia voi olla esim. työttömyyskassa, kunta, edunvalvoja,
ulosottoviranomainen
• Maksetaan työnantajalle siltä osin kuin henkilö saa sairausajan palkkaa

28. Sairauspäivärahan perusteena olevat työtulot
(jos työkyvyttömyys alkaa ennen 1.1.2020)
• Pääsääntö: verotuksessa todetut työtulot
• Poikkeus: hakija voi esittää ns. 6 kk:n työtulot, jotka
otetaan perusteeksi, jos
• selvitys luotettava
• tulot luonteeltaan jatkuvia ja
• verotuksessa todettuja työtuloja olennaisesti (20 %) suuremmat
yritystoiminnan osalta 6 kk:n työtuloina voi
pääsääntöisesti esittää vain YEL/MYEL-työtulot
Verotuksessa
todetut työtulot
(tark. palkkakertoimella)
6 kk:n
työtulot
2017 2018 2019
Työkyvyttömyys alkaa

29. Ennen laskemista vuosityötulosta vähennetään
■ 4,24 % vakuutusmaksuvähennys palkkatulosta
■ tulonhankkimiskustannukset
YEL/MYEL-työtulosta ei tehdä vähennyksiä
* Sairauspäivärahan vähimmäismäärä on 27,86 euroa päivässä
Sairauspäivärahan määräytyminen
(jos työkyvyttömyys alkaa ennen 31.12.2019)
Vuosityötulo e Päiväraha euroa/arkipäivä
Enintään 1 453
1 454 – 11 942
11 943 – 30 962
Yli 30 963
Ei vuosituloihin perustuvaa päivärahaa, päiväraha on vähimmäismääräinen*
Vuosituloihin perustuva päiväraha alle vähimmäismäärän, päiväraha on
vähimmäismääräinen*
0,7 x vuosityötulo : 300
72,24 + 0,20 x (vuosityötulo – 30 962) : 300

30. Sairauspäivärahan määräytyminen 1.1.2020 alkaen
(jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen jälkeen)
• Jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen
jälkeen, sairauspäiväraha määräytyy
vuositulon perusteella
• Vuositulo lasketaan 12 kalenterikuukauden
tarkastelujaksolta, joka edeltää
päivärahaoikeuden alkamista edeltävää
kalenterikuukautta
• Vuosituloon huomioidaan
• palkkatulot
• vakuutuspalkka
• YEL- ja MYEL-työtulo
• tietyt etuudet
• tietyt ansionmenetyskorvaukset
24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko30

31. Työttömän, opiskelijan tai kuntoutujan sairauspäiväraha
• Jos henkilö on saanut ennen työkyvyttömyyden alkamista
• 4 kuukauden sisällä
• työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta, päiväraha on vähintään 86 % ko. etuuden
määrästä
• opintorahaa/aikuisopintorahaa, päiväraha on vähintään ko. etuuden kuukausimäärän 25. osa
• 6 kuukauden sisällä
• Kuntoutusrahaa, päiväraha on vähintään kuntoutusrahan suuruinen tai 1/25 kuntoutusrahan
kuukausimäärästä ilman kuntoutusrahaan liittyviä korotuksia (ei esim. 10 %:n tai 33 %:n korotusta)
Jos työkyvyttömyys alkaa 1.1.2020 tai sen jälkeen, työttömän, opiskelijan ja kuntoutujan
päiväraha perustuu vuosituloon.

32. Sairauspäivärahan suoritusaika
• Omavastuuaika on sairastumispäivä ja 9 sitä seuraavaa arkipäivää
• Omavastuuajan poikkeukset:
• 1 päivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia uudelleen 30 päivän kuluessa edellisestä
päivärahasta
• 0 päivää, jos työkyvyttömyys alkaa tai jatkuu välittömästi sitä edeltäneen osasairauspäivärahan tai
kuntoutusrahan jälkeen
• YEL-vakuutetulla omavastuu on sairastumispäivä, MYEL-vakuutetuilla työkyvyttömyyden
alkamispäivä + 3 sitä seuraavaa päivää
Omavastuuaika Sairauspäiväraha
Työkyvyttömyys
alkaa
Päiväraha
alkaa
Työkyvyttömyys
päättyy
1+9

33. Sairauspäivärahan enimmäisaika
• Pääsääntö:
300 päivään lasketaan aikaisemmat päivärahapäivät 2 vuoden ajalta kaikilta
sairauspäivärahajaksoilta riippumatta työkyvyttömyyttä aiheuttaneesta sairaudesta.
• Poikkeus:
Jos työkykyinen välillä 12 kuukautta, laskenta lähtee alusta
• Oikeus saman sairauden perusteella uudelleen vasta, jos henkilö ollut 12 kk yhtäjaksoisesti
työkykyinen
Maksetaan enintään 300 arkipäivän ajalta. Voidaan maksaa lisäksi 50 arkipäivää (ns.
lisäpäivät), jos henkilö on välillä yli 30 päivää työssä ja tulee työkyvyttömäksi enimmäisajalla
työkyvyttömyyttä aiheuttaneeseen sairauteen.

34. Sairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin
• Muu etuus tai korvaus
• voi estää sairauspäivärahan saamisen, jolloin sairauspäivärahaa ei voida myöntää tai se
lakkautetaan muun etuuden alkamisesta lukien
• voi olla ensisijainen, jolloin sairauspäiväraha maksetaan vain muun etuuden tai korvauksen
ylittävältä osalta
• Puolison saamat etuudet eivät vaikuta sairauspäivärahaan, mutta sairauspäiväraha voi
vaikuttaa sen saajan puolison etuuksiin

35. Osasairauspäiväraha
• Takautuva 2 kuukauden hakuaika
• Maksetaan työnantajalle, jos osa-aikatyön ajalta maksetaan täysi kokoaikatyön palkka,
muutoin maksetaan työntekijälle
• On määrältään puolet (50 %) sairauspäivärahan määrästä
• Enimmäisaika 120 arkipäivää (kahden edeltäneen vuoden yhteenlasketut
osasairauspäivärahapäivät)
35
Osasairauspäivärahan tarkoitus on tukea henkilön työssä pysymistä sekä paluuta omaan
työhön.
• Työhön paluun yksilöllinen suunnittelu
• Mahdollisuus selvittää, riittääkö työkyky oman työn tekemiseen

36. Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset
• 16–67-vuotias
• Työkyvytön (SVL 8 luku 4 §)
• Esitettävä työterveyslääkärin laatima B-lausunto sekä tiedot osa-aikatyön sopimisesta
• Työkyvyttömyyden alkaessa ollut kokoaikatyössä tai päätoiminen yrittäjä
• Mikäli kaksi tai useampi osa-aikatyö, tulee yhteenlasketun työajan olla vähintään 35 h/vko
• Työaika vähentyy 40–60 %
• Terveys ja toipuminen eivät vaarannu osa-aikatyön tekemisestä
Henkilön saamat muut etuudet ja korvaukset vaikuttavat osasairauspäivärahaan pääasiassa
samoin kuin sairauspäivärahaan.

37. Kelan verkkoasiointipalvelu 1/2
• Verkossa osoitteessa www.kela.fi/asiointi voi hakea
• Sairauspäivärahaa
• Osasairauspäivärahaa
• Matkakorvauksia (henkilöasiakas)

38. Kelan verkkoasiointipalvelu 2/2
• Asiointipalveluun kirjaudutaan
verkkopankkitunnuksilla tai
mobiilivarmenteella
• Myös hakemuksen liitteet voi lähettää
sähköisesti (ei työnantaja-asiakas)
• Asiointipalvelun etusivulta asiakas näkee
• seuraavat ja edelliset maksut
• onko hakemus jo käsitelty tai ratkaistu
• muistutukset, jos hakemuksesta puuttuu
tarvittava liite

39. Etuudet, jotka haetaan paperilomakkeella eli joita ei
voi hakea verkossa
• Hoitoon hakeutuminen ulkomaille
• Lääkkeiden korvausoikeus
• Lääkkeiden lisäkorvaus
• Matka-avustus
• Sairaanhoidon korvaukset (hammashoito, lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito
jne. jos ei suorakorvausta)
• Työterveyshuollon korvaukset yrittäjälle
• Ulkomailla syntyneen sairaanhoidon kustannuksen korvaus
24.9.2019 Yksikkö/Projekti/Esittäjä | Esityksen otsikko39

40. Kelan puhelin ja ajanvarauspalvelut
• Sairausajan tukien palvelunumerossa 020 692 204
palvellaan ma–pe klo 9–16
• Jos palvelunumerossa on soittohetkellä jonoa, voi asiakas halutessaan jättää Kelan
puhelinpalveluun soittopyynnön
• Kelan palveluneuvoja soittaa asiakkaalle takaisin viimeistään tunnin sisällä
• Takaisinsoitto on asiakkaalle maksuton
• Asiakas voi myös varata ajan Kelan toimistoon tai puhelinpalveluun
• Ajanvaraus tehdään verkossa. Ajan varaamiseen tarvitaan puhelinnumero ja suomalainen
henkilötunnus
• Vaihtoehtoisesti ajan voi varata soittamalla sairausajan tukien palvelunumeroon
Puhelinpalvelu Ajanvaraus