Esittelyaineisto sairaanhoitokorvauksista ja IT-suorakorvausmenettelystä

1. • lääkärinpalkkiot
• hammaslääkärinpalkkiot
• tutkimus ja hoito
• Fysioterapia
Sairaanhoito- ja työterveyshuoltoryhmä
IT-suorakorvausmenettely

2. IT-suorakorvausmenettely
• IT-suorakorvausmenettelystä on sovittu terveydenhuollon etujärjestöjen ja
Kelan allekirjoittamassa runkosopimuksessa
• IT-suorakorvausmenettelyyn liittymisen edellytykset
 Voimassa oleva toimiva suorakorvaussopimus
 Riittävä käytännön kokemus suorakorvausmenettelystä
 IT-menettelyyn hyväksytty tietojärjestelmä (www.kela.fi)
 Käyttöönottotestauksen läpikäynti

3. Kela
• Perehdyttää palvelujen tuottajan IT-menettelyyn
• Huolehtii ajantasaisten korvaustaksojen saatavuudesta (taksat löytyvät
www.kela.fi)
• Tiedottaa korvaukseen vaikuttavista muutoksista
• Maksaa korvauksen sovitun ajan kuluessa
• Maksaa korvauksen (maksukertapalkkio) lisätyöstä palvelujen tuottajalle
• Lähettää asiakkaalle päätöksen korvauksesta, jos korvausta ei ole myönnetty
hakemuksen mukaisesti tai asiakas sitä erikseen pyytää

4. Palvelujen tuottaja
• Perehdyttää henkilöstönsä suorakorvausmenettelyyn ja järjestelmän
käyttöön
• Nimeää yhdyshenkilön ja varahenkilön
• Vastaa tietojärjestelmän toimivuudesta ja ylläpidosta
 hyväksytty ja ajantasainen ohjelmistoversio
 voimassa olevat korvausperusteet ja taksat
 ylläpidon jatkuvuuden turvaaminen
• Toimittaa tilitykset Kelaan sopimuksen mukaisesti

5. IT-menettelyn pääkohdat
Tilityksen maksaminen
Tilityskooste
Tilitys
tutkimus- tai hoitomääräykset (ei tarvita, jos
tehty laboratoriotutkimus tai radiologinen
tutkimus)
Mahdolliset lisäselvitykset
Kelan
toimisto
Terveyden-
huollon
palvelujen-
tuottaja
Asiakas
*Päätös annetaan vain silloin, kun maksettava korvaus poikkeaa haetusta, tai jos
vakuutettu sitä erikseen pyytää.

6. IT-tilitys
• Tiedot IT-sopimuksen voimassaoloaikana annetuista hoidoista ja tehdyistä
tutkimuksista
 Sisältää henkilö-, hoito-, tutkimus- ja korvaustiedot sekä muut tarvittavat tiedot
maksukerroittain Kelan hyväksymässä muodossa
• Palvelujen tuottaja kopioi tiedot tietojärjestelmästään
 Tilitystiedot uudelleen saatavissa 4 viikon ajan
• Yhteen tilitykseen vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja
kustannuksia
• Palvelujen tuottaja välittää tilitykset Kelaan tilitystietojen välityspalvelulla (TYVI)
• Tilitykset toimitetaan kerran viikossa, jollei muuta sovita

7. IT-tilitys / tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeet
• Kelaan toimitetaan alkuperäiset tutkimus- tai hoitomääräykset samassa
järjestyksessä kuin maksukerrat tilityksessä
 Tutkimus- tai hoitomääräyksiä ei toimiteta Kelaan, kun kyseessä on laboratoriotutkimus tai
radiologinen tutkimus
• Palveluntuottajan tulee säilyttää määräyslomakkeen tiedot tietojärjestelmässään
tai paperilla, esimerkiksi kun kyseessä on laitoksen ulkopuolelta tullut määräys.
 Määräyslomakkeen säilytysaika on 2 vuotta määräyspäivästä lukien.
• Kela voi pyytää jälkikäteen määräyslomakkeet nähtäväksi
• Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut lomakkeet

8. Tilitystietojen välityspalvelu
• Palveluntuottaja siirtää sairaanhoitokorvausten IT-suorakorvaustilitykset Kelan
TYVI-operaattorin ylläpitämälle palvelimelle
• Tilitystietojen välityspalvelu on Kelan internetsivuilla sekä osoitteessa
https://sol.itella.net/a/ec/kela-tilitys
• Kela hakee tietojärjestelmäänsä palvelimelle lähetetyt tilitykset pankkipäivinä
klo 12
• Palvelujen tuottaja tunnistautuu palveluun KATSO-tunnisteella
• Lisätietoja ja tilaaminen http://yritys.tunnistus.fi/ sekä http://www.vero.fi/katso

9. Tilitystietojen välityspalvelu
• Palveluntuottajat voivat katsoa tilitystensä palautesanomat seuraavana
pankkipäivänä sen jälkeen, kun Kela on noutanut tilityksen palvelimelta
• Palautesanoma on ”Käsitelty”
 tilitys on otettu Kelassa onnistuneesti vastaan
• Palautesanoma on ”Hylätty”
 tilitystä ei ole voitu ottaa vastaan. Tällöin palvelussa ilmoitetaan myös sen virheen syy,
minkä vuoksi tilityksen vastaanotto epäonnistui
 tilityksen lukeminen pysähtyy ensimmäiseen virheeseen, ja jos tilitys sisältää yhtä
useamman virheen, vain ensimmäisen löytyneen virheen syy on luettavissa
palautesanomassa
 palvelujen tuottajan tulee korjata tilitystiedostossa ollut virhe ja lähettää tilitys uudelleen.

10. Tilityksen maksaminen
• Kela maksaa virheettömät maksukerrat sovitussa ajassa palvelujen tuottajan
ilmoittamalle tilille
• Lisäselvitystä edellyttävät maksukerrat
 pyydetään lisäselvitys määräajassa palvelujen tuottajalta tai asiakkaalta
 maksetaan lisätilityksenä ratkaisun jälkeen tai hylätään

11. Käyttöönottotesti
• Kela
 Ehdottaa palveluntuottajalle käyttöönottotestausta ja siirtymistä it-
suorakorvausmenettelyyn
 Ilmoittaa palvelujen tuottajalle testin aloittamisesta
• Palvelujen tuottaja
 Voi tehdä aloitteen, kun on valmiudet käyttöönottotestaukseen

12. Käyttöönottotestin kulku
• Palvelujen tuottaja
 toimittaa normaalin tilitysaineiston paperilla ja
 sähköisesti tilitystiedot tilitystietojen välityspalvelun kautta
 tarkastaa palautesanomat lukemalla, onko tilitys siirtynyt onnistuneesti
• Kela
 noutaa palvelimelle lähetetyt tilitykset automaattisesti
 tulostaa listan tilityksellä olevista tiedoista
 sisältää tilityksen tiedot ja esitarkistusajon tuottamat tarkistusilmoitukset
 vertaa listan tietoja tilitysaineistoon
 maksaa sv-lain mukaisen korvauksen

13. Käyttöönottotestin päättäminen
• Kela
 arvioi virheiden määrää ja laatua
 arvioi käyttöönottotestin yleistä sujuvuutta sekä aineiston kattavuutta
 sopii testin lopettamisesta palvelujen tuottajan kanssa

14. Tuotantoon siirtyminen
• Vakuutuspiiri ja palvelujen tuottaja allekirjoittavat liittymissopimuksen
• Liittymissopimuksessa ilmoitetaan
 tilitysten toimittamistapa ”konekielisesti”
 IT-järjestelmän tiedot
• Liitteeksi lähdekoodin talletussopimus
• Tilitysten numerointi jatkuu juoksevasti käyttöönottotestistä eteenpäin

15. Maksukertapalkkio
• Maksetaan maksukerran korvauksen yhteydessä
 maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja
kustannuksia
• Maksetaan vain niistä maksukerroista, joista maksetaan korvaus IT-
suorakorvausmenettelyllä
• Maksukertapalkkion määrä on 0,59 euroa maksukerralta

16. Tietojärjestelmien arviointi
• Uuden tietojärjestelmän arviointi ja hyväksyminen
 palvelujen tuottajan aloite
 liittojen ja Kelan sopimat kriteerit ja menettelyt
 hyväksyminen yhdessä liittojen kanssa

17. Lisätietoa suorakorvausmenettelystä
• www.kela.fi
 Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset
 Sairaanhoitokorvausten edellytykset
 Korvauskäytäntöjä (lääkärinpalkkiot, tutkimukset ja hoidot, hammashoito)
 Taksat (ascii- ja pdf-taksat)
 Suorakorvausmenettely
 Runkosopimus ja malli liittymissopimuksesta
 Tilitystietojen välityspalvelu
 Hyväksytyt tietojärjestelmät
 Kirjeet ja tiedotteet (mm. muutoksista tiedottaminen)