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- 1. ANESTESIA PARA LESIONES INFRATENTORIALES DRA KEILY GARCIA SOLIS RESIDENTE 3ER AÑO ANESTESIOLOGÍA MÓDULO: NEUROANESTESIA
- 2. CLASIFICACIÓN: • Hay afectación del tronco cerebral, cerebelo, pares craneales • Meduloblastomas, gliomas del tronco encefálico INFRATENTORIALES • Afecta estructuras cerebrales corticales y subcorticales • Glioblastomas, tumores de la región pineal y ependimomas. SUPRATENTORIALES Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil.
- 3. ANATOMÍA • Lesiones infratentoriales o de fosa posterior. • Separadas por tentorium. • Craneotomía infratentorial. Tasha L Welch. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. 2022. UpToDate.
- 4. LÍMITES ANTÓMICOS • La pared posterior de la silla turca, ambas clinoides posteriores y la porción superior del clivus. Parte anterior • El borde superior del peñasco con la fosa subarcuata y el surco del seno petroso superior. Parte lateral • desde el reborde superior del surco del seno sigmoides y del seno transverso hasta la protuberancia occipital interna en la región donde se ubica la tórcula y a donde desciende el surco del seno longitudinal. Parte posterior Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil.
- 5. INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA Tumores Lesiones vasculares Malformaciones congénitas Compresión de nervio craneal Tasha L Welch. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. 2022. UpToDate.
- 6. CLASIFICACÍON TUMORES Tasha L Welch. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. 2022. UpToDate.
- 7. DIVISION DE TUMORES DE FOSA POSTERIOR INTRAAXIALES EXTRAAXIALES Afectan al tallo cerebral Afectan los nervios Afectan los hemisferiores cerebelosos Se originan en arcanoides, cisternas basales, estructuras óseas - Astrocitomas - Schwannoma, neurofribroma - Meduloblastoma - Papiloma del plexo coroides, papiloma del IV ventrículo, meningioma del ángulo pontocerebeloso, quiste dermoide - Hmeangioblastoma s - Cordomas, osteosarcomas. - Tumores neuronales y mets Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil.
- 8. OBEJTIVOS PREOPERATORIOS Facilitar el acceso quirúrgico Minimizar el trauma del tejido nervioso Mantener la estabilidad respiratoria y cardiovascular Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.).
- 9. EVALUACIÓN PREOPERATORIA • Requieren la misma historia preoperatoria y examen físico que los pacientes sometidos a craneotomías supratentoriales. • Estabilidad • Cardiovascular • Pulmonar • Vias respiratorias • Examen neurológico centrado en déficits de nervios craneal. Posición de paciente Disfagia Reflejo nauseoso Disfunción N. laríngeo Tasha L Welch. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. 2022. UpToDate.
- 10. EVALUACIÓN PREOPERATORIA • Signos y síntomas • Parálisis ocular, nistagmo, disfagia, disfunción laríngea, arritmias. • Problemas con la regulación respiratoria • Déficits sensoriales y motores o signos y síntomas cerebelosos • (ataxia, temblor, descoordinación motora) • Si el Flujo de líquido cefalorraquídeo se ve comprometido • Presentación inicial puede incluir los signos y síntomas de presión intracraneal elevada Tasha L Welch. Anesthesia for posterior fossa craniotomy. 2022. UpToDate.
- 11. MONITOREO MONITOREO NO INVASIVO PANI ECG SPO2 TEMP CO2 INVASIVO LINEA ARTERIAL CVC SONDA VESICAL Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017 Monitorización cerebral: • Potenciales evocados • Electroestimulación • Monitoreo de PIC
- 12. POSICIÓN QUIRÚRGICA • Acceso a estructuras de linea media • Suelo de cuarto ventriculo, union bulboprotuberancial, vermis • Trasductor arterial a nivel de base craneo (conducto auditivo) Contraindicaciones • Defectos de tabique intracardiaco, MAV pulmonares, hidrocefalia grava Desventajas: • Compresión abdominal, isquemia miembros inferiorres, lesion del nervio ciatico …… Evitar flexion excesiva de rodillas con el pecho. Ventajas • Presiones bajas en vias respiratorias, acceso a tubo endotraqueal • Visualizacion de cara • Mayor capacidad de hiperventilación Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier. SEDESTACIÓN
- 13. • Menor incidencia de EAV • Cabeza se eleva encima de corazon para disminuir riesgo sangrado venoso • Edema conjuntival • Ceguera por compresion/trombosis de arteria retiniana • Proteger puntos de presión • Orbitas, maxilares, barbilla, mamas, crestas ileacas, genitales, rodillas talones Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier. DECÚBITO PRONO
- 14. • Se utiliza a menudo para la descompresión de los nervios craneales • Acceso a las lesiones cerebelosas laterales, las lesiones del ángulo cerebelopontino y las lesiones vasculares de la circulación posterior. • Proteccion de plexo braquial y puntos de presión Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier. LATERAL
- 15. Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil.
- 16. MANEJO PERIOPERATORIO • Similar a otros procedimietos Ayuno • Si el paciente no tiene defici de conciencia. • Disminuir ansiedad, amnesia perioperatorioa • Diminuye dosis de anestesicos usados, contribuye a estabilidad hemodinamica Premedicación • Sedacion puede producir hipoventilacion, retencion de co2, vasodilatacion cerebral, aumento de volumen intravascular, mayor hipertension intracraneal Alteración en conciencia Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 17. MANEJO ANESTESICO Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 18. OBJETIVOS Estabilidad hemodinamica Emergencia adecuada PPC Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 19. MANTENIMIENTO • Control de CBF y CMR • Neuroproteccion mediante manteniminento de entorno intracraneal optimo. • Adecuada profundidad anestesica y antinocicepcion. • Segundo objetivo es mantener buen ajusete entre demanda y aporte de suministro sanguineo cerebral. Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 20. DESPERTAR TEMPRANO VS TARDIO Objetivos Intacraneal CBF, PIC, PACO2, CMR PAO2, PAM Extracreaneal Tos, lucha contra ventilador, hipertnison, sobrepresion de via aerea Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 21. DESPERTAR TEMPRANO VS TARDIO • Indicaciones para emergencia tardia • Si el paciente tenia perdida de conciencia o control inadecuado de las vias respiratorias • Si existe alto riesgo de edema cerebral • Elevacion de PIC • Cirugia de mas de 6 horas y extensa • Sangrado importante • Cirugia que involucre areas vitales del cerebro Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 22. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Dolor Nausea 50% Vomito 40% Prevención crisis convulsiva Tromboprofilaxis Antibioticoterapia Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 23. EMBOLISMO AEREO • Mayor frecuencia con procedimientos de la fosa posterior en posición sedestación. • Facilidad de entrada de aire por la presión subatmosférica en una vena abierta y la presencia de canales venosos no colapsables, como las venas diploicas y los senos durales. • La incidencia de embolismo aéreo en posición sentada es variable pero se ha descrito hasta en un 45% de los casos Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 24. FISIOPATOLOGIA Dosis letal de 3-4ml/kg Manifestaciones clínicas 100ml en el adulto Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 25. MANIFESTACIONES CLINICAS • Desaturación arterial de oxígeno • Hipotensión arterial, disnea • Insuficiencia cardíaca derecha aguda • Hipertensión pulmonar, isquemia miocárdica • Edema pulmonar asociado y colapso cardiovascular Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia. Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición Alfil.
- 27. MONITORIZACIÓN Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 28. COMPLICACIONES Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
- 29. TRATAMIENTO Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.
Notas do Editor
- Las principales estructuras neurológicas dentro de la fosa posterior incluyen el cerebelo, el mesencéfalo, el puente y la médula oblonga. Estas estructuras apoyan muchas funciones vitales (por ejemplo, control cardiovascular y respiratorio, concienciación). Los núcleos de los nervios craneales III a XII se encuentran en el mesencéfalo, el puente y la médula. La fosa posterior también contiene los tractos ascendentes y descendentes de la médula espinal.
- Tumores: los tumores de la fosa posterior son más comunes en los niños que en los adultos; los tumores pediátricos más comunes son los meduloblastomas, los astrocitomas y los ependimomas. En los adultos, las lesiones metastásicas en la fosa posterior son los tumores más comunes, aunque los tumores cerebrales primarios rara vez pueden ocurrir. Los tumores primarios cerebellopontinas en adultos incluyen neuromas acústicos, meningiomas, schwannomas y tumores glomus jugulares.
- Examen neurológico centrado en déficits de nervios craneal. disfagia, pérdida de un reflejo nauseoso y/o disfunción del nervio laríngeo pueden tener un mayor riesgo de aspiración y pueden requerir una extubación retardada al final de la cirugía.
- Objetivos de la salida despues de la neurocirugia Mantenimiento de la hemostasia intacraneal y extracreanea, manteniendo los siguientes parametros PAM, CBF, PIC, PACO2, PAO2, CMR y temperatura. Debe evitarse fatores que aumenten el FSC y PIC como tos, lucha contra ventilador, hipertnison, sobrepresion de via aerea
- FisiopatologíaEl embolismo aéreo se presenta cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios diferentes del sistema venoso, que a su vez genera un gradiente de presión negativo o subatmosférico entre la aurícula derecha y los senos venosos craneanos. Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central está expuesto a la presión del ambiente y hay una diferencia de al menos 5cm de H2O entre los dos sitios se producirá la entrada y flujo de aire15,16. Existen diversos factores para que el embolismo aéreo tenga repercusión clínica, entre los cuales están el volumen de aire, la posición del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico
- FisiopatologíaEl embolismo aéreo se presenta cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios diferentes del sistema venoso, que a su vez genera un gradiente de presión negativo o subatmosférico entre la aurícula derecha y los senos venosos craneanos. Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central está expuesto a la presión del ambiente y hay una diferencia de al menos 5cm de H2O entre los dos sitios se producirá la entrada y flujo de aire15,16. Existen diversos factores para que el embolismo aéreo tenga repercusión clínica, entre los cuales están el volumen de aire, la posición del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico. Ocurre una forma de lesión por isquemia/reperfusión que es común a todos los órganos afectados. Durante el arrastre lento y continuo de aire, el aire se disipa en la circulación pulmonar periférica. La obstrucción mecánica o hipoxemia local producida crea vasoconstricción refleja simpática. Las burbujas microvasculares pueden activar el endotelio, lo que resulta en la activación del complemento, la liberación de citocinas y la producción de O2 reactivo. La broncoconstricción provoca un aumento de la presión en las vías respiratorias. El retorno venoso reducido conduce a disminuciones en el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. La isquemia miocárdica y cerebral puede deberse a hipoxemia o hipotensión grave y persistente.