Neuroanestesia en la embarazada.pptx

ANESTESIA PARA PACIENTE
EMBARAZADA CON PATOLOGÍA
NEUROQUIRÚRGICA
DRA KEILY GARCIA SOLIS R3A MAYO/2023
Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
Modulo: Neuroanestesiología

FISIOLOGÍA MATERNA
 Anestesia inhalada … Disminuye el CAM el 30 % (Nivel alto de endorfina plasmática y progesterona)
 CAM NO correlaciona con efecto hipnótico
 Anestesia local …….. Disminuye 30-40 % (Reducción del LCR en el espacio subaracnoideo lumbar por
ingurgitación de venas epidurales)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017
SISTEMA NERVIOSOCENTRAL

FISIOLOGÍA MATERNA
 Edema de la mucosa …. Acumulación de LEC (Liquido extracelular) en tejidos blandos
en particular vías superiores, friabilidad de la mucosa
 Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas
 Edema laríngeo
 Puntuaciones aumentadas del Mallampati
 Tubo pequeño 6-7 mm
Riesgo de epistaxis
Disminución del tamaño de la apertura glótica
Empeora con la preeclampsia
SISTEMA RESPIRATORIO

FISIOLOGÍA MATERNA
 Capacidad residual funcional: Al final del 3er trimestre … Disminuye 20 %, cae mas en supino
 Cierre de vías aéreas pequeñas, aumenta fracción de cortocircuito (Mayor potencial de
desaturación)
 Hipoxemia rápida en periodos de apnea (90 % a los 5 min, no embarazada a los 7.5 min)

FISIOLOGÍA MATERNA
Aumento de consumo de
oxigeno 60 %
2 Minutos de
preoxigenación
Ventilación: Final del
trimestre aumenta 45 %
volumen minuto ( Por
aumento en volumen
corriente ….. Progesterona
(Aumento respuesta al CO2)
Disminución PaCO2 (32
mmHG, por el aumento de
VC) …. Compensación con
bicarbonato renal

Aumento de volumen
sanguíneo 45 %
(Aumenta plasma)
Anemia dilucional
Hematocrito normal
30-35%
FISIOLOGÍA MATERNA
SISTEMACARDIOVASCULAR

FISIOLOGÍA MATERNA
Sistema cardiovascular
 Aumento del gasto cardiaco 22% ….. Primer trimestre (8 SDG)
50 % …. Segundo trimestre 28-32 SDG
60 % adicional…. Trabajo de parto (Atenúa con analgesia)
80% ….Postparto inmediato
• El aumento del GC por autotransfusión sanguínea de útero a circulación central no se
afecta con la analgesia

FISIOLOGÍA MATERNA
 COMPRESIÓN AORTO-CAVA ……… 20 SDG
 La disminución del GC  Disminuye flujo sanguíneo uterino  Afecta flujo uteroplacentario
 Supino Compresión aortica… Disminuye flujo inferior
 Mas ALTO el GC y presión de pulso….15-90° de inclinación
Aumento de
de útero
Compresión vena
cava inferior conta
la columna
Compensación:
Flujo colateral
venoso epidural y
vasos
paravertebrales
Disminuye retorno
venoso
Disminuye GC

FISIOLOGÍA MATERNA
Producción de acido gástrico … Gastrina ectópica por placenta (No grandes
cambios en volumen ni acidez)
Vaciamiento gástrico ... No grandes alteraciones, enlentecimiento por
contracciones dolorosas y opioides sistémicos
Esfínter gastroesofágico … Elevación y rotación del estomago por útero grande ..
Aumenta la probabilidad de reflujo (aun mas en obesidad mórbida)
Neumonía por aspiración …16-18 SDG estomago lleno
SISTEMAGASTROINTESTINAL

FISIOLOGÍA MATERNA
Aumento de
aldosterona…. Aumenta
Na y agua corporal total
Aumentan
edema en
neoplasia
intracraneal
Aumenta el
flujo sanguíneo
renal y TFG 60
%
Disminución
normal 1/2 a
2/3 de BUN y
Cr sérica
Ligero aumento
LDH, AST, ALT
Disminución de
colinesterasa …
No alterado por
succinilcolina
SISTEMA RENALY HEPATICO

FISIOLOGÍA MATERNA
 Presión venosa epidural
Presión venosa epidural:
Aumento secundario a
aumento presión
intraabdominal … VCI (Vena
cava inferior)
El aumento de presión
venosa epidural …Desviación
del RV de piernas y pelvis
..Sistema venoso vertebral …
Congestión epidural
Presión venosa epidural
elevada + falta de válvulas +
aumento de presión con tos,
estornudo … Ruptura
Cambios vasculares epidurales

FISIOLOGÍA MATERNA
 Vasos arteriales epidurales
Cambios degenerativos
durante el embarazo
(Elevación de
progesterona y
estrógenos)
Fragmentación fibrillas
de reticulina ,
disminución
mucopolisacáridos (MPS),
hipertrofia e hiperplasia
de musculo liso
Predisponen ruptura de
arteria epidural….
Hematomas

FISIOLOGÍA MATERNA
Efectos anestésicos
 Flujo uterino: Aumenta 700-900 ml/min (No
embarazada 70 ml/min)… 10 % Flujo sanguíneo
materno total
 Alteraciones en las variables de la ecuación van
a alterar el flujo uterino (suministro de O2 al
feto y nutrientes)
Flujo uterino: Presión arterial uterina – Presión
venosa uterina /Resistencia vascular uterina

FISIOLOGÍA MATERNA
Efectos anestésicos
 Factores que disminuyen la presión arterial uterina: Hipovolemia, bloqueo simpático,
compresión aorto-cava, sobredosis anestésicos, vasodilatadores, ventilación con presión positiva
excesiva
 Factores que aumentan la presión venosa uterina: Compresión de vena cava, contracciones
uterinas, hipertonía uterina, sobre estimulación con oxitocina, estimulación B-adrenérgica
 Factores que aumentan la resistencia vascular uterina: Catecolaminas endógenas, dolor no
tratado, estimulación nociva (Laringoscopia e intubación, incisión cutánea(, preeclampsia,
hipertensión crónica y vasoconstrictores exógenos.

FÁRMACOS: TRANSFERENCIA UTEROPLACENTARIA Y TERATOGÉNESIS
Determinantes: Gradiente de concentración /// Determinante de la tasa de transferencia de fármacos
Peso molecular bajo … Atraviesan mas rápido la placenta
Membrana placentaria: Aumenta con hipertensión crónica y Diabetes
Difusión pasiva

 Anestésicos inhalados… Atraviesan la placenta libremente (Peso bajo, alta solubilidad)
 Inducción: Tiopental, etomidato y propofol…. Lipofílicos y no ionizados (transferencia rápida)..Poco con la depresión
neonatal por primer paso
 BNM polarizante y no polarizante: Altamente ionizados (Transferencia mínima)
 Opioides: Atraviesa libremente (Alta liposolubilidad y bajo peso)
 Reversión: Neostigmina y edrofonio: Muy ionizadas (transferencia mínima)

Anticolinérgicos: Atropina y escopolamina .. Atraviesan libremente…
Glicopirrolato./.. Altamente ionizado( Atraviesa grado mínimo)
Anticoagulantes: Heparina y Warfarina … Heparina altamente ionizada (o
feto), Warfarina no carga, atraviesa libremente
Antihipertensivos: Bloqueados atraviesa la placenta… Labetalol
…Fármaco de elección Esmolol en infusión genera bradicardia fetal
hasta 30 minutos
Nitroprusiato de Na+… Atraviesa la placenta…. Toxicidad fetal

ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO Y
RIESGO DE DEFECTO EN EL NACIMIENTO
• Evaluación del potencial teratogénico
 BNM: SIN EFECTO TERATOGÉNICO
 A. LOCALES: NO EVIDENCIA DE EFECTO TERATOGÉNICO
NINGÚN AGENTE ANESTÉSICO ES TERATÓGENO

ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO Y
RIESGO DE DEFECTO EN EL NACIMIENTO
• Evaluación del potencial teratogénico
 Depende de la evidencia indirecta
 Fármacos específicos: Oxido nitroso .. Aumenta incidencia de anomalías estructurales y perdidas
fetales (Inhibición de metionina y tetrahidrofolato???)
 Oxido nitroso…. Estimulación B adrenérgica …. Disminución del flujo uteroplacentario

ENFERMEDAD INTRACRANEAL
 HSA: Ruptura de aneurisma intracraneal o malformación AV
 Otras causas: Hemorragia intracerebral hipertensiva, vasculitis y endocarditis bacteriana
 7 % de la muerte materna … Ninguna se asocio a muerte en el parto
 Descartar HSA en pacientes con cefalea súbita
 Predictores de morbilidad:
Conciencia de
ingreso
Edad avanzada
Volumen de sangre
en TAC
Hemorragia subaracnoidea (HSA):
Aneurisma y malformación AV

ENFERMEDAD INTRACRANEAL
• Hemorragia subaracnoidea
(HSA)
 Complicaciones:
 Tratamiento: Mantener perfusión cerebral, normovolemia + hipertensión moderada +
Angioplastia con balón + Nimodipino IV o Papaverina intraarterial
 Oclusión del aneurisma: Clipaje o coils
Resangrado
Vasoespasmo
cerebral
Isquemia
cerebral
inmediata y
tardía
Hidrocefalia
Disfunción
cardiopulmonar
Alteraciones
electrolíticas

LESIONES NEOPLÁSICAS
• La incidencia no varia en embarazadas y no embarazadas
• Tienen mayor crecimiento (Edema peritumoral, retención agua y sal o aumento del
volumen sanguíneo)
• Meningioma: Tumor mas frecuente, que aumenta su volumen en la embarazada
 Tiene receptores de progesterona
 Glioma … Raros en el embarazo (Riesgo materno-fetal) .. Casos con cirugía a la semana 34,
posterior quimioterapia y radioterapia
EMBARAZO NO DEBE CONSIDERARSE UNA CONTRAINDICACIÓN PARA REALIZAR UN
PROCEDIMIENTO NEUROQUIRÚRGICO

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Nausea
Vomito en
proyectil
Hipertensión
Datos
vasoespasmo
Cefalea
intensa
Edema
generalizado
Epigastralgia
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill; 2011

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Valoración
neurológica
Síntomas
neurológicos
focales
Síntomas
neurológicos
localizados
Convulsione
s
Glasgow
Carrillo E.R Castelazo Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología, Alfill; 2011

INDICACIÓN QUIRÚRGICA
 INDICACIÓN CIRUGÍA: Localización de la lesión, características patológicas y valoración neurológica del
paciente
 Cirugía imprescindible + paciente neurológicamente estable: Diferir cirugía para maduración fetal +
Vigilancia estrecha
 Cirugía electiva: Hasta el postparto

MANEJO ANESTÉSICO

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN,
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN
QUIRÚRGICA
• Manejo durante craneotomía en relación con el parto
 Mujer embarazada + Craniectomía en el embarazo : Decidir si el embarazo llegara a termino o parto quirúrgico
simultaneo
 Elección: Determinada por la edad. Punto de corte 32 SDG (Cesárea) + Craniectomía (No por viabilidad si no por
menor riesgo de parto prematuro)
 ANEURISMA: Tratamiento posterior a la hemorragia… Mejores resultados

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN,
MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN
QUIRÚRGICA
 RESECCIÓN DE MALFORMACIÓN AV : Riesgo aumenta si el paciente presenta clínica de evento
hemorrágico
 Malformación AV no rota: Retrasar el manejo hasta después del parto
 El riesgo de ruptura se asocia a la lesión, no al embarazo
 RESECCIÓN DE NEOPLASIAS: Se puede retrasar hasta después del parto … Solo con seguimiento
frecuente y seguimiento neurológico

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE
LA VÍA AÉREA Y POSICIÓN QUIRÚRGICA
• MANEJO ANESTÉSICO
Sedación: Apropiada … Evitar el riesgo de hipoventilación, hipercapnia
y aumento de la PIC
Regurgitación: Medicamentos para disminuir la acidez y el volumen:
Bicitra 30 ml (Citrato de Na+ y Acido cítrico), metoclopramida 10 mg
IV, antagonista H2 (Famotidina 20 mg IV)
Inducción: Evitar compresión aortocava, presión cricoidea

• Hipotensión controlada en clipaje… Menos utilizada (Clips de oclusión temporal)
• Hipotensión grave … Asfixia fetal
• NITROPRUSIATO DE Na+ … Se asocia a intoxicación fetal sin signos maternos
(Hígado fetal no metaboliza el cianuro) … Limitarse su dosis (Utilizar adyuvantes)
• EVITAR: Hiperglucemia intraoperatoria ( > 130mg/dL), reduce el riesgo de lesión
neurológica desoyes de isquemia focal en el clipaje de aneurisma

• Adyuvantes:
 Diuresis osmótica con MANITOL …. Disminuye el volumen cerebral y facilita su exposición .. PRECAUCIÓN
deshidratación fetal
 Manitol: 0.25-0.5 g/kg no existe evidencia del balance de líquidos fetal

 Furosemida: Alternativa al manitol
 Hiperventilación: Prevención hipocapnia grave afecta el suministro del feto (Disociación de la curva de
oxigeno-hemoglobina a la izquierda)

• Anestesia neuroaxial en parturientas con patología intracraneal
 Pacientes con riesgo de herniación: Lesiones compresivas desplazamiento línea media, desplazamiento
hacia abajo con o sin obstrucción del flujo LCR
 VENTAJA DE ANA: EVITAR VALSALVA, HIPERTENSIÓN, MINIMIZA LA EXPOSICIÓN FETAL A ANESTÉSICOS
 Riesgo de herniación del tronco encefálico después de punción dural inadvertida … Contraindicación de
anestesia neuroaxial (ANA)
 ¿Se pueden someter a analgesia o anestesia? Valorar si la patología neurológica tiene efecto de masa,
hidrocefalia o aumento de la PIC

• Hematoma epidural espinal espontáneo
 Causa rara de compresión espinal … Se relaciona a trastornos hemorrágicos congénitos o
adquiridos, tumores hemorrágico, malformaciones AV espinales o aumento de presión
intratorácica.
 Clínica: Dolor radicular en extremidades inferiores, disfunción vesical e intestinal
 Diagnostico: Resonancia magnética

•
 Síntomas progresivos: Evacuación quirúrgica del hematoma
 Cambios hemodinámicos durante el parto vaginal, precipitan la
expansión del hematoma
 Mejoría clínica: Tratamiento en las primeras 12 hrs
 Feto viable: Parto por cesárea inmediato (Antes de la
descompresión)

 Manejo anestésico de evacuación quirúrgica
(Laminectomía):
 Premedicación, sedación, inducción,
manteamiento de la anestesia, monitorización de
la FCF
 No varia mucho con el resto de los tratamiento
excepto la PAM (Normal alta 70-85 mm HG para
asegurar perfusión espinal
 Posición: Evitar compresión aorto-cava
 Marco de cuatro postes de Wilson, mesa de
Jackson
 Prueba de fuga de aire…. Antes de retirar el tubo
endotraqueal

• INTERVENCIÓN NEURO RADIOLÓGICA
Incidencia baja
de vasoespasmo
Incidencia baja
de hidrocefalia
obstructiva
Tomar en cuenta
la edad fetal y
dosis de
radiación
esperada
Delantal de
plomo
Mayor radiación
fluoroscopia que
TAC de cráneo
Arco en C:
Dificultad VA
Meta: Inmovilizar
el paciente
(Sedación IV o
AGB)
Ruptura de
aneurisma:
Hiperventilación
y diuresis
osmótica
Reversión de la
anticoagulación
en ruptura de
aneurisma:
Protamina
Monitorización
fetal: Línea
arterial

METAS MANEJO
Profilaxis
regurgitación
Estabilidad
hemodinámica
Evitar aumentos
del volumen
sanguíneo
cerebral
Hipoventilación
segura: 25-30
mmHg
Hipotermia
permisiva leve
35oC
Evitar
hiperglucemia
intraoperatoria

DESPERTAR PRECOZ
• Previo a extubación: Paciente completamente después, reflejos de vía
área intactos para minimizar riesgo de aspiración.
• Facilita la evaluación neurológica
• Evitar la tos y tensión del tubo endotraqueal…. Lidocaína 75-100 mg y
25-50 mcg de Fentanilo al finalizar la cirugía // Titular
dexmedetomidina
• Mantener BNM mientras se ajustan vendajes en la cabeza

DESPERTAR TARDÍO
• Pacientes con las siguientes características se mantendrán intubadas:
Sangrado Inflamación cerebral Isquemia cerebral

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